PHYSIOLOGIE PATHOLOGIQUE
Si l’on jette un coup d’œil sur le tableau des suites des plaies du cœur, nous voyons : 1° qu’il est un certain nombre de blessures qui sont instantanément ou presque instantanément mortelles ; 2° qu’il en est d’autres qui ont permis aux blessés de vivre plus ou moins de temps après l’accident ; 3° enfin, qu’un certain nombre de blessures du cœur ont guéri.
Examinons chacun de ces points.
\° Certaines plaies du cœur sont instantanément mortelles .
Sur 121 observations que nous avons recueillies, la mort instantanée ou très rapide a été observée dans 21 cas, ainsi répartis :
(i) Ollivicr d’Angers, Diclio\w. (te médecn t. VIH, p. 25i.
Ventricule droit. . . ♦ . .
Ventricule gauche
Les deux ventricules . . .
Tout le cœur gauche. . .
Cœur broyé
Plaie du cœur sans indicat.
Artère coronaire . . . . .
Plaie non pénétrante. . .
6 obs. nos 21, 3Z|, 67, 75, 11 1\, 118.
6 — 12, 18,72, 73, 73 bis, 106.
lx — 16, 38,86,117.
Si l’on compare ce tableau avec celui du degré de fréquence des plaies des diverses cavités du cœur, on voit que la mort très rapide est beaucoup plus fréquente à la suite de plaies du ventricule gauche que du ventricule droit, résultat en partie conforme avec l’opinion de Galien.
Deux causes principales ont été invoquées pour expliquer la rapidité de la mort; ce sont : 1° l’hémorrhagie, 2° la compression du cœur par le sang épanché dans le péricarde.
\° De l'hémorrhagie. — Nous n’avons pas rencontré un seul cas de plaie du cœur où la mort instantanée par hémorrhagie ait été constatée d’une manière irréfragable; dans quelques observations on indique bien un épanchement de sang dans le péricarde et même dans la cavité des plèvres ; on dit bien encore que le sang coulait à l’extérieur, rutilant ou noir, par jets saccadés, isochrones aux battements du pouls; nous avons bien vu encore que le moindre effort, le moindre mouvement, la toux, les gémissements, les mouvements d’inspiration ou d’expiration, augmentaient l’écoulement sanguin. Mais on doit remarquer que ce sont précisément ces blessés qui survécurent. Nous ne saurions donc admettre l’hémorrhagie comme cause fréquente de mort immédiate à la suite de plaie du cœur; la seule observation que l’on pourrait citer à l’appui de cette doctrine est la suivante, rapportée par Percy (1). Dans ce cas, deux circonstances ont favorisé l’écoulement de sang : ce sont l’agrandissement de la plaie extérieure et la lésion d’une des artères coronaires ; cependant le blessé vécut neuf heures.
Dans un duel entre un officier d’infanterie et un légiste de Besançon, celui-ci reçut, du bas en haut et à bras raccourci, un coup d epéeà lame de carrelet, lequel pénétra obliquement dans
(i) Sanson, Thèse citée, p. 2 5.
la poitrine, parle côté droit, à plus de dix pouces de profondeur, entre la dernière des côtes sternales et la première des asternales. Le blessé s’affaissa sur lui-même, tomba sur ses genoux et ensuite sur ses mains, la face contre terre. Ce fut dans cette position que nous le trouvâmes. Près d’un quart d’heure après la blessure, il avait toute sa connaissance; mais il était tellement faible, qu’il n’avait pas voulu qu’on le retournât ni qu’on le mît sur son dos, dans la crainte de mourir aussitôt. La respiration était courte, pénible, bruyante. Nous le fîmes transporter dans une ferme voisine.
La poitrine s’évasait dans tous les sens et la suffocation augmentait. Nous agrandîmes la plaie et fûmes bientôt inondés d’un sang vermeil et écumeux. Le blessé, couché sur le côté droit, en perdit en peu de minutes plus de sept ou huit livres. L’obturation de la plaie et les applications froides parurent un moment relever le pouls et les forces ; mais neuf heures après le combat, le blessé expira sous nos yeux dans les plus terribles angoisses.
Autopsie. — La partie inférieure du poumon droit et la moyenne du poumon gauche, le médiastin, tout près du diaphragme, avaient été transpercés, et la pointe très acérée de l’épée, passant par-dessus l’aorte et les autres gros vaisseaux sans les intéresser, avait ouvert le péricarde, une coronaire, et percé de part en part l’oreillette droite.
Dans l’observation de plaie de l’oreillette citée plus haut, l'hémorrhagie fit peut être périr le blessé, car on trouva un épanchement dans la paroi thoracique, jusqu’à la région axillaire; l’estomac était rempli de sang. Ce blessé vécut près de vingtquatre heures.
