TRAITEMENT

Le traitement des plaies des veines renferme trois méthodes principales, la compression, la cautérisation et la ligature, puis quelques procédés accessoires.

Ce qui concerne les procédés et les effets de la ligature sera traité à part-, dans ce chapitre nous étudierons donc les indica tions du traitement à suivre dans les plaies des petites veines et dans les plaies des grosses veines ; puis nous dirons quelques mots du mode d'emploi et des effets de la compression et de la cautérisation.

Les blessures des gros troncs veineux des cavités splanchniques ne sont pas accessibles au chirurgien, et des plaies même peu étendues de ces vaisseaux peuvent amener la mort par suite de l'écoulement sanguin ; c'est ce qui est arrivé au malade de La Motte. Si le tronc veineux a été ouvert presque en entier, la mort est instantanée et le chirurgien n'a pas la possibilité d'intervenir.

Si la plaie n'est pas aussi considérable, il faut essayer de favoriser la coagulation spontanée et rechercher s'il n'y a pas un obstacle à la circulation veineuse. On fermera donc d'abord la plaie extérieure pour empêcherla sortie du sang, qui, accumulé, pourra agir par compression ;puis on veillera à ce que le malade soit dans le repos le plus absolu ; on lui fera prendre de la glace à l'intérieur, on fera des applications froides sur la région blessée. Dans le cas de blessure de la veine cave inférieure, on pourrait essayer la compression sur le vaisseau.

Quant aux saignées copieuses, autrefois recommandées en pareil cas, elles ne sont plus guère employées aujourd'hui.

Le traitement de l'épanchement qui résulte de la blessure d'une grosse veine ne présente rien de particulier.

Quand la veine blessée est accessible, le traitement à suivre varie selon qu'il s'agit d'une petite veine ou d'un tronc principal.

L'indication première c'est d'arrêter l'hémorrhagie ; puis on doit chercher à prévenir les accidents.

Dans les plaies des petites veines, qui sont les plus fréquentes, l'hémorrhagie s'arrête le plus souvent spontanément et le chirurgien n'a pas à intervenir, il doit seulement assurer l'oblitération du vaisseau.

Pour cela, comme dans les cas où l'hémorrhagie ne s'arrêterait pas spontanément, on emploiera les moyens suivants :

J'indiquerai d'abord ici, d'unefaçon générale, que, dans toutes les plaies des veines, il est urgent que la respiration et la circulation s'accomplissent librement : on devra donc toujours constaterl'état de ces deux fonctions, et voir s'il n'existe pas quelque obstacle à la circulation en retour.

On s'occupera de donner à la région blessée une position favo rable, de façon à mettre au contact les lèvres de la plaie veineuse, et le plus souvent c'est par la flexion que l'on obtiendra ce résultat : dans des cas exceptionnels, l'extension serait peutêtre préférable, mais il est impossible de les indiquer par avance.

A la position on joindra le repos du membre, puis une compression légère, exercée au niveau de la plaie veineuse.

Tel est le traitement ordinaire de la plaie faite au pli du coude, dans la saignée, et celui que l'on devrait suivre dans les plaies semblables de toute autre région du corps.

Les anciens, comme l'enseigne Jean Vigier, dans les cas où il y avait plaie des veines, sans perte de substance à la peau, réunissaient les lèvres delà plaie cutanée a en les cousant tout d'une venue ensemblement, comme font les pelletiers les peaux ». Nous verrons, à propos des plaies des grosses veines, que la suture cutanée a été employée avec succès par Ollier, dans une plaie de la fémorale.

Ce qui précède s'adresse surtout aux blessures de la continuité des veines; quand, au milieu d'une vaste plaie, Thémorrhagie se fait par un grand nombre de veines, nous verrons, en parlant de la compression et de la cautérisation, ce qu'il convient de faire.

Sanson recommandait de lier la veine principale et de cautériser ou de comprimer fortement les autres.

Dans les hémorrhagies en nappe, on essayera d'arrêter le sang par l'application du froid, par des lotions alcoolisées, par des liquides astringents.

