CHAPITRE m

Toutes les veines ne sont pas accessibles à nos moyens chirurgicaux; celles des cavités splanchniques, par exemple, sont trop profondément situées pour qu'on puisse agir directement sur elles. L'opération qui consisterait à les mettre à la portée de nos moyens hémostatiques, serait souvent plus dangereuse que la plaie elle-même. Aussi en sommes-nous réduits à des moyens généraux qui n'ont qu'une action douteuse, et encore n'a-t-on pas toujours le temps de les appliquer.

L'indication capitale, c'est de mettre le blessé dans les conditions favorables pour qu'une coagulation spontanée s'établisse au niveau de l'ouverture. Or, le principal obstacle à la formation du caillot, c'est le passage continu du sang au niveau de l'ouverture et la pression qu'il exerce. Cet obstacle est certainement bien moindre que dans le système artériel; mais aussi le sang rouge est plus coagulable.

C'est alors qu'après avoir fermé la plaie extérieure, on

diminuera la pression et Tabondance du sang par de copieuses saignées ; qu'on tiendra le malade dans un repos absolu. Nous rentrons ici dans le traitement des épanchements sanguins, traitement qui devient souvent embarrassant par les complications qui surgissent. Mais comme il n'y a rien de spécial relativement aux épanchements suite de la plaie isolée d'une veine, nous passons immédiatement aux blessures où le rôle du chirurgien est plus actif.

Quant aux plaies des veines accessibles à nos moyens chirurgicaux, nous allons, après avoir indiqué les principes généraux applicables aux cas les plus simples, nous livrer à l'analyse et à l'appréciation des divers moyens hémostatiques ; puis nous verrons dans quel cas et dans les plaies de quelles veines ils doivent être employés.

Quand une veine a été blessée, l'indication principale, celle qui domine toutes les autres, c'est d'arrêter l'hémorrhagic ; celle-ci réprimée , nous devrons songer aussi à favoriser la réparation de la solution de continuité , à maintenir la perméabilité de la veine, et puis enfin nous aurons à nous préoccuper de prévenir les divers accidents qui menacent encore le blessé.

Dans la plupart des cas , ces diverses indications sont faciles à remplir, et pour les veines d'un ordre inférieur, la nature se suffit à elle-même. Le rôle du chirurgien est de veiller à ce que ses efforts réparateurs ne soient point contrariés.

Donner au malade une position favorable à l'adhérence des lèvres de la plaie , assurer le repos du membre , comprimer légèrement au niveau de l'ouverture de la veine, veiller à la liberté de la circulation et des fonctions respiratoires; voilà tout ce qu'il est nécessaire de faire dans les cas les plus simples. Alors au bout de quelques heures , les lèvres de la

plaie sont unies par une exsudation plastique , le calibre du vaisseau aura été conservé et la veine se trouvera bientôt comme avant sa blessure.

Quelle est la position la plus favorable à donner au blessé? Elle varie avec la direction de la blessure. La théorie indique que l'extension du membre en tendant les bords d'une plaie longitudinale devra les mettre en contact; tandis qu'une position fléchie , dans le cas de plaie transversale , remplira cette indication. Cette vue théorique est confirmée par l'autorité de Dupuytren (Leçons orales , t. VI), mais il est difficile, dans la pratique, de faire ces distinctions; la flexion est le plus souvent employée et quelquefois la position qui conviendra le mieux sera celle qui se bornera à détruire le parallélisme entre la plaie de la veine et celle de la peau. Du reste , on se guidera sur la direction de la plaie extérieure dont le rapprochement constitue un autre moyen hémostatique. Les anciens se contentaient souvent de la suture de la peau , c'était même un moyen assez employé , et qu'il faut bien distinguer de la ligature proprement dite. Guy de Chauliac cousait ainsi les lèvres de la plaie par une espèce de suture qu'il appelait arréle-sang. C'était tout simplement la suture du pelletier. La réunion immédiate des bords de la plaie peut suffire dans un grand nombre de cas , lorsque la veine est de moyen calibre et que la blessure est légère; mais le plus souvent il faut l'aider d'une certaine compression.