Il semble que l’hémorrhagie doit être considérable et en rapport avec l’étendue de la plaie; l’observation démontre qu’il n’en est pas ainsi. Plusieurs causes mettent obstacle à lecoulement sanguin, ce sont : 1° l’obliquité et l’étroitesse de la plaie extérieure; 2° l’étroitesse de la plaie du cœur ; 3° la disposition des couches musculaires du cœur, disposition qui est telle que dans les plaies pénétrantes il y a toujours une certaine quantité de fibres qui s’opposent à l’élargissement de la plaie; U° la présence d’une quantité notable de liquide danè une poche presque inextensible, le péricarde; 5° la formation de caillots qui
obturent la plaie faite au cœur; 6° la syncope qui, en ralentissant ou même en suspendant momentanément la circulation» favorise la formation du caillot; 7° enfin, quelques auteurs ont pensé que la présence de l’instrument vulnérant dans la plaie peut empêcher l’écoulement sanguin.
Il est rare que l’une de ces conditions ne se présente pas dans les plaies du cœur; néanmoins, dans plusieurs observations, on a constaté que la plaie extérieure donnait passage à un jet de sang volumineux. Dans l’une, le jet avait la grosseur du petit doigt : le malade vécut trois jours.
Dans deux autres cas, le jet de sang, saccadé, avait le volume d’une plume : les deux malades guérirent. Ces deux faits appartiennent, l’un à Dupuytren (obs. n° 93), l’autre à M. Bégin (obs. n° 100).
L’hémorrhagie, s’est prolongée dix-sept jours, dans l’observation n° AO : le malade perdait presque tous les jours une livre de sang. Il existe un certain nombre de faits analogues; mais l’hémorrhagie n’était pas continuelle: or, on sait quelle énorme quantité de sang les malades peuvent perdre, lorsque l'écoulement offre des intermittences. Aussi, bien que la quantité de sang épanché dans la plèvre ou écoulé au dehors ait été considérable, la vie a pu se prolonger; dans ces observations, jamais la mort n’a été rapide. Nous ne voulons pas nier absolument la possibilité d’une mort immédiate par hémorrhagie, à la suite de plaie du cœur; mais ce que nous affirmons, c’est que, parmi tous les faits que nous avons pu recueillir, il n’y en a peut-être pas un seul dans lequel ce genre de mort ait été réellement observé.
C est donc dans un autre ordre de causes que nous devons chercher le mécanisme de la perte immédiate de la vie.
2° Compression du cœur. — Nous avons dit précédemment que, dans un assez grand nombre de cas de plaies du cœur, le péricarde était distendu par une grande quantité de sang; cet état, qui n’avait pas échappé à l’illustre Morgagni, l’a conduit à donner la seule explication vraie de la mort instantanée à la suite des plaies du cœur. Les fonctions du cœur, dit-il, sont facilement troublées par le contact extérieur du sang auquel il n’est pas accoutumé, et empêchées par la quantité de ce liquide qui l’environne et qui, en distendant le péricarde, doit néces-
sairement comprimer le cœur... Autre chose est que de l’eau augmente peu à peu, autre chose est que du sang s’épanche tout à coup (1).
Dans sa lettre LUI, § 3à, Morgagni revient sur cette théorie et explique ainsi la mort de cet homme qui eut le ventricule droit blessé par une balle, sans que le péricarde eût été ouvert. Enfin, dans sa lettre LXIX, § h , il explique encore par la compression du cœur la mort de ce cordonnier qui succomba, presque instantanément d’un coup de couteau qui lui fut porté dans la poitrine.
Nons avons cru devoir citer les principaux passages de Morgagni; car sa théorie a été acceptée par tous les chirurgiens qui, en présence de faits bien constatés, n’ont pas tardé à voir que l’hémorrhagie ne devait plus être considérée comme cause fréquente de mort subite.
Voici le mécanisme à l’aide duquel on peut se rendre compte de la mort rapide que l’on constate si souvent à la suite de plaies du cœur. A chaque contraction du cœur, le sang sort par la plaie de l’organe et tombe dans le péricarde, et ne tarde pas à se coaguler ; la contraction suivante chasse une nouvelle quantité de sang qui s’ajoute à la première, et bientôt le sang, accumulé dans le sac fibro-séreux très peu extensible, ne permet plus la dilatation. Aussi trouve-t-on, comme nous l’avons déjà dit, le cœur dur, beaucoup moins volumineux qu’à l’état normal.
3° Nous devons à peine mentionner ici comme cause immédiate la destruction de la totalité du cœur, ou même celle d’une des moitiés de cet organe ; il est trop évident que la vie ne peut se prolonger un seul instant dans de pareilles conditions, pour qu’on doive y insister. Il en serait de même si l’une des cavités de l’organe central de la circulation était largement ouverte. Dans tous ces cas, on ne peut pas dire que la mort soit le résultat de l’hémorrhagie : il y a suspension immédiate du cours du sang .; la mort en est une conséquence nécessaire et plus rapide encore que dans la compression.
Citons comme exemples de ce genre de mort les observations de MM. ltigal (obs. 108), Tardieu (obs. 106), etc.
(i) Morgagni, De sedibus et causis , 26e lettre, § 18, traduction de Destouet, t. It, p, 99. Paris, i83g.
