Partie inférieure

Indications milles 12

La direction des plaies du cœur exercet-elleune action assez manifeste pour produire des différences notables entre les diverses solutions de continuité du cœur, nous ne le pensons pas. Il est un fait vrai : c’est que si dans les solutions de continuité des fibres musculaires sont divisées perpendiculairement à leur longueur, la contraction détermine un écartement des lèvres de la plaie ; tandis que la contraction rapproche les bords d’une plaie divisée parallèlement aux fibres musculaires. On sait que les plaies obliques participent à la fois des plaies perpendiculaires et des plaies parallèles. En est-il de même pour le cœur? Oui, si l’on

considère isolément chacun des plans musculaires qui forment cet organe; non, si l’on considère les parois du cœur prises dans i leur ensemble : en effet, il suffit de se rappeler que cet organe est constitué par des plans musculaires qui s entre-croisent, pour comprendre que telle plaie qui sera perpendiculaire au plan le plus superficiel sera oblique etmême parallèle à un autre plan, i Par conséquent la loi que nous venons d’invoquer ne saurait trouver ici d’application, puisque les deux phénomènes d’élargissement et de rétrécissement de la plaie se produisent simul- i tanément à cause de la disposition croisée des plans contractiles j superposées.

La profondeur des plaies du cœur est variable. Tantôt fin- i strument vulnérant s’arrête dans l’épaisseur d'une des parois, plaies non pénétrantes , tantôt il pénètre dans une des cavités, plaies pénétrantes ; souvent, après avoir traversé une des cavités du cœur, un des ventricules par exemple il perce la cloison interventriculaire et va ouvrir l’autre ventricule; quelquefois même le cœur est traversé de part en part.

Plaies non pénétrantes du cœur.

Le petit nombre d’observations que nous avons trouvées sur les plaies non pénétrantes du cœur ne nous permet pas de tracer une histoire complète de cette espèce de lésion. Nous pouvons i toutefois diviser les plaies non pénétrantes du cœur en trois sec- I tions, savoir : 1° les plaies simples , c’est-à-dire celles dans lesquelles le tissu du cœur a été seul divisé; 2° les plaies complicjuées 1 de la lésion des vaisseaux coronaires ; 3° enfin celles qui sont compliquées de corps étrangers. Nous traiterons, dans ce paragraphe, des deux premières espèces; la troisième sera étudiée avec les plaies pénétrantes offrant la même espèce de complication.

A. Plaies non pénétrantes simples. — Ces blessures se rencontrent surtout sur les ventricules. Nous ne connaissons pas d observation de plaie non pénétrante des oreillettes, et cela ne doit pas surprendre, quand on songe au peu d’épaisseur des parois de ces cavités.

Nous n’avons trouvé qu’un très petit nombre d’observations

parfaitement authentiques de plaies non pénétrantes simples du cœur.

L une a trait à une plaie de la paroi ventriculaire gauche; nous la rapportons textuellement, car elle nous semble remarquable parles conséquences qui accompagnèrent une blessure en apparence très légère; elle présente d ailleurs lin intérêt historique incontestable.

Corret Latour-d’Auvergne, capitaine à la suite de la 46e demibrigade, si célèbre sous le nom de premier grenadier de France, fut tué à l’affaire de Neustadt, près d’Ingolstadt, en l’an vm, au mois de juillet, d’un coup de lance à la poitrine. La pointe avait pénétré entre la sixième et la septième côte et avait frappé le cœur à la pointe inférieure du ventricule gauche. Le péricarde, ouvert par une déchirure d’environ un pouce et demi, ne contenait que peu de sang. La plaie du cœur était fort petite et ne pénétrait que de deux lignes; elle n’avait pas beaucoup de lar^ geur et entamait l’épaisseur de la paroi du ventricule sans y pénétrer. Le brave tomba sous le coup et mourut presque aussitôt, la menace à la bouche contre l’ennemi qui l avait frappé. Aucune autre blessure ne put contribuer à une mort aussi prompte. Il était âgé de soixante-huit ans. (Cette observation est due à l’obligeance de M. Faulrel , ami de Latour-d’Auvergne, qui l’ouvrit une demi-heure après sa mort.) (1).

Une seconde a trait à une plaie contuse; elle est rapportée par M. Nélaton (2). Un jeune sous-officier, (pii s’était tiré un coup de pistolet de poche, succomba au bout de vingt-quatre heures. L’autopsie fit reconnaître que la balle avait produit une contusion à la paroi antérieure du ventricule droit, avec érosion superficielle de quelques fibres musculaires, et était tombée dans le péricarde qui était plein de sérosité sanguinolente; le tissu du cœur présentait une ecchymose, indice de la contusion assez profonde qu’avait produite le projectile.

Dans une troisième, il s’agit d’un prisonnier qui se frappa dans la région du cœur et mourut huit jours après. L’instrument avait été plongé à une assez grande profondeur, directement

(i) Sanson, Thèse citée, p. 36,

(a) Nélaton, Éléments de pathologie chirurgicale , t. Ilf, p. ^68. Parie,

dans l’épaisseur de la cloison des ventricules, sans pénétrer ni dans l’un ni dans l’autre (1). L’observation n° 119 nous offre un exemple d’une semblable lésion : la plaie avait été produite par un coup d’épée, le blessé survécut douze jours.

Signalons encore un quatrième cas remarquable, non-seulement par la marche de la maladie, mais encore parla cause de la lésion.

Un homme âgé de quarante et un ans, d’une constitution robuste, venait d’être pressé latéralement contre un mur par un timon de voiture, lorsqu’on l’apporta à i’Hôtel-Dieu, le 9 juillet 182 5 au soir. On constata la fracture de plusieurs côtes : le sternum était transversalement fracturé à l'union des deux tiers supérieurs avec l’inférieur; le fragment supérieur était assez profondément déprimé vers le médiastin. Saignée. Bandage de corps. — Tout semblait bien marcher, quand lequutrième j oui* l’oppression redouble, les pommettes se colorent, le pouls devient dur, vif et petit. — Nouvelle saignée. — Le malade passe une dizaine de jours dans des alternatives de mieux et d’accès de suffocation; il n'y avait plus de traces d’emphysème: mais une large et très noire ecchymose s’étend de la base de la poitrine jusqu’à la partie supérieure et externe de la cuisse: la poitrine s’embarrasse de plus en plus et la mort arrive le douzième jour.

Àutopsie. — Adhérences anciennes et très fortes entre les deux plèvres; fragment supérieur du sternum engagé dans le péricarde ; le ventricule droit du cœur était déchiré par ce fragment dans les deux tiers de son épaisseur; épanchement considérable de sérosité sanguinolente et ailleurs de sang noir presque sans mélange dans la plèvre droite; il y avait fracture des quatrième, cinquième et sixième côtes; de plus, leurs cartilages étaient détachés du sternum (2).

Les auteurs signalent encore quelques observations de plaies non pénétrantes, suivies de mort. Mais les autopsies ne nous ont pas paru faites avec assez de soin, ou du moins les lésions du cœur ne sont pas décrites d’une manière assez satisfaisante

(i) Greg. Horstius, Observ. med. sing., lib. i, obs. 18.

(a) Dupuytren, Clin . chirurq ., t. H, p. 2i5.

pour que nous puissions nous appuyer sur ces faits pour résoudre une question de doctrine. On cite en outre quelques faits de guérisons de plaies qui ont été regardées comme non pénétrantes du cœur, et en particulier le fait suivant rapporté par Gilbert.

Le 17 germinal an ix, on conduisait à l'hôpital de Doino-d’Ossola, dont j'étais chargé, un sapeur de S 3 ans, d une constitution très robuste; il venait de recevoir, dans un duel, une plaie qu’à sa situation et à la nature des symptômes je jugeai avoir atteint superficiellement le cœur. Je n’hésitai pas à pratiquer six saignées dans les huit premières heures qui suivirent l’instant de sa blessure. Le 5 floréal, le malade sortit de l’hôpital parfaitement guéri (1). Mais on ne trouve là rien qui puisse justifier le diagnostic ; par conséquent les faits de cette nature ne peuvent être que d’une utilité très secondaire pour résoudre la question qui nous occupe.

Est-ce à dire pour cela que l’on doive rejeter du cadre des plaies non pénétrantes du cœur toutes celles qui n’auront pas été constatées par l’autopsie? Evidemment non ; mais nous tenons à signaler ce fait, à savoir, que dans l’état actuel de la science nous sommes réduits à des suppositions qui ne pourront avoir de valeur que quand elles auront été justifiées par l’observation.

Admettrons-nous, en effet , avec Senac, que la section des fibres superficielles du cœur prédispose à la rupture des fibres plus profondes, ou bien que l’irritation continuelle produite par ces nouveaux déchirements hâte les progrès de l’inflammation (2)?

Admettrons-nous que le défaut de résistance puisse donner lieu à un anévrysme partiel?

Toutes ces suppositions n’ont d'autre valeur que celles d’hvpothèses qui n’ont pas encore été vérifiées ; nous ne nous y arrêterons pas davantage. Toutefois nous pouvons dire, d’une manière générale : 1° que les plaies non pénétrantes du cœur sont probablement moins graves que les plaies pénétrantes; 2° que l’analogie permet de supposer qu’elles peuvent guérir; 3° qu’elles

(1) Alleweiveldt, Thèse cile'e, p. 39.

(2) Senac, Traité de la structure du cœur , ete , 1777, t. H, p. ^28.

exposent aux mêmes dangers (jue les plaies pénétrantes arrivées à la seconde période, c’est-à-dire à la période inflammatoire; par conséquent (pie le malade, qui peut avoir échappé par le fait même de la nature de la plaie aux troubles fonctionnels résultant de la blessure elle-même, A la compression du cœur par le sang épanc hé dans le péricarde, aux dangeis de l’hémorrhagie, peut succomber à une inflammation du péricarde et même du tissu du cœur.

il est encore un mode de terminaison signalé par Boyer (1): ce chirurgien pense que les parois du cœur, affaiblies, n'offrent plus à l’effort du sang une résistance suffisante, et qu elles finissent par se rompre après avoir résisté plusieurs joui s. L’observation suivante viendrait peut-être à l’appui de cette opinion, malheureusement l’état de la plaie du ventricule n est pas décrit avec tout le soin désirable.

