Sommeil profond et calme, sueurs aljondantes

urines copieuses, deux selles , venire moins lendu , peau iVaiche. Moral toujours faible.

Depuis le i'"'' octobre le malade marche à grands pas vers sa guérison ; la langue se nettoie, l'intelligence revient à son état normal, l'appétit renaît, et, le 25, il peut sortir dans un état de convalescence parfaite.

Observation GV.

Mercier (Jean), manœuvre, reçut, jeudi 16 août, sur le côté gauche de la tête, un coup de pelle tellement violonl, que le manche, quoique assez gros, se brisa; à l'inslant même chute et perte de connaissance pendant près d'un quart d'heure. Rentré chez lui, il mangea fort peu, et fut en proie toute la nuit à la fièvre et à l'insomnie. Le lendemain , ayant repris ses travaux, il fut forcé de les interrompre , et les jours suivants, les symptômes devinrent tellement alarmants, que les personnes qui l'entouraient crurent à sa mort prochaine.

Examiné le 21, jour de son entrée à l'Hôtel-Dieu de Nantes, voici les symptômes qu'il offrit à l'observation : céphalalgie intense, élancements très violents surtout quand le malade vient à tousser; face rouge, yeux brillants , pupilles dilatées , langue presque naturelle , un peu rouge à la pointe , ventre souple , légèrement douloureux dans l'hypochondre droit; le malade a eu depuis l'accident plusieurs selles diarrhéiques.

22. Cette nuit, fièvre très forte, insomnie, beaucoup d'agitation , céphalalgie et abattements continuels , peau brûlante , face rouge , pupilles dilatées , langue recouverte d'un enduit saburral;, douleur à la région ombilicale. (20 sangsues sur le point contus.)

23-25. Douleurs frontales, fièvre assez forte, insomnie, pupilles dilatées, alternatives de fraîcheur et de chaleur à la peau, peu d'assoupissement, céphalalgie sus-orbi-

taire t'I par élancements. ('27 sangsues ont été applitjuées au front à deux reprises, saignée du bras et calaj)lasmf'S sinapisés, diète. )

2G. Décuhitus dorsal, face assez rouge, céphalalgie moindre, yeux constamment fermés, jKiupièrcs pesantes, délire nul, langue offrant dans toute sa longueur une bande large , dure , brunâtre , sèche , écailleuse ; la j)ression sur la région épigastrique est douloureuse, mais nullement à la région hypochondriaque droite; peau 1res chaude , pouls plein , peu fréquent. Jusqu'à ce jour le malade n'est pas allé à la garde-robe. (Lavement émoUient, bouillon, ) La fièvre a continué toute la journée. \ cis 4 heures, après un sommeil de quelques instants, la peau était moite; la langue avait changé d'aspect : elle était molle et humide; la bandelette signalée plus haut avait complètement dis|3aru; les pu[>illes sont toujours dilatées, les yeux constamment cl(;s; le malade accuse une faiblesse extrême , et témoigne de l'indifférence à tout ce qui l'entoure. (2 bains de pieds sinapisés. )

Du 27 août au 2 septembre, amélioration manifeste, peu de fièvre, appétit assez marqué, douleur moindre à la pression sur Fépigastre ; la langue se nettoie , et reprend son état normal.

2 septembre. La céphalalgie a rej^aru ce matin avec force; elle est sus-orbitaire, caractérisée par des élancements violents ; peau chaude , pouls ferme et vibrant , face injectée; œil clair, humide; langue nette, molle; ventre douloureux, tendu; plusieurs selles liquides , resj^iration grande, un peu fréquente. (20 sangsues au front, 1 boiiillon , gomme sucrée.) Les jours suivants; porsislance de la céphalalgie, des douleurs abdominales, pupilles très dilatées , rougeur des pommettes , insomnie. (5o sangsues au front en deux fois.)

Versle 9, un mieux notable se manifeste; la céjihalal- Lie et la douhMU' abdominale siml moindrc-s . il \ a

plus de gaieté, plus d'aisance dans la parole ; la face est assez pâle, les pupilles peu dilatées, la peau médiocrement chaude , le pouls plein , lent et ferme. (12 sangsues aux jugulaires en trois fois, cataplasmes sinapisés, lavement émoUient.)