é°Enfin, c’est ici le lien de dire quelques mots de l’observation de Latour-d’Auvergne (voir plus haut). Dans ce cas, la mort a été immédiate; et cependant on trouve à l’autopsie le péricarde largement déchiré contenant une faible quantité de sang ; d’un autre côté, le cœur n’offrait qu’une plaie fort petite, de deux lignes de profondeur, à la partie antérieure de la pointe du ventricule gauche.
On pourrait, pour ce fait particulier, invoquer l’opinion de Senac sur l’irritabilité du cœur, etexpliquer la rapidité de la mort par les troubles des mouvements de cet organe :
« Une irritation, quelque légère qu elle soit, peut porter dans » le cœur une agitation qu’il est difficile de calmer (1). »
Ou celle de M, Jobert.qui pense que les plaies du cœur s'accompagnent d’un désordre convulsif continu dans faction des Fibres musculaires du cœur.
Nous pouvons opposer à ces théories les expériences de VI. Schiff, dans lesquelles des blessures, faites avec des instruments variés aux cœurs de jeunes mammifères, n’ont amené lucun trouble dans les contractions de l’organe central de la cirmlation (2).
Dupuytren semblait partager l’opinion de Senac, quand, à ’occasion de la mort du duc de Berry, il disait que « la blessure > de l’oreillette avait donnélieu au trouble de la circulation. »
Voici un extrait de cette observation :
Le 13 février 182 0, sur les huit heures du soir, M- le duc de lerry fut frappé d’un coup de poignard au sortir de l’Opéra. Le 50 u p fut porté dans la poitrine un peu au-dessous du sein droit, je prince retira lui-même l’arme de la blessure. La largeur de a plaie était d’un pouce environ ; elle était fermée par un caillot ioirâtre. Frappé de l’état d’oppression qu’il attribuait à unépanîhement dans la poitrine, M. Blanchelon détacha le caillot de la tlaie; il ne s’écoula qu’une petite quantité de sang noir. — Sainées infructueuses; succion; ventouses; ces dernières soulagèentle malade en retirant quelques onces de sang de la poitrine, louvements du cœur imperceptibles; pouls petit, faible, irréulier.
(1) Senac, Traité de la structure du cœur , etc., 1777, t. II, p. 427.
(2) Union médicale , année i85o, p. 488.
On reconnut un épanchement dans le thorax.
On débrida la plaie pour découvrir la sourcede l'épanchement qui, à langueur, aurait pu être fourni par une artère intercostale. Soif ardente ; vomissements; déjections alvines; mort.
Autopsie. — Les parois de la poitrine avaient été divisées entre la cinquième et la sixième côte. Le poumon avait été traversé à sa partie antérieure; le péricarde et l’oreillette droite étaient ouverts. Cette dernière était traversée de part en part. L’instrument s’était arrêté dans le centre nerveux du diaphragme sans le traverser entièrement; deux livres de sang étaient épanchées dans le côté droit delà poitrine.
Dupuytren pense que la vie a pu se prolonger pendant quelques heures, parce que la partie blessée était une cavité du cœur recevant du sang noir, circulant avec lenteur ; selon ce chirurgien, la blessure eût été plus rapidement funeste, toutes choses égales, d’ailleurs, si la plaie avait porté sur un des ventricules ou sur le côté gauche du cœur. Il dit que si la blessure de Henri IV a été instantanée, c’est que le coup avait porté sur l’oreillette gauche. Nous ne voulons pas ici discuter le mécanisme invoqué par Dupuytren, mais nous croyons devoir relever une erreur relative à la lésion qui a causé la mort de Henri IV.
En effet, on peut lire dans Bonet l’acte authentique de l’autopsie de Henri IV, qui est conçu en ces termes :
ftAnno 1610, maii 16.Henricus Magnus, Galliarum rex, rheda vectus a parricida Ravaillac percussus , cultro bis in pectus adacto, statim interiit, præmissis aliquot vocabulis, et ejecto per os sanguine.
» Postridie aperto corpore, notatum vulnus in latere sinistro, inter axillam et mamillam, transversi digiti latitudine, tendens supra musculum pectoralem ad dictam mamillam, quatuor digitis profundum, cavitatem thoracis non attingens.
» Alterum vulnus inferiore fuit loco, inter quintam et sextam costam, in medio ejusdem lateris, pectus penetrans, latitudine duorum transversorum digitorum, et lobum unum sinistri pulmonis perforans, inde truncum cirteriœ venosœ discindens, ita ut minimum digitiuu admitteret, paulo supra cordis auriculam sinistram ; inde pulmo uterque liausit sanguinern, qui per os
rejectus est : quo iterum adeo infarcti fuere, ut omnino nigri quasi ab ecchymosi apparuerint. Insignis quoque sanguinis concreti copia in cavo thoracis reperta est, nec non tantillum in ventriculo cordis dextro, qui, necnon insignia vasa inde prodeuntia, præ vacuatione subsidebant. Ac vena cava, qua icturn respiciebat, juxta cor, præ contusione ab ictu cullri inducta, nigricans apparuit. Ideoque ab omnibus sancitum id vulnus Linicam et necessariam lethi causam extitisse. Cæteræ corporis partes integerrirna; et sanæ visæ sunt, corpus enim optima temperie donatum erat, ac ri ta conformatione.
