II. — Plaies par instruments tranchants

Les plaies faites par des instruments tranchants sont de deux sortes : tantôt il y a section incomplète des veines, tantôt la section est complète. Les incisions ont été employées dans le traitement des varices. Hippocrate les faisait longitudinales; Richerand suivait la même méthode. Velpeau, Carmichael, Brodie, faisaient des sections complètes, soit à ciel ouvert, soit souscutanées. Celse, Avicenne, Albucasis excisaient les varices.

1° Section incomplète des veines.

Les sections incomplètes ou les plaies latérales des veines sont en général très-bénignes; elles ont très-peu de tendance à l'inflammation. Les parois des veines divisées se comportent à peu près comme les parois artérielles, leur écartement varie avec la direction et l'étendue de la plaie ; plus cet écartement est considérable, plus la lésion est grave.

Dans une section longitudinale, les lèvres de la plaie s'écartent très-peu; il en résulte que l'écoulement sanguin est plus difficile. Si l'on interrompt la circulation dans la veine, les lèvres sont presque en contact; si l'on comprime la veine du côté du cœur, on obtient un écartement assez considérable, dû à l'augmentation de tension du sang dans la veine.

En faisant une plaie longitudinale de 5 millimètres à la veine fémorale d'un chien, le sang s'écoule par un petit jet continu ; la respiration n'a aucune influence sur cet écoulement. Il cesse par la ligature au-dessous de la plaie qui, dans ce cas, donne lieu a une cicatrice linéaire.

Si la plaie est transversale, ses bords s'écartent et le sang s'écoule facilement, sans que Ton comprime le vaisseau. L'écartement varie avec l'étendue de l'incision ; la plaie présente alors une forme ovale en travers, ou une forme ronde, ou enfin une forme allongée de haut en bas, selon que la section porte sur le quart de la circonférence du vaisseau, sur le tiers ou sur la moitié et plus de cette circonférence 5 en un mot, le diamètre longitudinal de l'ouverture

augmente avec l'étendue de la plaie transversale. Si la veine est divisée à moitié, on a beaucoup de peine à arrêter l'hémorrhagie. Le sang s'infiltre dans la gaîne celluleuse de la vçine et entre, les muscles situés sur le trajet du vaisseau ; il forme un caillot qui est placé entre l'ouverture de la veine et la plaie extérieure.

Sur la veine fémorale d'un chien j'ai fait une incision transvérsale comprenant environ le tiers de la circonférence du vaisseau ; ie sang sortit en un jet continu et peu élevé; au bout de trois ou "quatre minutes l'écoulement se faisait encore avec la même intensité ; je liai la veine au-dessous de la plaie et tout écoulement cessa.

A quoi tient la différence que l'on observe dans l'écartement des bords, selon qu'il s'agit d'une plaie longitudinale ou d'une plaie transversale? Remarquons que les veines possèdent dans leur structure des fibres musculaires disposées transversalement et des éléments différents de tissu élastique dont la plupart sotit dirigés parallèlement à l'axe du vaisseau. Si les fibres musculaires lisses devaient avoir une action sur Técartement des bords, elles la manifesteraient dans les plaies longitudinales ; or ces dernières ont un écartement très-faible, qui paraît dû surtout à la pression que le sang exerce de dedans en dehors. D'après cela on est en droit de conclure, comme Ta fait Ollier, que la contràctilité joue un rôle à peu près nul dans Técartement des plaies des veines.

Nous avons vu que la plaie transversale devenait béante et qu'elle s'agrandissait dans le sens de l'axe du vaisseau. Ce phénomène peut être dû à la rétraction des éléments élastiques longitudinaux coupés en travers, et leur action est d'autant plus marquée qu'ils présentent une longueur plus grande. Les éléments élastiques transversaux, peu nombreux, n'ont qu'une longueur très-faible, par comparaison avec les mêmes éléments longitudinaux; et pour cette raison ils ne peuvent agir sur l'écartement des bords dans les plaies longitudinales.

Le mode de cicatrisation des plaies incomplètes est le riiême pour les plaies longitudinales, transversales et obliques; il se fait par l'interposition d'un petit caillot; nous l'étùdiërons plus loin.

Mais aiaiparavanl, voyons quelles sont les applications que l'oiï peut faire de ce qui précède, à Y opération de la saignée.

Dans cette opération, on cherche à avoir un écoulement de sang facile et une oicatrisation promple.. Celte cicatrisation est d'autant plus rapide que l'écartement des lèvres de la plaie est moindre.

Dans la saignée au pli du coude, Antyllus (l) recommandait d'ouvrir la veine en travers, parce que la flexion du coude, rapprochant les bords de la plaie, en favorisait la réunion; dans la piqûrelongitudinale, la flexion du coude en écartait les bords.

Boyer recommande de piquer les grosses veines en long,. les petites en travers, les moyennes obliquement, etMalgaigne (2) est assez disposé à accepter ce précepte. Ainsi, la plaie transversale, qui s'ouvre davantage, donnera plus de sang, toutes choses égales* d'ailleurs, etconviendra mieux pour les veines d'un petit calibre; la plaie longitudinale suffira sur les grosses veines et aura l'avantage de se réunir plus rapidement et aussi d'une manière plus solide, comme nous le verrons plus tard ; la plaie oblique participera de l'une et de l'autre. Dans ces deux dernières la flexion du coude ne paraît pas amener l'écartemenl des lèvres, comme le supposait Antyllus, ou du moins elle produit cet effet dans de très-rares exceptions. Dans des expériences de sections veineuses^ faites au pli du coude sur le cadavre, je n'ai que très-rarement rencontré l'écarteaient des lèvres signalé par Antyllus. -1$ plaiç de la saignée se ferme par l'interposition d'un petit caillot et. non par l'adhérence immédiate des lèvres. L'occlusion; d'0 la plaie n'est pas très-résistante et cette disposition est mise à pj;pfit, qpand on veut renouveler la saignée dans la journée ou le lendemain* Le plus souvent on réapplique la ligature, puis quanèi la veine est gonflée, on rouvre la plaie cufanée et L'on fait sortir le sapgen le refoulant vers l'incision par des pressions. Quelques-uns* essayent de rouvrir la veine avec un stylet boutonné, pratique que < Sïfllgaign.e regarde, avec beaucoup de raison, comme dangereifse ettque Boyer repoussait comme une cause d'inflammation. Travers

