COMPLICATIONS DES PLAIES DES VEINES

Ces complications sont nombreuses et quelques-unes trèsgraves. Elles se montrent au moment de la production de la plaie, ou ne se déclarent que plus tard. Nous n'avons pas à faire l'histoire complète de chacune d'elles, mais nous devons apprécier leur importance et étudier les conditions de leur développement dans les plaies des veines.

Les complications immédiates sont la présence de corps étrangers et la plaie simultanée d'une artère et d'une veine. Les complications consécutives sont communes aux plaies et aux ligatures des veines : ce sont les hémorrhagies, les thromboses, la phlébite et la gangrène.

Nous renverrons à la suite du chapitre de la ligature l'histoire de la gangrène qui a été attribuée surtout à cette opération, et nous décrirons immédiatement toutes les autres complications, en indiquant dans chacune d'elles ce qu'il y a de spécial à la ligature.

Les plaies des veines sont fréquemment suivies d'intoxications générales, de septicémie, de pyohémie. Celles-ci se montrent à la suite de la phlébite, soit des gros troncs, soit des petites veines.

Les intoxications générales, septicémie, pyohémie, qui se montrent à la suite des plaies ordinaires , ont été attribuées aux phénomènes qui surviennent du côté des veines blessées. Presque toujours en effet ces vaisseaux ont été trouvés atteints dans les cas d'intoxication.

Le mode de développement de ces étate généraux est très-diversement apprécié par les chirurgiens. Pour les uns, la veine s'enflamme et le pus de la phlébite pénètre dans la circulation-, pour d'autres, un caillot formé dans la veine se ramollit et ses détritus

vont produire la pyohémie; pour d'autres, il y a absorption directe du pus à la surface de la plaie par les veines béantes; enfin un certain nombre soutiennent que par les orifices de ces veines des miasmes septiques sont absorbés et vont infecter l'économie.

Art. I. — Des corps étrangers dans les veines.

Les plaies des veines peuvent être compliquées de la présence d'un corps étranger, ainsi Plouquet parle d'une observation d'aiguille fixée dans une veine; mais ces faits sont excessivement rares. C'est surtout à propos du traitement des varices que Ton trouve des renseignements sur les phénomènes dus à la présence de ces corps étrangers. Davat introduit des épingles pour amener l'oblitération de la veine, opération qui expose à la phlébite ; Fricke traverse les veines malades avec un séton.

Les corps étrangers que Ton rencontre dans les veines peuvent être solides, liquides ou gazeux. Ces derniers seront étudiés dans l'article suivant, où nous traiterons de l'introduction de l'air dans les veines.

Les corps étrangers liquides, à part le pus qui doit pénétrer bien rarement dans les veines, au moment de la production d'une plaie de ces vaisseaux, se rencontrent encore dans le traitement des dilatations veineuses par les injections coagulantes; nous n'avons pas à nous y arrêter ici.

Les instruments qui blessent les veines restent quelquefois en place, ils peuvent alors momentanément empêcher la sortie du sang, comme j'ai pu le constater sur des animaux en laissant l'instrument dans la plaie. On a vu des cas où son extraction précipitée a hâté la mort du blessé.

Des instruments séjournent quelquefois dans les veines, non plus pendant un court espace de temps, comme dans les cas dont nous venons de parler, mais pendant une période beaucoup plus longue.

Dans le but de connaître les phénomènes immédiats qui se présentent, j'ai introduit une épingle dans la veine fémorale du chien, et j'ai constaté qu'au niveau de l'épingle un caillot fibrineux se formait, et que, du côté de la face centrale de ce caillot,

il y avait un coagulum cruorique. Voici la relation d'une de ces expériences :

Expérience. — Le 28 juin, sur un chien de moyenne taille, je traverse la veine fémorale, au-dessous de l'arcade, par une épingle dont les deux extrémités sont ensuite relevées en crochet, afin que l'instrument ne s'échappe pas. Au moment de la piqûre il ne sort que quelques très-petites gouttes de sang.

Le 1er juillet, c'est-à dire le troisième jour, j'enlève la veine blessée, immédiatement après la mort. Les tissus périphériques sont infiltrés, épaissis, l'épingle est bien en place, elle traverse la veine de part en part. En incisant les parois du vaisseau, je trouve son calibre fermé complètement par une lamelle mince, transparente, rouge jaunâtre, placé là comme diaphragme et dont la circonférence répond aux deux trous formés par les épingles. L'adhésion de ce caillot lamelleux à la tunique interne est faible; elle est plus forte au niveau des trous. La face inférieure ou périphérique du caillot est libre, la face supérieure ou centrale porte un petit caillot noirâtre, gros comme un grain de chènevis, situé dans Taxe du vaisseau, et qui n'arrive pas au contact de la tunique interne.

Les caillots enlevés, la tunique interne est lisse, unie, sans altération appréciable ; elle laisse voir par transparence des plaques d'injections rouges dans les environs des piqûres. Les trous qui livrent passage à l'épingle sont plus larges que cette dernière, mais sans épaississement de leurs bords.