Les plaies des grosses veines sont très-dangereuses et demandent un traitement immédiat.

Cependant, quand la plaie n'a que de petites dimensions, elle peut s'oblitérer spontanément (Tâcheron), ou guérir facilement par la compression (Larrey); un tamponnement léger pourra encore être employé; mais en dehors de ces moyens, on est le plus souvent obligé d'avoir recours à la ligature.

Dans un fait d'hémorrhagie par la fémorale, Ollier a réussi complètement à arrêter l'hémorrhagie par la suture de la plaie cutanée. Je donne ici cette intéressante observation.

Observation XVI. — Plaie de la veine fémorale au pli de Vaine par un coup de couteau, hémorrhagie abondante, syncope, suture de la peau, compression, immobilité. Guérison rapide sans troubles circulatoires dans le membre. (Communiquée par Ollier.)

Une femme, âgée de vingt-huit ans, reçoit un coup de couteau dans l'aine droite ; elle tombe baignée dans son sang. Elle est transportée immédiatement à l'Hôtel-Dieu, dans le service de M. Ollier, salle Sainte-Marthe, 26.

La malade est exsangue ; elle a perdu beaucoup de sang au moment de l'accident.

On a cependant arrêté l'hémorrhagie par une compression à l'aide d'une bande. A son arrivée à l'Hôtel Dieu, on constate qu'il s'agit d'une hémorrhagie veineuse qui se renouvelle dès qu'on écarte les lèvres de la plaie.

La plaie est à 2 centimètres au-dessous du pli de l'aine en dedans de l'artère. On ne cherche pas à se rendre compte du point précis où la veine a été blessée; mais d'après la situation de la plaie, on voit que l'hémorrhagie ne peut provenir que de la crurale elle-même ou delà saphène, à son embouchure dans cette veine. La réunion de la peau arrêtant toute hémorrhagie, M. Ollier applique deux points de suture métallique avec des fils très-fins, ne comprenant que la peau, établit une douce compression à ce niveau, enveloppe la partie de coton et immobilise le membre.

Les suites furent des plus simples. Au bout de huit jours, on enlève le pansement, et on trouve la plaie réunie, sans suppuration appréciable autour

des fils. On les enlève et on laisse le membre quelques jours encore dans l'immobilité.

Au bout de vingt jours, lorsque la malade quitta l'Hôtel-Dieu, il n'y avait pas le moindre trouble circulatoire dans le membre.

La guérison était complète.

Quand la plaie occupe le tiers de la circonférence du vaisseau, nous avons dit qu'il fallait en venir à la ligature ; conduite qui a été suivie par Verneuil, dans les cas de plaies latérales de la jugulaire que j'ai rapportés au commencement de cette thèse.

Quand la section occupe une grande partie de la circonférence du vaisseau, ou qu'elle est complète, il n'y a pas alors à hésiter à faire la ligature.

Si la veine était coupée dans plus de la moitié de sa circonférence, il n'y aurait d'autre ressource que de faire la ligature et de couper le pont restant. Sur des veines de moyen calibre, l'achèvement de la section, en permettant la rétraction des bouts, suffira quelquefois pour arrêter l'hémorrhagie.

Dans les plaies des veines volumineuses, doit-on lier les deux bouts ? Le plus souvent la ligature du bout central est inutile, car il donne rarement issue au sang, et seulement quand une collatérale ramène ce liquide entre la section et les valvules. Si donc, après avoir lié le bout périphérique, le sang s'écoulait par le bout central, ce dernier devrait également être entouré d'un fil.

Dans les plaies qui portent sur les gros vaisseaux du cou près de leur embouchure, on devra, pour éviter le reflux du sang au moment de l'expiration, lier à la fois les deux bouts-, cette pratique est suivie par Verneuil dans les plaies de la jugulaire interne, elle serait bonne aussi dans les plaies de la sous-clavière. Quant aux blessures de Paxillaire et de la fémorale, un grand nombre d'observations montrent que le plus souvent il suffit délier ie bout périphérique.

Dans les amputations, quelle doit être la conduite du chirurgien, au sujet des veines béantes du moignon ?