» Acturn Parisiis anno et die dictis. Medici regii subsignati : Petit, A. Milo, Ulmus, Regnardus, Magister, Falesius, Mayeraius, Hupertus, Mirrbeus, Carreus, Auberius, Yvelinus, Ulmus junior, Altinus, Pena, Lussonius, Sequinus (1). »
2° Des plaies du cœur dans lesquelles la mort a été observée plus moins longtemps après V accident.
ou
Nous avons déjà dit précédemment qua la suite de plaies du sœur la vie pouvait se prolonger pendant un temps plus ou moins long. Nous allons donner le résultat que nous ont fourni nos recherches, nous étudierons dans les tableaux suivants la nrolongation de la vie pour chacune des cavités du cœur.
Ventricule droit.
4 heures 1/2.
5 heures. . .
L2 heures. . . 1
L3 heures. . . 1
15 heures. . . 1
24 heures. . . 1
56 heures. . . 1
2 jours ... 2
3 jours ... !\
3 jours 1/2 . 2
4 jours ... 4
5 jours ... l\
6 jours . . .
7 jours . . .
8 jours . . .
9 jours . . .
9 jours 1/2 .
11 jours . . .
12 jours . . .
1 5 jours . . .
16 jours . . .
18 jours . . .
20 jours . . .
23 jours . . .
obs. n°
lobs. n° 51.
(i) Boneti, Sepulch. anat., lib, îv, sect. 3, § 3, p. 1607.
VentriGule gauche.
1/2 heure. •
obs. n° 78, 98.
9 jours . . .
obs. n° 68.
6 heures. . .
10 jours . . .
12 heures. . .
16 jours . . .
2 jours . . .
17 jours . . .
3 jours . . .
20 jours . . .
4 jours . . .
65 jours . . .
5 jours . . .
6 mois . . .
8 jours ; . .
Oreillette droite .
Quelques h. .
obs. u° 97.
9 jours 1/2 .
obs. n° 15.
9 heures . .
11 jours . . .
22 heures. . .
20 jours . . .
5 jours . . .
Oreillette gauche.
1 jour. ... 1 obs. n° 113. | 2 jours ... 1 obs. n° Zil.
Les deux ventricules.
1 heure ... 1 obs. n° 2.
1 heure 1/4. 1 — 65.
h jours ... 1 — 43.
25 jours . . .
9 mois 1/2. .
Pointe ou base du cœur .
3 jours . . .
7 jours . . .
11 jours . . .
1 obs. n° 80.
14 jours . . .
20 jours . . .
1 obs. n° 88.
1 obs. n° 37.
Cloison interventriculaire.
8 jours ... 1 obs. n° 77. | 12 jours obs. n° 119.
63 jours .
3 à 4 heures.
10 heures. . .
3 jours . . .
5 jours . . .
Artères coronaires .
1 obs. n° 66.
Indications nulles ou incomplètes.
1 obs. n° 47.
6 jours . . .
9 jours . . .
Plusieurs mois
obs. n° 24.
C<es tableaux nous montrent 84 cas sur 121 dans lesquels la mort n'a pas été immédiate ou très rapide ; il faut encore ajouter
(i) On peut se demander si dans ce cas il y a eu lésion du cœur ou simplement pe'ricardite suite de contusion.
! à ce chiffre 5 cas de guérison. Un nombre aussi considérable de faits nous permet de tirer des déductions importantes pour la marche et le pronostic des plaies du cœur.
Il est incontestable que, parmi les faits consignés ici, il en est | quelques-uns où la mort peut être attribuée à la compression du cœur. Si la théorie que nous avons invoquée plus haut est exacte, c’est- à-dire si le sang ne coule qu’avec lenteur dans le | péricarde, cette cavité doit mettre quelque temps à s’emplir, surtout si une partie du sang peut s’échapper du péricarde et s’é- I pancher dans une des cavités pleurales ; nul doute que dans ces cas, bien que la mort ait été produite par la compression du cœur, la vie se soit prolongée pendant plusieurs heures; d’ailleurs le fait de l’accumulation lente du liquide permet la distension du péricarde (1).
Lorsque les premiers accidents sont passés, nous voyons les malades reprendre connaissance; le pouls se relève, puis tout à coup la mort arrive au bout d’un temps variable, quelquefois même vers le onzième jour. Ainsi, du deuxième au sixième jour, nous voyons 31 blessés, c’est-à-dire plus d’un tiers, succomber à la suite d’un effort souvent des plus légers.
Dans plusieurs cas, où l’autopsie est rapportée avec détail, on signale dans le péricarde un épanchement sanguin dans lequel le liquide offre les caractères du sang récemment épanché; évidemment dans ces cas il y a eu hémorrhagie secondaire : le petit caillot qui bouchait la plaie du cœur s’est détaché, et le blessé s’est trouvé dans des conditions peut-être plus mauvaises encore que celles qui existaient au moment de l’accident, puisqu’un travail réparateur a déjà modifié l’état du péricarde, que l’on trouve adhérent aux plèvres et même en partie au tissu du cœur, que son ouverture est souvent rétrécie, etc.