Rien de remarquable dans les journées qui suivent ; l'amélioration continue ; une selle.

i3. Le malade se lève dans la journée; mais la nuit d'après il ressent des frissons suivis de fièvre très forte ; douleur violente à la région ombilicale , diarrhée. (20 sangsues à l'ombilic, cataplasme émollient, potion avec sulfate de quinine.)

i4, 24, 26. Tous les symptômes du côté de la tête ont entièrement disparu ; la diarrhée persiste toujours ainsi que la douleur abdominale ; la langue estunpeusaburrale, la peau chaude ; le pouls lent et dur. (Cataplasme émollient, potion avec laudanum, gomme sucrée, bouillon.)

27, 28, 29. Epistaxis abondantes, diarrhée continuelle, peau chaude, sèche; pouls brusque, un peu dur et fréquent. (Tisane de riz.) Dans la nuit du 1^' octobre , lièvre avec frissons; point de douleurs dans l'abdomen, un peu seulement à la région du foie.

4 octobre. Le malade se trouve très bien, est gai, éprouve de l'appétit, et [se dispose à se lever; peau fraîche ; pouls rare et un peu tendu; même régime. (Le malade fait toujours usage d'une potion laudanisée. ) L'amaigrissement, qui avait été extrême, semble diminuer; à la diarrhée succède uue tendance à la constipation. Cet état continue jusqu'au 10, où le malade, sur le point de s'endormir, est pris d'un violent mal de tête , avec rougeur de la face, fièvre, douleurs abdominales; ventre tendu, plusieurs selles liquides, peau chaude, pouls fréquent.

1 3. Diarrhée moins abondante, ventre encore tendu, douloureux à la pression , surtout à la région hypochon-

clriaqiic (Irollo, langue sj»l>urrale, rougeur des poninielles, œil Ijriilanl, poau cliaudc, ( Dièle , gonini< sucrée, potion avec laudanum i5 goulles.)

14. Le sujet a considérablement maigri depuis deux jours; respiration accélérée, un pou do toux sans expectoration; il dit avoir éprouvé hier soir une douleur abdominale si violente qu'il faillit éloufler; rougeur de la lace, injection des conjonctives, dilatation des pupilles, ventre tendu, dur et gonflé sans presque aucune douleur, langue molle et humide, pouls vibrant et dur. (Dièle, potion -avec laudanum 18 gouttes.)

i5. Vomissements cette nuit, même état. Le lendemain, amélioration sensible, selles peu liquides; le malade peut se lever; sommeil profond, nulle rougeur à la face, un peu d'appétit, amaigrissement considérable.

18. Violentes coliques ce malin, selles liquides, ventre ballonné, nausées, anorexie.

ai. Œil brillant, pommettes rouges, langue sèche, météorisme , accélération du pouls, douleurs abdominales assez prononcées, une selle liquide.

'2.5. SulTusion jaune des conjonctives, ventre rétracté, nullement douloureux à la pression, si ce n'est dans l'hypochondre droit. (Bouillon , gomme sucrée , potion avec laudanum.)

24-3o. La douleur de l'hypochondre augmente ; la coloration jaune de tous les téguments devient extrême , nausées fréquentes , selles liquides assez abondantes, langue couverte d'un enduit saburral jaunâtre, pouls dur. (Gomme sucrée, bouillon, potion avec laudanum lôgoutt.) Fièvre intense avec agitation.

La plupart de tous ces symptômes diminuent d'intensité , sauf la douleur abdominale et la diarrhée. Le malade sort le 5 octobre.

Il existerait une distinction trôs importante à faire dans Ja ))ratique , ce serait de pouvoir délerminer l'c-poque à

'79 laquelle se déclare l'encéphalite traumatique : i" dans le cas de commotion dont les symptômes persistent ; 1° dans le cas où une compression ayant lieu, une inflammation vient s'ajouter à cette compression. En effet, quand l'encéphalite survient après la cessation des symptômes de la commotion , et quand il n'y a pas de symptômes de compression , le diagnostic est généralement assez facile ; mais quand les symptômes d'inflammation surviennent avant que ceux de la commotion ne se soient dissipés , il est très difficile de les apprécier à leur juste valeur. Toutefois, si l'on remarque que les moyens de traitement, du moins d'après ce que j'ai dit précédemment , ne sont pas essentiellement différents , on comprendra que la difficulté du diagnostic différentiel, dans ces cas , n'ait pas des suites aussi fâcheuses qu'on serait porté d'abord à le supposer. Du reste, dans les cas obscurs, l'augmentation du mouvement fébrile, la rougeur des yeux et de la face, les battements plus énergiques- des artères de la tête portent à soupçonner l'adjonction de l'inflammation traumatique aux accidents déjà existants.