Un moine des Petits-Pères se donna un coup de couteau à la partie antérieure inférieure de la poitrine. Il avait d’abord porté l’instrument perpendiculairement au-dessus des attaches du diaphragme, puis obliquement de bas en haut pour rencontrer le cœur.

Il fut porté à l’hôpital de la Charité, où il vécut encore treize jours sans accidents, sans spasme, le pouls restant tranquille, seulement un peu serré. Le troisième jour, il fut pris subitement d’une difficulté de respirer, et il mourut suffoqué.

A l’ouverture du cadavre, M. Boyer trouva au-dessus des attaches du diaphragme, une plaie qui pénétrait dans le médiastin, dans le péricarde, et qui divisait les parois du ventricule droit du cœur dans les trois quarts de son épaisseur. Le quart qui n’avait point été divisé résista d’abord à l’effort du sang, mais il finit par se déchirer lui-même, et il en résulta un épanchement qui fit périr le malade (2).

B. Plaies non pénétrantes avec lésion ci un des vaisseaux coronaires. — Quand il y a, dit Senac, une ouverture dans le tronc des artères et des veines coronaires, il y a épanchement dans le péricarde; mais en général il n’est pas suivi de mort subite, il n’est ni assez

(1) Boyer, Traité des maladies chirurgicales , t. VII, p. 218. 4* édit- Baris, 1 83 1 .

(2) Latour, Histoire des hémonhayieSj l. I, p 72, obs. 83. Orleaus, i8i5.

JjO

abondant ni assez rapide pour que les forces vitales puissent tomber dans un instant (1). Cette doctrine n’est appuyée sur aucune observation, aussi Oilivier se demande sur quels faits repose cette assertion. Je ne connais, dit-il, que l’observation rapportée par Percy ; mais l’oreillette droite était en même temps percée de part en part, en sorte qu’on ne peut rien conclure de l’ouverture d’une artère coronaire dans ce cas (2).

Nous avons trouvé deux cas de blessure des vaisseaux coronaires sans lésion du tissu du cœur.

L’un est c >n signé dans le Traité de chirurgie de La motte (3).

Au mois d’août 1097, dit-il, on me vint quérir en grande diligence pour voir un capitaine du régiment de la Mare étranger qui venait de recevoir un coup d’épée par derrière, dont l’entrée était entre la cinquième et la sixième côte inférieure gauche et sortait dans le voisinage et un peu au-dessous du mamelqn du même côté. Je le trouvai sans pouls et froid comme la glace, quoique nous fussions dans la saison la plus chaude de l’année et (jii’il n’y eût pas un quart d'heure qu’il eût été blessé. Il expira environ deux heures après. Je trouvai, par l’ouverture du cadavre, que l’épée, après avoir pénétré dans la capacité, perçait le péricarde en deux endroits et, faisant une plaie au cœur dont la direction était oblique, en ouvrait l’artère coronaire sans pénétrer dans les ventricules; l’ouverture de ce vaisseau fournit une si grande quantité de sang, que la poitrine en était toute remplie de ce côté-là.

La seconde est empruntée à la clinique chirurgicale de Larrey (à) :

Bernard Saint-Ogne, âgé de 30 ans, chasseur à pied de l’exgarde impériale, fut apporté dans notre hôpital le 1 8 mars 1810, à deux heures de l’après-midi. Il offrait une plaie pénétrante dans lapoitrine, du côté gauche, d’environ un pouceetdemid’étendue. La peau et une portion du grand pectoral étaient divisées, ainsi que lecartilage de la cinquième côte. Il y avait effusion consi

(1) Senac, loc. cit p. 4a7*

(2) Dictionnaire de méd. en 3o vol., t. VIII, p. 246.

(3) De La Moite, Tiaité complet de chirurgie , t. Il, p. 69, obs. ccxxvn, 3e édit. Paris, 1781.

(4) Larrey, Cliniffue chirurgicale , t. Il, p. 29t.

dérable de sang vermeil qui sortait par jets interrompus et isochrones aux battements du cœur, lesquels étaient sensibles à la vue comme au toucher. Le blessé était pâle et froid; il avait les lèvres décolorées, le pouls petit, fréquent, la voix faible, entrecoupée, la respiration laborieuse, interrompue souvent par des sanglots et des soupirs; les yeux ternes et tristes étaient baignés de larmes, et cet infortuné paraissait désirer la mort.

Le sujet était tombé en syncope avec l’instrument dans la plaie ; on fit l’extraction, et le premier appareil appliqué, leblessé avait été envoyé à l'hôpital. Les bords de la plaie furent réunis au moyen de bandelettes aggluiinatives , des frictions sècbesavec une flanelle chaude furent faites sur tout le corps et une potion antispasmodique fut administrée. La chaleur et le jeu des organes se rétablirent graduellement, et le malade parut soulagé.

Le 19, l'appareil fut renouvelé; les bandelettes agglutinatives qui réunissaient les bords delà plaie furent respectées, et nous prescrivîmes des boissons mucilagineuses acidulées à la glace; des ventouses scarifiées furent appliquées à plusieurs reprises au bas de l’hypochondre gauche et aux régions dorsales. Leblessé passa les six premiers jours dans des alternatives de mal et de mieux.

Le septième jour, la douleur locale ayant considérablement augmenté, nous renouvelâmes l’application des ventouses et insistâmes sur l’usage des antiphlogistiques.

Du huitième au onzième jour, il se déclara dans le point de la blessure des douleurs \ives qui s’étendaient à la hanche, à la cuisse, à la jambe et jusqu’à la plante du pied du même côté. Le malade restait constamment couché du côté droit, et ne pouvait se tenir sur le côté gauche sans éprouver des angoisses pénibles. Un vésicatoire volant est appliqué au-dessous de la plaie.

Le onzième jour, la douleur locale, la toux et l’oppression augmentant, nous fîmes appliquer un second vésicatoire qui apaisa ces accidents. Mais les battements du cœur étaient toujours tumultueux, beaucoup plus concentrés, et le pouls petit, très irrégulier et quelquefois intermittent. Saint-Ogne était extrêmement faible et pouvait à peine se mouvoir ; cependant les symptômes inflammatoires s’apaisaient, et le blessé témoignait

le désir de prendre de la nourriture. INous prescrivîmes des bouillons de poule et quelques crèmes de riz.

Après quelques jours d’un calme apparent, les forces vitales s’anéantissent, la maigreur devient extrême, et le malade entre bientôt dans le marasme. L’oppression, la toux, la soif, les douleurs locales et l’anxiété vont toujours croissant. Les côtes paraissent soulevées du côté de la blessure, et la longue extrémité du cartilage coupé fait une forte saillie au dehors, à chaque effort de toux; les doigts, posés sur l’endroit où était la plaie déjà cicatrisée, reçoivent le choc d’un liquide, les battements du cœur ne se font plus sentir sous les parois de la poitrine, et l’oreille, appliquée sur la région précordiale, par l’intermédiaire d’une feuille de papier, peut à peine les entendre à raison de leur petitesse et de leur profondeur.

Voyant le blessé voué à une mort certaine et prompte, je me décidai à lui faire l’opération d’un empyème de nécessité; je pratiquai une incision parallèle au bord supérieur de la sixième côte, au-dessous du mamelon gauche, et par conséquent audessous de la cicatrice de la plaie. Puis, je coupai couche par couche les muscles intercostaux de l’intervalle des cinquième et sixième côtes, et j’arrivai par degrés à la membrane intérieure sous laquelle se trouvait la fluctuation. Elle fut bientôt perforée ; il s’en échappa aussitôt un jet de liquide roussâtre, que j’arrêtai avec le doigt pour pouvoir agrandir sans accident cette ouverture, au moyen d’un bistouri boutonné. Cette dernière incision fut immédiatement suivie de l’évacuation d’environ un litre d’un fluide jaune tirant sur le brun mêlé de petits caillots sanguins. Il sortait par jets interrompus et très rapprochés, lesquels nous ont paru parfaitement isochrones aux battements du cœur très manifestes au toucher par l’ouverture de la poitrine, de telle sorte qu’en y introduisant le doigt avec douceur, on y distinguait très bien et à nu la pointe de l’organe. Je fis faire la même expérience à mon collègue, le médecin en chef, M. Sue. Pendant cette opération, le malade fut dans des angoisses pénibles. Il était menacé à chaque instant de syncopes, et j'étais obligé de fermer et d’ouvrir alternativement la plaie pour les dissiper ou les prévenir.

La plaie fut couverte d’un linge fenêtre enduit d’onguent

styrax. Des gâteaux de charpie, des compresses et un bandage de corps terminèrent le pansement. Après avoir pris un léger bouillon et quelques gouttes de vin, le malade fut calme et jouit de quelques quarts d’heure de sommeil, dont il n’avait cessé d’être privé depuis son accident.

Pendant les six ou sept premiers jours, il sortit, par la plaie, une petite quantité de liquide roussâtre qui se convertit graduellement en matière purulente. Mais vers le huitième jour, ce suintement cessa tout à coup, et cette suppression fut suivie d’une nouvelle oppression, d’intermittence dans le pouls, de douleurs vives, locales, et de l’absence des battements du coeur contre les parois de la poitrine. Ces nouveaux syinpiômes m’engagèrent à forcer légèrement, avec la sonde, la pellicule d’adhésion qui avait réuni les deux bords de la plaie et à entrer dans la cavité thoracique. Cette opération fut suivie de 1 issue d’une demi pale! te d’un liquide séro-purulent, mêlé de flocons noirâtres. Le blessé se trouva encore soulagé; les fluides s’écoulaient avec facilité, leur quantité diminuait journellement, et ils prenaient de la consistance. Les fonctions du malade parurent se rétablir graduellement, et il nous donnait vraiment des espérances de salut, lorsque, tout à coup, il survint des coliques violentes, des vomissements fréquents, et une diarrhée colliqualive avec fièvre lente qui l’épuisèrent totalement. Le malheureux succomba, après quelques heures d agonie, le 21 mai suivant, le 63e jour depuis l’accident, et le 21e depuis l’opération.