L’observation suivante nous offre un exemple d’hémorrhagie secondaire survenu le troisième jour.
Un soldat du régiment de Languedoc, âgé de vingt-quatre ans,
(i) Dans un cas de rupture de l’appendice de l’oreillette gauche, observée par M. le professeur Béranl, la vie, malgré d’autres blessures fort graves, a pu se prolonger pendant deux heures et demie. Cependant l’ouverture était assez large pour recevoir une grosse plume d’oie. (l\ Bérard, Sur une rupture de l’oreillette gauche. Thèse, Paris, 1826, n° i3.)
reçut, à un quart de lieue de Rocroy, un coup d’épée qui pénétrait transversalementdansle ventricule droit du cœur, comme l’a démontré l’ouverture de son cadavre. La division avait six lignes d’étendue. Ce blessé revint seul à sa chambre depuis le champ de bataille. Le premier jour, il eut un peu de fièvre, mais n’en eut pas le second; il se leva, mangea même avec ses camarades, contre l’ordre de Le Voyer, et passa de plus la revue du commissaire. Le troisième jour il fut moins bien et fut pris d’une fièvre aiguë sur les six heures du soir; il éprouvait une grande altération, un malaise par tout le corps, une grande difficulté de respirer, et ne pouvait se tenir dans aucune posture, ni se coucher sur aucun côté.
Il mourut le premier décembre 1697, entre six et sept heures du soir; ayant été blessé le 28 novembre, à huit heures du matin.
On trouva, à l’ouverture du cadavre, environ un demi-septier de sang épanché dans le côté gauche de la poitrine, et le péricarde rempli de ce liquide (1).
Quelles sont les causes pathologiques qui prédisposent à la chute du caillot? Évidemment on doit invoquer l’inflammation des lèvres de la plaie.
Nous avons fait voir que la phlegmasie n’était pas bornée aux abords de la solution de continuité ; nous avons montré que, dès le troisième jour, on trouvait des traces évidentes de péricardite, telles que fausses membranes complètement organisées, adhérences souvent assez intimes.
Ce travail phlegmasique est encore une des conditions fréquentes de mort chez les individus affectés de plaie du cœur. Dans plusieurs observations, on trouve les caractères anatomiques d’une péricardite intense, voire même du pus dans le péricarde (obs. n° 68, 111, 115).
Enfin, signalons, comme cause de mort, les accidents que peuvent provoquer les complications des plaies du cœur: tels sont, par exemple, la pleurésie, les épanchements dans la plèvre, dans l’abdomen, etc.
(i) Saucerotte, Mélanges de chirurgie , ire partie, p. 372. Paris, 1801.
3° Des plaies du cœur suivies de guérison.
Les exemples de plaies du cœur suivies de guérison sont fou rares. Nous pouvons cependant en citer quelques-unes où cette terminaison heureuse a été constatée par l’autopsie, les malades ayant succombé à une maladie étrangère à la lésion de l’organe central de la circulation.
‘ M. le professeur Velpeau (1) a observé un cas de cicatrisation du tissu du cœur, lequel ne saurait être le sujet de la moindre objection.
Il est mort au commencement de l’année 182 5, à l’hôpital de la Faculté, un charbonnier âgé de cinquante ans, qui, neuf ans auparavant, avait reçu dans la poitrine du côté gauche un coup de couteau de table. Le péricarde était ouvert vis-à-vis de la cicatrice des parois thoraciques. Le cœur lui-même présentait une ligne fibreuse qui traversait toute l’épaisseur de son ventricule droit, dans le point correspondant à la perte de substance du péricarde.
M. Bougon a présenté à l’Académie de médecine, dans la séance du 16 décembre 182â, le cœur d’un individu mort à son hôpital, qui offrait les traces d’une ancienne plaie pénétrante de la poitrine : le poumon, le péricarde et le cœur avaient été blessés. Ces différents organes étaient cicatrisés. Le malade a succombé à une maladie étrangère a cette blessure (2).
En présence de faits semblables, et de ceux que nous avons déjà indiqués plus haut, tels que l’observation de Latour (d’Orléans) (n° 69), etc., celle qui est rapportée par Durande (n° 57), on ne saurait conserver de doute sur la guérison possible des plaies du cœur.
Nous avons rencontré, en outre, plusieurs faits du plus haut intérêt, dans lesquels les symptômes constatés au moment de l’accident et pendant le cours de la maladie firent diagnostiquer une plaie du cœur.
(1) Velpeau, Traité d'anatomie chirurgicale , 2e édit,, t. I, p. 6o4.
(2) Archives générales de médecine , 1825, 1 rc série, t. Vit, p. 140.
L’une a été observée par Dupuytren; elle a été extraite pai M. x\. Sanson des registres de l’Hôtel ~Dieu (1).