Lorsqu'elle est très intense , l'inflammation des centres nerveux par cause traumatique se termine constamment par la mort.

L'inflammation qui survient à la suite de la commotion est beaucoup plus grave que celle qui dépend de la contusion ; l'inflammation est aussi généralement moins grave quand elle est le résultat d'une plaie du cerveau ou d'un corps étranger dont l'extraction a été faite sans délabrement.

Le caractère insidieux que présente dans ses symptômes cette inflammation, qui après avoir paru légère et après s'être amendée d'une manière apparente sous l'influence des premiers moyens employés, reparaît tout-à*coUp avec une

intensité effrayante, doit rendre très circonspect sur le pronostic.

Un point sur lequel le diagnostic des lésions traumatiques des organes contenus dans le crâne laisse beaucoup k désirer est celui qui aurait pour objet de faire discerner parfaitement les cas où les symptômes sont produits exclusivement par une inflammation siégeant à la surface extérieure de la dure-mère de ceux où elle siège exclusivement dans la substance cérébrale sous-jacente , et de ceux dans lesquels il y a simultanéité d'inflammation dans la duremère et dans la substance cérébrale. On voit de suite toute la portée en thérapeutique de ces notions si l'on pouvait les obtenir d'une manière non douteuse, car on peut discuter la question de l'opportunité du trépan dans le cas d'inflammation suppurative avec compression exclusivement placée au-dehors de la dure-mère.

On comprend , au contraire , difficilement l'emploi de ce moyen dans les deux autres cas, celui du siège exclusif dans la substance cérébrale, et celui du siège simultané dans les membranes et dans le cerveau.

Bien que l'hémiplégie qui succède au bout de sept jours et plus après le coup, soit le signe d'un épanchement purulent, on verra, d'après l'observation suivante , qu'il peut être produit sans que le pus soit réuni en collection. Cette considération me paraît devoir engager k différer l'application du trépan quand les phénomènes de compression ne deviennent pas trop menaçants pour la vie du malade, afin d'attendre que le pus soit collecté. Ceci ne s'applique pas k l'observation suivante, où l'indication d'opérer était formelle , du moment surtout qu'il y avait fracture du crâne avec enfoncement. 11 ne faut pas que l'insuccès des tentatives faites rationnellement nous fasse douter de la valeur des indication?.

Cette observation est extraite d'un mémoire de MM. Maiinoury et Thore contenu dans le numcro 21 de la Gazette médicale^ i84^-

Observation CVI.

Violas, âgé de dix-sept ans, de constitution robuste, travaillait au fond d'un puits des carrières de Chaumont. Lne pierre anguleuse de la grosseur d'une noix lui tomba sur la tête de la hauteur de 10 mètres. Il en résulta une plaie contuse des parties molles au niveau du bord postérieur du pariétal droit. Il s'écoula beaucoup de sang. Mais immédiatement après la chute , le malade dit n'avoir éprouvé aucune commotion. Pendant six jours, il allait se faire panser tous les jours à Saint-Louis; il se promenait toute la journée, mangeait comme à l'ordinaire: l'usage de tous les membres était aussi parfait qu'avant l'accident ; la plaie de la tête était seulement un peu douloureuse.

Le septième jour, courbature, vomissement, perte d'appétit, fièvre.

Entré à l'Hôtel-Dieu le huitième jour, abolition presque complète du sentiment et du mouvement des membres du côté gauche; paralysie des muscles de la face du même côté. Il comprend les questions qu'on lui adresse; il y répond facilement; mais il tombe de temps en temps dans un coma peu profond. Il y avait évidemment des signes de compression, suivant J.-L. Petit. En effet, par un examen attentif on voit le pariétal droit à nu et une fêlure assez considérable avec enfoncement d'une esquille.

On trépane. La rondelle osseuse étant enlevée, on relève le fragment. La dure-mère est déchirée dans un point. On incise celte membrane ; il s'écoule un peu de sang : la substance cérébrale dans ce point est ramollie, désorganisée; elle présente l'aspect d'une bouillie jaune sale.

Pas crainélloration après l'opération. 11 meiiildou/clieures après.