Si des veines d'un volume moyen donnent du sang, on les traitera comme dans les plaies ordinaires ; mais c'est surtout à propos du bout central de la veine principale que la pratique des chirurgiens diffère.

Les anciens liaient toujours ensemble l'artère et la veine ; Larrey a suivi constamment la même pratique dans toutes ses amputations de cuisse, et il déclarait n'avoir jamais éprouvé d'accidents; Lister suit la même méthode avec succès. Follin, A. Richard, ont exposé à la Société de chirurgie que dans diverses amputations faites par eux, la ligature de la veine n'avait en rien gêné la guérison. Guersant la pratiquait toujours avec succès dans l'amputation de cuisse chez les enfants, mais il croyait que l'influence de l'âge était pour quelque chose dans l'innocuité de la ligature ; Demarquay, au contraire, a observé la phlébite à la suite de la ligature de la fémorale.

En résumé, si le bout central donnait du sang, il faudrait le lier sans hésiter; dans îe cas contraire, sa ligature ne paraît pas nécessaire. Tous les jours on voit des ampufc rir sans que

leur veine ait été liée.

La règle à suivre est plus difficile à établir quand il s'agit de la fémorale à la racine du membre. li serait peut-être prudent de lier ici le bout central.

Il est douteux qu'il soit utile, comme l'ont soutenu quelques chirurgiens, de lier ce bout pour l'empêcher d'absorber les li quides qui se trouvent à la surface de la plaie.

Dans un cas exceptionnel d'hémorrhagie rebelle delà fémorale, Langenbeck fit avec succès la ligature de l'artère.

Voici ies principaux détails de ce fait, tels qu'ils sont rapportés par Follin (1) :

Observation XVIL — Une femme de quarante-neuf ans souffrait d'une tumeur grosse comme une tête d'homme et située en avant de l'artère fémorale. Le réseau veineux sous-cutané était très-dilaté et formé en plusieurs points de grosses veines. Au moment où Langenbeck finissait d'extirper cette tumeur en coupant les derniers liens celluleux qui la retenaient, il s'écoula de la plaie un flot de sang noir. La compression de la veine fémorale arrêta l'hémorrhagie, et quand on eut enlevé la tumeur, on trouva dans la partie très-dilatée de la veine, à un pouce au-dessous de son entrée dans le canal crural, une perforation d'une ligne et demie de diamètre. On jeta sur la paroi veineuse perforée une ligature latérale ; mais, au moment où l'on cessa la compression de la veine, la ligature se détacha et l'hémorrhagie reparut. Après avoir essayé de lier la veine fémorale sans succès, car elle était si friable qu'elle

(1] Traite elém. de path. ext., t. II, p. 533.

cédait au choc du sang, Langenbeck se décida à appliquer sur l'artère une double ligature et à couper le vaisseau entre les deux fils. Alors l'hémorrhagie s'arrêta définitivement. Au bout de trois jours, la plaie commença à suppurer ; les ligatures se détachèrent plus tard, et en trois mois la cicatrisation était complète.

Il est difficile d'apprécier exactement" la valeur de cette observation, les détails sur l'état de la veine ne sont pas assez précis. On doit constater un fait, c'est que la circulation s'est parfaitement rétablie, malgré la section complète de l'artère et de la veine.

Pour appuyer ce que nous venons de dire sur le traitement des plaies des veines, nous publierons à la fin de ce chapitre un certain nombre d'observations de ligature des principaux troncs; elles compléteront la série de celles qui se trouvent déjà dans ce travail et permettront de juger par les faits des phénomènes habituels de la ligature des veines.

C'est une opération qui a inspiré beaucoup trop de terreur ; elle peut, il est vrai, amener des accidents très-graves, mais ils sont relativement rares. On peut donc dire que chaque fois que le chirurgien se trouvera en face d'une hémorrhagie veineuse un peu abondante, qui ne céderait pas à la compression, il pourra sans hésitation pratiquer la ligature.

Il ne s'agit ici que des gros troncs ; pour les petites veines, leur traitement échappe à une formule générale.