Le nommé Ginet, élève en médecine, fut frappé à la poitrine avec un instrument à lame plate, paraissant tranchant des deux côtés. La plaie, située au côté gauche, immédiatement audessous du sein, s’étendait depuis la hase de l’aréole, à un pouce environ du sternum, dans une direction transversale et dans l’intervalle des deux côtes.
Peu de temps après l’accident, le blessé eut une syncope qui fut promptement dissipée par des frictions faites avec du vinaigre sur la face et autour des narines; alors le pouls se fit sentir par de petits frémissements qui augmentaient peu à peu. On porta le malade sur son lit; on examina la plaie en écartant ses lèvres ; on entendait sortir des bouffées d’air : on n’a pas examiné si c’était au moment de l inspiration ou de l’expiration. Le jet du sang était du volume d’une plume à écrire parfaitement isochrone aux battements du pouls; la couleur en était rouge. A l’instant où le malade gémissait, le sang sortait avec plus de force et en plus grande quantité. Le rapprochement des lèvres de la plaie s’opposait à l’hémorrhagie, sans tôutefois l’arrêter, lorsque le malade poussait quelques plaintes.
Cependant, le pouls se relevait petit à petit, et frappait le doigt avec régularité ; en même temps le malade se plaignait d’avoir la respiration gênée, et ce malaise augmentait de plus en plus ; il éprouvait la sensation d’un poids énorme sur le diaphragme. Environ une heure après l’accident, on pratiqua une saignée de quatre palettes environ. Le malade en fut soulagé, et le sang cessa de couler par la plaie, réunie par des bandelettes agglutinatives : on observait, lorsque le malade venait à pousser des gémissements, un suintement très léger.
La poitrine, percutée, donnait un son clair en avant et plus mat en arrière, dans le lieu le plus déclive. Le malade resta dans cet état pendant plusieurs heures, se plaignant de temps en temps de serrement spasmodique à la gorge. Six heures après l’accident, M. Dupuytren arriva et recommanda de saigner le malade autant de fois que son pouls se relèverait, de manière
(i) Sanson, Thèse citée, p. 4i«
à 11e lui laisser que la quantité suffisante de sang pour vivre. On lui pratiqua encore dans la journée trois saignées de trois palettes chacune, et on lui donna une boisson légèrement acidulée.
La journée se passa avec un peu d’agitation, de spasmes et d’accélération dans le pouls, sans que pour cela la régularité ait disparu. Une demi-once de sirop diacode procura un peu de sommeil.
L/e 1 1 juin, le pouls était toujours fréquent et la respiration un peu courte. On pratiqua une nouvelle saignée dans la matinée; le pouls baissa et sa plénitude diminua, sans qu’il cessât pour cela d’être aussi fréquent et aussi régulier. Le malade se plaignait souvent de serrements spasmodiques à la gorge, accompagnés parfois de toux sèche ou de l’expulsion de quelques mucosités. Le malade ne rendit que trois crachats sanguinolents. La journée et les trois suivantes se passèrent aussi bien qu’on pouvait le désirer. Le sixième jour, en examinant la plaie et les bandelettes qui en réunissaient les lèvres, on s’aperçut qu’elles étaient soulevées par des battements, comme s’il avait existé sous elles une artère très volumineuse. Le lendemain, la journée fut assez bonne, et cependant le pouls était fréquent, mais régulier. Le huitième jour, on lui permit une cuillerée de bouillon d’heure en heure, et petit à petit on augmenta la dose. Les jours suivants, le bien-être se soutint et augmenta, aucune inflammation intérieure ne se développait; le vingtième jour après l’accident, on permit au malade de se lever pour qu’on lit son lit. Il continua à bien aller. Le vingt-cinquième jour, on leva les bandelettes. Le fond de la plaie était très bien guéri; mais les bords étaient écartés de quelques lignes. Le malade commença à sortir, et le vingt-huitième jour après son accident il partit pour la campagne. Il était maigre, pâle, décoloré; le pouls avait encore un peu de fréquence.
Le second fait est dû à M. Bégin ; l’observation a été recueillie par M. Henri, chirurgien sous-aide (1).
Le U décembre 1839, M..., jeune soldat, fut frappé accidentellement à la poitrine d’un coup de couteau -poignard. Le blessé.
(i) Annales de la chirurgie française , t. II, p. 477*
inondé pur le flot de sang qui s’échappa de la plaie, tomba sous le coup sans connaissance, rendit involontairement l’urine et les matières slercorales, et fut rapporté presque expirant à l’hôpital militaire d’instruction de Strasbourg; il revint à lui pendant le trajet.
M. Bégin, chirurgien en chef, constata l’état suivant : pâleur extrême de la face, état grippé et convulsif des traits du visage, teinte bleuâtre des lèvres, refroidissement glacial des membres, anxiété, respiration lente, difficile, pouls à peine sensible aux deux bras.