Cette expérience montre non-seulement l'effet produit par la présence du corps étranger, mais elle est encore intéressante par la nature du caillot.

Nous retrouvons ici le caillot fibrineux qui se fait pendant que le sang est en mouvement et qui a pour point de départ la surface de l'épingle et les trous des parois; il se présente sous la forme d'un diaphragme. Nous avons aussi un caillot cruorique situé dans le bout central et qui s'est produit quand déjà le sang ne traversait plus la veine au niveau de l'épingle. L'absence d'un caillot semblable dans le bout périphérique tenait sans doute à la présence d'une collatérale située très-près de l'épingle.

Davat a entrepris des expériences dans lesquelles à l'aide d'une aiguille il traversait les parois des vaisseaux de façon à les appliquer l'une contre l'autre. Ces expériences diffèrent de celle que je rapporte, car dans celle-ci, la veine avait conservé son calibre cylindrique; néanmoins les résultats obtenus sont à peu près les mêmes. On pourra en juger par le résumé suivant des expériences de Davat :

Lorsque à l'aide d'une aiguille on a percé et mis en contact les parois opposées d'une veine, une lymphe coagulable, analogue à celle qui est produite par la lésion d'une veine effectuée par une lancette (caillot fibriueux), s'épanche sous l'influence de l'aiguille qui la provoque ; elle se dépose autour des points légèrement irrités, et la, à l'abri du cours du sang, elle fait adhérer entre elles les parois opposées, tenues en contact par l'aiguille ellemême ; les parois sont déjà adhérentes (ce qui a lieu en 36 heures), lorsque l'inflammation s'accroît légèrement et tend à se débarrasser de l'aiguille qui devient vacillante dans la plaie, et tomberait d'elle-même dès le troisième jour.

Chez l'homme, la présence des corps étrangers ne paraît pas aussi bénigne que chez le chien : l'application du procédé de Davat au traitement des varices expose à la phlébite ; d'autres observations démontrent que cette complication peut survenir par l'action d'un corps étranger accidentel. Ainsi, Lambron (1) rapporte l'histoire d'un cas de phlébite de la veine porte produite par une arête de poisson qui traversa l'extrémité pylorique de l'estomac, la tête du pancréas, et s'implanta dans le tronc de la mésentérique supérieure. Dans une observation d'Andrett(2); c'est encore le même corps étranger, une arête de poisson, qui vient faire à la veine coronaire droite une plaie considérable et amener la mort. Andrett pense que la perforation a été produite lentement, en quelque sorte par usure progressive et sous l'inlluence des contractions du cœur.

Enfin des corps étrangers peuvent devenir mobiles dans la cavité veineuse et suivre le courant sanguin. Plusieurs auteurs citent le fait de Thomas Davis relatif à un enfant dans le cœur duquel on aurait trouvé une cheville de bois introduite par la veine cave; il m'a été impossible de remonter à la source de cette observation. Ollier dit que quelquefois on a rencontré de petits corps étrangers au milieu des caillots qui obstruaient une veine (esquilles, grains de plomb).

Entrée de Vair dans les veines.

Depuis longtemps l'introduction de l'air dans les veines a été étudiée expérimentalement.

(1) Archiv. de méd., 1842, 3e série, t. XIV, p. 127.

(2) The Lancet, 25 août 1860.

Les expériences de Wepfer sont antérieures à Tannée 1667 (Morgagni, 5e lettre) ; elles furent répétées par Redi et Stenon qui les firent ensemble, puis par Gamerarius. En 1683, Van der Heyden dit : « Après avoir injecté de Pair par la veine crurale d'un chien, ce fluide passe par l'abdomen en faisant du bruit, arrive au cœur en un instant. L'animal est pris de convulsions, et les mouvements du cœur s'arrêtent. »

Au commencement de ce siècle, ce sujet fut de nouveau étudié; quelques chirurgiens publièrent des observations d'introduction de l'air dans les veines chez l'homme ; mais c'est surtout de 1830 à I8/1O que la question prit une grande importance dans le monde chirurgical. C'est dans cette période qu'on retrouve le plus d'observations; c'est alors qu'eurent lieu les expériences d'Amussat et que la question fut traitée par l'Académie de médecine.

Depuis, le nombre des observations semble diminuer, et dans ces dernières années on n'a pas signalé de faits bien précis, incontestables, d'introduction de l'air dans les veines de l'homme.

A part des expérimentations sur des animaux et de nouvelles idées théoriques émises sur le mode d'action de l'air, ce sujet en est à peu près au même point qu'en 1845, lorsque parut le premier volume du Compendium de chirurgie.

Après avoir discuté les observations connues et les expériences faites, les auteurs de ce remarquable ouvrage arrivent aux conclusions suivantes, que nous croyons encore justes aujourd'hui et que nous acceptons complètement :

« La solution du problème qu'il s'agit ici de juger reste douteuse; il n'est permis de se prononcer ni pour l'affirmative ni pour la négative, et l'on doit attendre de l'avenir de nouvelles lumières pour décider péremptoirement la question de l'entrée de l'air dans les veines chez l'homme. Mais si, dans ce débat scientifique, il ne faut prendre parti ni pour ni contre, il est sage, dans la pratique, de considérer le phénomène comme démontré-, car, à supposer que le fait n'existe pas, on ne se repentira jamais d'avoir pris une précaution inutile.»