Par l'autopsie on constate la fêlure du paiiêlal droit, que nous apercevions à l'extùrieur pendant la vie; audessous de l'arachnoïde, pas d'épanchement de sang, de sérosité, ni de pus.

Le cerveau est très injecté à la surface; mais sa substance est d'une consistance normale ; pas de piqueté dans son intérieur, qui est coupé par tranches très iines. Au niveau de la fracture, il est déchiré, éraillé, grisâtre; il se détache en petits grumeaux; sa désorganisation a deux centimètres à peu près dans tous ses diamètres ; autour de cette éraillure la substance cérébrale est couleur lie devin dans l'étendue d'un centimètre; autour de l'auréole rougeâtre la substance cérébrale a sa blancheur et sa consistance naturelle.

Si le traitement que j'ai regardé comme le plus opportun ne satisfaisait pas aux indications qui naissent de ce qu'on a appelé l'état bilieux concomitant des lésions encéphaliques traumatiques, j'aurai? cru devoir insister sur cette complication , qui a été mentionnée par tous les bons observateurs. Je me bornerai à remarquer que parmi les phénomènes de l'état bilieux, les auteurs me paraissent avoir mentionné plus d'une fois, à titre de symptômes bilieux : 1° la couleur ictériquc de la peau dépendant de l'infection purulente; 2° des troubles du coté du foie dépendant de la formation d'abcès métastatiques dans ce viscère.

Émissions sanguines. Il faut les apprécier, non seulement dans leur ulilitt* , quand la lésion contre laquelle on les dirige existe réellement, mais aussi dans leurs m-

oonvénients , lorsque par suite d'une crainte exagérée on les aurait employés sans indications bien démontrées.

C'est une bonne cbose pour déterminer la valeur d'un moyen tlicrapeu tique et la sécurité qu'on peut apporter dans son emploi , que de se rendre compte tout d'abord de la limite qu'on ne doit pas dépasser dans son application et des inconvénients qu'il peut avoir quand il n'est pas d'une opportunité bien reconnue. Cet examen est tout à l'avantage des émissions sanguines dans le cas actuel , car on a une grande latitude dans leur application, et alors même qu'on en ferait usage dans des cas de lésions traumatiques qui ne les auraient pas absolument réclamées, il n'y aurait pas de suites notablement fâcheuses à redouter.

Je ne sache pas qu'il y ait de moyen qui réunît en sa faveur un assentiment plus universel et des résultats plus beaux que l'usage des émissions sanguines dans le traitement des lésions traumatiques de l'encéphale.

On voit souvent les symptômes précurseurs de l'inflammation traumatique du cerveau céder aux saignées abondantes et répétées.

On peut poser en principe que les saignées doivent être plutôt abondantes que multipliées ; ce seront particulièrement les saignées du bras, puis celles du pied.

L'observation suivante peut être considérée comme montrant jusqu'où l'on a pu porter les pertes de sang que l'on fait subir aux malades atteints de symptômes de compression. Le sujet de l'observation a supporté dans l'espace de dix jours une perte de sang de près de dix livres. C'est plutôt par la connaissance de faits où les émissions sanguines ont été portées à un degré très élevé que l'on est à même d'apprécier les limites d'application

de ce moyen, que par des règles tracées k l'avance d'une niniiièrc générale.

Quant k la manière dont on doit les faire se succéder, je pense que ce serait ici le lieu de se conformer à la formule de M. le professeur Bouilland pour les saignées faites coup sur coup dans les pblegmasies aiguës de la poitrine.

Les saignées permanentes par l'application renouvelée de sangsues n'offrent point encore des résultats assez multipliés pour que l'on puisse les conseiller préférablement aux larges et abondantes saignées qui ont fait leurs preuves depuis si long-temps.

Observation GVII.

A bord du navire /<? Jupiter (chirurgien M. Shoveller), un matelot, âgé de vingt ans, reçut un coup sur la tête et tomba d'une hauteur de treize pieds. Syncope, respiration bruyante , pouls lent, pupilles dilatées , tumeur de la grosseur d'un œuf de pigeon au-dessus du pariétal droit, sans fracture ni dépression apparentes.

!'='■ jour. Application d'eau froide sur la tête, (io grains de calomel; saignée le matin 3o onces, le soir 24 onces.)

1" jour. Délire. On dénuda le crâne, qu'on trouva lésé superficiellement : il perdit dans l'opération 12 onces de sang. (Calomel 10 grains; le soir, saignée de 24 onces. )

3'' jour. Délire. (5 grains de calomel, 5 grains de poudre anlimoniale, toutes les trois heures. Saignée 24 onces.)