A. De la compression.

C'est le moyen le plus employé dans la thérapeutique des plaies des veines; il est efficace sans être dangereux, mais à certaines conditions cependant. Il n'est pas applicable partout , le voisinage de certains organes qui ne peuvent pas sans danger être gênés dans leurs fonctions, en interdit ou du moins en limite l'emploi dans certaines régions.

Cette compression s'exerce médiatement ou immédiatement sur le vaisseau blessé ; médiatement , c'est-à-dire à travers la peau, ou immédiatement à l'aide de corps étrangers portés jusque dans le fond de la plaie.

La compression médiate est le premier moyen auquel on devra avoir recours. Après avoir réuni les lèvres de la plaie, on exercera à son niveau , au moyen d'un appareil approprié^ une compression suffisante pour arrêter l'hémorrhagie. Faut-il que cette compression aplatisse le vaisseau de manière à mettre ses parois en contact , ou faut-il se contenter de le soutenir de manière à maintenir la liberté de la circulation? Rappelons-nous ce que nous avons dit de l'influence du cours du sang et du caillot sur la cicatrisation des plaies veineuses. Si le sang devait lui fournir des éléments de réparation par un dépôt continu de molécules fibrineuses , certainement il serait rationnel de laisser ce liquide circuler dans la veine. Mais comme ce n'est point là son rôle , il nous semble qu'il n'y a qu'avantage à intercepter le cours du sang toutes les fois que la veine a des collatérales qui peuvent la suppléer. D'ailleurs sait-on au juste ce qu'on fait quand on comprime une veine : la pression avec laquelle le sang circule est si peu considérable que le moindre obstacle l'arrête et le fait refluer dans les veines voisines. Cette pression est égale environ à une colonne de 12 mil. de mercure (Chauveaù et Faivre) et il faut que le compresseur soit bien peu serré pour ne pas contrebalancer son impulsion. Noua raisonnerions tout autrement s'il s'agissait de la veine principale d'un membre , alors des troubles circulatoires plus ou moins graves peuvent survenir et quelle que soit la rareté de la gangrène , il est bon de ne pas s'exposer aux inconvénients de l'oblitération veineuse. En pareil cas on n'aura qu'une mesure dans la compression : arrêter l'hémorrhagie, et dès que le sang ne coulera plus, on aura soin de ne pas augmenter la force de l'appareil.

Quand la réunion immédiate ne peut être exécutée , que

la veine se trouve au fond d'une plaie avec perte de substance, alors on a recours à divers moyens qui agissent directement sur son tissu, ou bien qui forment autour d'elle un coagulum solide qui la protège et lui permette ainsi de réparer sa solution de continuité.

Les doigts d'un aide sont journellement employés dans les opérations , lorsqu'un vaisseau veineux est ouvert. Comme l'hémorrhagie tend souvent alors à cesser d'elle-même, il n'est pas nécessaire de continuer longtemps la compression ; mais quand l'hémorrhagie persiste et que l'opérateur, pour une cause ou pour une autre , craint d'apposer un fil sur le vaisseau blessé , cette compression se continue pendant plusieurs heures et même plusieurs jours. Les aides se relèvent fréquemment et le bout du vaisseau se trouve constamment dans l'impossibilité de donner passage au sang. Ce moyen a certainement des avantages, c'est un compresseur intelligent et précis, mais c'est aussi un compresseur mobile, et le changement continuel des doigts ne peut pas , ce nous semble , être très-favorable à l'adhésion. 11 était assez employé par les chirurgiens des xvr et xvir siècles.

Chalmetée dit, dans son Encliiridion de chirurgie^ c. xix, qu'un individu ayant été blessé à la jugulaire externe, il la fit comprimer pendant trois jours avec les doigts des aides , et que ce moyen réussit parfaitement. La même chose fut pratiquée sur un prince d'Orange, et pour la même blessure, d'après le conseil de Léonard Botal (1).

Cette compression avec le doigt n'est le plus souvent qu'un moyen provisoire qui permet au chirurgien de préparer des hémostatiques plus puissants. Le tamponnement sera alors employé. On le pratiquera avec de la charpie sèche ou saupoudrée de colophane, de l'agaric, etc., ou bien avec les mêmes matières imprégnées de liquides styptiques ou coagulants.