Ajoutons que Dupuytren, Delpech, Roux, Amussat, n'hésitaient point à reconnaître que, dans les cas cités, l'air seul, par son mélange avec le sang, avait produit tous les accidents; tandis que

Velpeau, Gerdy, Blandin, Barthélémy considéraient la chose comme n'étant nullement démontrée.

La question de l'introduction de l'air chez l'homme doit donc être réservée et demande de nouvelles recherches.

Cependant l'expérimentation a démontré que l'air peut s'introduire spontanément dans les veines et déterminer parfois les troubles les plus grands et même la mort, du moins chez les animaux de moyenne taille, comme chez le chien. Dans les expériences faites sur le cheval, on détermine très-exceptionnellement la mort : Chauveau a pratiqué un grand nombre d'injections d'air dans les veines et n'a vu que deux fois l'animal succomber.

Rey, n'ayant pas déterminé d'accidents dans ses expériences sur les chevaux, croit que Tintrodu'ction de l'air dans les veines est une complication moins dangereuse qu'on ne le pense. Mais c'est aller trop loin que de conclure absolument du cheval à l'homme.

La complication dont nous nous occupons n'a guère été signalée qu'à propos des opérations faites sur le cou ou dans les environs du sommet de la poitrine, c'est surtout dans les ablations de tumeurs qu'on la rencontre; Vintrich, Le Fort croient Tavoir observée pendant la trachéotomie. Généralement, l'ouverture d'une grosse veine est nécessaire, jugulaire interne, externe, sous-clavière, axillaire même; quelques chirurgiens ont publié des observations d'introduction de l'air à la suite d'une blessure de la veine faciale (Mott), d'une branche delà sous-scapulaire(Gastara), d'une des veines moyennes du cou. L'ouverture de la veine doit être assez large; cependant dans l'observation de Castara, elle n'avait qu'un millimètre de diamètre.

Lionet, Vintrich pensent que l'air peut s'introduire dans les veines utérines immédiatement après l'accouchement. On a aussi publié des observations d'entrée de l'air dans les veines à la suite d'opérations faites sur le membre inférieur. Ainsi on trouve dans he Lancet (1848) un fait dans lequel la mort survint subitement à la suite de l'incision d'un abcès de la cuisse ; à l'autopsie on trouva de l'air dans les veines, mais la mort était survenue pendant le sommeil chloroformique.

L'iniroduction de l'air est facilitée non-seulement par les dimensions de la plaie, mais par le défaut d'aplatissement de la veine, dont nous avons déjà fait connaître les causes. De plus, elle ne se produit pas dans les deux temps de la respiration, mais seulement pendant l'inspiration, et cela d'autant mieux que l'inspiration est plus forte ; aussi a-t-elle été signalée surtout à la fin des opérations. On a pensé que le moment de la diastole du cœur pouvait favoriser l'introduction de l'air, mais on n'a pas soutenu cette opinion.

Quant à la quantité d'air nécessaire pour amener des accidents, elle est à peu près inconnue. On sait seulement que chez les animaux il en faut une quantité assez considérable. Oré en a injecté 50 centimètres cubes chez le chien sans déterminer d'accident. Si la dose dépasse 60 ou 80 centimètres cubes, elle entraînera la mort en deux ou trois minutes.

L'air une fois introduit dans les veines, comment agit-il pour amener la mort?

Disons d'abord que l'air suivra le courant sanguin ; il arrivera dans l'oreillette droite, dans le ventricule droit, puis sera chassé dans l'artère pulmonaire et les poumons. Pourra-t-il traverser les capillaires de ces organes?

Des expériences ont été faites, dans le but spécial d'élucider ce dernier point, par M. Jamin, qui a consigné ses résultais dans les Comptes-rendus de F Académie des sciences. Voici l'expérience de Jamin :

Prenez un tube de verre capillaire contenant de petits index d'eau séparés par des bulles d'air, puis, avec une machine à pression, foulez de l'air ou du mercure contre la colonne d'eau, vous verrez qu'il faut une pression de U, 5, 6 atmosphères pour soulever cette colonne d'eau, qui ne renferme cependant qu'une quantité d'air insignifiante. Les bulles d'air renfermées dans les capillaires du poumon opposent un obstacle analogue à la circulation du sang. Le cœur ne peut triompher de cet obstacle, de là la syncope et la mort.

0. Weber, dans \e Traité de Pitha et Billroth, rapporte une autre expérience qui conduit aux mêmes résultats :

Un tube capillaire en U est soudé à ses deux extrémités à des tubes divisés en millimètres et terminés par un entonnoir. Si l'on

NICÀISE. 5

verse dans l'un des entonnoirs de l'eau ou du mercure, le niveau s'établit à la même hauteur dans les deux branches. Mais s'il y a de l'air dans le tube capillaire, il faut une forte pression pour pousser le liquide dans ce dernier et le faire arriver au même niveau dans les deux tubes. Une bulle d'air peut supporter une colonne de 130 millimètres de mercure. *

L'auteur conclut de ce fait que l'air forme des embolies capillaires dans le poumon.