4* jour. Délire. (Saignée 24 onces.)

5" jour. Délire , légère salivation mercurielle. (Calomel remplacé par la digitale et le nilrale de potasse. Saignée , 8 onces. )

Idem !e soir, ouverture de l'artère temporale qui donne 8 onces de sang.

H* jour. Délire. (Vésicatoire, saignée 24 onces. )

7' jour. Délire, débilité ; on lui donne un peu de vin et de potage.

8' et g^jour. Moins d'aberration mentale, amélioration.

lo"" jour. Délire , symptômes de congestion. (Artériotomie 12 onces. )

1 1" jour. Délire, incontinence de matières fécales.

Jusqu'au 17' jour^ même état. Escarre au sacrum.

18* jour. Amélioration notable.

9 mois après, sa santé générale paraissait se rétablir, ainsi que son intelligence; mais les extrémités inférieures étaient encore tremblantes et paralysées. Le malade a perdu en dix jours 9 livres 1 4 onces de sang. [Medico-chirurgical Revi'ew, vol. i, p. 464 ? 1824. )

Je mentionnerai encore l'observation suivante, intéressante à la fois comme cas d'hémorrhagie, de plaie avec fracture à la base du crâne, et de guérison par le traitement antipblogistique porté à sa plus haute expression sous le rapport des émissions sanguines.

Observation CVIII.

Parmi les blessures qui furent faites avec Tépée, il y en eut une des plus graves, dont l'histoire mérite d'être rapportée. Cet instrument avait coupé le muscle crotaphyte transversalement au-dessus du zygoma ; l'aile de F os sphénoïde était percée , et la pointe de l'épée avait pénétré dans la cavité du crâne : je n'aperçus le désordre que le cinquième jour. Le chirurgien qui avait eu soin du blessé dans la route, l'ignorait; on lui avait recommandé seulement de prendre garde à l'hémorrhagie qui avait été considérable , et de ne panser cette plaie qu'au bout de quarante-huit heures. 11 j avait gonflement et tension dou-

loureuse dans tout le côte de la face et du crâne ; la fièvre était violente ; le malade était assoupi avec rêverie.

La première fois que je le pansai, je ne levai de l'appareil que ce qui se sépara facilement, ne voulant point découvrir le vaisseau ouvert, de crainte de renouveler l'hémorrliagie. Le malade fut saigné trois fois , depuis le soir qu'il était arrivé jusqu'au lendemain malin. En le pansant, j'enlevai encore quelques bourdonnels les plus voisins de ceux qui étaient appuyés sur le vaisseau ouvert. Le malade fut saigné du pied , et j'ordonnai de répéter la même saignée deux heures après; le soir, il prit un lavement, et une heure après la sixième saignée fut faite.

Le lendemain, il se trouva mieux; tout l'appareil se leva alors , et je reconnus que l'os avait été enfoncé par la pointe de l'épée, Je balançai si je trépanerais ou non. Mais comme les accidents ne marquaient point que la duremère ni le cerveau souffrissent et que le pus ne séjournait pas , je continuai mes pansements.

Toute l'entlure de l'extérieur du crâne et de la face se dissipa , excepté celle de l'oeil du côté de la blessure , qui non seulement était rouge et gonflé, mais encore fort douloureux. Le malade ne voyait que des nuages rouges . ce qui marquait l'inflammation de la rétine , et la pression des vaisseaux sanguins qui rapportent le sang de l'œil vers les sinus de la base du crâne.

Je me contentai toujours du pansement ordinaire , me croyant assez de temps pour faire l'opération s'il survenait quelque accident. Je fis saigner encore le malade deux fois, l'une au pied , l'autre à la gorge : le gonflement de fœil diminua peu à peu, l'os se recouvrit, et le malade guérit parfaitement sans exfoliation ni difformité. Le muscle crotaphyte se réunit très bien, quoique coupé transversalement dans presque toute son étendue. (J. L. Petit. Traité

des maladies chirurgicales^ t. I, p. [\i ; ëdit. de Lesné.)

Les applications de sangsues seront faites derrière les apoplijses mastoïdes et sur le trajet des veines jugulaires. On ne peut pas préciser d'une manière quantitative l'abondance des émissions sanguines , mais on peut dire qu'il est opportun d'y insister tant que le pouls conserve de la dureté et de la fréquence.