La plaie, qui existe à un pouce au-dessous du teton gauche et sur la même ligne verticale, est parallèle aux côtes, longue de 3 centimètres et dirigée de haut en bas et de dehors en dedans. Elle ne laisse point échapper d’air, et autour d’elle on ne reconnaît pas le plus léger emphysème. La lame du poignard avait glissé sur la quatrième côte, et s’était enfoncée entre cette côte et la cinquième, à 1 centimètre environ du bord correspondant du sternum. Le petit doigt, porté dans l’ouverture, permet de constater parfaitement ce trajet et de préciser le point où les muscles intercostaux étaient traversés. L’hémorrhagie était, sinon arrêtée, du moins momentanément suspendue, le blessé n’avait pas craché de sang, la poitrine était sonore dans toute la partie antérieure et latérale, excepté à la région précordiale où il existait une matité plus marquée et plus étendue que dans l’état normal. L’auscultation fit reconnaître partout le bruit résultant de l’expansion pulmonaire; les mouvements du cœur étaient faibles, obscurs, à peine perceptibles. Des compresses épaisses, maintenues avec une longue bandelette de diachylum, constituèrent le pansement. Quatre heures après, une quantité considérable de sang s’échappa de la plaie.
M. Bégin enlève l’appareil et constate que la position horizontale et le repos absolu suspendent presque totalement l'hémorrhagie, et que celle-ci reparaît au moindre effort.
x\insi, dans un mouvement que fit le blessé pour se soulever sur son séant, un jet de sang saccadé, du volume d’une grosse plume, s’échappa de la plaie avec assez de force pour s’écarter de dix à douze centimètres de la poitrine. Le sujet fut immédiatement couché sur le dos et l’hémorrhagie s’arrêta. Lue saignée
(le 360 grammes diminua l’étouffement et l’anxiété précordiale. Cinq heures après on fit une nouvelle saignée de 180 grammes, et le lendemain on pratiqua cinq autres saignées.
Le 6, le blessé, dont la nuit a été assez calme, est dans un état satisfaisant ; l’oppression est légère, les facultés intellectuelles ont repris leur énergie. Pouls accéléré, irrégulier, mouvements tumultueux du cœur : diète, eau gommeuse et potion gommeuse; fomentations émollientes sur le côté, renouvellement des cataplasmes aux pieds, deux saignées, une de 2ZiO grammes et l’autre de 180.
Le 7, la physionomie est plus calme, il n’existe presque plus d’anxiété, les mouvements du cœur sont moins tumultueux, la respiration est assez facile, le pouls reste accéléré.
Le 8, peu de sommeil, physionomie calme, respiration facile, engourdissement dans le bras gauche, dont on ne peut déterminer la cause, douleur de côté dissipée; constipation et sensation du besoin d’aller à la garde-robe; lavement huileux administré au moyen d’une canule en gomme élastique ; trois bouillons dans la journée.
Le 9, le blessé est plus agité que la ▼eille. L’appareil est levé avec de grandes précautions; il n’existe pas de gonflement autour de la plaie ; son trajet semble réuni ; les bords seuls ne sont pas immédiatement agglutinés et laissent entre eux un intervalle de h ou 5 millimètres. La percussion fournit un son mat de 10 centimètres environ ; en tous sens, autour de la plaie, à l’auscultation on constate un bruit de râpe assez prononcé; pendant les contractions ventriculaires, les mouvements sont toujours éloignés, obscurs et parfois irréguliers. Diète, boisson gommeuse, saignée de 150 grammes.
Le 10 et les jours suivants, l’état du blessé reste à peu près stationnaire. Semoule au gras; pruneaux; boisson gommeuse.
Du 15 au 26, les symptômes allèrent en diminuant, la quantité des aliments fut graduellement augmentée. Le pansement, renouvelé le 2 7, laisse voir la plaie fermée, mais non consolidée ; la matité de la région précordiale a de beaucoup diminué ; les mouvements du cœur sont normaux ; il n’existe ni gêne ni oppression. Même pansement.
Une grande surveillance fut exercée sur cet homme jusqu’au 1er janvier ; on lui permit alors de se lever et de s’asseoir dans unfauteuil.il put ensuite marcher doucement. Sa convalescence se prolongea jusqu’au 15 janvier, époque où il sortit de l'hôpital parfaitement guéri.
Dans ces deux cas, et surtout dans le second, il existe de très fortes présomptions de plaie du cœur; présomptions qui, pour nous, sont presque une certitude. En effet, comment expliquer, sinon par une plaie du cœur, le volume dujet de sang, alors que les troubles fonctionnels de l’appareil respiratoire ont été si peu prononcés.
L’issue facile du sang, en empêchant celiquide de s’accumuler dans la plèvre et surtout dans le péricarde, a été une circonstance heureuse.
Dans le cas de M. Bégin, il est survenu de la péricardite, comme le prouve le bruit de râpe qui a été entendu. Cette complication a été conjurée, grâce à un traitement antiphlogistique énergique et à la diète la plus rigoureuse.
Enfin, la précaution que l’on a eue d’astreindre ces deux blessés â une immobilité absolue, a prévenu l’hémorrhagie secondaire qui, ainsi que nous l’avons vu, est si souvent fatale aux malades du troisième au septième jour.
ÉTIOLOGIE
Nous avons fait un relevé des diverses espèces d’agents vulnérants qui avaient blessé le cœur, et nous avons constaté les résultats suivants.