(I) Tulpius. In hibliot, chir* de Bonnet ^ t. IV.

Il y a ici deux actions différentes : ou bien la charpie s'imprègne de sang qui se coagule entre ses fils, comme lorsqu'il est en contact avec un corps étranger , et alors c'est une coagulation fibrineuse , ou bien il se formera un caillot chimique, par suite de la coagulation de l'albumine mise en présence des diverses liqueurs hémostatiques (Perchlorure de fer; alun, etc., etc.). Ces divers agents introduits dans la plaie, et aidés d'une légère compression réussissent très-bien; mais il ne faut pas se dissimuler qu'ils jouent le rôle de corps étrangers et ne favorisent pas l'adhésion primitive de la plaie. Les anciens étaient grands partisans de ce mode de remédier aux hémorrhagies traumatiques ; ils bourraient la plaie des ingrédients les plus bizarres ; ils mêlaient les styptiques aux incarnatifs , les corroborants aux adhésifs, etc.; aussi rien de plus complexe que la composition de leurs hémostatiques. Le caillot qui se forme à la suite de l'emploi de ces divers moyens, est en général assez résistant pour faire obtacle à l'hémorrhagie ; il n'en serait pas de même si le sang s'échappait d'une artère.

Ainsi donc dans toute région où la compression pourra être appliquée, il faudra l'employer d'abord; mais dans les cas où ce moyen sera pénible pour le malade et surtout insuffisant contre l'hémorrhagie, il ne faudra pas craindre d'en venir au suivant.

B. De la ligature.

Depuis les cas malheureux que Travers et d'autres chirurgiens anglais ont publiés relativement à la ligature des veines, depuis surtout qu'on a reconnu qu'un grand nombre d'opérés mouraient de l'inflammation des veines du moignon, les chirurgiens sont plus ou moins dominés par l'idée de phlébite toutes les fois qu'ils entreprennent une opération. A plus forte raison lorsqu'il est question d'agir sur un point quel-

conque de ce système si prompt à s'enflammer. Devant une hémorrhagie veineuse, ils s'en tiendront à des moyens incertains ou fatigants, plutôt que de serrer un fil autour de la veine blessée. L'idée d'un corps étranger les effraye ; ils craignent d'augmenter la susceptibilité inflammatoire d'un tissu déjà sous l'influence d'un traumatisme, etc.

Ces craintes sont-elles fondées? Oui, dans un grand nombre de circonstances ; mais à côté de cas qui repoussent la ligature, il y en a d'autres qui l'exigent et qui nous interdisent de porter contre ce moyen hémostatique une proscription absolue. Quand on fouille dans les recueils scientifiques, on ne voit pas que les plaies accidentelles des veines traitées par la ligature, aient été plus souvent suivies de phlébite que celles où ce moyen n'a pas été employé. On connaît déjà un grand nombre de hgatures de gros troncs faites avec succès. Simmons et Miller ont lié la jugulaire interne ; Gibson, Stevens, Dugas (1), Warren, Widmer (2), ont aussi pratiqué cette ligature il y a une vingtaine d'années; Mussey, de New- York, a lié la sous-clavière ; Roux , la crurale, une fois avec l'artère (dans une opération d'anévrisme) (3), et une fois en enlevant une tumeur de l'aine, etc., etc. Nous citerons bientôt une observation remarquable de M. Gely.

Les cas de ligature des veines sont très-nombreux dans la science; ils n'ont pas été pubhés comme tels; mais en dépouillant les observations relatives à des opérations d'anévrisme, à des ablations de tumeur du cou; en consultant les cas qu'on a recueillis comme observations d'entrée de Tair dans les veines suivies de guérison , on voit une grande proportion de ligatures et très-peu d'insuccès, qu'on puisse attribuer à la ligature elle-même. Il est bien vrai qu'on ne pu-

(1) Ga^. médicale, 1837, p. 298. \

(2) Expérience, t. H, p. 336 —Pour les autres indications, Velpeau, Méd. op.^ t. U.

