CONSIDÉRATIONS ANATOMIQUES SUR LA RÉGION DU COEUR

Le cœur est profondément placé à la partie inférieure du médiastin antérieur, entre les poumons, derrière le sternum; mais sa pointe plus superficielle, recouverte seulement par des parties molles, vient à chaque battement frapper les panés thoraciques j entre la cinquième et la sixième côte. Cette disposition, jointe à • l’importance bien connue des fonctions du cœur, explique comment de tout temps les assassins et les suicides ont choisi cette partie de la région cardiaque pour porter le coup fatal.

Nous venons de parler de région cardiaque ; qu’il nous soit permis de nous arrêter un instant sur cette dénomination. Si l’on veut entendre par là une région à limites bien déterminées, si l’on veut y trouver des couches anatomiques offrant des carac-

(1) Mém. de V Acad, de méd ., t. II, p. 391 .

(2) Dupuytren, Leçons de cliniq . chirurg ., t. U, III, V et VI pussim.

(3) Thèse, Paris, 1807, n. 73.

(4) Sanson, Thèse inaugurale. Paris, 1827, n° 259.

(5) Dictionn. de médecine en 3o volumes, t. VIII, p. 244 et seq.

(6) Archiv . générales de mèdec septembre 1839, P ^ se<I*

tères spéciaux, et distinctes de celles des régions voisines, il faut renoncer à la décrire; elle ne contient pas des éléments suffisants pour en faire une région naturelle. Aussi attacherons-nous au mot cardiaque le sens qu’on lui accorde au point de vue de l'auscultation et de la percussion : nous entendrons par là toute l'étendue des parois thoraciques répondant à la face antérieure du cœur.

Ces réserves faites, nous allons étudier actuellement les rapports que le cœur affecte avec les parties sus-jacentes. Cette ! étude explicjue assez bien certaines particularités relatives au sujet que nous sommes appelé à traiter.

L’organe central de la circulation est, comme nous le disions plus haut, logé entre les deux poumons ; mais comme son axe est très oblique de haut en bas, de droite à gauche, et même d’arrière en avant, il en résulte quelques considérations, dont voici les principales : 1° Tandis que la base de l’organe occupe presque la ligne médiane, la pointe, fortement déviée vers le poumon gauche, qui est excavé pour la recevoir, vient répondre au cinquième espace intercostal ; 1° Le bord gauche du cœur est presque vertical, tandis que le bord saillant du ventricule droit est presque horizontalement couché sur le diaphragme; 3° Enfin, en vertu de la grande obliquité antéro-postérieure de son axe, le cœur est d’autant moins éloigné de la surface des parois thoraciques, qu’on l’examine plus près de sa pointe.

La face antérieure du cœur est donc en partie cachée derrière le sternum: c’est ce (pie nous appellerons région sternale ; en partie placée en dehors du bord gauche du sternum : nous lui donnerons le nom de chondro-costcile.

Pour avoir une idée exacte des rapports normaux du cœur, voici comment nous avons procédé : sur un sujet adulte, bien constitué, après avoir lié ta trachée, les cartilages costaux gauches ont été enlevés avec soin, et sans (pie la cavité pleurale ait été ouverte. Sur un autre cadavre, après l’enlèvement des cartilages costaux, les poumons ont été modérément insufflés, de façon à les amener au contact des parois thoraciques, tels enfin qu’ils doivent être sur le vivant. Dans ces deux ordres d’expériences, les résultats ont été les mêmes ; voici ce que nous avons observé :

1° Portion du cœur recouverte par le sternum , ou région sternale.

— Si I on prend une ligne qui, partant du tiers inférieur du bord externe du ventricule droit, monte perpendiculairement à Taxe < du corps vers la base du cœur, on a la direction que suit le bord gauche du sternum. Cette ligne divise rinfundibulum et l’origine de l’artère pulmonaire en deux moitiés; de plus, cette même ligne est parallèle au sillon interventriculaire antérieur. Nous trouvons <] donc derrière le sternum environ les deux tiers du ventricule d droit, tandis que le reste de celte cavité dépasse le sternum à îi gauche et se trouve ainsi exposé aux violences extérieures, mê* | me dans le cas où le corps vulnérant chemine directement d’a- I vant en arrière ; que sera-ce donc lorsque l’obliquité qui lui aura fl été imprimée le rapprochera de Taxe de la cavité thoracique!

