CHAPITRE II SYMPTOMES

Le symptôme principal des plaies des veines c'est la sortie du sang, qui varie suivant que la plaie est à ciel ouvert ou qu'elle est sous-cutanée. Dans le premier cas le sang s'écoule, soit en nappe, en bavant, soit par un jet faible continu, non saccadé ; il est d'un rouge violet foncé et présente quelquefois des marbrures d'un rouge plus clair. L'hémorrhagie s'arrête si l'on comprime entre la plaie et les capillaires; elle s'accroît au contraire, si l'on comprime entre la plaie et le cœur.

L'écoulement diminue dans l'inspiration ; il augmente pendant l'expiration, les efforts et la toux. Mais les mouvements de la respiration n'ont pas la même influence sur le mode d'écoulement, dans les différentes régions ; dans les membres, surtout dans les membres inférieurs, cette influence est à peu près nulle ; elle devient d'aulant plus marquée que la veine blessée est plus voisine du cœur ; c'est surtout sur les veines du cou qu'elle s'exerce. Dans cette région, quand la plaie est assez petite, l'hémorrhagie s'arrête complètement pendant l'inspiration, comme nous avons eu l'occasion de le constater dans nos expériences. Ce phénomène ne se rencontre dans aucun autre point du corps.

Le sang qui s'écoule est quelquefois rouge, quelquefois il est animé d'un mouvement saccadé. La coloration rouge s'observe dans certains états fébriles, et est due à ce que le sang artériel ne s'est point modifié dans les capillaires ; on la rencontre encore quand l'hémorrhagie est très-abondante et dure déjà depuis un certain temps, le sang artériel arrivant plus facilement dans les veines. C'est surtout dans ces circonstances que Ton remarque

des marbrures. Quant au mouvement saccadé il est dû à ce que la veine est soulevée par une artère contiguë, ou à ce que l'impulsion communiquée par le cœur s'étend jusqu'au sang veineux. On reconnaîtra facilement qu'il ne s'agit pas d'un écoulement de sang artériel, en comprimant entre la plaie et les capillaires.

Le mode d'écoulement du sang n'est pas le même dans les différentes opérations; ainsi, dans les amputations, au moment de la section des tissus profonds il s'écoule toujours une certaine quantité de sang veineux. Ce sang vient de deux sources, des veines du membre amputé, dont il est chassé par les contractions de ces vaisseaux et par les pressions des muscles. Il serait intéressant de savoir ce qu'il peut rester de sang veineux dans un membre amputé.

L'autre source d'hémorrhagie est le moignon; les bouts centraux des veines coupées donnent du sang quand ils sont comprimés, quand la respiration est gênée, et quand une collatérale vient s'ouvrir entre la section de la veine et les premières valvules ; les cavités du tissu spongieux des os donnent aussi quelquefois un écoulement de sang assez abondant.

Dans les autres opérations, souvent au moment des premières incisions, il se fait un écoulement de sang abondant qui ne doit pas effrayer le chirurgien ; car il suffit généralement de faire disparaître des compressions qu'on exerçait dans le voisinage et de faire respirer largement le malade, comme le recommandait toujours Dupuytren, pour voir l'écoulement diminuer bientôt. Ou l'influence de la respiration se montre la plus évidente, c'est dans l'opération de la trachéotomie; au moment où Ton commence l'opération, il y a menace d'asphyxie, les veines, nombreuses en cette région sont gonflées et il se produit une hémorrhagie considérable, qu'il ne faut guère songer à arrêter par des ligatures. Il faut terminer l'opération le plus vite possible, et aussitôt la trachée ouverte, la respiration rétablie, on voit cesser presque complètement cette hémorrhagie tout à l'heure si considérable.