(3) Roux, Quarante ans de prat, chir., t. H, p. 118.

blie guère les cas malheureux, mais comme on ne doit pas être plus empressé pour les autres opérations, on peut tirer quelques inductions des faits que la science possède.

Ambroise Paré semble avoir pratiqué plusieurs fois la ligature des jugulaires. « Et si la plaie est avec incision des veines jugulaires et artères carotides, l'effusion de sang sera arrêtée comme il a été dit au chapitre du flux de sang (Plaies du col). » Il cite cinq plaies du cou avec lésion de la trachée ; dans trois cas la veine jugulaire avait été atteinte ; or, dans ces cinq observations, il dit qu'il cousit les plaies... Bien qu'il ne précise pas l'application de la ligature sur le vaisseau lui-même , il nous semble probable qu'il dut employer ce moyen; dans un cas, d'ailleurs, des artères étaient ouvertes, .et il ne précise pas davantage à leur endroit. Du reste , les auteurs des xvr et xvii^ siècles employaient souvent les mots coudre pour lier, et réciproquement; aussi faut-il se mettre en garde contre une erreur d'interprétation quand on lit leurs observations de plaies.

Pour étudier tout ce qui a trait à l'application et aux effets de la ligature, nous allons faire quelques distinctions. Si le vaisseau est blessé dans la continuité d'un membre, trois cas pourront survenir : ou il y aura une plaie atteignant à peine le tiers de la circonférence du vaisseau ; ou plus de la moitié du canal aura été divisée ; ou bien la section aura été complète.

Dans le premier cas, on pourra remédier à l'hémorrhagie sans interrompre le cours du sang; les lèvres de la plaie vasculaire seront traversées avec un ténaculum , et on liera par -dessous.

La science compte déjà plusieurs cas heureux relatifs à ces ligatures partielles. Il y a aussi des faits malheureux : on en a cité un publié par Travers, mais il nous semble qu'il y a eu ligature de la totalité de la veine. En voici la substance :

"White. — Tumeur anévrismale du jarret gauche ; artère fémorale

liée à la cuisse. Pendant cette opération, piqûre à la veine fémorale; les tuniques de la veine sont saisies et ce vaisseau lié à l'endroit où il a été ouvert- symptômes de phlébite. Mort trente-deux jours après. A l'autopsie veines fémorale et fémorale profonde remplies de matière adhésive. En soiifïlant dans un tuyau de pipe introduit dans la veine fémorale, l'air passe à l'extérieur de la plaie.

Mais rappelons-nous d'un autre côté que les faits de phlébite ne sont pas très-rares à la suite des ligatures d'artère ; Roux a perdu trois malades de cette complication. M. Broca Ta observée deux fois sur des opérés de Blandin ; les recueils anglais contiennent d'autres faits du même genre; or, dans la plupart des cas, on n'avait pas appliqué de ligatures sur la veine, et dans plusieurs même la lésion de ce vaisseau n'est pas indiquée.

Voyons les cas plus favorables au procédé.

Le fait de Guthrie est trop important pour que nous le passions sous silence. Il y a eu autopsie, et bien que les détails laissent beaucoup à désirer, ils n'en sont pas moins instructifs à plusieurs points de vue. En voici le résumé :

Tentative de suicide; plaie transversale du cou; hémorrhagie arrêtée avec des éponges; carotide gauche à nu ; veine jugulaire ouverte. (La dimension de l'ouverture n'est pas indiquée.) On saisit les lèvres avec un ténaculum et on lie au-dessous. Bouts coupés près du nœud ; plaie non pénétrante de la carotide. Vers le huitième jour survient une hémorrhagie artérielle par la plaie de la carotide. Ligature de la carotide primitive; flots de sang à peine diminués; nouvelle ligature au-dessus. Mort, suite de faiblesse le lendemain.

jiutopsie. — On trouve la jugulaire interne perméable non oblitérée et sans traces qui indiquent où la ligature avait été appliquée. (On examination after death, the internai jugular vein was found pervious, and wilhout a mark indicating where the ligature had been applied.) (i).

(1) Guthrie, Diseases and Injuries of arteriesj p. 329.