La force indiquée dans ces deux expériences comme nécessaire pour chasser l'air est loin d'être la même, mais néanmoins elles prouvent le même fait, qu'une bulle d'air dans un vaisseau capillaire formera obstacle à la circulation.

Ce n'est pas là une simple discussion spéculative, car s'il est admis que Pair ne peut traverser les poumons, on doit rejeter comme entachées d'erreur les observations où la présence de l'air est signalée dans le système artériel ; telles sont celles de Beauchêne (1818), Dupuytren (1822), Costara (1826), Roux (1832). On doit repousser également l'opinion de Bichat, qui attribuait les accidents mortels à une action toxique de l'air sur le cerveau.

C'est donc dans le cœur et le poumon qu'il faut chercher la cause de ces accidents.

La plupart des expérimentateurs croient que l'air agit surtout par action mécanique , quelques-uns admettent qu'il a une influence toxique.

a. En distendant les parois du cœur, il amène leur immobilité (Sprsegel, Brunner, Camerarius, Harder, Morgagni, Nysten, Buttura).

b. Ou bien par sa présence dans l'oreillette droite, l'air empêche l'arrivée du sang des deux veines caves (Brovone Longrish, 1749).

c. En s'arrêtant dans les capillaires du poumon, il suspend la circulation dans ces vaisseaux, il en résulte une accumulation de sang dans le cœur droit, qui suffit déjà pour amener un arrêt du cœur par compression (Jamin, Chauveau); en outre, une partie des vaisseaux pulmonaires étant obturée, l'oxydation du sang sera défectueuse et ce sang, incomplètement artérialisé, réagira sur

les centres nerveux (Wattmann). Chauveau admet qu'il peut y avoir anémie cérébrale et anémie cardiaque.

d. D'après Bune^l'air paralyserait le cœur en l'irritant ; Magendie croyait aussi à la paralysie du cœur.

Oré, dans ses expériences, injectait impunément de l'oxygène, de l'hydrogène et de l'azote ; les accidents survenaient aussitôt qu'il injectait de Tair. Il en conclut que l'air a une action sédative, toxique, qui détermine la paralysie plus ou moins complète du ventricule droit. Ne peut-on pas supposer, dans les expériences de Oré, que si Fair a une action différente de^ autres gaz, cela tient non à ce qu'il agit d'une façon toxique, mais simplement parce qu'il ne passe pas dans les vésicules pulmonaires ; l'échange à travers une membrane se faisant plus facilement et plus vite entre deux gaz dissemblables qu'entre deux gaz identiques?

e. Enfin, Arloing et Tripier sont disposés à allribuer les accidents à une action réflexe par les pneumogastriques. Ces nerfs, irrités par l'air, amèneraient l'arrêt du cœur.

En faisant quelques expériences sur des chiens, j'ai trouvé une fois des bulles d'air dans les veines coronaires ; je signale ce fait sans vouloir en tirer aucune conclusion.

Les signes qui accompagnent l'entrée de l'air sont d'abord et surtout un bruit de sifflement très-distinct, une espèce de reniflement prolongé, une sorte de glouglou ; ce bruit n'est pas constant. Le malade éprouve de l'anxiété, des tremblements, il pousse des plaintes, quelquefois un cri ; le cœur est tumultueux, le pouls petit, désordonné ; une syncope peut se produire ainsi que la mort.

Si la mort n'a pas lieu, la circulation et la respiration se rétablissent peu à peu. Dans les observations publiées on voit que des malades n'ont éprouvé que peu d'accidents, que d'autres n'ont rien ressenti. Comme cause de la termination funeste il ne faut pas négliger l'influence des hémorrhagies.

Pendant une opération près du sommet de la poitrine, il y a donc à prendre quelques précautions pour prévenir l'introduction de l'air : il suffira de placer le malade dans la position horizontale, de ne pas tirer sur les veines de façon à tendre leurs parois, et si l'on a à inciser une veine volumineuse, il sera bon de le faire entre deux ligatures. La régularité de la respiration a aussi de

Timportance, car c'est principalement dans les fortes inspirations qu'on a noté l'introduction de l'air.

Art. II. — Plaie simultanée d'une veine et d'une artère.

L'instrument qui blesse une veine peut atteindre aussi tous les organes voisins ; Verneuil (1) a réuni plusieurs cas de lésions des nerfs dans la saignée; mais ce sont seulement les blessures des artères qui nous arrêteront, parce qu'elles peuvent avoir une influence directe sur la marche de la plaie veineuse.

Deux cas peuvent se présenter : ou bien les vaisseaux sont éloignés l'un de l'autre, ou au contraire ils sont en contact. Dans le premier cas, qui est de beaucoup le plus rare, il se fait un épanchement à la fois artériel et veineux; dans le second, c'est un anévrysme artérioso-veineux que Ton observe généralement.