L'abondance de l'écoulement varie avec le volume des vaisseaux et avec la forme de la plaie veineuse ; il est nul ou presque nul dans les piqûres, moins abondant dans les plaies longitudinales

que dans les plaies transversales, à moins que Von ne comprime le bout cardiaque. Dans ces dernières il varie, selon que la plaie intéresse le quart, le tiers ou plus de la moitié de la circonférence du vaisseau. Celles-ci sont très-graves et quelquefois même plus dangereuses que les sections complètes, parce que la portion de paroi qui subsiste empêche la rétraction du bout et l'hémostase spontanée. Dans les sections complètes, il s'infiltre du sang dans la gaine celluleuse et les muscles dans le sens du courant. Dans les plaies contuses l'écoulement se fait comme dans celles que nous venons d'étudier; il en est de même dans les plaies par arrachement, ce que nous avons démontré dans un chapitre précédent. Nous avons vu que l'hémorrhagie se fait par le bout périphérique, ce n'est qu'exceptionnellement qu'elle se fait par le bout central.

L'écoulement du sang se trouve encore favorisé par d'autres causes $ nous connaissons l'influence de la compression et de la contraction musculaire que l'on met en usage dans la saignée ; nous connaissons aussi l'influence de la respiration, elle est telle quelquefois que, sur des chiens, j'ai vu l'écoulement se l'aire par le bout central de la jugulaire complètement coupée, quand l'expiration était prolongée. Les veines qui sont maintenues béantes par les aponévroses ou les tissus voisins donnent lieu à un écoulement de sang plus facile , enfin la grossesse facilite les hémorrhagies veineuses. Ajoutons que la coagulabilité moindre du sangveineux augmente l'écoulement en retardant l'hémostase, et que dans les veines malades l'écoulement est aussi plus facile.

Quand l'écoulement du sang se fait sous la peau, ou dans l'épaisseur des membres, il peut s'infiltrer dans le tissu cellulaire ou se rassembler en foyer. Il passe le long des gaines vasculaires, écarte les muscles, suit les aponévroses. Il forme alors une tumeur mollasse, indolente, plus ou moins bien circonscrite, selon son siège, et qui ne présente ni battements ni souffle. Selon que l'écoulement sanguin est plus ou moins abondant, il donne lieu à des ecchymoses, des thrombus, de vastes épanchements sanguins. Ceux-ci présentent une certaine gravité, ils peuvent amener de l'inflammation et des accidents sérieux, dans d'autres cas ils

guérissent facilement comme dans l'observation suivante de Roux (1).

Observation IX. — Un homme est apporté à la Charité ayant une fracture à la partie moyenne du fémur ; une petite plaie à la région antérieure de la cuisse donnait issue à du sang noir, en même temps qu'elle était traversée par l'extrémité du fragment inférieur ; l'épaisseur du membre contenait un vaste foyer de sang ; la plaie ayant été agrandie convenablement, et beaucoup de caillots ayant été enlevés, le fond du foyer qui répondait en dedans du fémur fournissait en abondance du sang noir ; mais on mit fin à l'hémorrhagie en tamponnant.

C'était sans aucun doute la veine fémorale qui avait été ouverte par l'extrémité de l'un des fragments. Le caractère de l'hémorrhagie eût été plus obscur encore s'il n'y avait point eu de plaie extérieure.

Si l'épanchement se fait dans les grandes cavités séreuses, comme nous l'avons vu à propos des plaies et des ruptures, il donne lieu à des phénomènes de compression comme dans la plèvre, et quelquefois amène de l'inflammation, comme dans le péritoine. La Motte (2) a observé un cas d'épanchement péritonéal mortel dû à une plaie de la veine cave large comme une saignée.

Chassaignac (3) a publié une observation intéressante de plaie de Tazygos, qui a donné lieu à un épanchement pleural mortel; j'en extrais les passages suivants ;

Observation X. — Plaie pénétrante de poitrine. Lésion du poumon droit Plaie transversale de la veine azygos déterminant une hémorrhagie mortelle.

Un homme de vingt-six ans fut apporté à l'Hôtel-Dieu de Nantes le 28 février 4 827. Il avait été atteint d'un coup de sabre à la partie latérale droite de la poitrine. Les signes se rapportaient plus à une perte de sang abondante qu'à une plaie du poumon. Le lendemain, les signes d'hémorrhagie intérieure augmentèrent et le malade expira.

Autopsie. — A l'ouverture de la plèvre droite, on trouva cet(e membrane remplie par une énorme quantité de sang, il y en avait plusieurs livres. Le sang était noir et en partie coagulé ; le poumon était aplati.