Autopsie. — Le poumon gauche était fortement adhérent à la plèvre costale, d’un rouge-brun foncé, très engorgé et presque compacte. U n’y avait point de fluide épanché dans la cavité pleurale. En continuant notre dissection, nous entrâmes dans une poche membraneuse que nous prîmes d’abord pour le péricarde; elle occupait la même place, cest-à-dire qu elle se trouvait entre le médiastin et le cœur, plus évasée en avant au-devant de cet organe, se prolongeant en arrière vers la colonne dorsale. Cette poche ou ce kyste, assez épais, était tapissé intérieurement d’une substance villeuse enduite d’une humeur noirâtre purulente; c’est cette même substance qui entretenait la sécrétion purulente qui avait eu lieu pendant la maladie. A la paroi antérieure du kyste s’observaient en dedans, et près du

! sternum, le déplacement du cartilage de la cinquième vraie côte, ei le point par où l'instrument était entré. Dans cette division, nous avons trouvé la mammaire interne coupée ; plus en dehors, on voyait l’ouverture de Fempyème de nécessité, vers laquelle correspondaient le cœur et le péricarde; l’espace qui les séparait était d’environ un pouce et demi. Cette dernière capsule, très enflammée, frappée de gangrène dans plusieurs points, et adhéi rente à la périphérie du cœur, offrait une dépression ou plutôt | un resserrement dans la portion de son tissu correspondante à l’ouverture. J’incisai avec précaution cette tunique et la séparai, non sans difficulté, de la surface du cœur, réduit à la moitié de son volume ordinaire. Un caillot de sang noirâtre, assez volumineux, était interposé entre le péricarde et le ventricule pulmonaire; après l’avoir détaché, nous reconnûmes, vers la courbure droite, et près lu hase du cœur, un petit sillon profond en forme de cicatrice, dans lequel une branche de l’artère coronaire paraissait avoir dû passer primitivement. L’injection poussée dans le système artériel, s’était arrêtée au point lésé de ces artères ; la portion contiguë du péricarde présentait aussi le-, traces d’une cicatrice adhérente de quelques lignes d étendue, et qui avait été faite sans doute par le couteau; les autres points de cette membrane étaient très épais, enflammés, et parsemés de taches gangréneuses. La surface du cœur était excoriée, et pour ainsi dire dissoute dans quelques endroits ; il y avait très peu de sang noirâtre et liquide dans les cavités de cet organe.

Larrey pense que la poche qu’il a percée n’était autre chose que Je péricarde distendu, cpie l’évacuation du liquide avait permis l’adhérence du sac fibro-séreux à la surface du cœur, et que la cavité qui 1 a trouvée à l’autopsie n’était autre chose qu’une portion du péricarde non encore revenue sur lui-même.

Peut-être est-d possible d’objecter que dans ce cas la plaie du cœur était cicatrisée; mais nous ferons observer que rien ne peut faire supposer que le cœur ait été traversé dans toute son épaisseur, car l’hémorrhagie qui a été constatée trouve parfaitement son explication dans une lésion de l’artère mammaire interne et de l’artère coronaire.

Quoi qu il en soit, nous avons au moins une observation de plaie non pénétrante du cœur avec lésion de l’artère coronaire,

et elle nous montre qu’une hémorrhagie des plus graves peut en être la conséquence. Quant à l’observation de Larrey, si on ne 1 accepte que comme plaie pénétrante du cœur, elle n’en est pas moins très intéressante, puisqu’elle nous montre un fort bel exemple d’inflammation du péricarde et du tissu du cœur.

11 nous resterait encore à examiner si la première ponction a été faite dans le péricarde comme le suppose Larrey ; c’est un point qui offre bien son intérêt, mais ce n’est pas ici le lieu de nous y arrêter.

Plaies pénétrantes du cœur.

Les plaies pénétrantes du cœur présentent des différences relatives à leur étendue.

Les piqûres du cœur par un instrument très fin et très acéré, celles par exemple qui sont faites avec une aiguille à acupuncture, ne paraissent pas exercer une action fâcheuse sur le cœur; c’est ce qui résulte du moins des expériences de M. Bretonneau et de M. Velpeau. En 1818, M. Bretonneau a perforé d’outre en outre et dans tous les sens le cœur de jeunes chiens à la mamelle, sans qu’ils aient manifesté la moindre douleur ni qu’il s’en soit suivi pour eux d’inconvénients notables. Il a seulement observé que si l’on piquait le cœur avec une aiguille d'un certain calibre, il pouvait v avoir effusion de sang, et dans un cas de cette nature il a trouvé un petit épanchement dans le péricarde (1). En 1822, M. Velpeau a répété cette expérience dans l’amphithéâtre de l’Ecole pratique sur un chien de moyenne taille qui vivait bien portant six mois après (2).

Il existe bien dans les annales de la science un certain nombre d’observations d’aiguilles trouvées dans le cœur, nous y reviendrons plus tard ; mais nous n’avons rencontré qu’une seule observation de plaie produite par une épingle qui a été retirée immédiatement, malheureusement cette observation laisse beaucoup à désirer.

(1) Huime, Notice sur i acupuncture { Journal universel des sciences médicales , t. XIII, p, 35 (noie). Paris, 1819.

(2) Velpeau, Traité complet d'anatomie chirurgicale , l. Ier, p. 6o4 » 2e édil. Paris, i833.

En 1728 une des premières dames de la cour de Sardaigne avait soupe tranquillement avec son mari, qui jonissaitd une parfaite santé. Ils se couchent dans le même lit. Le lendemain matin le mari est trouvé mort, et sa femme paraît au désespoir. On ordonne la visite du cadavre. Trois experts la font et ne découvrent dans l’habitude du corps rien qui dénonce une mort violente. L’ouverture des trois grandes cavités ne leur donne pas plus de lumière sur la cause de la mort, qu’ils attribuent dans leur rapport à un coup de sang. Le gouverneur de Turin, ami du défunt, eut des soupçons; il crut qu’un nouvel examen les éclaircirait. Il le fait visiter de nouveau à l’insu de la femme par son chirurgien. L’examen le plus attentif de tout l’extérieur et de toutes les parties intérieures ne lui avait rien fait découvrir qui annonçât une mort violente, lorsqu’en examinant de nouveau le corps il aperçut à la face interne du ventricule droit un trou léger, mais bien distinct, qu’il jugea n’avoir pu être fait que par un corps pointu. Un stylet introduit avec ménagement dans ce trou traverse le ventricule de part en part. Il examine alors avec soin la partie de la peau qui répond à cette partie du cœur, et il y découvre un trou semblable que l’embonpoint naturel du sujet avait presque entièrement effacé à l’extérieur. On arrêta la femme, qui avoua qu’elle avait fait fabriquer exprès une épingle d’or très piquante et très longue dont elle s était servie pour percer le cœur de son mari dans son premier sommeil (1).

Nous nous contentons de rapporter ce fait, car il nous semble insuffisant pour tirer une déduction ; il ne peut que faire supposer une chose: c’est que le cœur de f homme résiste moins que celui des animaux à l’influence des agents vulnérants.

Les plaies par instruments piquants d’un certain volume ou par instruments à la fois piquants et tranchants sont de dimensions variables : on en voit qui sont exlrêmementétroites, d’autres sont assez larges pour admettre l’extrémité du doigt, il en est même quelques-unes qui sont encore plus étendues. On comprend que ces différences tiennent au volume de l’instrumentet souvent à la direction qu’il a suivie. Ces solutions de continuité

(i) Sue, De l'origine de la médecine légale ( Recueil périod. de la Soc. de méd. de Paris , f . VIII, p. 3i, an vm, 2* semestre).

paraissent être assez rarement béantes ; dans un cas que nous avons observé, les deux bords étaient presque accolés.

Il ne paraît point cpie la plaie extérieure soit généralement plus large que la plaie intérieure, car nous ne trouvons qu’un petit nombre d’observations où cette disposition soit indiquée.

Nous devons un fait de ce genre à Boyer; il est question d’un homme de 65 ans qui reçu:, entre autres blessures, un coup de couteau à la partie antérieure et gauche de la poitrine, et qui succomba cinq jours après l’accident. Le ventricule droit était blessé près de son bord antérieur; la plaie de cette dernière partie, assez large extérieurement, avait très peu d étendue vers l’intérieur du ventricule, il est probable que chez ce malade la pointe du couteau avaità peine pénétré dans le ventricule, tandis que la lame, beaucoup plus large, avait fait en dehors une solution de continuité en rapport avec ses dimensions (1).

La plaie est généralement nette; dans un cas, cependant, elle était irrégulière. La solution de continuité avait été faite par le pieu d’une. palissade qui avait pénétré dans la région épigastrique, avait traversé le diaphragme et pénétré dans les ventricules qui étaient percés de part en part, en produisant dans leur tissu une ouverture à bords très inégaux d environ un pouce de long, et à travers laquelle le sang s’était librement épanché dans la cavité du thorax. Le blessé a survécu pendant une heure et demie (2).

La solution de continuité est très souvent bouchée par un caillot. Nous avons parfaitement constaté ce fait sur le blessé dont nous avons fait 1 autopsie ces jours derniers. Ce caillot, étreint entre les lèvres de la solution de continuité, est resté en place malgré la projection d’un filet d’eau. Ce caillot était noir, mais par le lavage il laissait voir des fdaments blancs de fibrine accolés aux bords de la plaie, il est probable qu'il en est ainsi dans la plupart des plaies du cœur, surtout lorsque ce n’est pas l’hémorrhagie qui a fait succomber le blessé. Nous disons, il est probable , car peu d’auteurs signalent cette disposition.

Le caillot a été constaté trois jours après 1 accident par Du-

(1) Fourcroy, La médecine éclairée , t. Il, p. 92. P.iris, 1771.

(2) The provincial med. Gaz., mars 1829.

puytren; le blessé avait succombé à une plaie du ventricule gauche (1) M. Sanson (2) signale un fait semblable; la blessure intéressait le ventricule droit. Saviart(3), chez un malade qui fut blessé par un coup d’épée dans la poitrine, et qui pénétrait entre la troisième etla quatrième vraie côte, trouva lecœur traversé de part en part, le coup ayant passé du ventricule droitau ventricule gauche à travers le septum médian. Des grumeaux de sang bouchaient les plaies des ventricules. Dans un autre cas de M. Sanson (ft), le ventricule droit avait été traversé dans sa partie moyenne, un cadlot ferme et consistant fermait l’entrée du trajet. La malade avait, comme dans le cas précédent, survécu cinq jours à sa blessure. — Morand (5) cite un cas de plaie du ventricule droit bouchée par un caillot; le malade avait vécu neuf jours.

Chez un malade dont l’observation est consignée dans la clinique de Dupuytren (6) et qui succomba au moins vingt-cinq jours après l’accident, on trouva deux plaies pénétrantes fort étroites, bouchées par un caillot fibrineux noir.