Nous devons à l'obligeance de Gayet (de Lyon) la relation d'un cas de blessure simultanée de la veine fémorale et de l'artère fémorale profonde, qui a déterminé un anévrysme diffus avec bruit de souffle continu.

Observation XII. — Il s'agit d'un enfant qui, poursuivant un de ses camarades et tenant à la main un couteau, rencontre un obstacle et se fait à la partie antéro-interne de la cuisse une plaie intéressant les vaisseaux fémoraux. Compression d'abord, puis ligature de l'iliaque externe. L'enfant meurt neuf jours après. A l'autopsie, on trouve une lésion de la veine fémorale et de l'artère fémorale profonde. Vaste épanchement sanguin.

Quand la blessure atteint deux vaisseaux qui sont en contact, il survient très-souvent un anévrysme variqueux. Broca, dans son Traité des anévrysmes, a indiqué d'une façon précise le mécanisme de sa formation. L'anévrysme succède quelquefois à une contusion, à une plaie contuse,maisle plus souvent à une plaie par instrument piquant : « L'artère et la veine ouvertes à la fois donnent lieu immédiatement à une petite hémorrbagie qu'on arrête aisément par la compression. La plaie extérieure ne tarde pas à se fermer, mais l'ouverture des vaisseaux se cicatrise moins aisément, et c'est ce qui rend possible la formation de l'anévrysme artériosoveineux.

(1) Soc. de chii\, 1860.

» Dans les cas les plus heureux, le sang épanché dans les tissus se résorbe en totalité, et les ouvertures vasculaires se cicatrisent solidement 5 alors il ne se forme point d'anévrysme. D'autres fois, la solution de continuité de la veine se referme, mais celle de l'artère reste béante, ou elle ne s'oblitère que momentanément au moyen d'un caillot qui cède plus tard à l'effort du sang. Lorsqu'il en est ainsi, il survient un anévrysme traumatique simple sans communication avec les veines.

» Enfin, il peut arriver que l'effort du sang s'oppose à la fois à la cicatrisation de l'artère et à celle de la veine. Une communication permanente s'établit alors entre les deux vaisseaux , mais cette affection est susceptible de revêtir plusieurs formes très-différentes. »

Ces formes dépendent des rapports et du nombre des blessures : ou bien il n'y a qu'une seule ouverture sur chaque vaisseau, c'est un fait rare ; ou bien il y a deux ouvertures sur la veine et une sur l'artère (A. Bérard), ou encore il y en a deux sur l'artère et une sur la veine (Rodrigue). Enfin plusieurs vaisseaux peuvent être blessés simultanément, et Ton a un anévrysme à communications multiples.

Broca cite, mais avec des réserves, une observation d'anévrysme artérioso-veineux développé dans un moignon, sur une artère qui n'avait pas été liée.

Le siège de prédilection de cet anévrysme est au pli du bras, mais on a eu occasion de l'observer dans presque toutes les régions du corps.

Art. III. — Hémorrhagies.

Les plaies des veines donnent lieu assez souvent à des hémorrhagies secondaires qui surviennent à une époque plus ou moins éloignée de l'accident. Nous avons vu combien l'écoulement de sang était grave au début , dans les blessures des gros troncs; nous savons aussi que, pendant les opérations, l'hémorrhagie est grave, si un gros vaisseau est atteint; si plusieurs veines de divers calibres sont blessées à la fois, l'écoulement pourra gêner beaucoup le chirurgien, d'autant plus

qu'il arrive parfois qu'en liant une des veines principales l'écoulement augmente par les autres, de sorte que l'on n'a rien gagné, ou du moins peu de chose.

Dupuytren craignait beaucoup ce retour du sang veineux après la compression ou la ligature. Mais il s'exagérait le danger, comme nous le verrons plus loin en parlant du rétablissement de la circulation après cette dernière opération.

<( La ligature au bout inférieur, disait-il, a les mêmes inconvénients que la compression ; c'est-à-dire qu'en retenant le sang au-dessous du point où elle est appliquée, elle détermine une distension des veines, distension qui ne cesse que lorsque le sang a repris son cours par les veines collatérales; ce qui le ramène souvent à ia plaie, par laquelle il s'échappe par un grand nombre d'ouvertures à la fois, sans que l'on puisse fixer une ligature sur chacune d'elles. »

Heureusement le danger n'est pas si grand, et l'on peut combattre ces hémorrhagies sans avoir recours à l'amputation et sans craindre la gangrène après la ligature.

Les plaies des veines peuvent se compliquer d'hémorrhagies dans les premières vingt-quatre heures qui suivent la blessure; elles sont dues généralement à un obstacle qui gêne la circulation en retour, tel qu'un bandage mal appliqué, ou une position vicieuse du membre- cet obstacle peut venir d'un trouble dans la respiration. Hey et Hennen (1) pensaient que dans quelques cas cette hémorrhagie pouvait avoir été déterminée par la contraction des téguments du moignon et par une espèce de constriction qu'ils pouvaient exercer immédiatement sur les veines du membre. Pouteau, S. Gooper, Velpeau et Després (2) repoussent avec raison cette opinion.