Ce dernier détail sur l'état de la veine laisse quelques doutes dans l'esprit; on est presque à se demander si elle avait été véritablement liée. Le fait est que chez les chiens où la section des tuniques s'opère rapidement et où la réparation est très-prompte, on distingue pendant longtemps la trace de la ligature.

Depuis lors plusieurs cas favorables se sont présentés en France; nous citerons entre autres celui qui est rapporté dans le Compendium de chirurgie {Plaies des veines ^ t. II), et qui appartient à l'un des deux auteurs; Blandin en cite un autre, dans une thèse de concours (1). Ces deux faits se rapportent à des blessures de la veine axillaire. M. Bégin a obtenu un succès semblable sur la jugulaire interne en enlevant une tumeur du cou. (Communication orale de M. Legouest.)

Quant au fait de M. Thierry (2) , bien que terminé malheureusement, il ne peut pas être invoqué contre la méthode ; les lèvres de la plaie avaient été tordues, et cette circonstance peut bien avoir influé sur le développement de la phlébite.

Si la plaie est trop considérable pour qu'on puisse y faire une ligature partielle, quel parti faut-il prendre? On a parlé de suturer la veine; mais si cette opération peut se pratiquer avec succès sur les chiens, je ne crois pas qu'on soit tenté de la mettre en usage sur l'homme. Il n'y a que deux partis à prendre, ou lier séparément les deux bouts, ou bien compter sur la rétraction de la veine après avoir coupé la languette intermédiaire. Le premier moyen est le seul qu'on puisse employer dans les troncs volumineux , là où i'hémorrhagie est menaçante et défend d'hésiter. Si la veine est moins importante, on peut voir si elle se rétractera suffisamment pour mettre obstacle à la sortie du sang ; mais il est bien plus sim-

(1) Blandin. — Des accidents qui peuvent survenir pendant les opérations chirurgicales.

(2) Ga^. méd,, 1840.

pie de lier le bout périphérique, et alors on est assuré contre l'hémorrhagie.

M. Gély a publié il y a quelques années un cas très-important que nous reproduisons en entier.

Tentative de suicide par un aliéné ^ plaie profonde du cou avec section presque complète de la veine jugulaire interne^ ligature des deux bouts de la veine ^ guérison, — Observation recueillie par M. Plisson.

M. N...^ E. , âgé de quarante-sept ans, atteint de trouble des facultés intellectuelles avec prédominance des idées de suicide, causé par Tabus des boissons alcooliques, s'arma d'un rasoir le 8 décembre i852, et tenta de se couper la gorge.

La plaie, située à la partie latérale gauche et moyenne du cou, offrait une étendue de sept à huit centimètres, et s'étendait horizontalement depuis le bord postérieur du sterno-cléido -mastoïdien jusqu'auprès de la ligne médiane. L'instrument avait divisé la peau, le peaucier, le sterno-cléido-mastoïdien un peu au-dessus de son tiers inférieur; il avait ouvert la gaine commune des vaisseaux profonds, et coupé la veine jugulaire interne dans sa presque totalité. La carotide, placée en dedans et un peu en arrière, avait été préservée.

La personne qui veillait auprès de M. N. •. se précipita sur lui pour Tempêcher de se porter un second coup, et contribua à modérer l'écoulement du sang. M. Mounier, interne de l'Hôtel-Dieu, appelé au moment même , s'empressa de porter les doigts au fond de la plaie, d'où sortait un flot de sang noir. Le malade avait déjà perdu assez de sang pour être plongé dans une véritable syncope ; décoloration, perte de connaissance, pouls presque sensible, respiration faible.