Un intervalle de 5 à 6 millimètres seulement, dans les cas les plus ordinaires, sépare la surface du ventricule droit de la face postérieure du sternum. Cet espace peut être toutefois augmenté par la présence de tumeurs dans le médiastin ou par l’existence d’un embonpoint exagéré. Qu’il suffise de les rappeler ici ; de plus j longues considérations sortiraient du cadre que nous devons nous imposer.

A la région sternale répondent donc les cavités suivantes :

1° toute la partie du ventricule droit qui est adroite de la grande ligne verticale décrite plus haut, c’est-à-dire plus des deux tiers du ventricule ; 20l’oreillette droite et son auricule ; 3° une grande partie de l’oreillette gauche.

2° Portion du cœur non recouverte par le sternum , ou région y chondro -costale. — Dans cette région, le cœur est plus ou moins immédiatement en rapport avec les cartilages des troisième, I quatrième, cinquième et même sixième côtes gauches. L’orifice de l’artère pulmonaire répond en effet au troisième cartilage cos* | tal, tandis que la pointe du cœur arrive ordinairement au niveau de la partie moyenne du sixième cartilage.

Cette région est quadrilatère, offrant : 1° un bord interne étudié plus haut et qui sépare les portions sternale et chondro-cos- \ taie; 2° un bord externe arrondi, constitué parle bord gauche du cœur, et à la partie supérieure duquel se voit l’auricule gauche; 3o un bord supérieur de 3 à à centimètres représenté par l’extrémité gauche de la hase du cœur; h° enfin, un bord inférieur, presque horizontal, de 5 centimètres 1/2 environ, coin-

prenant la pointe de l’organe et le tiers inférieur du bord tranchant du ventricule droit.

On doit noter que, dans aucun point de son étendue, cette région du cœur ne se trouve en rapport avec les côtes, mais seulement avec les cartilages.

En effet, la région chondro-costale nous offre une largeur de U centimètres vers la base, de 51/2 vers le sommet : dimensions très notablement inférieures à celles des cartilages costaux, comme on peut s’en assurer par les chiffres suivants :

Le troisième cartilage costal a 5 centimètres 8 millimètres, le quatrième 7 centimètres, le cinquième 9 centimètres 3 millimètres, le sixième 12 centimètres 7 millimètres.

De plus, la région dont nous nous occupons en ce moment est d’autant plus profonde qu’elle est plus élevée : en partie recouverte par le poumon gauche, en rapport avec les parois thoraciques dans le reste de son étendue, elle se subdivise naturellement en deux régions secondaires : région pulmonaire et région chondro-costale proprement dite.

A. Région pulmonaire . — Le bord antérieur du poumon suit le trajet d’une ligne un peu courbe, à convexité interne, partant de la partie moyenne du sixième cartilage costal, et s’étendant obliquement vers le milieu du bord gauche du sternum, précisément au niveau de l’articulation sternale du quatrième cartilage.

Cette lame du poumon, qui, au niveau de son bord tranchant, offre déjà une épaisseur de près de 1 centimètre, augmente rapidement d’épaisseur de dedans en dehors ; aussi le ventricule gauche se trouve-t-il profondément caché dans l’excavation qui existe à la face interne du poumon correspondant.

La portion du cœur recouverte par le poumon gauche a la forme d’un trapèze dont voici les quatre côtés :

1° En dehors, bord gauche du ventricule gauche;

2° En dedans, partie supérieure de la ligne signalée plus haut et qui limite à gauche la région sternale du cœur; ces deux côtés du trapèze sont parallèles;

3° En haut, la partie gauche de la hase du cœur, à partir du milieu de l’origine de l’artère pulmonaire ,

k° En bas enfin, les limites sont indiquées par le bord tranchant du poumon.

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Dans cette région pulmonaire sont comprises les cavités suivantes : 1° la moitié gauche de l’infundibulum ; 2° presque tout le ventricule gauche; 3° l’oreillette gauche et son auricule.