Enfin les hémorrhagies les plus fréquentes et aussi les plus graves sont celles qui surviennent à une époque plus éloignée, variable du quatrième au quinzième ou dix-huitième jour. Cellesci, qui constituent les hémorrhagies consécutives de H. Larrey, reconnaissent des causes assez nombreuses, qu'il importe au chirurgien de bien connaître.

(1) Samuel Cooper, Dict. de chir., p. 74.

(2) Després, Des hémorrh. traum. consécutives. Thèse d'agrégation, 1844.

Ces hémorrhagies s'observent par le défaut d'adhérence des plaies veineuses, par leur ulcération (Travers), par le ramollissement et par la désagrégation du caillot; elles se produisent au moment de la chute des eschares, que celles-ci tiennent à une contusion, à une cautérisation, ou à une plaie par armes à feu. Cette dernière cause paraît fréquente d'après les observations publiées ; enfin la chute prématurée d'une ligature est suivie aussi d'une hémorrhagie qui peut être mortelle.

Bohnius, cité par Sanson, rapporte un cas d'hémorrhagie mortelle qui survint le dix-huitième jour, à la suite de la chute d'une eschare. Sanson lui-même cite le fait d'un homme qui avait eu la veine jugulaire interne divisée, et qui succomba à l'Hôtel-Dieu à une hémorrhagie survenue à la chute de la ligature. La ligature latérale expose beaucoup à cet accident. Després dit avoir vu deux cas, dont il ne donne malheureusement pas l'indication exacte, dans lesquels les malades traités par ce moyen ont succombé à des hémorrhagies répétées, que l'on arrêtait pendant quelques instants par la compression.

Ce que nous avons dit de la gravité des hémorrhagies consécutives s'applique surlout aux plaies des veines sur leur continuité et au bout périphérique de ces vaisseaux. Sur les moignons d'ampulation ces hémorrhagies sont rares, et Després dit même qu'elles ne s'observent jamais. Ollier cite ce fait que, chez des amputés atteints d'infection purulente, les os saignent parfois quelques jours avant la mort. Il a observé aussi cette complication sur certaines plaies des sinus.

Art. IV. — Thromboses.

Dans ce chapitre nous dirons quelques mots de la thrombose indépendante de la phlébite. Pendant longtemps ces deux lésions furent regardées comme connexes, et la coagulation était toujours le résultat de l'inflammation. Depuis on a reconnu que la thrombose se produisait fréquemment en dehors de la phlébite, et on lui a donné une place à part.

Les coagulations veineuses se rencontrent assez fréquemment à la suite des plaies des veines ; les observations de Gross et

cTOHier montrent qu'elles se rencontrent peut-être plus souvent après la dénudation que dans les autres plaies; on les a signalées sur les moignons d'amputation, après la ligature et à la suite de plaies par armes à feu; j'ai eu l'occasion d'observer un cas de ce genre que je relaterai plus loin.

Mais on les rencontre surtout après fes grandes plaies, comme les amputations, et elles sont favorisées alors par une mauvaise position du moignon, par sa flexion, qui gêne la circulation en retour; par l'application mal faite d'une bande roulée (O.Weber); par les dilatations variqueuses des veines ; puis par toutes les causes générales qui augmentent la coagulabilité du sang. Enfin la phlébite peut jouer un rôle important dans le développement de la thrombose, mais bien moins fréquent que celui qu'on lui attribuait autrefois-, alors elle domine généralement la scène.

La thrombose une fois formée s'étend facilement du côté du bout central et du côté du bout périphérique ; dans la ligature elle s'étend plutôt du côté du bout périphérique; sur les plaies d'amputation, elle commence dans les petites veines, puis gagne ensuite les gros troncs. Dans ces circonstances, le ramollissement puriforme des caillots peut faire croire à l'existence de pus véritable dans l'intérieur des veines.

Les coagulations peuvent disparaître peu à peu et la veine se trouver transformée en un cordon fibreux; ou bien il survient de la phlébite et des états généraux graves.

Les thromboses atteignent quelquefois une très-grande longueur, sans que l'on observe de gêne clans la circulation, grâce au secours apporté par les collatérales; ce fait vient encore contre l'idée de la gangrène par oblitération veineuse.

Le diagnostic des thromboses présente parfois des difficultés; quand on les soupçonnera il faudra exiger le repos complet du malade et surtout de la région blessée. Si elles existaient sur un membre qui nécessite une grande opération, une amputation ou une résection, elles pourraient être, d'après 0. Weber, une contre-indication à l'opération, dans la crainte de la production d'une embolie.

Cet accident a en effet été observé dans les thromboses consécutives aux plaies des veines, et 0. Weber rapporte l'observation

d'un malade amputé de la cuisse et presque guéri, qui mourut subitement, par embolie, en sautant sur sa jambe saine pour retourner à son lit. On trouv^un caillot long d'un doigt qui s'était détaché de la fémorale et arrêté dans l'artère pulmonaire qu'il oblitérait complètement.

L'observation suivante, que je dois à l'obligeance de E. Bourdon, présente un cas intéressant d'extension de la thrombose dans le bout périphérique.