Le sang venait également par les deux bouts du vaisseau divisé, à flots ettion par jet; il était noir, coulait d'une manière continue par en haut, et refluait par en bas à chaque expiration. En écartant fortement les lèvres de la plaie , je pus distinguer la source de cette double hémorrhagie : c'était la veine jugulaire interne ouverte largement, mais non divisée en totalité. Sa paroi postérieure subsistait sous forme d'une bandelette de deux ou trois millimètres de large, étendue entre les deux points et d'où s'échappait le sang. Ceux-ci représentaient un orifice en bec de flûte, par suite de la rétraction

delà paroi antérieut'é divisée, orifice dont les lèvres èe rapprocliaient et se touchaient dès que le sang cessait de couler sous l'influence de la syncope, ou par l'effet de la compression. Cette espèce d'occlusion était surtout sensible sur le bout inférieur^ où elle s'opposait évidemment à l'entrée de l'air. La souplesse des parois veineuses leur permettant de s'affaisser l'une sur l'autre sous l'empire de la pression atmosphérique, dès que la colonne de sang cessait de remplir le tube, l'artère carotide battait au côté interne de cette plaie veineuse; on pouvait dire que le tranchant du rasoir s'était arrêté devant elle.

La compression ayant été portée au-dessus et au-dessous de la plaie, on put passer successivement une sonde cannelée sous chacun des bouts de la veine, et les ligatures furent placées et serrées sans difficultés.

Aussitôt après tout écoulement de sang fut suspendu. On appliqua un bandage pour maintenir la tête fléchie sur la poitrine, et on laissa la plaie à l'air. Peu de temps après, le blessé put entendre et prononcer quelques mots avec intelligence.

On lui fit prendre du vin sucré par cuillerées à café.

Ces premiers secours de l'art étant donnés, M. N... fut transporté à l'Hôtel-Dieu, et à la visite du lendemain, 9 décembre, il présenta l'état suivant :

Faiblesse extrême, sentiment de défaillance, vertige lorsqu'on fait asseoir le malade dans son lit; la langue est pâle; le pouls est petit et fréquent, il donne 104 pulsations par minute. Les facultés intellectuelles sont cependant intactes, et l'esprit ne semble point alarmé. La plaie est laissée au contact de l'air, le même bandage immobilise la tête. — Prescription : Bouillon ^ eau de Seltz^ quelques cuillerées de vin rouge ^ une potion calmante le soir.

Le lendemain, la faiblesse est moins grande et le pouls s'est un peu relevé, quoique le malade n'ait point eu de sommeil. Le bandage est maintenu; la prescription est la même.

Le surlendemain et jours suivants, l'état du malade s'améliore sensiblement; il a bientôt repris sa gaieté naturelle, et il ne tarde pas à revenir à l'usage des aliments solides. Aucun trouble intellectuel ou moral.

Pendant cette époque, la lymphe plastique versée à la surface de la plaie avait d'autant mieux réuni entre elles toutes les parties différentes qui la formaient, que son exhalation avait été favorisée par le rapprochement des lèvres et n'avait point été troublée par la présence

de corps étrangers. La suppuration commença le quatrième jour après Paccident; on fit alors un pansement simple.

Les granulations se développèrent si rapidement que, vers le dixième ou douzième jour, cette vaste plaie était réduite à un sillon linéaire au centre duquel se voyaient les deux ligatures.

Le 24 du même mois, une d'elles est tombée sans occasionner la moindre hémorrhagie.

La seconde ligature persista beaucoup plus longtemps. Au 10 janvier, la plaie était complètement cicatrisée, le malade dans un état de santé et d'intelligence complètement satisfaisant. Mais la seconde ligature n'était pas encore tombée. {Revue médico-chir.j i854.)

Cette observation a été publiée d'abord sous le nom de MM. Marcé et Mounnier, mais M. Gély en a plus tard réclamé la propriété.

Parmi les autres cas de ligatures des veines, je rappellerai celui que Larrey a publié dans le tome III de sa clinique; il y avait eu division de la saphène à sa jonction avec la crurale. M. Sédillot a pratiqué deux fois la ligature de la jugulaire interne dans l'ablation des tumeurs ganglionnaires du cou, et M. H. Larrey, dans son mémoire sur l'adénite cervicale insiste avec raison sur le peu de danger de ces ligatures. Dans les deux cas de M. Sédillot, on a enlevé une portion de la jugulaire interne; mais l'opérateur lui-même avoue que ce sont des hardiesses fort dangereuses qu'il serait peut-être prudent de ne pas imiter (1).

