QUATRIEME SECTION

liNFLAJLMATION TRAUMATIQUE DE L'E>CÉPHALE.

L'inflammation de Li substance céréLrale peut se terminer facilement par résolution, quand elle n'a pas été produite par certaines causes qui portent la lésion à un degré trop considérable; et pourtant . sous ce i\.pport. ce n'est pas tant la violence de la cause traiimalicjuc ellemême que les conditions dans lesquelles peut se liouver l'organisme au moment du coup qui influe sur ce r('sultat;

car on voit que des instruments piquants, et même des balles ont pu se frayer un passage dans la substance du cerveau , sans entraîner pour cela la suppuration. 11 est probable que dans bien des cas de commotions et de contusions légères du cerveau , où l'on voit les malades guérir après avoir présenté des symptômes assez graves et plus ou moins prolongés, il y a eu des encéphalites partielles qui se sont ainsi terminées par résolution.

L'un des points qui me paraissent les plus importants sous le rapport pratique , l'un de ceux qui ont été le moins étudiés 5 c'est la circonstance des antécédents. Je pense qu'il y a dans la considération de cette circonstance une source féconde d'enseignements précieux pour le pronostic et pour le traitement. Chose étrange, on admet universellement que les conditions antérieures du sujet influent au plus haut degré sur le mode de terminaison des phlegmasies dans tout autre organe, et pour les lésions de la tête on ne trouve dans le plus grand nombre des auteurs aucune espèce de renseignements sur les antécédents du malade au sujet de sa constitution. C'est pourtant là, si je ne m'abuse, la clef de ces mystérieuses différences que l'on observe entre les résultats de lésions traumatiques sensiblement égales.

Ce qui sera toujours une cause d'étonnement au point de vue physiologique , aussi bien qu'au point de vue chirurgical c'est: 1° l'espace de temps qui peut s'écouler entre l'action directe de la cause et l'apparition des pre* miers symptômes ; s» l'absence complète et absolue de désordres fonctionnels alors même que des lésions traumatiques graves et profondes ont déposé leur action dans la substance encéphalique. Cette substance nerveuse si délicate, que la plus légère pression paralyse avec tant de facilité , conserve le dépôt d'une lésion ef-

frayante, avec un silence de Iroiiljies fonclionnels qui met en défaut l'observation cl 1 analyse la plus dilicate. C'est au milieu de la sécurité la plus parfaite , et lors(jue le blessé a repris ses occupations et son train de vie ordinaire , que se manifestent les symptômes qui annoncent que l'inflammation Iraumalique de l'encéphale est définitivement constituée. Je ne reproduirai pas ici les tableaux si remarquables qui nous ont été trausmis sur le caractère et l'ordre de succession des symptômes, depuis le moment où une douleur vient servir d'avertissement au malade et au chirurgien , jusqu'à l'époque où l'on voit qu'aux symptômes de l'inflammation proprement dite succèdent les phénomènes de compression qui annoncent qu un épanchement purulent s'est déjà formé.

Ce qui est surtout important à considérer au point de vue d'un diagnostic qu'on a tant d'intérêt à porter de bonne heure, c'est l'apparition de certains signes locaux , propres k fliire découvrir le décoUement du péricrâne dans le point correspondant à la région encéphalique actuellement en proie h une inflammation, et principalement quand cette réapparition coùicide avec les premiers symptômes.

Il n'existe aucun signe qui puisse faire connaître positivement lequel, du cerveau ou de ses membranes, est affeclé par l'inflammation , si l'inflammation existe dans tous les deux, et dans quel point se passe actuellement ce phénomène. Cette assertion , par laquelle Boyer commence son chapitre sur l'inflammation traumatiquc du cerveau et des méninges , pourrait paraître fausse en théorie, surtout quand on la prend dans un sens absolu; mais elle ne manqueras d'une grande vérité [>ratique, parce (jue. d'après la manière dont linllaniniation est produite dans les organes encèplialicjues par les

causes vulnéianlcs externes, il est, en ellet , difficile tVisoler ce qui appailienL à la substance encéphalicjue proprement dite de ce qui appartient à ses enveloppes; en sorte que ce qui serait au premier abord une hérésie médicale devient ici sensiblement vrai.

Une circonstance qui doit éveiller au plus haut point l'attention du chirurgien , c'est la marche insidieuse et latente des inflammations traumatiques de l'encéphale et de ses dépendances : aussi les moindres particularités se rattachant aux causes et aux symptômes doivent-elles <"tre scrutées avec le soin le plus scrupuleux.

Ce qui frappe tout d'abord , c'est la légèreté apparente de certaines causes productrices de cette inflammation. Sous ce rapport, une contusion qui paraît hors de toute proportion avec les résultats dont elle est suivie , peut donner lieu à une pblegmasie encéphalique.

L'inflammation qui résulte de la contusion du crâne occupe généralement une étendue bien plus considérable que celle de la surface contuse.