Purgatifs. Ce que nous avons dit des émissions sanguines, touchant l'unanimité avec laquelle leur utilité a été admise, nous pourrions le dire des substances destinées à agir sur les voies digestives , sous le double titre d'agents révulsifs et de moyens excitateurs des sécrétions. L'émétique en lavage qui a reçu de la pratique de Desault une sorte de consécration , est regardé avec raison comme un moyen précieux. Le seul reproche qu'on pourrait lui adresser, c'est que , produisant chez certains sujets de violents efforts de vomissements , il pourrait déterminer durant ces efforts un raptus sanguin vers la tête. Sous ce rapport , les eaux minérales purgatives , telles que les eaux de Sedlitz et de Pullna, me paraissent devoir être préférées.

Quant aux lavements dans lesquels on fait entrer des substances drastiques, ils peuvent aussi être employés; mais j'en réserve surtout l'emploi dans le traitement de la commotion , et pour les cas où une sorte de torpeur du canal intestinal ne permet pas aux purgatifs dont nous avons parlé , d'agir avec l'efficacité désirable.

Un large vésicatoire appliqué sur le cuir chevelu ou à la nuque est conseillé par Boyer comme un moyen qu'il a employé souvent avec succès , et qui a quelquefois suffi pour faire disparaître en peu d'heures tous les accidents. Peut-être que la gravité des érysipèles, comme complication des lésions traumatiques de la tête, et la facilité avec

laquelle ils se produisent dans ces cas, pourra causer quelque hésitation à employer ce moyen.

L'utilité, dans le cas où il existe des symptômes d inflammation traumatiqne , d'inciser sur une contusion ou sur un empâtement survenu secondairement dans un point du crâne, et cela dans le but de constater s'il y a une fracture, est évidemment subordonnée à la conduite qu'on se propose de tenir dans le cas où l'on reconnaîtrait qu'il y a une fracture ou un décollement du périoste. En effet, si l'on adoptait la doctrine de Pott, qui, dans ce cas, appliquait invariablementlc trépan, on conçoit qu'il y aurait une grande opportunité à fi\ire cette incision ; mais comme je crois, 1 ° qu'il ne convient d'appliquer le trépan que quand il y a des symptômes de compression ; 2" que le trépan ne doit pas être appliqué comme moyen préventif ni de l'inflammation ni de l'épanchement , mais seulement comme moyen curatif de l'épanchement , quand celui-ci est reconnu par son seul signe caractéristique, la paralysie, je pense que l'on pourra attendre que l'on ait la certitude de l'épanchement pour mettre l'os à découvert. Car enfin, ce n'est pas qu'une incision faite jusqu'à l'os et sans violence , comme cela a lieu avec les instruments de chirurgie, puisse avoir par elle seule des conséquences bien fâcheuses ; mais en ouvrant accî'S h l'air à la surface d'un os contus, ce moyen prend une signification plus grave qu'on ne l'aurait pensé d'abord. Et d'ailleurs, à quoi bon se hâter d'acquérir par la vue et le toucher la certitude d'un signe qui ne vous conduira pas à l'application immédiate d'un agent thérapeutique , et qui ne changera en rien la face du traitement, si les symptômes de compression ne se sont pas encore manifestés? Mais dans le cas où il y aurait lieu de supposer que c'est un corps élrangcM- ou bien un fragment osseux qui est la cause déterminante de linflam-

mation encéphalique, je pense qu'on ne doit plus hésiter à pratiquer le débridement pour tenir la conduite ultérieure qu'indique évidemment une pareille cause , c'est-à-dire l'application du trépan.

Quelquefois l'inflammation du cerveau se forme lentement et présente des symptômes si peu marqués, que les phénomènes de compression apparaissent en quelque sorte d'emblée, soit qu'ils se trouvent produits par la suppuration, soit que la gangrène les détermine.

Les symptômes de compression sont les suivants : perte des facultés des organes des sens, immobilité de l'oeil, immobilité et dilatation de la pupille, assoupissement profond, respiration stertoreuse et lente. Comme cet appareil de symptômes est souvent suivi de la mort , il y a lieu d'appliquer le plus promptement possible le trépan , en se guidant, pour la détermination du point sur lequel il faut agir, par les signes qui sont de nature à indiquer le siège de la compression. En présence d'une nécessité si impérieuse, il ne peut plus être question des dangers de l'application du trépan ; car la situation est menaçante à ce point, qu'il n'y a plus pour ainsi dire rien à perdre, et qu'il y a encore des chances, rares a la vérité, de sauver la vie du malade.

