OBSERVATIONS

Observation XIX. — Plaie de la saphéne interne à son embouchure, ligature de la saphène et de la fémorale. Aucun accident. (Larrey, Clinique chir., t. III.)

Un soldat fut apporté à l'hôpital, en 1824, pour un coup de sabre qu'il avait reçu en duel à l'aine droite. Cette arme avait coupé transversalement la veine saphène à sa jonction dans la crurale. Cette blessure fut suivie d'une hémorrhagie considérable que le médecin du régiment ne put arrêter parla compression, que nous employâmes nous-même inutilement.

Nous fûmes obligé de débrider la plaie et dépasser une double ligature sous ce vaisseau et sous le tronc de la veine crurale; on avait eu soin d'abord d'appliquer un bandage compressif sur toute l'extrémité. Un pansement simple et unissant succéda à cette opération, et le malade fut soumis au repos et à un régime rafraîchissant.

L'appareil fut respecté jusqu'au neuvième jour : à cette époque nous trouvâmes la plaie presque totalement cicatrisée, et au deuxième pansement qui se fit le treizième jour, les deux ligatures furent détachées.

Pendant ce traitement le blessé n'eut pas un quart d'heure de fièvre ; il ne s'est offert aucun signe de phlébite dans la veine crurale liée, ni le moindre dérangement dans le membre blessé.

Ce militaire fut présenté à la section de chirurgie, le 24 mai de la même année, marchant sans claudication, et sa santé était parfaitement rétablie.

Observation XX. — Tumeur de Vaine, ablation, ouverture de la veine fémorale, ligature des deux bouts, œdème. Guérison. (Observation communiquée par Rouxà la Soc. de chir., Gaz. des hop., 4 853.)

Un malade a été opéré, il y a vingt-huit jours, d'une tumeur volumineuse siégeant dans la région inguinale.

Cette tumeur, composée d'éléments de nature diverse, en était à sa cinquième récidive. Elle avait été enlevée quatre fois par Chélius.

Après avoir disséqué la tumeur superficiellement, quand il fallut la dégager des parties profondes, le chirurgien évita l'artère qui dut être disséquée dans une assez grande étendue ; mais on ne put éviter la veine crurale qui fut ouverte.

Je dus, dit floux, porter une ligature au-dessous et au-dessus de la plaie. Celte plaie était située au-dessus de l'abouchement de la saphène.

A l'instant même où fut appliquée la ligature, le membre est devenu violet et s'est refroidi ; mais dès le lendemain, la coloration du membre était moins marquée et la chaleur était normale.

Au troisième ou au quatrième jour survint un œdème considérable envahissant la totalité du membre jusqu'à l'aine. Quelques jours après apparaissait un érysipèle qui suivit normalement ses périodes, et enfin un abcès se fit sur les côtés du pied. Après l'incision que l'on dut pratiquer, le foyer se réunit immédiatement

Actuellement ce malade est dans un état satisfaisant.

L'opération avait duré près de deux heures, le malade est resté pendant tout ce temps dans l'aneslhésie,

La plaie de l'opération est presque cicatrisée.

Remarques. : — Ce fait me paraît des plus importants. Peut-être suis-je le premier qui aie fixé l'attention des chirurgiens sur les dangers de la ligature de la veine crurale au-dessus delà saphène.

Et en effet, à priori, cette opération devait être considérée comme des plus graves, cependant dans ce fait peut-être unique nous voyons que les accidents ont été presque nuls.

L'observation suivante a été communiquée par Després à la Société de chirurgie, dans la séance du 18 octobre 1871. Elle a été l'objet d'une discussion dans laquelle Larrey a apprécié le pronostic de ces opérations.

Observation XXI. — Ligature de la fémorale pour une hémorrhagie consécutive. Pas d'accidents, chute prématurée du fil (4).

La veine fémorale a été liée sur un soldat allemand qui avait eu, dans un combat aux environs de Sedan, la partie supérieure de la cuisse traversée par une balle. Le 1 0 septembre, une hémorrhagie considérable s'étant déclarée, et Després ayant reconnu que la veine fémorale était la source de l'hémorrhagie, il en pratiqua la ligature dans la plaie.

D'après Boyer et Malgaigne, tous les cas de ligature de la veine fémorale auraient été suivis de mort. Després s'attendait donc aux plus graves accidents.

Il ne s'en produisit aucun. Le dix-septième jour après la ligature, le malade a pu se lever et a été évacué sur une ambulance prussienne. Comme particularité de son opération, Després signale la chute prématurée de la ligature.