B. Région chondro-costale proprement dite. — Elle a la forme d’un triangle, terminé snpérieuremeut en pointe, près du bord sternal. Nous lui considérerons donc trois côtés :

1° Le côté inférieur, ou base du triangle, est représenté par une ligne à peu près horizontale de 5 centimètres 1/2 d’étendue, le long de laquelle on trouve successivement de gauche à droite: l la pointe de l’organe répondant à peu près au milieu du j sixième cartilage costal ; l’extrémité inférieure de la scissure i interventriculaire; le tiers inférieur du bord saillant du ventricule droit ;

2° Le côté externe et supérieur du triangle, oblique, estindi- I qué par le bord tranchant du poumon : ce côté a 7 centimètres i 1/2 d’étendue;

3° Enfin, le côté interne répond au bord gauche du sternum : il a six centimètres. Dans ce triangle se voit l’extrémité infé- j rieure de l’artère coronaire antérieure, dont la direction verticale indique le niveau de la scissure interventriculaire, et par conséquent le siège de la cloison. Cette ligne tombe sur le milieu ! de la base du triangle.

A la région chondro-costale proprement dite répondent :

1° la pointe du ventricule droit ; 2° la moitié inférieure de la cloison; 3° le sommet du ventricule gauche, mais une très petite i partie seulement.

Si maintenant, après avoir enlevé le sternum et ouvert le I péricarde, nous étudions les rapports des diverses cavités du cœur entre elles, nous voyons trois plans distincts :

Sur le premier se trouvent le ventricule droit, l’extrémité du ventricule gauche, l’auricule droite;

Plus profondément, l'oreillette droite, le ventricule gauche presque tout entier, l’auricule gauche;

Enfin, sur le plan le plus reculé, l’oreillette gauche.

Maintenant que nous avons étudié les limites du cœur par rapport au squelette de la cage thoracique, il nous sera facile de circonscrire la région cardiaque :

Prenons deux lignes verticales, l’iine indiquée par le bord

droit du sternum, l’autre montant à partir du milieu du sixième cartilage costal, c’est-à-dire à 6 centimètres en dehors du bord gauche du sternum :

Réunissons ces lignes par deux horizontales passant, l’une par le sixième cartilage, l’autre par le troisième ,

Et nous aurons un quadrilatère dans lequel sera inscrit le cœur.

Nous ne dirons que peu de chose de la composition des parois ! thoraciques à ce niveau :

Dans la région sternale, trois couches seulement fixeront notre attention.

1° La peau,

2° La couche cellulo-adipeuse sous-cutanée ,

3° Le sternum.

Chez un sujet adulte, bien constitué, à saillies musculaires développées, la peau et la couche sous-jacente avaient en avant du sternum ensemble lx millimètres d’épaisseur.

Chez une vieille femme d’un embonpoint excessif, et (pie nous avons eu l’occasion d’examiner, la couche cellulo-adipeuse était dans ce point de 28 millimètres.

Dans larégion chondro- costale nous trouvons :

1° La peau;

2° La couche cellulo-adipeuse ; et de plus, chez la femme, la glande mammaire qui s’avance jusqu’aux limites du sternum;

3° Le muscle grand pectoral, dont l’épaisseur est variable, elle était de 6 millimètres sur le sujet que nous avons pris comme type;

k° Les cartilages costaux et la partie antérieure des espaces intercostaux. L’épaisseur des cartilages varie de 11 à 13 millimètres; celles des espaces intercostaux est de 8 millimètres en moyenne. On doit noter qu’à la partie inférieure et interne de la région les 5e et 6e cartilages se rapprochent au point d’arriver presque au contact.

Rappelons encore ici l’intervalle variable qui sépare la surface du cœur de la face profonde des parois thoraciques; nous en avons parlé plus haut.

Est-il besoin d’ajouter que les considérations anatomiques que nous venons d’exposer ne peuvent fournir des déductions

rigoureuses , les mouvements alternatifs d’inspiration et d’expiration, de systole et de diastole, doivent nécessairement modifier ces rapports.

Nous désignerons sous le nom de plaies du cœur les solutions de continuité produites par des instruments piquants ou tranchants, et par les corps contondants qui exercent une action directe sur l’organe central de la circulation.

Quelquefois sous l’influence d’une contusion plus ou moins intense, ou de toute autre cause dont il est parfois difficile de comprendre le mécanisme, le tissu du cœur se rompt; nous ne ferons que mentionner cette espèce de lésion décrite sous le nom de rupture du cœur , car elle se présente avec des caractères qui lui sont propres et qui diffèrent sous beaucoup de points de ceux qui appartiennent aux plaies du cœur.