Observation XIII. — Tumeur glanglionnaire dueou, ablation, ligature des jugulaires externe et interne, thrombose de la jugulaire interne. Mort. (06servalion présentée à la Société anatomique par E. Bourdon.)

Une femme de trente ans entre, le \ 8 novembre 1 871 , à Lariboisière, dans le service de Verneuil, pour une tumeur ganglionnaire située à la partie moyenne du cou, à gauche, et bridée par le sterno-mastoïdien. Cette tumeur assez volumineuse paraissait jouir d'une certaine mobilité sur les parties profondes; Verneuil* le 10 janvier 1 872, débrida la tumeur par la section du sterno-mastoïdien, et avant de terminer ce premier temps de l'opération, il fut obligé de lier un très-grand nombre de veines, dont la jugulaire externe qu'il coupa entre deux fils. La tumeur, trop adhérente aux parties environnantes, ne put être enlevée en totalité. La plaie saignait abondamment à chaque tentative d'énucléation et Ton dut jeter de nombreuses ligatures sur les vaisseaux artériels et surtout veineux.

Dans la journée, hémorrhagie; je lie deux ou trois artérioles, et pour arrêter le sang qui coulait en nappe de toutes les anfractuosités de la plaie, je dus faire une application de charpie imbibée de perchlorure de fer. Les jours suivants une suppuration fétide s'établit, et le quatrième jour après l'opération la malade fut prise d'un délire léger qui devint bientôt bruyant. Le lendemain, 15 janvier, elle succomba.

A Y'autopsie on constata l'existence de tissu lymphoïde dans un des lobes du corps thyroïde et dans le foie» Les deux bouts de la jugulaire externe contenaient du pus et les parois veineuses en étaient comme infiltrées.

La veine jugulaire interne entourée par la tumeur et assez éloignée de la carotide interne avait été repoussée en avant et était devenue assez superficielle ; elle avait été coupée et ses deux bouts qui baignaient dans le pus, contenaient chacun un caillot. Celui du bout supérieur se prolongeait jusque dans le sinus latéral gauche qu'il oblitérait complètement sur une étendue de 3 centimètres environ; il était fibrineux et assez adhérent aux parois des sinus.

Le cerveau était sain ; peut-être était-il un peu injecté, mais des deux côtés également.

Je rapporterai maintenant une observation de thromboses veineuses du membre inférieur survenues à la suite d'une plaie en séton produite par une balle, et qui ont amené un

œdème considérable du membre. Il s'agit d'un blessé que j'ai soigné à l'ambulance de Longchamps.

Observation XIV. — Plaie en séton du mollet par une balle, thromboses

veineuses, œdème. Guérison.

Un garde national de vingt-sept ans entre, le \ 4 avril 4 874 , à l'ambulance de Longchamps, salle n° 14, lit 268.

Cet homme^ blessé à Neuilly, a reçu une balle qui a traversé la partie inférieure du mollet droit, en faisant un séton horizontal, dirigé de dehors en dedans. Pas d'exploration, immobilité et pansement au vin aromatique.

Le 4 7 la plaie semblait réunie par première intention ; ce blessé allait trèsbien.

Le 4 8 il survient en l'espace de quelques heures un gonflement assez marqué de la jambe, il gagne bientôt la cuisse et arrive à présenter des proportions énormes. Ce gonflement s'est produit sans douleurs, sans état général fébrile ou adynamique, le malade conservant presque son appétit ordinaire.

Les orifices du séton se sont mis à suppurer pendant plusieurs jours, mais sans donner issue à une grande quantité de liquide. La suppuration n'a jamais entraîné de corps étrangers, de débris de vêtements.

Frictions avec l'eau-de-vie camphrée, qui furent bientôt remplacées par des compresses d'eau de sureau, disposées comme des bandelettes de Scultet, pour exercer en même temps une certaine compression sur le membre.

L'état général est toujours resté excellent, cependant le malade fut mis au vin de quinquina et au sulfate de quinine.

Le 4 7 mai, le gonflement a diminué peu à peu, l'œdème a complètement disparu, le séton est fermé et ses orifices cicatrisés; il reste seulement un peu d'empâtement autour du trajet suivi par la balle.

Exeat le 4 9 mai.

Art. V. — Phlébite traumatique.

La phlébite s'observe fréquemment à la suite des plaies des veines, et c'est même là la [cause la plus commune de son développement, car la phlébite spontanée est rare.

Hunter, et après lui Ribes, Gendrin, etc., considéraient la phlébite comme une inflammation de la tunique interne ; de nombreux travaux faits depuis cette époque ont démontré que l'inflammation primitive de cette membrane est très-rare, si même elle existe. Nous n'entrerons pas ici dans cette discussion; nous dirons seulement que le plus souvent l'inflammation débute par la tunique celluleuse qui est très-vasculaire, et est par ce fait beaucoup plus disposée à s'enflammer que les autres tuniques. De là,

l'inflammation peut se propager à la tunique moyenne et envahir aussi la tunique interne.