La commotion, en produisant l'ébranlement de toute la masse encéphalique , peut déterminer aussi l'inflammation simultanée de la totalité ou de la presque totalité de l'encéphale.

Dans maintes circonstances , le foyer de l'inflammation est localisé, il est vrai; mais il peut occuper des points multiples, et plus ou moins éloignés les uns des autres. Ainsi , j'ai vu plusieurs cas dans lesquels , à la suite d'une contusion , il y avait un foyer inflammatoire dans la partie correspondante au point contus et un autre foyer dans le point diamétralement opposé.

L'un des faits séméiologiques les plus importants dari les inflammations traumatiques de l'encéphale , est le re« tentissement ou la traduction extérieure et locale des

inflammations de la surface de la durc-merc sur 1 clat du périoste , soit qu'il y ait simplement contusion sans plaie, soit qu'il y ait plaie des téguments du crâne. Le décollement spontané du périoste plusieurs jours après l'action de la cause traumatiquc est en effet presque toujours un indice de l'existence d'une inflammation suppurative de la surface sous-crànienne de la dure-mère. Quant aux altérations concomitantes de l'os lui-même dans ces différents cas, elles dépendent évidemment ou de la lésion directe qu il a éprouvée pour son propre compte du fait même de la cause vulnérante, ou bien du double décollement de son périoste externe et de son périoste interne , ou de la dure-mère.

Tout en reconnaissant l'importance séméiologique delà coïncidence de ces trois altérations , décollement du périoste , décollement de la dure-mère , maladie de l'os dans le point correspondant , nous ne pouvons nous empêcher de remarquer que l'on a peut-être été trop loin en subordonnant autant qu'on l'a fait les deux altérations les plus extérieures , celle du périoste et de l'os, k l'altération intérieure, celle de la dure-mère ; et je ne sais si le mal ne procède pas aussi souvent de l'os ou du périoste vers la dure-mère que de la dure-mère vers l'os et vers le périoste. Je vois plutôt une coïncidence qu'une subordination de cause à effets , entre ces diverses lésions. C-cla n'ôte rien à la signification séméiologique de la comcidcnce sus-mcntionnée ; mais eu égard à la signification absolue du fait en lui-même , il me semble qu on s est exagéré le rôle d'une lésion, le décollement de la duremère, en lui subordonnant trop souvent les deux autres lésions concomitantes , celle du périoste et de los. 11 peut y avoir quelques conséquences ii déduire de la remarque queje viens de faire; car l'altération de 1 os lui-

même étant regardée comme la cause de l'altération de la dure-mère , il pourrait survenir telle indication thérapeU" tique dont on ne reconnaîtrait pas l'utilité en se plaçant exclusivement sur le terrain que nous avons précédemment indiqué.

Il mesembleque l'inflammation suppura tive de l'ospeut à elle seule^ constituer une cause de mort, et cela par deux mécanismes très différents : i° en devenant un fojer pour la résorption purulente; 20 en devenant une cause d'inflammation suppurative de la dure-mère , et dès lors on conçoit que l'on pourrait à la rigueur concevoir l'opportunité de l'application du trépan comme moyen d'ahlation d'un foyer osseux de maladies générale et locale excessivement graves; et c'est ainsi que je m'explique le succès du trépan dans certains cas où il a été couronné de succès entre les mains de Percival Pott, dans des cas où il a été employé en quelque sorte préventivement et en dehors des indications généralement regardées comme les plus rationnelles.

Une circonstance capable de répandre beaucoup d'obscurité dans l'appréciation des symptômes qui se développent à la suite d'une lésion traumatique grave de l'encéphale, c'est celle où une fièvre continue, la fièvre typhoïde, par exemple , se développerait dans les premiers jours qui succèdent à une lésion traumatique de la tête. Le cas suivant me parait de nature, sinon à confirmer cette vue, du moins à la rendre plausible jusqu'à un certain point. A raison même des difficultés que soulève un cas de cette 'nature, il se peut faire que la conviction où je suis que dans le cas suivant il y eut une fièvre typhoïde , ne soit point partagée , et je conçois, en effet, qu'on puisse conserver d'assez grands doutes là-dessus d'après ma description qui est nécessairement imparfaite; cependant j'ai

pensé qu'il ne serait pas inulilc d appeler 1 attention it ce sujet.

Obsercalion ('A\.

Camus (Jean), serrurier, êigé de vingt cl un ans, demeurant quai de la Fosse, reçut, le 29 août, à la partie antérieure et latérale droite de la tête, à peu prés sur le trajet du bord latéral droit du frontal, un couji produit par l'éclat d'un morceau de fer qu'il cherchait à couper. Point de chute ni d'étourdissement, mais écoulement de sang abondant par la plaie. A partir du lendemain , le malade éprouve une céphalalgie intense, ainsi que des douleurs dans les jambes et dans les reins.