M. Letenneur a présenté à la Société anatomique des pièces provenant de l’autopsie d’un individu qui s’était suicidé en se portant six coups de couteau à la région mammaire gauche et qui succomba le dix-huitième jour; il y avait deux plaies du ventricule droit, fermées par des caillots (7).

M. Jobert a vu deux plaies du cœur réunies par de la lymphe. Le malade avait vécu pendant quatre jours.

On peut voir, par ces observations, que les solutions de continuité du cœur peuvent s’oblitérer à l’aide d’un caillot et que celui-ci résiste à I impulsion du sang, puisque nous le retrouvons longtemps après l’accident: reste à savoir s’il peut s’organiser et concourir au travail de la cicatrisation : c’est ce que l’observation ne nous a pas encore appris.

(1) Dupuytren, Clin, chir., t. III, p. 199.

(2) Thèse citée, p. i3.

(3) Loc. cit ., p. 392.

(4) Thèse citée, p. 16.

(5) Morand, Opuscules de chirurgie , 2e partie, p. 184. Paris, 1768.

(6) Dupuytren, loc. cit., t. III, p. 192.

(7) Bulletin de la Société anatomique , 1 838, p. 3o3.

Les exemples de cicatrisation des plaies du cœur ne sont pas excessivement rares. Outre les plaies complètement cicatrisées, observées chez des individus cpii ont guéri, on signale des cicatrisations d une portion de l’étendue tle la solution de continuité.

Le fait suivant, observé par M. le docteur Turgien (1), tendrait à démontrer la possibilité d’un semblable travail.

Dans la nuit du 18 mars 1869, le docteur John Turgien fut appelé pour voir un jeune nègre qui, quelques minutes avant, dans une rencontre, avait été frappé à la poitrine. Cet homme gisait sur le plancher, dans le plus profond collapsus, le corps froid comme le marbre et couvert d’une sueur abondante ; on ne sentait ni pouls, ni pulsations cardiaques. On trouva une blessure d’un demi-pouce de long sur la région précordiale gauche, à égale distance du mamelon et du bord gauche du sternum. La plaie ne laissait presque point couler de sang. Le chirurgien crut d’abord à une lésion du cœur; mais en voyant une réaction modérée s’établir le lendemain matin, il rejeta cette idée. La respiration reparut normale, et le malade put faire une inspiration complète, sans douleur; il existait toutefois une grande sensibilité et même de la douleur à la pression de l’épigastre. La position horizontale la plus rigoureuse, jointe à un repos absolu, fut recommandée; tout alla bien jusqu’au cinquième jour, où le malade se leva et fit quelques efforts ; le soir, en causant gaiement, il se plaignit tout à coup de se trouver mal, s’affaissa sur sa chaise et expira.

Autopsie. — La blessure des téguments était guérie. En enlevant le sternum et les cartilages costaux, une grande quantité de fluide séreux s’échappa de la poitrine ; une plaie de deux tiers de pouce de largeur traversait obliquement le quatrième cartilage coslo-sternal ; de là, passant à travers le péricarde, elle se dirigeait dans la substance du ventricule droit, une ligne ou deux à droite de la cloison ventriculaire; puis suivant un trajet de droite à gauche dans la paroi du ventricule droit sans pénétrer dans sa cavité, elle traversait la cloison, la paroi du ventricule gauche et arrivait dans sa cavité. C’est par cette ouverture que le sang s’était échappé dans la cavité du péricarde, et mécanique*

(i) Archiv. génér. de médec année i85i, t. XXVfF, p. Qrp

ment il avait arrêté les battements du cœur. Le péricarde contenait environ une pinte et demie de sang; la plaie du péricarde était complètement cicatrisée, aussi bien que celle du cœur, dans les deux tiers de son étendue.

Il est permis de se demander si dans ce cas il y avait simple agglutination ou cicatrisation complète. La même remarque est applicable à l’observation suivante (1) :

Au mois de décembre 17 69, dans un temps très froid , un cavalier du régiment du roi, après avoir reçu un coup d’épée dans la poitrine et perdu beaucoup de sang, demeura depuis le mardi jusqu’au dimanche [cinq jours) dans un état de mort apparente, couché sur un escalier, au milieu des décombres d’un quartier démoli. Heureusement que le hasard ne conduisit personne auprès de lui dans le couralit de ces cinq jours, car l’état de cet homme percé d’un coup d’épée, sans mouvement et sans sentiment,, n’aurait pas laissé de doute sur la certitude de sa mort, et il aurait été enterré comme tel.

Le froid était si vif que ce malheureux en eut les deux jambes gelées, et la mortification qui s’ensuivit j:ut la cause de sa mort. Il avait été précipité dans un état de mort par la perte de son sang, de ses forces, et par le froid, le poumon droit avait été percé et le ventricule droit du cœur ouvert ; les plaies s étaient cicatrisées pendant les cinq jours que ces viscères avaient cessé leurs fonctions. Il avait vécu dix jours à l’hôpital et s’en serait tiré si l’on eût procédé méthodiquement au traitement de la gangrène de ses jambes.

Le péricarde présente une solution de continuité en rapport avec le volume de l’instrument vulnérant, et dont l’étendue est, en général, égale à celle de la plaie du cœur. Les auteurs n’indiquent pas toujours les rapports de ces deux plaies. Dans le seul cas que nous ayons examiné, et dans lequel le péricarde était distendu par une grande quantité de sang coagulé, nous avnostrouvé le cœur offrant un plus petit volume qu’à l’état normal, et la plaie du péricarde était située à 2 centimètres plus bas que celle du cœur (obs. n° 1 1 h).

(i) Durande, Mémoire sur l'abus Je l'ensevelissement des moi ts» Strasbourg, *7^9, p. 28.

Nous avons trouvé deux observations de plaies du cœur sans lésion du péricarde. L’une, observée parBorellus, est rapportée par Latour (1) Il y est question d’une personne de qualité qui reçut une balle dans la poitrine et mourut trois ou quatre heures après. On trouva que le corps étranger avait fait une blessure à la partie inférieure du cœur à travers le péricarde. Cette membrane était tout à fait remplie de sang, et l’on ne put y découvrir aucune solution de continuité.

La seconde est rapportée par le professeur Holmes (de Montréal) (2). 11 s’agit d’un jeune homme qui, frappé par une balle, ne vécut que peu de temps après avoir reçu la blessure.

En ouvrant le cadavre, on trouva une ouverture transversale de la paroi antérieure du ventricule droit assez large pour admettre le doigt. Le tissu cellulaire extra-péricardique correspondait à cette blessure par une large ecchymose, ce qui laissait supposer que le péricarde avait été poussé par la balle dans l’intérieur du cœur, ses parois étant rigides par suite de la contraction musculaire. La balle fut retrouvée dans la cavité des plèvres.

Nous avons trouvé deux observations dans lesquelles la plaie du péricarde a été trouvée cicatrisée. Dans l’observation de Turgien, citée plus haut, la cicatrisation était complète. La seconde a été rapportée par Marini (3). Nous reproduisons ce fait qui nous offre un bel exemple d’hémorrhagie secondaire.

Une femme âgée de trente -deux ans reçut un coup de couteau dans la région du cœur le 11 juillet 18â3. Une hémorrhagie abondante eut lieu sans syncope. M. Marini trouva cette femme dans un affaissement extrême; il y avait imminence de syncope, la respiration gênée , de la sueur froide; le pouls était faible, interrompu. La blessure occupait le bord interne dusein gauche, à 6 centimètres du sternum, entre la quatrième et la cinquième côte. A 1 hôpital , où cette femme fut transportée , on considéra cette plaie comme simplement pénétrante , et on la traita par des émissions sanguines locales et générales, fréquemment

(1) Latour, /oc, eif., p. 72.

(2) Brisiish orner. Journ. of medical and pbysical sciences , t. I, p. 227, et Joseph Gam^ee, Ruptures of the heart by external violence. London, 1 856.

(3) Marini, Annal . d'hyg. publiq., t. XXXV, p, 112. année 1840, extrait du Raccoglitore mcdico , tel), 1 844 et 1 84 /> •

renouvelées. Des que la plaie de la poitrine fut cicatrisée, on laissa sortir la malade, le 26 août.

.Vingt jours après, cette femme, en se levant, tomba toutà coup et mourut en quelques minutes. Autopsie. La cicatrice extérieure est complète, la réunion intercostale est complète aussi. A l’ouverture de la poitrine, de la sérosité citrine s’écoule de la cavité gauche. — Le péricarde est épaissi, induré etcicati isédans une certaine étendue; à gauche du péricarde adhère un kyste distendu par du sang coagulé et fluide. Une quantité considérable de sang liquide et coagulé remplit le péricarde — Atrophie du cœur, qui est aminci et rempli de sang; une ouverture conique traverse la pointe du cœur et communique avec le ventricule gauche. Cette ouverture, assez large pour admettre l’introduction d’une pince , était tapissée par une substance blanchâtre, molle, et correspondait à la cicatrice du péricarde.

L’épanchement dans le péricarde est fréquent et cité dans un très grand nombre d’observations. Dans quelques cas , cette membrane a été trouvée extrêmement distendue. On y a constaté jusqu’à une pinte et demie de liquide. Plusieurs auteurs mentionnent un épanchement de sang complètement fluide; d’autres décrivent un caillot souvent très volumineux accompagné de sérosité rougeâtre. Te! est le cas que nous avons observé. Le péricarde était complètement distendu, rempli d’un liquide rougeâtre qui recouvrait un caillot volumineux qui entourait le cœur dans tous les sens. La quantité de sang épanché dans le sac fibro-séreux pouvait être évaluée à 600 grammes.

Plusieurs observateurs ont décrit l’état du cœur dans le péricarde distendu par le sang. Dans l’observation de Marini , citée plus haut, on a pu voir que le cœur était réduit à un petit volume. L’auteur dit que le cœur était atrophié. Chez un gendarme qui eutle ventricule gauche percé et qui mourut instantanément, Ollivier trouva le péricarde distendu et le cœur dans une contraction extrême (1). Sur notre sujet, le cœur était peu volumimineux, dur, refoulé vers la partie supérieure, puisque le bord du ventricule droit ne correspondait plus qu’à la quatrième côte.

(i) Dictionnaire de médecine en 3o volumes , t. VIII, p.