On peut constater dans toutes les expériences qui sont relatées dans ce travail, qu'à la suite des plaies ou des ligatures, c'est toujours du côté de la membrane celluleuse que s'est manifesté au début l'épanchement de lymphe plastique. Aussi Travers n'accepte-t-il pas l'inflammation de la tunique interne, et, en 1827, nous voyons Trousseau et Rigot nier aussi cette inflammation et admettre celle de la gaine celluleuse.

«Chaque année, disent-ils (1), nous voyons succomber des malades à une phlébite survenue après la phlébotomie. Nous sommes loin de contester la fréquence des accidents qui suivent la saignée; mais trop souvent on a pris pour une inflammation de la veine ce qui n'était que X inflammation de la gaine celluleuse des vaisseaux. Cette méprise a été déjà signalée par Abernethy et par plusieurs chirurgiens français. » Il s'agit bien là d'une sorte de périphlébite.

La phlébite est suscitée par la présence de thromboses ou par le développement de l'inflammation dans les tissus voisins. Elle se montre d'abord dans la gaine et la tunique celluleuse, et peut s'y localiser en donnant naissance à des traînées rouges qu'on voit sous la peau quand il s'agit de veines sous-cutanées; elle peut déterminer la formation de petits abcès péri-vasculaires.

Si l'inflammation s'étend, elle gagne la tunique moyenne-, à la périphlébite s'ajoute la mésophlébite. Enfin la tunique interne peut subir à son tour des modifications.

Plusieurs cas peuvent se présenter, selon l'intensité de l'inflammation. Si elle est modérée, la veine pourra s'oblitérer, comme cela arrive dans certaines thromboses et dans les sections complètes. L'oblitération, d'après les auteurs, peut se faire de deux manières : ou bien par formation de bourgeons sur la paroi interne., bourgeons qui s'unissent entre eux et s'organisent ; ou bien par l'intermédiaire d'un caillot développé avant la phlébite, ce qui est le plus fréquent, ou après elle; ce caillot se transforme et l'oblitération de la veine a lieu.

(1) Arch. gén. deméd., 1827.

Si l'inflammation est plus intense, la suppuration surviendra; les bourgeons internes donneront du pus qui tombera dans le 'calibre du vaisseau si la veine est vide de caillot ; ou bien s'il y a un caillot, il sera ramolli, désagrégé et ses débris pourront être entraînés dans la circulation. Les orifices des veines coupées deviennent alors libres et béants à la surface des plaies, et ils seraient aptes à absorber les liquides sécrétés, le pus ou encore les miasmes de l'air. De là le point de départ des intoxications générales.

Les plaies incomplètes s'accompagnent rarement de phlébite; elle survient plutôt dans les plaies complètes, dans celles des moignons d'amputation. Cependant, dans ces circonstances, sa fréquence n'est pas très-grande, et Ton sait que Larrey, qui a vu tant d'amputés, considérait ces plaies comme peu dangereuses. Bell, sur 150 amputations, relate 16 cas de phlébites suppurées allant jusqu'à la racine du membre. Dans les hôpitaux de Paris cette complication est fréquente, et dans un mémoire que nous avons déjà eu l'occasion de citer, Verneuil a attiré l'attention sur l'état de touUs les veines du moignon chez les sujets morts d'infection purulente.

La ligature est aussi une cause de phlébite. Le grand nombre des observations de ligature suivies de guérison,que l'on trouve dans la science, montre que cette opération est souvent sans danger; mais il est impossible d'établir, en ce moment, un rapport entre les cas de guérison et les cas de phlébite. La ligature expose à l'inflammation par l'irritation qu'elle produit sur la membrane celluleuse et par la longue durée de son séjour dans la plaie. De ces considérations, il résulte que chaque fois que l'on pourra éviter la ligature des veines, et ce sont les cas de beaucoup les plus nombreux, il ne faudra pas hésiter à le faire.

Les plaies des veines déjà altérées dans leur structure, celles des varices par exemple, exposent plus à la phlébite que celles des veines saine?.

Rappelons encore combien la phlébite est fréquente à la suite des thromboses étendues.

D'après Ollier, la phlébite est plus rare chez les enfants, môme après les amputations ; elle est plus fréquente, au contraire, chez les vieillards.

Avant de terminer ce qui a trait à la phlébite, remarquons que chez les chevaux cette complication, ou du moins l'existence simultanée de la phlébite et du thrombus, est fréquente à la suite de la saignée de la veine jugulaire. Weber me disait que dans ces cas on excisait la veine malade et que la guérison était la règle.

Travers (1) rapporte un cas qu'il qualifie ^ulcération et qu'il a observé sur un cheval.

Cet animal présentait une inflammation avec ulcération de la veine jugulaire, survenue à la suite d'une saignée; la continuité de la veine avait été détruite dans une étendue de 2 centimètres -, les tuniques étaient très-épaissies au-dessus de la plaie. La veine était remplie d'une si grande quantité de lymphe coagulée, que sa forme primitive était entièrement altérée.

Le bout cardiaque renfermait un caillot solide; le bout périphérique contenait une matière lymphatique ou purulente qui s'étendait jusque dans les binus du cerveau.

(1) Travers, loc. cit., p. 255.