Dans quels cas devra-t-on lier les deux bouts de la veine, et dans quelles circonstances une seule ligature pourra-t-elle suffire? Toutes les fois que la plaie intéresse un tronc veineux recevant de nombreuses anastomoses en haut et en bas , et que le bout central ne présente pas de valvules, il faut appliquer une double ligature. Mais lorsque le vaisseau est d'un moyen calibre, que le bout central ne fournit pas de sang,

(1) Médecine opér au, t. H, p. 198.

il faut se contenter d'une ligature du côté des capillaires.

Voici une observation de ligature que m'a communiquée M. Laroyenne, aide d'anatomie de l'école de Lyon, ancien interne du service où ce fait se passait :

Blessure de la jugulaire externe; ligature du bout supérieur;

guérison.

En i855, une fille publique fut transportée à l'Hôtel-Dieu de Marseille ( service de M. Coste )^ atteinte d'une large plaie au côté gauche du cou; section de la veine jugulaire externe.

Hémorrhagie considérable cessant par la compression au-dessus de la plaie; sterno-mastoïdien en partie divisé.

Ligature du bout supérieur de la veine; l'hémorrhagie s'arrête; points de suture entrée oupées pour réunir la plaie.

Réunion par première intention de presque toute l'étendue de la plaie; pas la moindre complication. Un mois après la blessée avait repris sa vie habituelle.

Une observation qui prouve la facilité de la formation des anastomoses est celle que M. Roux a communiquée à la Société de chirurgie, dans la séance du 27 juillet 1853. Voici le fait tel qu'il est rapporté dans les Archives :

M. Roux a fait part d'un cas de sa pratique où , en extirpant une tumeur de la région inguinale enlevée déjà quatre fois par Chelius, il ouvrit la veine crurale au-dessus de l'abouchement de la saphène. Une ligature a été portée sur cette veine au-dessus et au-dessous de la plaie; immédiatement le membre devint froid et violet; mais le lendemain la coloration était moins marquée et la chaleur normale avait reparu.

Ce malade a eu à supporter, à partir du troisième ou du quatrième jour, un œdème de tout le membre, puis un érysipèle, puis un abcès sur les côtés du pied ; après quoi la guérison est survenue.

De tout temps la ligature de la veine fémorale a été regar-

dée comme une opération très-grave ; nous avons déjà dit pourquoi. Mais la gangrène, que Ton craint, doit être excessivement rare, si même elle s'est jamais déclarée. On en rencontre des cas dans la science, mais alors l'artère avait été liée en même temps. Sans en nier la possibilité, nous croyons pouvoir, avec M. Cruveilhier, regarder encore cette complication comme une chose problématique. Et dans un cas même, loin d'occasionner la gangrène, la ligature n'avait pas seulement amené de l'œdème dans le membre (1). M. Coste, de Marseille, a lié la veine axillaire, et dans l'observation on insiste sur l'absence de cette complication. Nous avons vu aussi deux fois M. Desgranges, chirurgien en chef de l' Hôtel-Dieu de Lyon, lier, sans le moindre accident, deux grosses veines du creux axillaire.

Après les amputations de cuisse, il arrive souvent que la veine crurale reste béante et laisse écouler une certaine quantité de sang ; dans ces circonstances-là, nous croyons qu'il y a tout avantage à la lier ; on soustrait alors sa tunique interne au contact des liquides putrides et on remédie à l'hémorrhagie. Les anciens chirurgiens liaient à la fois l'artère et la veine, et cette pratique s'est continuée jusqu'à nos jours dans certaines écoles chirurgicales. Cependant les craintes de la phlébite l'avaient fait abandonner par le plus grand nombre des opérateurs, quand cette question fut reprise, il y a deux ans, à la Société de chirurgie. M. H. Larrey rappela que Larrey père liait toujours la veine fémorale avec l'artère, et M. Follin fit part de quelques cas heureux d'amputation où ces ligatures avaient été pratiquées. Les faits ne sont pas assez nombreux pour établir des comparaisons rigoureuses ; mais on peut dès à présent reconnaître que cette opération n'est pas dangereuse par elle-même, et d'ailleurs

(t) Société de chirurgie, 17 octobre 1855. Communication orale de M. Déguise dans la discussion sur le rapport de M. Follin.