Les lésions anatomiques Je la péricardite ont été observées chez un assez grand nombre de sujets.

D’autres fois, on trouvedes concrétions pseudo-membraneuses, comme dans l’observation de Boyer (obs. n° 68).

Dans une observation rapportée parM. Jobert (1) et qui a trait à un homme de 23 ans qui, frappé à la région du cœur par un couteau à double tranchant, succombe quatre jours après: cette blessure, on trouve le péricarde rempli d’une liqueur rougeâtre, formée par un mélange de sang etde sérosité exhalée par la séreuse, dont les feuillets sont unis à la partie supérieure parues filaments membraneux rougeâtresetqui sedéclnreutpar une légère traction. La totalité du cœur est entourée par des fausses membranes adhérentes, molles, lisses par leur partie adhérente, tomenteuses par leur surface libre, ayant quelque analogie avec la membrane caduque et formant au cœur une espèce de coque qui, en certains points, présente jusqu’à une ligne d’épaisseur.

D’autres fois, enfin, on trou\e dans la cavité du péricarde un liquide purulent ou séro-purulent ; c’est ce que démontre lobservation suivante, empruntée à Boyer.

Un jeune homme de seize ans a survécu neuf jours à une plaie dans laquelle le ventricule gauche du cœur était intéressé. Ce jeune homme, garçon pâtissier, voulant arracher des mains de ses camarades un couteau à lame longue, étroite et très pointue qu’ils tenaient par le manche, saisit cet instrument par la base de la lame et la partie voisine du manche, et l’arracha en effet avec tant de force que le couteau vint le frapper à la région du cœur, et pénétra dans la poitrine. Le blessé fut porté à l’hôpital de la Charité, où il mourut le neuvième jour de l’accident, après avoir éprouvé tous les symptômes qui caractérisent un épanchement de sang dans la poitrine, et ceux qui accompagnent l’inflammation du péricarde et du cœur. A l’ouverture du corps, faite trente-deux heures après la mort, on trouva une grande quantité de sang épanché dans la poitrine. Le péricarde présentait une ouverture de trois lignes environ ; sa partie antérieure et inférieure. Le sac membraneux était considérablement épaissi et enflammé dans toute son étendue. Il

( i) Archiv. gêner. Je méJ.: t. VI, p. 6.

contenait une grande quantité de pus sans mélange de sang, et sa ('ace interne, ainsi que la surface du cœur, étaient couvertes dune fausse membrane très épaisse. Une ouverture un peu moinsgranaequecelledu péricarde existait au ventrieulegauche, et ces deux organes étaient unis ensemble aux environs de ces ouvertures. Un stylet, introduit dans la plaie du cœur, pénétra dans la cavité du ventricule, en poussant devant lui un petit caillot qui s’était formé dans le trajet de la solution de continuité.

Signalons encore des cas assez nombreux dans lesquels le péricarde avait contracté avec le tissu du cœur des adhérences telles, que parfois la séparation de ces deux organes a présenté des difficultés réelles. (Voyez obs. de Larrey, p. 23, obs. n° 66).

En disséquant, dit Iticherand (1), le cadavre d’un individu qui avait reçu un coup d’épée au-dessus de rhypochondre gauche, je trouvai le péricarde adhérent au cœur par une cicatrice adhérente elle-même aux parois du ventricule gauche.

Ces pseudo-membranes et ces adhérences indiquent manifestement l’existence d’une péricardite. Celle inflammation est parfois encore plus profonde, puisque plusieurs auteurs décrivent le ramollissement et l’ulcération du tissu du cœur.

Fantoni signale la destruction des fibres internes du cœur chez un homme qui succomba vingt jours après avoir reçu sa blessure; du pus coloré sortait chaque jour par la plaie.

D’après Fabrice de Hdden, un homme blessé au côté gauche de la poitrine, vers le sternum, portait une plaie fistuleuse, et après plusieurs mois d’épuisement, de fièvre et de syncopes, il mourut. Le péricarde et le cœur étaient enflammés, la substance du dernier ramollie en putrilage.

Dans un cas le péricarde contenait un corps étranger. (Voyez obs. de M. Nélaton, page 19, obs. n° 112).

Plaies du cœur par armes à feu .

Nous n’avons que peu de chose à dire des plaies du cœur par armes à feu; si une balle traverse le cœur, le trajet qu’elle

(i) Iticherand, Nosogr. chirurg ., t. IV, p. 1 1, 2e édit. Paris, 1808.

parcourt est noirâtre, comme brûlé ; les parois sont profondément imprégnées de sang et l’ouverture d’entrée offre h peu près les mêmes dimensions que l'ouverture de sortie ; quelquefois on rencontre des désordres beaucoup plus étendus. Dans un cas observé par M. Devergie (1), un coup de pistolet tiré à bout ponant avait divisé le ventricule gauche à sa base, les bords de la solution de continuité étaient inégaux, frangés et parsemés d’une foule de petits mamelons qui correspondaientaux colonnes charnues broyées et divisées.

Dans un autre cas rapporté par M. Tardieu (2), un coup de fusil tiré à la distance de quatre pas produisit les lésions suivantes :

Le cœur, dans sa portion gauche, est littéralement broyé et détruit; on ne trouve plus que des débris déchirés du ventricule et de l’oreillette de ce côté. Le tissu musculaire, à la fois contus et trituré, présente un aspect analogue à celui de la substance du foie, à la suite d’un écrasement. — Les cavités droites et les gros vaisseaux n on! pas été intéressés.

Enfin, M. Rigal (de Gaillac) a communiqué à la Société de chirurgie un cas dans lequel les désordres étaient encore plus étendus :

Un homme d environ quarante-cinq ans présentait depuis plusieurs semaines quelques signes d’aliénation mentale. Un soir, en rentrant chez lui, il prend son fusil de chasse, le dirige contre sa femme, et tire de très près, coup sur coup. Il se trouvait v en ce moment au côté droit et en arrière de sa victime qui tombe roide morte à ses pieds.

A l’autopsie, on trouve à la partie latérale droite et postérieure du thorax, au-dessous et un peu en dedans de l'angle inférieur de l’omoplate, uneseuleetlargeouverture parfaitement arrondie, ayant de â à 5 centimètres de diamètre. L’une des charges de gros plomb avait traversé le poumon droit, broyé le cœur de la base au sommet, et était sortie au-dessous du teton gauche (3).

(1) Devergie, Médecine légale , 2<- édit., p. 392..

(2) Société de biologie, in Gazette médicale , «849? P* 491 2 3-

(3) Bulletins de la Société de chirurgie, t. 1er, p. 894.

Plaies pénétrantes du cœur compliquée des corps étranger.

Est-il besoin de rapporter ces exemples de corps étrangers trouvés dans le tissu du cœur des animaux? Rappellerons-nous Fhistoire de ce cochon dans le cœur duquel Plater trouva un morceau de bâton? Rappellerons-nous encore ces cas bien connus de fragments de flèche trouvés dans le cœur d une biche, d’un cerf, de deux grains de plomb logés dans l’épaisseur des parois du cœur d’un chien (1); tous ces faits sont parfaitement connus et cités dans presque tous les articles écrits sur le sujet qui nous occupe. Nous nous contenterons de signaler les cas les plus intéressants observés chez l’homme.

Du val, âgé de trente-six ans, se battit en duel le 1 5 février 1829. Il reçut un coup d’épée, qui vint frapper obliquement la poitrine à la hauteur delà sixième côte du côté droit et qui semblait n’avoir intéressé cette cavité que dans ses parois. Le blessé était venu lui-même à l’hôpital (2).

Le chirurgien qui examina la blessure pensa que le coup s’était arrêté sur la sixième côte; il n’y avait aucune douleur dans la poitrine, aucun trouble de la respiration; le pouls était tranquille, la démarche assurée, la figure sans altération; aussi n’hésita-t-il pas d’accéder aux désirs du blessé, qui désirait retourner à sa frégate.

Les témoins assuraient que l’épée, qui avait occasionné la blessure, s’était cassée à cinq pouces environ de sa pointe, et qu’il avait été impossible de retrouver le bout cassé.

Le soir, le blessé fut apporté à l’hôpital sur uu brancard; il présentait les symptômes suivants : respiration difficile, crachechement de sang abondant, râle crépitant, immobilité des côtes, douleurs dans les deux côtés de la poitrine principalement dans le côté gauche; pouls irrégulier, vif, développé; peau sèche et chaude; aucun trouble dans les fonctions intellectuelles, voix et paroles affaiblies ; orthopnée, crachats mêlés de sang, douleurs vives de la poitrine, mouvements de la langue difficiles, soif

(1) Baudon, Thèse, Paris, i8i5,n°3o6, p. 16.

(2) Dupuytren, Clinique ehirurg ., t. VI, p.

vive, chaleur à la peau. Vers le soir, tous les symptômes aggravés. Respiration stertoreuse, expectoration impossible, nuit très agitée. Mort dans la matinée.

Autopsie. — Paroi supérieure du cœur traversée par un bout d’épée de cinq pouces de long, lequel était entré vers la base de l’oreillette droite et s’était engagé dans le poumon gauche. Une pinte de sang, environ, se trouvait épanchée entre les plèvres*

Le 5 avril 1828, un jeune nègre (1) reçut, par accident, un coup de feu provenant d’un fusil de chasse, à la distance de 5 ou 6 pieds. Toute la charge du fusil pénétra sur le côté gauche du sternum, à un pouce 1/2 au-dessous de son extrémité inférieure. La chute du blessé fut aussi prompte que le coup : son pouls était à peine perceptible, la respiration s’exécutait difficilement, l’hémorrhagie n’était pas considérable. Il y eut bientôt expectoration abondante de sang. Une dose d’huile qu’on donna au blessé fut vomie au milieu d’éructations fréquentes. Le 7 avril, au matin, l’agitation était extrême, le pouls faible, intermittent; syncope. Le soir on administra une seconde dose d’huile au blessé, dont l’état parut devenir plus satisfaisant. Le 8 avril , l’amélioration était marquée, mais le soir il survint de la fièvre, de la douleur dans le thorax : les jambes et les pieds devinrent œdémateux. Le lendemain au matin, 9, la gangrène ‘commença à s’emparer de la plaie. Le tl avril, la gangrène de la plaie était tellement étendue, qu’il en résultait une ouverture ail thorax, ayant 2/3 de pouce de diamètre. Le 12,1a plaie prit un aspect satisfaisant : les bourgeons charnus commençaient à se former; les progrès vers la cicatrisation continuèrent, et au bout de trois ou quatre semaines celle-ci était complètement opérée. Une ou deux semaines plus tard l’œdème des membres inférieurs disparut, le malade pouvait déjà marcher, lorsqu’il eut une rechute, attribuée à ce qu’il avait trop mangé. U ne se releva plus, la fièvre hectique survint, et ce malheureux succomba dans la nuit du Il juin, soixante-sept jours après l’accident.