Pott a obtenu du trépan des succès remarquables.

Desault trouvait sa propre pratique si malheureuse à cet égard, qu'il avait proscrit le trépan à l'Hôtel-Dieu. On a attribué l'insuccès de ce moyen dans l'Hôtel-Uieu de Paris à l'insalubrité du Heu ; ce qu'il y a de certain , c'est que des séries d'opérations de trépan faites dans des localités différentes , ont eu des résultats aussi très différents.

L'utilité du trépan étant reconnue en principe dans la compression du cerveau , la possibihté de son application reconnaît-elle des Hmites ? en un mot, n'y a-t-il pas,

même dans le cas où 1 on admet que ce moyen serait utile . n'y a-t-il pas, dis-je, des diOicultés d'application qui en contre-indiquent l'emploi.' Yoici à cet égard les contreindications qu'expose Boyer. Toutes les fois que les lûguraents du crâne seront sains , que le malade sera dans un état comateux , que les membres des deux côtés seront simultanément ou successivement affectés de paralysie ou de convulsions, on ne devra pas employer le trépan. Lorsque la paralysie est bornée k un côté du corps , tandis que l'autre est agité de mouvements convulsifs , si les téguments conservent leur intégrité , on ne doit pas appliquer le trépan. Boyer fonde cette dernière contre-indication sur ce que l'on est exposé alors à appliquer plusieurs couronnes de trépan sans rencontrer l'épanchement , sur ce que celui - ci peut siéger dans la substance du cerveau ou des ventricules; enfm , sur ce que, appliquée dans des circonstances aussi défavorables, l'opération peut compromettre à la fois et l'art et l'opérateur.

Boyer s'est peut-être exagéré l'importance de cette dernière considération ; car s'il est vrai que dans des circonstances semblables à celles qui viennent d'être indiquées, il y a possibilité d'arriver quelquefois au foyer de l'épancbement et d'arracher le malade à une mort certaine, il y a dans un pareil résultat , alors môme qu'il est très rare, une compensation suliisanle pour contre-balancer de nombreux insuccès ; quant à la considération de l'art, elle ne saurait être à la merci de pareils insuccès dans de telles circonstances ; et pour ce qui concerne l'opérateur, ne doit-il pas faire la plus complète abnégation de ce qui le touche personnellement? Est-ce que, dans les cas de croup , l'opération compte beaucoup plus de succès que le trépan dans les cas de compression du cerveau? et croirait-on devoir renoncer ii la trachéotomie malgré le peu

19' (le cLances de réussite qae l'on peut attendre de ce moyen dans le cas dont nous venons de parler?

Toutes les fois qu'aux signes d'un épanchement purulent dans le crâne se joint le gonflement partiel des téguments , le décollement spontané du péricrâne , on doit appliquer le trépan , et cela dans le lieu môme où existe le décollement , soit que celui-ci se soit produit dans le pourtour d'une plaie des téguments, soit que cette plaie n'existe point, La douleur et le mouvement automatique du malade sont encore un indice suffisant pour appliquer le trépan dans le lieu que ces symptômes indiquent.

Il y a cette grande distinction à faire entre les épancliements purulents et les épanchements sanguins, que les premiers ne laissent presque aucun espoir de salut, tandis que les autres ont en leur faveur des chances de résorption. Cette distinction établit , sous le rapport de l'opportunité du trépan , des différences très fondées.

Il y a indication d'inciser la dure-mère : lo quand après fécouleraent des fluides qui séjournent entre cette membrane et le crâne, il y a persistance des symptômes de compression ; 2° quand on n'a pas trouvé de foyer purulent au-dessous de l'os trépané.

On peut être autorisé à inciser la substance du cerveau quand on reconnaît d'une manière certaine la présence d'un liquide qui n'est recouvert que par une couche peu épaisse de substance cérébrale.

On peut appliquer plusieurs couronnes de trépan quand l'épanchement occupe une grande surface.