Épée
/Viguille
Poignard
Baïonnette
Épingle d’or . .
Stylet .
Lance
Lime aiguisée
Poinçon
Instruments piquants sans désignation
Goût eau
Grattoir de bureau 1
Ratisse. . 1
Instruments piquants et tranchants sans désignation ... 2
Fragment de côte 1
— du sternum 1
Pieu de palissade 1
Caillou 1
Blessures par armes à feu. . . 15
Sans désignation de l'instrument vulnérant
Les causes déterminantes de ces blessures sont les suivantes :
Homicides 37 Blessures accidentelles 10
[ Duels 20 Sans causes déterminées, . t . 29
Suicides , . . . . 15
SYMPTOMATOLOGIE.
Parmi toutes les observations que nous avons pu compulser, nous n’en avons trouvé qu’un petit nombre dans lesquelles les phénomènes présentés par les malades aient été sérieusement observés. La plupart des auteurs, accordant à l’étude des symptômes une importance très minime, sont, à cet égard, d’une concision regrettable.
C’était aux observateurs modernes qu’il appartenait de combler cette lacune et de compléter l’histoire des plaies du cœur.
En relevant les résultats des recherches les plus récentes, on est frappé de la multiplicité des phénomènes observés : aussi éprouve-t-on un certain embarras lorsqu’il s’agit d’aborder cette étude. Cependant, avec un peu d’attention, on s’aperçoit bientôt que les symptômes, si multiples et si variés en apparence, peuvent se rattacher à quelques groupes, et s’expliquer par les conditions spéciales que présentent les plaies du cœur, soit par elles-mêmes, soit par leurs complications. Ainsi l’immense majorité des phénomènes peut se rapporter :
1° A l’hémorrhagie;
2° A la syncope, soit qu’elle dépende de la compression du cœur, soit qu’elle résulte d’une hémorrhagie abondante;
3° Aux troubles circulatoires;
U° A l’inflammation du péricarde ou du cœur lui-même, accident dont nous avons plus haut indiqué la fréquence ;
5° Enfin aux complications , telles que l’épanchement de sang dans la plèvre, la blessure du poumon, l’inflammation de ces organes.
Ceci bien établi, nous croyons devoir examiner successivement chacun des symptômes signalés, sans nous préoccuper de leur ordre de succession ni des rapports qu’ils peuvent présenter entre eux. Cette étude nous permettra de suivre pas à pas chacun
des phénomènes, d’en indiquer les variétés; et c’est seulement dans la marche de la maladie que nous prendrons une idée de l’ensemble.
L’ inspection de la région donnera lieu à peu de considérations. Déjà, à l’occasion de l’anatomie pathologique, nous avons indiqué les variétés de siège de la plaie extérieure; les variétés de forme dépendent de la nature de l’instrument vulnérant, de son volume : rien qui puisse s’appliquer spécialement à l’espèce de lésion que nous étudions ici.
La plaie des parois thoraciques livre d’abord passage à une quantité variable de sang; tantôt elle reste fistuleuse, suppure (obs. 58) sans fournir de sang; tantôt un caillot oblitère son orifice, en sorte que l’on conserve des doutes sur la direction de la blessure.
Dans un cas où le malade guérit (obs. 93), de l’air sortait par la plaie à chaque mouvement d’expiration; dans un autre fait l’air entrait à chaque inspiration et sortait à l’expiration.
L’emphysème des environs de la plaie a été indiqué dans l’observation n° 36.
Quant à la voussure, elle doit être considérée comme la conséquence d’un épanchement dans le péricarde et peut-être dans la plèvre. Ce phénomène, observé une Ibis au quatrième jour de la blessure (obs. n° 115), dépendait de la .présence d’un litre et demi de pus dans le péricarde, ainsi que le démontra l’autopsie.
L7(é/?2or?7m^/eestun des phénomènes les plus variables. Nulle, lorsque la blessure a été produite par un instrument d’une minceur excessive, telle qu’une aiguille, une épingle (obs. 3 4), elle a été d’autres fois d’une abondance telle, qu’en peu de temps elle a plongé les malades dans une anémie profonde. La quantité de sang perdu et la rapidité de son écoulement sont en rapport avec la longueur de la plaie.
Nous avons cherché s’il y avait quelque rapport entre l’abondance de l'hémorrhagie et la cavité intéressée. Voici les résultats assez singuliers que nous avons obtenus :
Dans 25 observations, on dit qu’il y a eu hémorrhagie. Dans trois de ces cas, on n’indique pas la quantité de sang perdu. 14 sujets, qui ont eu des hémorrhagies abondantes, se répartissent ainsi pour ce qui concerne les lésions : 5 fois le ventricule
droit, 1 fois l’oreillette droite, 1 fois le ventricule gauche, 1 fois la pointe du cœur sans indication précise, 1 fois l’artère coronaire.
Pour les 8 blessés qui ont eu un écoulement sanguin nul ou peu abondant, nous avons dressé le tableau suivant, dans lequel on trouvera la nature de l’instrument et la cavité du cœur intéressée.