Apporté, quatre jours après son accident, à rllôlel- Dieu de Nantes, voici les symptômes qui s'offrent à notre observation. A l'endroit du coup, petite plaie de 6 lignes d'étendue sans dénudation des os; céphalalgie, étounlissement comparé par la malade à celui de l'ivresse ; les yeux sont un peu larmoyants, les jiupilies médiocrement dilatées; anorexie; langue recouverte d'un enduitjaunâtre; douleur vague et obtuse dans la région du foie; peau brûlante , pouls fréquent et plein. (Saignée, 10 onces ; cataplasmes. )

Le 2, peu de sommeil cette nuit; la céphalalgie et la douleur de riiypochondre droit continuent ; un peu de toux ; on prescrit 20 sangsues aux environs de la plaie, du sulfate de magnésie, et un lavement émollient qui provoque plusieurs selles. Le soir, les pupilles sont moins dilatées, la langue un peu noire, saburrale, mais rouge aux bords et à la pointe ; le ventre est un peu dur, légèrement douloureux; malaise, prostration, épistaxis, pouls dur et fréquent. ( Saignée de 10 onces; bouillon,- limonade 5 fois; potion goinmeuse. )

Le 5, 4, abattement, mouvement lent des j^aupières; bouche mauvaise , haleine fétide ; plusieurs selles li-

quides, nulle douleur abdominale à la pression, coliques fort rares; peau médiocrement chaude ; pouls fréquent, un peu dur; toux accompagnée d'expectoration; épistaxis, décubitus dorsal.

5, 6, 7, 8, rien qui mérite d'être noté; les symptômes persistent avec toute leur intensité; les yeux sont larmoyants, et le malade supjiorle le jour avec peine ; cependant le dévoiement a un peu diminué. ( 20 sangsues sur le trajet des jugulaires ; bains de pied sinapisés. )

Le 9 , le malade dit éprouver un soulagement marqué; les yeux sont moins abattus, les réponses plus faciles, les paupières plus mobiles; la langue est molle, humide, couverte d'un léger enduit jaunâtre au milieu; nulle douleur abdominale , selles nulles. ( Catapl. sinapisé aux pieds; gomme suc. 3 fois; bouillon. )

Le 10, le malade parle avec lenteur et difficulté, les idées semb'cnt se succéder avec peine; alourdissement, inquiétude , tremblement convulsif des muscles de la face dans l'action de la parole; bouche mauvaise, nausées; quelques papilles linguales sont proéminentes; nulle douleur abdominale; une selle; peau chaude, moite; pouls fréquent, dur; épistaxis vers le soir,

11, 12, i3. Mêmes mouvements convulsifs des muscles de la face, gêne dans la parole , sintiment d'une grande fatigue dans les membres et dans les reins, appétit nul, nulle douleur dans l'abdomen lors de la pression exercée sur ses parois, diarrhée, tendance au délire, respiration fréquente. (Sulfate de magnésie, infusion de tilleul avec eau de fleur d'oranger.)

i4, 18. État de stagnation. Quelques nausées. Le 19, à la visite du matin, laface est rouge, la tête lourde, lamuqueuse nasale un peu gonflée, les bords du nez injectés et lisses, la langue molle, humide; toux peu fréquente, avec expectoiation. (Bains de pieds, bouillon, infusion de tilleul. )

Dnns la soirf^o , agilalinn, diJHrc violent à la vuo doraumùnier , idées incohérentes sur son élat fulur, sur des communications qu'il dit avoir avec Dieu. Ouverture d'un petit abcès situé dans le creux de l'aisselle, avec issue d'un pus épais. (Vésicatoires aux jambes. )

9.0. Violent accès de délire; le malade pousse des cris, verse des larmes , parce qu'on s'oppose, dit-il , à son entrée en paradis; chaleur extrême au front; pupilles dilatées; ventre un peu chaud, mais nulle douleur à la pression; il y a du gargouillement dans la région cœcale ; inutiles effortsde défécation; pouls durel fréquent.

2 1. Rien de remarquable dans la matinée du 21, si ce n'est encore un petit accès de délire accompagné de céphalalgie , lequel fut suivi d'un grand calme et de quelques heures de sommeil ; le malade prononce quelques paroles et demande du raisin. (Potion avec sulfate de quinine à prendre de demi-heure en demi-heuie. ) A six heures du soir, délire : le malade s'empare d'un morceau de linge et veut absolument faire de la charpie ; les yeux sont fortement injectés ; chaleur intense au front ; ventre tendu, ballonné, nullement douloureux ; point de selles. On accorde un peu de crème de riz aux vives instances du malade,

22. Nuit calme , un peu de sommeil , paupières pesantes. Les jours suivants, l'agitation disparaît de plus en plus ; les retours aux idées qui le tourmentaient dans ses accès de délire sont moins fréquents; la langue est toujours saburrale ; un lavement au séné ne provoque aucune selle ; le ventre est toujours tendu ; urines abondantes et faciles.

25, 24, etc. Le mieux se prononce de jour en jour; le malade peut se lever , mais conserve encore une susceptibilité extrêmement vive, jointe à une excessive faiblesse.