Je crois que le principal élément de gravité de l'opération du trépan dans les lésions traumatiques de la tête , c'est l'exécution de l'opération sur les tissus déjà atteints d'inflammation ou de contusion , et qui , si elles ne sont pas déjà k l'état d'inflammation ^ ont déjà en elles le

germe d'une inflammation qui va se développer, et que la circonstance de la trépanation rendra plus sûrement suppurative. En effet , quand on examine les résultats du trépan appliqué à faux , c'est-à-dire dans des cas où il n'y avait à l'intérieur du crâne ni épanchement ni inflammation, on est surpris de la bénignité de l'opération. Pourquoi donc les résultats pratiques de l'opération du trépan dans les plaies de tête seraient-ils si désastreux? c'est parce que : 1° les lésions existantes sont souvent susceptibles de causer la mort par elles seules; 2° c'est parce que, dans les cas où elles n'auraient pas suffi pour amener ce résultat, elles ont pu recevoir du fait de la trépanation unegravilé qu'elles n'auraient pas eue sans cela. Ainsi , par exemple, admettons une contusion du cerveau et de la dure-mère qui n'existe pas à ce degré qu'elle entraînera nécessairement la suppuration , ne conçoit-on pas que l'ouverture du crâne dans le point correspondant k cette contusion lui fera acquérir presque inévitablement le caractère suppuratif qu'ellene tenait pas de sa propre nature?

Indépendamment des observations dans lesquelles on voit que J.-L. Petit et plus tard Dupujtren donnèrent issue k des abcès renfermés dans la substance cérébrale ellemême, il est des cas qui peuvent faire regretter de n'avoir pas porté l'instrument dans la substance du cerveau. Tels sont les deux suivants ;

Observation CIX.

Une femme, couchée à la Charité, portait à la partie supérieure de la région temporale une petite plaie entretenue par un léger écoulementpurulent , et survenue à la suite d'une chute. Au bout d'un mois, tout écoulement cessa, la ]'.Iair s'élail à jU'U j vr? ( iciilrisée; n!:iis lui mèuio

instant des symptômes de compression se manifestèrent (paralysie, pupilles immobiles et dilatées). On ne douta pas que le pus ayant cessé de couler par le trajet fistuleux ne se fût rassemblé dans l'intérieur du crâne , soit en delioi's , soit en dessous de la dure-mère. Trépan pratiqué par M. Roux. On ne trouve pas de pus : on incise la dure-mère, rien. Les jours suivants, augmentation des symptômes ; mort.

Autopsie. On trouve au-dessous de la substance corticale un vaste abcès situé un peu au-dessous et en arrière du point de trépanation. Ce foyer, rempli d'un pus verdâtre bien lié, n'était ainsi séparé de l'endroit où la duremère avait été incisée que par une couche très mince de matière cérébrale , en sorte qu'en plongeant le bistouri de 2 ou 3 lignes, on serait arrivé au sein du clapier, [archives de médecine, i83o.)

Observation CX.

Un homme fut blessé avec fracture au crâne, accompagnée de divers accidenls. 11 fut trépané, ce qui procura l'issue d'une grande quantité de pus épanché. Les accidents furent calmés, mais ils reparurent avec force le deuxième jour. La Peyronnie incisa la dure-mère sans succès. Il voulait ouvrir le cerveau , on n'y consentit pas. Le malade mourut. Il avait un abcès dans le cerveau, à 3 ou 4 lignes de profondeur, vis-à-vis l'ouverture du crâne. ( Médecine opératoire de Sabatier, page 65.)

Comme l'opération du trépan, une fois amenée à ce point où l'on a déjà ouvert la dure-mère , ne prend pas une gravité beaucoup plus grande de l'incision du cerveau faite avec un instrument très étroit, alors même qu'on ne sentirait pas d'une manière bien nette la présence du liquide sous une couclio do substance céré])ia!e peu

épaisso, si 1 on avait (.l'aulre [jaiidc loi tus misons de soupçonner l'oxislence d'un ahccs dans ia sid^blance cérébrale, je ne pense pas qu il lût condamnaijle dt; leiiler ce dernier moyen de salut.

On sait que les plaies du cerveau à la partie supérieure, surtout quand elles sont faites avec un iii'^lruinent peu épais, ne sont pas très dangereuses.

En un mot , on se trouve placé dans cette allernalive , ou de laisser le malade exposé à une cause de mort d'autant plus certaine, qu'à ia lésion extrêmement grave pour laquelle on s'était décidé à opérer, le trépan a ajouté de nouveaux dangers; ou de tenter, sans aggraver notablement la situation , un moyen qui, dans certains cas, a été couronné de succès.