En renversant le poumon en avant, on découvrit une plaie transversale occupant la veine azygos dans le lieu où elle est collée au rachis. Cette plaie était largement béante.

Les symptômes généraux des hémorrhagies veineuses sont les mêmes que ceux des hémorrhagies artérielles; ils se montrent

(1) Roux, Méd. opérn vol. I, p. 246.

(2) La Motte, Traité de chirurgie. Paris, 1771, t. Il, p. 120.

(3) Chassaignac, Traité des opérations, t. I p. 417.

moins rapidement et sont moins intenses, parce que l'écoulement de sang est moins abondant en un temps donné, à moins toutefois que la blessure ne porte sur un des troncs veineux principaux.

Quand la veine est d'un petit volume, qu'elle n'est point béante, ni modifiée dans sa structure, le sang peut s'arrêter spontanément ou par l'emploi d'un traitement très-simple. Si, au contraire, un des gros troncs a été blessé, l'hémorrhagie peut être rapidement mortelle, à moins qu'une syncope ne facilite la formation d'un caillot. Ainsi, dans une observation de Vallée (1), une plaie de la jugulaire interne droite amena une mort presque immédiate. La veine jugulaire était divisée presque complètement, l'ouverture avait l'aspect d'un croissant dont les extrémités étaient distantes de 3 centimètres. Cette section incomplète avait encore facilité l'hémorrhagie.

Cependant les plaies, mêmes des grosses veines peuvent s'oblitérer spontanément, c'est ce qui a été constaté dans l'observation suivante de Tâcheron (2), dans laquelle une plaie de la ju- , gulaire interne de h à 5 millimètres de diamètre fut trouvée fermée par un caillot; il existait en même temps une thrombose de la même veine.

Observation XI. — Il s'agit d'une femme de cinquante et un ans qui reçut plusieurs coups de poignard dans le cou et mourut quinze jours après ses blessures.

L'instrument vulnérant avait intéressé la paroi postérieure de la veine jugulaire qui offre une perforation arrondie de deux lignes de diamètre; à cette ouverture était accolé dans l'intérieur du vaisseau un caillot fibrineux jaunâtre qui avait déterminé et produit l'oblitération du vaisseau lui-même.

En incisant en bas la veine jugulaire, on a retrouvé la continuation du caillot fibrineux à forme tubulaire et contenant un pus liquide légèrement sanguinolent.

Le trajet de la veine jugulaire ayant été poursuivi jusque dans la veine cave supérieure et dans l'oreillette, on a reconnu que le caillot fibrineux se continuait dans cette dernière, où il s'épanouissait en caillot rosé et organisé qui a dû exister nécessairement avant la mort.

Avant de terminer ce qui a trait aux symptômes, disons quelques mots des blessu?*es des veines du crâne.

Les plaies des sinus sont produites par des instruments tran-

(i) Vallée, Gazette médicale, 1837, p. 269. (2) Tâcheron, Gazette médicale, 1837, p. 203.

chants ou par des instruments contondants qui fracturent les os ; les esquilles vont ensuite perforer les sinus ; on les rencontre aussi dans le trépan. Ces lésions ont été observées sur le confluent d'Hérophile par Chassaignac, sur le sinus latéral par Boinet, sur le sinus longitudinal supérieur par Lassus, Poet, Marchettis, Guthrie, sur le sinus caverneux par Latour, Mackensie, Nélaton; enfin Bonet a signalé la déchirure du golfe de la veine jugulaire par une fracture siégeant au niveau du trou déchiré postérieur. Ces plaies donnent lieu le plus souvent à un épanchement entre la dure-mère et l'os ou à un écoulement de sang au dehors. L'hémorrhagie estrarement interne, et dans la plupart des observations signalées plus haut elle s'arrêta souvent par un simple tamponnement. Stromeyer a fait observer qu'elle augmentait pendant l'expiration; d'après le même auteur les veines du diploé du crâne saigneraient facilement, ce qui serait dû à la compression exercée par le cerveau sur les sinus de la dure-mère.