les cas de Travers eussent été moins effrayants, si on les eût sérieusement commentés. L'observation de Jean Crute qui est donnée souvent comme un cas de phlébite à la suite de ligature doit être interprétée différemment. On y voit qu'une hémorrhagie survint 4 jours après l'amputation , et que l'élève chargé de faire le pansement , appliqua une ligature sur la veine. Le malade mourut 2 jours après, et à Tautopsie, on trouva une phlébite. Mais si on consulte les phénomènes généraux, on reconnaît, ce nous semble, des signes qui indi-quent que la maladie avait déjà débuté avant la ligature de la veine, et que si la ligature peut être passible d'un reproche, c'est de n'avoir pas arrêté la phlébite.

Nous avons vu plusieurs fois lier la veine fémorale dans les amputations par les chirurgiens des hôpitaux de Lyon , MM. Barrier et Desgranges , et nous n'avons pas remarqué que la phlébite en fût plus fréquemment la suite.

Pour nous résumer au sujet de la ligature , nous dirons : La ligature des veines ouvertes accidentellement, a été quelquefois suivie de phlébite ; mais l'ouverture pure et simple de ces veines paraît aussi y avoir souvent donné lieu. Il est très-rationnel d'admettre qu'une plaie simple par incision sera plus disposée à se réunir qu'une plaie compliquée d'un corps étranger, comme la ligature. Mais dans une plaie simple d'un gros vaisseau, il n'est pas toujours facile de maintenir les bords en contact ; on laisse une porte ouverte à Thémorrhagie , et si l'on emploie alors la compression , on introduit un corps étranger qui aura des inconvénients analogues à ceux de la ligature, sans être aussi puissant contre l'hémorrhagie.

Quant à la ligature après les amputations , nous en sommes partisan lorsque la veine reste béante et fournit du sang ; mais dans les cas où les parois souples s'affaissent parfaitement, nous la croyons au moins inutile; bien plus, nous la -^nsidérons comme formellement contre-indiquée lorsqu'on

se trouve dans les conditions voulues pour tenter la réunion immédiate ; et ce rêve de tous les chirurgiens naturistes , je ne pense pas qu'on doive l'abandonner encore , même dans les hôpitaux , à moins de conditions hygiéniques par trop mauvaises; or, dans les cas où l'on suit cette méthode, on sait qu'un des premiers principes c'est de laisser le moins de corps étrangers dans la plaie.

Ligature de C artère principale du membre. — En 1831, M. Gensoul, de Lyon, se trouvant en présence d'une grave lésion de la veine crurale , mit en pratique une méthode qui n'a pas , que nous sachions, été renouvelée depuis (1), mais qui doit fixer un instant notre attention à cause des circonstances toutes spéciales qui suivirent son emploi. Ayant d'abord arrêté rhémorrhagie veineuse au moyen de la compression , il vit, au bout d'une heure , le membre devenir tuméfié , bleuâtre, froid. Il s'avisa alors de comprimer l'artère, et, voyant que cette compression faisait peu à peu disparaître les accidents, il se décida à en faire la ligature. Le membre se rétabht dans son état physiologique, et le malade ne mourut que 12 ou 15 jours après, par l'effet de résorption purulente, suite d'une fracture des os du bassin compliquée de plaie.

Ces détails, que nous a transmis M. Diday, ex-chirurgien en chef de l'Antiquaille, d'après une communication orale de M. Gensoul lui-même , sont de nature à faire réfléchir tous ceux qui , se basant sur les données physiologiques que nous possédons aujourd'hui , rejettent cette opération comme irrationnelle. Le chirurgien de Lyon se décida à cette opération, par crainte de voir survenir la gangrène ; il est vrai, qu'en liant l'artère il s'exposait à une nouvelle cause de mortification ; mais dans le cas difficile qu'il avait sous les

(1) En France du moins. M. Verneuil a fait allusion , à la Société de chirurgie, à un cas public par un chirurgien anglais. Nous n'avons pu retrouver l'indication.

yeux , il obéit à Tindication qu'il crut la plus pressante et un succès relatif suivit sa tentative.