Larrey dit que la Société de chirurgie s'est occupée dans le temps de la

(1) Union médicale, 1871.

ligature des veines au point de vue de la pathologie humaine et comparée. Il parut résulter de cette discussion que la ligature des veines, chez l'homme comme chez les animaux, n'exposait pas à des accidents sérieux.

Observation XXII. — Plaie de Vaisselle, ligature de la veine axillaire. Pas d'accidents. (Communiquée par Leriche, élève du service de Tillaux.)

Un homme de cinquante-cinq ans, chauffeur, est apporté le 7 mars, au moment de la visite, dans le service de Tillaux, à l'hôpital Saint-Louis. Cet homme est tombé, il y a quelques heures, sur une scie circulaire en mouvement. L'aisselle droite a été atteinte.

Au moment de l'accident, le blessé a perdu beaucoup de sang, et, malgré un pansement au perchlorure de fer, il en perd encore au moment où on l'apporte dans le service.

Tillaux explore la plaie et constate que la scie a fait aux parties molles de la base de l'aisselle droite une section antéro-postérieure, étendue du bord antérieur au bord postérieur. La section a intéressé la peau, le tissu cellulaire, l'aponévrose, le nerf cubital et la veine axillaire; elle s'est arrêtée sur le nerf médian et l'artère axillaire que l'on voit nettement au fond de la plaie.

La suture des deux bouts du cubital est impossible, ce nerf a été lacéré dans une étendue de plusieurs centimètres. Quant à la veine, c'est elle qui fournit encore du sang par son bout périphérique. Tillaux, après l'avoir isolée, applique une ligature sur ce point de la veine.

Les lèvres de la plaie sont réunies par quelques points de suture, et l'on applique un pansement ouaté.

8 mars. — Pas de douleur depuis le pansement. Quelques fourmillements dans le bras droit.

20 mars. — On enlève le pansement. La plaie a très-bon aspect. On exerce une légère traction sur le fil de la ligature. Il tombe.

On applique un nouveau pansement ouaté.

4 avril. — On substitue le pansement simple au pansement ouaté. L'état du malade est très-satisfaisant.

4 9 avril, — Le malade va à Vincennes. La plaie est cicatrisée, mais les mouvements d'abduction sont extrêmement limités par la cicatrice.

La ligature des veines est une opération redoutée de tous les chirurgiens ; depuis l'observation de Van Switen on craint le développement de la gangrène, et, depuis le commencement de ce siècle, on accuse la ligature d'amener presque fatalement la phlébite. Travers, Hodgson, Carmichael en Angleterre, et, vers 1830, la plupart des chirurgiens français faisaient une sorte de précepte de ne jamais lier les vaisseaux à sang noir, craignant la mort du malade par extension de l'inflammation.

En 1855, Coste présenta à la Société de chirurgie une observation d'ablation d'une tumeur de l'aisselle, pendant laquelle la veine axillaire fut blessée; on lia au-dessus et au-dessous delà plaie, et le malade guérit sans jamais avoir présenté le moindre trouble de la circulation.

Cette observation souleva une intéressante discussion. L'absence d'œdème faisait penser à Foilin que peut-être la ligature n'avait pas porté sur le tronc même de Taxillaire. A cette occasion, Chassaignac dit qu'il partageait l'opinion de Dupuytren sur la gravité de la ligature de la veine fémorale. Or, on sait que ce dernier considérait la ligature de l'artère fémorale comme moins grave que celle de la veine correspondant à sa partie supérieure. D'un autre côté, Michon, Larrey, Verneuil, Déguise, A. Richard, Vidal, se montraient favorables à la ligature des veines.

Nous allons essayer d'établir que, sur les grosses veines, cette opération n'est pas aussi grave qu'on le croit généralement; elle expose cependant à un certain nombre d'accidents, comme tout traumatisme agissant sur les veines; et, pour cela, il faudra en réserver l'emploi aux cas où elle sera indispensable.

Pour juger complètement de la valeur de la ligature des veines, il est nécessaire de connaître d'abord exactement la manière dont cette opération agit sur le vaisseau, et comment il s'oblitère. Nous étudierons ensuite les différents procédés de ligature ; nous aborderons la question capitale du rétablissement de la circulation après cette opération et nous démontrerons que dans tous les cas elle est assurée par un grand nombre de voies collatérales. Cette démonstration enlèvera toute crainte de voir la ligature amener une gêne de quelque importance dans la circulation en retour.

Nous terminerons par l'indication des accidents qui suivent quelquefois la ligature et dont la plupart ont déjà été étudiés dans la première partie de notre thèse.