Nécropsie par MM. Randall et Hudspet/i. — Contre les côtes plusieurs chevrotines; la membrane qui recouvre les côtes et leurs cartilages était enflammée; péricarde adhérent au cœur, poumon

( i) The western. Journ. of tlic med, and. phys. sciences^ febr. 1829.

gauche enflammé et adhérent à la plèvre: il contenait dans son intérieur plusieurs chevrotines. Le poumon droit était dense, sa structure celluleuse avait presque entièrement disparu; la plèvre de ce côlé contenait une petite quantité de sérosité. Le cœur avait acquis un volume considérable, dans quelques points ses parois étaient presque cartilagineuses. Dans le ventricule droit on trouve trois chevrotines libres dans cette cavité. Ce ventricule était considérablement agrandi; il était recouvert d’une couche épaisse, d'où s’élevaient de nombreuses papilles de couleur brune, qui lui donnaient 1 aspect de la face supérieure de la langue d’un bœuf. L’oreillette droite contenait deux chevrotines libres dans sa cavité. La surface interne de l’oreillette n’avait pas beaucoup souffert de leur présence. Les chevrotines avaient pénétré dans le cœur à un tiers environ près de sa base: les plaies qu elles avaient faites étaient assez rapprochées; leur cicatrisation était complète, mais on apercevait leur place. La cavité du péritoine, comme celle de la plèvre, contenait un peu de sérosité.

Du soldat ayant reçu un coup de feu à la poitrine, fut relevé presque mort; une hémorrhagie abondante faisait désespérer de sa vie. A force de soins, le sang commença à couler moins considérablement vers le troisième jour. Insensiblement l’état du malade s’améliora ; il sortit plusieurs esquilles d’une côte que la balle avait fracturée. Au bout de trois mois la plaie se cicatrisa, et le malade rétabli n’éprouvait d’autre incommodité que de fréquentes palpitations de cœur qui le tourmentèrent pendant trois ans; elles devinrent moins fortes pendant trois autres années. Il mourut d’une maladie étrangère aux palpitations six ans après sa blessure. M. Moussion, chirurgien en chef de l’Hôtel- Dieu d’Orléans, fit l’ouverture du cadavre en présence de ses élèves. Il observa que la cicatrice qui résultait de la plaie d’arme à feu était profonde, et qu’il y. avait perte de substance à la côte fracturée. Poussant plus loin ses recherches, il trouva plus loin la balle enchatonnée dans le ventricule droit du cœur, près de sa pointe, recouverte en partie par le péricarde et appuyée sur le septum medium (1 ).

(i) Latour, Traité des hémorrhagies , t. I , p. 75. Orléans, 1 8 1 5 .

Un homme de trente-quatre ans, aliéné, se fait une plaie d'apparence fort petite, au côté gauche de la poitrine, entre la cinquième et la sixième côte, à un pouce au-dessous et en dehors du teton, avec un instrument long, mince et aigu. Admis deux jours après à Bicêtre ; la plaie est presque cicatrisée, mais elle est très douloureuse au toucher; pouls petit, intermittent; respiration anxieuse ; au-dessous de la plaie, on entend un bruissement particulier, une sorte de crépitation onduleuse assez analogue à celle d’un anévrysme variqueux. Le malade assure n’avoir pu retirer de sa poitrine l’instrument dont il s’est frappé.

Saignées; sangsues sur la région du cœur.

La respiration devient plus pénible, affaiblissement, mort le vingtième jour de sa blessure.

Autopsie. — Au côté de la poitrine correspondant à la plaie, adhérence intime de toute la face interne du poumon gauche au péricarde. Dans la cavité de ce sac, dix à douze onces de sanie rougeâtre, granuleuse, déjà fétide, et beaucoup de caillots fibrineux décolorés. Les parois du péricarde étaient épaissies, rugueuses et manifestement enflammées. Enfin, un stylet de fer implanté dans la substance du ventricule gauche et fortement engagé dans l’épaisseur de ses fibres. Ce stylet avait pénétré de quelques lignes dans la cavité du ventricule droit, après avoir traversé de part en part le ventricule gauche (1).

On voit dans les collections du Musée Dupuytren, sous le il0 3 à, le cœur d’un homme de cinquante-cinq ans qui contient dans le ventricule gauche une épingle à cheveux : des caillots se sont formés autour delà pointe. Cette pièce a été déposée par M. le professeur Laugier. Une gangrène des membres inférieurs a fait succomber le malade. La lésion du cœur n’a pas même été soupçonnée pendant la vie.

Nous avons trouvé dans les annales de la science plusieurs observations d’aiguilles trouvées dans une des cavités du cœur. Ces faits peuvent être rangés en deux catégories ; dans lés uns, comme dans l’observation suivante, rapportée par M. Trélat, le corps étranger était entré manifestement par la paroi de la poitrine (2).

( i ) Ferrus, in Repert. d'anat. et de physiol. (t. II, 2* partie, p. 2 1 7) Paris, 1 826.

(2) Bulletin dé thérapeutique , année 18^5, t XXIX, p 558.

Le 23 août 1845, Mademoiselle Q., dans un accès de tristesse, s’enfonça une aiguille dans la région du creuiv entre la sixième et la septième côte. Elle annonça ensuite qu’elle venait de se donner la mort. L’élève de garde ne trouva à l’extérieur aucune saillie d’un corps étranger. Le pouls était calme, la nuit fut excellente, et le lendemain, la malade mangea comme à son ordinaire.

On perçoit à la région du cœur la sensation d’un petit corps étranger. La pression en ce point est à peine douloureuse: on ajourne l’extraction. Le 26 août, la malade se plaint qu’on lui laisse une grande aiguille dans le cœur. Renseigné sur la nature du corps étranger, on fit une petite incision et on aperçut à deux millimètres au-dessous de la peau un petit corps noir qui fut saisi avec des pinces à disséquer. C’était une aiguille — que M. Trélat conserve — très grosse, oxydée par un séjour dans la plaie, d’un millimètre et demi de diamètre à sa plus "plus grosse extrémité et de cinq centimètres de longueur. Elle était plongée tout à fait perpendiculairement au cœur, entre la sixième et la septième côte

Nous rangerons dans la même catégorie le cas suivant, remarquable surtout parce que la malade a pu vivre plus de neuf mois et demi avec ce corps étranger :

Unecouturièrededix-huitans(l) vint, le 4 août 1842, consulter le docteur Leaining, de Philadelphie, [tour se faire extraire une aiguillequ’elle supposait avoir pénétré dans son sein droit. Deux jours auparavant, elle s’était penchée vivement contre une table oû l’aiguille était fixée sur une étoffe. La malade n était pas très sûre que ce corps étranger fût resté sous la peau ; aussi le chirurgien se borna-t-il sans succès à un examen très attentif de l’endroit lésé. Le 8 septembre, sans toux ni dyspnée prémonitoires, sans refroidissement, la jeune fille était atteinte d’une pleurésie au côté droit, qui céda bientôt sous l’influence des antiphlogistiques. Le 13 février 1 843 , pneumonie légère à droite et bronchite double. Après la guérison, une toux fatigante persiste. Le 10 mars, spasmes du diaphragme. Le 2 6, vomissements obstinés; pouls à 80. Le 5 avril, symptômes d’une

(i) London medic. Gaz., janvier 1 844*

péricardite, pouls faible, irrégulier. L'affaiblissement fit de rapides progrès , œdème des pieds , pouls imperceptible. Mort le 27 avril 1843. *

Autopsie. — Les deux poumons sont hépatisés à leur base. Adhérence du droit à la plèvre costale. Le péricarde contient plus d’une pinte de sang fluide. Adhérences nombreuses entre les deux surfaces de cette poche. Cœur flasque, petit, contenant peu de caillots. Dans le ventricule gauche, on voit i’aiguille dont la pointe faisait une saillie d’un quart de pouce de longueur dans son intérieur. Elle avait traversé la paroi du ventricule droit, puis la cloison médiane ; la tête occupait l’épaisseur de la paroi du ventricule droit, l'ouverture qu’elle avait faite semblait complètement fermée par la lymphe coagulable.

Dans d’autres, il est impossible de préciser le point par lequel le corps vulnérant est introduit dans l’appareil circulatoire.

M. Barbier (d’Amiens) communiquait le fait suivant à l’Académie de médecine dans sa séance générale du 11 novembre 1828 :

Un jardinier, qui, trois jours avant, semblait jouir d’une parfaite santé, est transporté à l’Hôtel -Dieu d’Amiens, dans un état d’oppression et d’anxiété extrêmes, et succombe au bout de dix à douze heures au milieu de ces symptômes dont on ne peut même soupçonnerla véritable cause.

Néci'opsie. — Le péricarde , coloré en brun noirâtre, contenait un liquide de même couleur qui ressemblait à du sang altéré. En j promenant les doigts à la surface du cœur, M. Barbier sentit à la surface du ventricule droit une espèce d'aspérité. C'était l’extrémité d’un corps étranger fixé dans le tissu du ventricule.

Ce corps, dont l’extraction ne présenta aucune difficulté, ressemblait à un cure-dent en ivoire, d’un pouceet demi environ de longueur. Outre la perforation qui lui avait donné entrée dans la cavité du ventricule, on voyait trois autres trous dans cette cavité, comme si le ventricule, en se contractant, avait rencontré la pointe du corps étranger qui s’était, pour ainsi dire, enfoncée à diverses reprises, dans son tissu, en se blessant de dedans en dehors (1).

(i) Journal des sciences médicalcst t. XXXII, p. 283.

ÎV]. Renauldin a communiqué à l’Académie de médecine, dans la séance du 30 juillet 1833, le fait suivant : un homme atteint de monomanie suicide avait tenté de s’étrangler... Délire depuis plusieurs jours, oppression, point de douleur, matité du côté droit de la poitrine, pouls fréquent, mort subite en faisant un effort pour se lever. A l’autopsie on trouva 2 livres de liquide séro-purulent dans le péricarde auquel le cœur adhère par sa pointe. Ce viscère est plus gros que dans l’état normal. Le ventricule droit est traversé par une aiguille. On ne découvre sur la peau correspondante aucune cicatrice qui indique le lieu de pénétration (1).

Ce corps avait-il été avalé? avait-il été introduit par les parois de là poitrine dans une idée de suicide? c’est ce qu’on ne saurait affirmer. Dans la discussion qui a suivi la présentation de cette pièce, M. Dupuy, admettant la première supposition, a cité des faits analogues chez des animaux qui avaient avalé des corps semblables. D’autres praticiens ont pensé que l’introduction de cette aiguille datait de plusieurs semaines, c’est-à-dire de l’époque où le malade avait voulu s’étrangler. Nous ne saurions nous prononcer sur cette question, car il existe des faits qui tendent à prouver que des corps étrangers avalés ont pu traverser l’œsophage, de là arriver jusque dans le cœur et s’y loger. Tel serait par exemple le cas suivant :

« En ouvrant (2) le cœur d’une femme âgée de plus de cinquante ans, et qui après avoir longtemps souffert de la poitrine était morte rapidement, M. Sklarsky, trouva la substance des poumons gorgée de sang noir, et le péricarde contenant plus d une livre et demie de sang coagulé. Le cœur était noir, l’aorte descendante formait un anévrysme considérable, présentant à sa partie inférieure un trou qui s’ouvrait dans la péricarde. Dans les parois de l’oreillette droite, là où vient se rendre la veine cave, on trouva une aiguille rouillée longue de plus d’un pouce, et tellement engagée dans le tissu que M. Sklarsky fut obligé d’user de force pour la retirer et qu’il la cassa en trois morceaux.

L’auteur admet que cette aiguille ayant été avalée s’était

(1) Archiv. génér. de méd ., 1 833, 2e série, t. II, p, 586.

(2) Ami de la santé ( journal russe), n° 21, année 1 84 * •

arrêtée dans i’œsophage, et avait pénétré ensuite dans le cœur ; que les mouvements continuels du cœur l avaient poussée plus loin et quelle s’était engagée dans l’oreillette droite.

Citons encore un autre Fait qui nous semble offrir un grand intérêt au point de vue de la question qui nous occupe.

Le docteur Davis fut appelé, le 19 janvier 1 833, auprès de William Mills, âgé de dix ans, qui venait d’être blessé de la manière suivante : il avait imaginé de faire un fusil avec le manche creux d’une longue fourchette à rôtir, toastingfork , dans l’un des bouts duquel il avait enfoncé une cheville de bois de la longueur de trois pouces pour faire la culasse du fusil. Au moment de l’explosion, la cheville de bois fut chassée vers l’enfant et pénétra complètement dans le thorax, du côté droit, entre la troisième et la quatrième côte. Aussitôt après l accident, l’enfant revint chez lui à une distance de quarante verges. Lorsque le médecin le vit, il avait perdu beaucoup de sang et paraissait très affaibli. Si on le plaçait sur le côté droit, il sortait par la plaie un flot de sang veineux. Il s écoula plusieurs heures avant la manifestation daucune réaction. I.’enfant n’accusait aucune douleur. Pendant dix ou quinze jours après l’accident, il parut se rétablir. Lue fois même il se promena dans son jardin, parcourut une distance de quatre-vingts verges, et joua avec ses fleurs, disant avec gaieté qu’il était très bien. Après la première quinzaine, il dépérit visiblement et éprouva fréquemment des frissons qui étaient toujours suivis de défaillances. Le pouls était très fréquent. Jusqu’à sa mort, il ne toussa point, ne cracha point de sang; toutes les fonctions parurent s’accomplir normalement; il ne ressentit aucune douleur. Il mourut cinq semaines et deux jours après l’accident.

Autopsie. En ouvrant le thorax, on observa une petite cicatrice entre les cartilages de la troisième et de la quatrième côte, à un demi-pouce à droite du sternum; il n’y avait ni épanchement sanguin, ni collection séreuse dans les plèvres; à la racine du poumon droit, près de l’artère pulmonaire, on trouvait une petite marque bleuâtre dans le tissu cellulaire correspondant, pour la grandeur, avec la cicatrice qui avait été remarquée à la partie antérieure de la poitrine; le péricarde renfermait une demi-once de sérosité. Le cœur, vu extérieurement, paraissait

sain. En ouvrant cet organe, on trouva clans le ventricule droit le morceau île bois dont l'enfant s’était' servi pour former la culasse de son fusil; le bout inférieur de ce morceau de bois appuyait contre la partie inférieure du ventricule près de la pointe du cœur, et était engagé entre les colonnes charnues et la surface interne du ventricule. L’autre bout reposait contre la valvule auriculo-ventriculaire, qu’il avait en partie déchirée, et était comme encroûté d’un caillot épais, aussi gros qu’une noix. On chercha eu vain, dans le cœur ou dans le péricarde, la trace d’une plaie par où le morceau de bois aurait pu pénétrer.

Il est difficile d’assigner le chemin que ce corps étranger a suivi pour gagner le ventricule droit. L’auteur incline à croire que le morceau de bois perfora la veine cave, et fut entraîné de là par le sang dans l’oreillette droite, puis dans le ventricule (1).

Les deux dernières observationsquenous venonsde rapporter laissent à la vérité des doutes. On ne pourra conserver la moindre incertitude sur la possibilité de la migration des corps étrangers par les veines, en lisant l’expérience suivante :

Perforation du cœur par corps étranger.

Le 5 septembre 1863, 7 grammes de pus blanc crémeux avaient été injectés dans la saphène externe droite d’un chien de forte taille.

L animal, après avoir éprouvé des frissons, des vomissements, était d’une telle faiblesse, le 9, qu’il ne pouvait plus se soutenir sur le train de derrière. — Ce jour-là, on introduit dans la veine saphène gauche un cylindre de bois d’environ 6 centimètres de long sur 3 millimètres d’épaisseur ; on le pousse dans cette veine aussi haut que le permet la longueur d’un stylet de trousse; il entre assez difficilement.

Le 10, l’animal paraît plus malade; il reste couché sur ses ordures; le pouls est rapide; on remarque pour la première fois de l’œdème au pied du membre postérieur droit.

(i) Transact , of the provincial med, and sur y, association , t. V, p. 1 1 ,

Le 11, il est très abattu et ne peut plus se soutenir sur le membre postérieur droit. L’œdème a augmenté; un liquide rosé suinte continuellement par la plaie laite pour dénuder la saphène droite.

Mort dans la nuit du 11 au 12. Ouverture le 12, à dix heures quinze minutes du matin.

Il existe une ecchymose, dans le tissu cellulaire qui tapisseen avant le péricarde. Cette poche est elle- même distendue parune grande quantité de sang coagulé : en enlevant avec précaution, couche par couche, ce coagulum,on trouve au centre de sa partie antérieure un bout de tige solide, d’un centimètre de long, qui n’est autre qu’une extrémité du cylindre de bois qu’on a introduit dans la veine saphène pendant la vie. Ce cylindre a perforé la paroi antérieure du ventricule droit, et se trouve encore contenu en grande partie dans ce ventricule, où il est entouré d’un caillot remplissant, sans la distendre, la cavité ventriculaire, et formé dans sa circonférence par des couches noires ou jaunâtres, humides, molles, peu cohérentes, récentes en un mot, tandis que le centre est occupé par un coagulum sec, adhérent au cylindre et plus dur que la partie extérieure. Les bords de la perforation offrent une coupe assez nette sans traces de matière purulente, de manière qu elle semble avoir été opérée surtout par une pression de la paroi contre l’extrémité de la tige; l’extrémité qui est encore renfermée dans le cœur et entourée par le caillot, correspond presque au niveau des valvules auriculaires qu’elle a à peine franchies. Il est à remarquer que les deux extrémités de cette tige sont arrondies en demi-sphère.

L’aorte est blanche à sa surface interne; la veine cave inférieure légèrement colorée, comme par macération dans le sang(l).

Il résulte des faits que nous venons d’exposer : 1° que la présence de corps étrangers dans le cœur ne semble pas déterminer de symptômes qui sont propre à ce genre de lésion; 2° que malgré leur présence, la vie a paru se prolonger pendant plus longtemps que n’aurait pu le luire supposer la gravité de la blessure; 3° que la présence des corps étrangers facilite la for-

(i) De Castelnau et Ducrest, Mém. de V Acad, de mèdec . , t. XII, p. 69 et 73.

mation de caillots dans la cavité du cœur, où ils se trouvent implantés.

Quant au fait d aiguilles trouvées dans le cœur sans lésion apparente des téguments, sans nier qu’ils aient été introduits directement par la région thoracique, nous croyons qu’il nous est permis de supposer, dans un certain nombre de cas, qu’elles ont pénétré par une autre voie et que, cheminant à travers les tissus, elles sont arrivées dans une cavité du cœur.

La plaie des téguments et des parties molles sous-jacentes ne donne lieu, du moins quant à sa forme, à aucune considération spéciale. Très étroite, lorsque la blessure a été produite par un instrument piquant, au point que parfois on a eu de la peine à la découvrir, elle offre, pour les instruments piquants et tranchants, une étendue en rapport avec la largeur de l’instrument, et avec la direction suivant laquelle le coup a été porté. Dans quelques cas, la plaie est double, triple, quadruple, etc. L’écartement des lèvres de la solution de continuité est, comme dans toutes les autres parties du corps, en rapport avec son étendue, et avec la direction des fibres musculaires qui ont été divisées ; là encore rien de spécial.

Tantôt la plaie est directe, tantôt elle est oblique; et c’est cette obliquité qui explique comment les instruments qui ont percé les téguments dans des points assez éloignés de la région précordiale ont pu arriver jusque dans le cœur.

Voici, du reste, le résultat que nous a permis de constater le dépouillement de 69 observations, dans lesquelles nous avons trouvé indiqué le siège de la solution de continuité des parois thoraciques.

La plaie était du côté gauche dans à 8 cas, du côté droit dans 13 cas.

Dans 5 observations, il est dit que la poitrine était ouverte au milieu du thorax.

Deux fois le côté n'est pas indiqué.

La plaie occupait :

3 fois le 2e espace intercostal, 2 fois à gauche, 1 fois à droite ;

2 fois le 3e espace intercostal gauche;

6 fois le àc espace, 5 à gauche, 1 à droite;

13 fois le 5e espace, 9 fois à gauche, 3 fois à droite, 1 fois le côté n’est pas indiqué;

6 fois le 6e espace, 3 fois à gauche, 2 fois à droite ,'l fois le côté n’est pas indiqué;

1 fois le 7e espace du côté droit;

l fois le niveau du cartilage de la Ue côte gauche;

1 fois le niveau du cartilage de la 5° côte gauche.

Dans une observation (n° 18), il est dit que la blessure siégeait au-dessus du sternum (1).

*2 fois la plaie siégeait en avant du sternum;

11 fois dans le voisinage de son bord gauche;

2 fois au niveau de l’appendice xiphoïde;

1 fois au-dessous de l’omoplate du côté droit (obs. n° 108).

Les rapports de la plaie avec la région sont indiqués dans un

certain nombre d’observations ;

Dans le sein gauche 2 fois;

Au bord interne du même organe 1 fois;

Au-dessous du sein gauche U fois ;

Dans le voisinage ou au niveau du mamelon gauche 7 fois;

Dans le sein droit k fois ;

2 fois la plaie siégeait à la région épigastrique ;

1 fois au-dessus de l’hypochondre gauche.

Les organes contenus dans la cavité thoracique, et même dans la cavité abdominale, sont fort souvent atteints par les instruments vulnérants qui ont percé le cœur.

Les solutions de continuité du poumon sont sans contredit les plus fréquentes. Nous avons trouvé cette complication signalée dans 19 cas. 12 fois le poumon gauche avait été blessé, 5 fois la lésion avait porté sur le poumon droit, 1 fois sur les deux poumons. Dans un cas, on a trouvé une chevrotine dans le tissu pulmonaire.

Les épanchements sanguins sont encore plus fréquents que

(t) Ce fait est celui de Timée, cité dans un grand nombre d’ouvrages; le siège de la lésion anatomique ne nous a pas semblé exposé d’une manière suffisamment claire; il y est dit que le sinum sinistrum avait été perforé; est-ce 1 oreillette gauche? Nous n oserions l’affirmer ; dans le doute, nous n’avons pas tait ligurei ce cas dans notre statistique du siège des blessures du cœitr.

les lésions du poumon. Celte complication est signalée dans 26 cas, là pour la plèvre gauche, 3 pour la plèvre droite; 1 fois l’épanchement existait des deux côtés, et 8 fois on signale un épanchement dans la cavité thoracicjue ou sur le diaphragme. Il est à remarque]' que, dans ces 2 6 cas, il n’y en a que 5 dans lesquels on indique une lésion du poumon. Doit-on conclure de là que, dans tous les autres cas, le sang épanché venait du cœur? Très probablement il en a été souvent ainsi, mais il est permis de supposer que dans un certain nombre d’autopsies la lésion pulmonaire a pu échapper à un examen insuffisant.

La quantité de sang trouvée dans la cavité des plèvres est extrêmement variable. Ainsi, dans les unes, on indique un épanchement peu considérable, 125 grammes de sang par exemple; dans d’autres, on constate deux et même trois pintes de sang.

Pour terminer ce qui a trait h cette espèce de lésion, signalons encore l’adhérence des plèvres pulmonaires et costales, de la plèvre avec le péricarde. Quelques-unes sont anciennes et paraissent avoir mis obstacle à l’épanchement sanguin; mais d’autres peuvent être considérées comme une conséquence delà blessure elle-même, lorsque les plaies ont permis aux malades de vivre un certain nombre de jours après l’accident

Dans un cas on a trouvé une balle dans la cavité pleurale.

Les vaisseaux de la base du cœur sont quelquefois atteints par l’instrument v ulnérant.; l’aorte était traversée de part en part dans 3 cas. La veine cave supérieure s’est trouvée inté* ressée une fois. Dans un cas que nous avons observé à l’hôpital Saint-Louis, en 1860, pendant notre internat, il y avait blessure de l’oreillette droite et plaie de l’artère pulmonaire; une des valvules sigmoïdes avait été divisée par l’instrument tranchant. Cette jeune fille succomba au bout de quelques heures.

Les autres plaies vasculaires constatées par l’autopsie sont réparties de la manière suivante : dans 2 cas, il y eut division de l’artère mammaire interne; dans 1 , blessure de la veine et de l’artère mammaire interne; dans 1 cas, enfin, l’artère intercostale du quatrième espace avait été ouverte.

Nous avons trouvé une observation de plaie de l’œsophage; nous en rapportons un extrait, car elle est intéressante à cause des lésions anatomiques nombreuses qui y sont constatées; elle

est relative, d’ailleurs, à une plaie de l’oreillette gauche, blessure dont on ne possède que fort peu d’exemples.

Un homme reçut un coup de baïonnette à la partie antérieure et supérieure droite de la poitrine, à un pouce et demi du sternum, et à trois pouces au-dessous de la clavicule. Le blessé tomba sans connaissance, et revint à lui. La plaie était grande, oblique, et descendait à gauche et en arrière ; il en sortit peu de sang; l’air y entrait à chaque inspiration, il en sortait avec bruit et avec un peu de sang dans l’expiration ; le malade avait le corps glacé (en juillet), son visage était pâle, son pouls était concentré et inégal ainsi que sa respiration, et il était presque dans un état de suffocation ; couché sur le côté droit, il sortit beaucoup de sang par la plaie. On fit des saignées, etc., etc.; le lendemain le pouls disparaît, le blessé meurt. On trouva une infiltration sanguine dans la région du grand pectoral jusqu’au creux de l’aisselle. Ce muscle était percé, ainsi que l’intercostal entre la deuxième et la troisième des vraies côtes. Le sternum ayant été levé, il sortit quatre livres de sérosité sanguinolente. Le poumon droit et la lame droite du médiastin et du péricarde étant percés, on trouva la veine cave supérieure fendue obliquement, l’oreillette gauche traversée et l’œsophage percé ; il y avait une infiltration dans le tissu cellulaire, surtout vers le diaphragme, etc.; l’estomac était rempli de sang (1).

Les fractures des pièces osseuses qui forment la charpente du thorax ont été vues chez un certain nombre de sujets.

Dans un cas, on trouve une fracture du sternum; le fragment avait déchiré le péricarde et divisé incomplètement le tissu du cœur. Voy. p. 20, Observation de Dupuytren.

Dans un cas la troisième et la quatrième côte étaient fracturées, et dans un autre la cinquième était brisée avec la troisième et la quatrième. Enfin, on a constaté un cas de solution de continuité des huitième et neuvième côtes. La huitième, portée en dedans, avait pénétré dans le cœur, ainsi que le prouve l’observation suivante.

Un charretier, âgé de vingt* trois ans, se trouva pris entre le moyeu de sa voiture et celui d’une charrette qui venait en sens

(i) Extrait de l’ Encyclop. méthodiq. médic , t. II, p, 319. Paris, 1790.

opposé. Il perdit tout à coup connaissance. Transporté immédiatement à l’Hôtel-Dieu, il ne donne aucun signe de vie.

Autopsie. — Le péricarde présente une teinte légère bleuâtre, il contient un peu de sang coagulé. A son côté gauche existe une ouverture de deux pouces, dirigée de haut en bas, et de gauche à droite. Le cœur est gros et ferme ; il offre à sa face postérieure une plaie transversale, longue d’un pouce et demi, pénétrant dans la cavité des deux ventricules, mais dont les bords sont un peu ecchymosés. Cette plaie correspond parfaitement à l’ouverture du péricarde.

Fractures des huitième et neuvième côtes. Les fragments de la huitième côte sont portés en dedans. Le fragment antérieur fait une saillie considérable dans la cavité de la plèvre. Il est aigu, piquant, taillé en bec de flûte. C’est évidemment lui qui a produit la blessure du péricarde et du cœur (1).

Dans un cas, on dit seulement qu’il y avait fracture de côte ; dans une observation de Dupuvtren, la côte avait été intéressée par un coup de lime aiguisée ; le poignard dont l’archevêque de Paris a été frappé avait coupé la Ue côte, dans son tiers inférieur, et la 5e dans son tiers supérieur.

Le Ue cartilage costal était coupé dans 2 cas; le 5e dans 2 cas; enfin, on trouvera dans l’observation suivante les âe, 5e et 6e cartilages costaux divisés près de leur articulation sternale. Nous appelons l’attention sur ce fait, dans lequel la mort fut instantanée. L’autopsie a montré le péricarde énormément distendu et le cœur considérablement diminué de volume.

Un voiturier de Bercy reçoit un coup de couteau au milieu de la poitrine; il fait deux pas pour s’appuyer contre un arbre et tombe mort à l’instant même. Chargé de faire l’autopsie, M. 011 ivier, d’Angers, trouva les cartilages des quatrième, cinquième et sixième côtes gauches, coupés nets et très obliquement près de leur insertion au sternum. Le médiastin antérieur était infiltré de sang noir coagulé. Le péricarde offrait à sa partie antérieure une ouverture de 2 pouces de long et de 6 lignes de large. Sa cavité était énormément distendue de sang dont la majeure partie était coagulée. Le ventricule droit avait été ouvert

(i) Dupuytren, Clmigue chirurgicale , t, II, p. 2i3,

à lu réunion de son tiers supérieur avec ses deux tiers inférieurs, de manière que le bord droit et inférieur du cœur correspondait au milieu de cette plaie, qui avait près de deux pouces de long. Deux des colonnes charnues qui s’insèrent à la valvule auriculoventriculaire avaient été complètement divisées. La contraction extrême du cœur, qui était vide de sang, donnait à son tissu la dureté et la sonorité du carton. Une assez grande quantité de sang avait jailli de la blessure au moment même, mais l’obliquité très grande de la section des cartilages costaux avait empêché qu’il ne s’en écoulât de nouveau ; de là l’énorme distension du péricarde par ce liquide, la compression du cœur, et la mort subite (1).

Les autres lésions anatomiques ont des rapports moins directs avec les plaies du cœur. Citons les plaies du diaphragme signalées dans 6 cas; celles du foie observées également chez 6 blessés : U de ces derniers avaient en même temps une plaie de ces deux organes; nous trouvons encore 3 plaies de l’estomac et 2 plaies pénétrantes de l’abdomen.