W'CMbasê, Coilect. mèd:y liv. vu, n, édit. Daremberg, t. H, p. A9.'" (2) Malgaigne, Anat. chir., t. I, p. 332. • * Mat

va plus loin, et son avis est partagé par Malgaigne : il regarde comme une imprudence toute réouverture de la veine, même par les simples pressions, comme dans le procédé ordinaire ; mieux vaut l'aire une autre incision. Cette pratique doit être encore préférée, parce que, comme J. Hunter l'a remarqué, la phlébite ne survient souvent qu'à la suite de la suppuration de- la plaie extérieure; il faut donc s'attacher à prévenir cette suppuration, ce que Ton est cin d'atteindre par la désunion de la plaie de la peau pour une nouvelle saignée.

Mode d'occlusion des plaies incomplètes. — Les plaies latérales simples des veines se cicatrisent facilement, comme on le voit tous les jours après la saignée. Le mécanisme de Yhémostase spontanée de ces plaies est resté à peu près inconnu jusqu'aux expériences de Travers, publiées en 1818. Depuis cette époque, les travaux de Trousseau et Rigot (1827), d'Amussat, de Robin, d'Ollier, de Weber ont encore fait avancer la question.

Dans les plaies latérales, l'hémorrhagie ne peut s'arrêter que par coagulation. Le caillot, d'après Weber, commence à se formerez dehors de la veine, puis de nouvelles parcelles de fibrine se déposent à sa partie interne, et il arrive ainsi entre les lèvres de la plaie, jusque dans l'intérieur du vaisseau. Si l'ouverture est petite et étroite, le caillot la ferme sans faire saillie dans l'intérieur ; plus la plaie sera large, plus le caillot sera volumineux et fera saillie dans la veine. Sur la surface interne de ce caillot, qui est légèrement rugueux et en rapport avec le courant sanguin, de nouvelles couches de fibrine peuvent se déposer.

Le mode de formation du caillot et les différents aspects qu'il présente à des époques plus ou moins éloignées du moment de la blessure sont exposés d'une façon très-précise clans les expériences de Travers et de Trousseau. Nous allons les résumer, puis nous étudierons les cicatrices qui résultent de ce travail réparateur.

Travers a fait des expériences sur la jugulaire des chevaux : le caillot obtenu présentait la forme d'un clou, dont la tête aplatie était formée par le sang infiltré dans le tissu cellulaire périvasculaire et dont la tige de forme ovale servait de bouchon à l'ouverture faite à la veine.

Au bout de vingt-quatre heures, il trouve les lèvres de la plaie écartées 5 elles forment un ovale proportionné à la longueur de l'incision; leurs bords sont renversés en dehors et adhèrent au caillot; ils ne présentent ni rougeur, ni aucune apparence de lymphe organisable.

Le troisième jour, le bord interne de la plaie est un peu proéminent et arrondi, et l'on aperçoit une expansion membraneuse mince et étroite qui se continue avec lui. Le caillot est devenu plus compacte : ii présente, lorsqu'on le divise, des lamelles concentriques, dont les plus internes offrent une teinte plus claire que les externes.

Le cinquième jour, l'expansion membraneuse s'étend sur la surface du caillot, si la plaie n'a pas une longueur de plus de 6 millimètres 5 dans les plaies plus grandes, le caillot a diminué de volume et présente une surface membraneuse.

Le huitième jour, la nouvelle membrane est complète, le bord interne de la plaie est tuméfié et le caillot de la plaie extérieure est presque résorbé.

Du douzième au seizième jour, de nombreux vasa vasorum peuvent être vus à la loupe, passant de la tunique interne sur la membrane nouvelle et s'anastomosant par dessus. A la dernière période les bords sont moins élevés, et sont légèrement rouges. Le caillot est entièrement résorbé.

Le vingtième jour, on ne distingue la cicatrice récente d'autres plus anciennes que par la ténuité, le poli et la transparence de la nouvelle membrane, tandis que les anciennes sont denses, épaisses et ridées.

Le caillot se termine donc, dans le vaisseau, par une surface lisse présentant un aspect membraneux ; il s'organise rapidement et produit l'adhésion des bords de la plaie. Travers n'a pu étudier les phénomènes intimes de l'organisation du caillot; ce n'est que dans ces dernières années que Ton s'est livré à cette étude, qui du reste n'est pas encore terminée. Les recherches récentes n'ont fait que compléter les expériences de Travers, changeant seulement leur interprétation.

Les expériences de Trousseau et Rigot (1) faites également sur

(1) Trousseau et Rigot, Arch. de mèd. 1872, t. XIV.

la veiné jugulaire confirment celles de Travers et démontrent, d'après ces auteurs, que la cicatrisation se fait par l'organisation d'un caillot, sans inflammation des parois veineuses. Voici le résultat de leurs expériences :

Après quatre heures, un caillot fibrineux. bouche l'ouverture de la veine et est entouré d'une ecchymose qui s'étend assez loin dans le tissu cellulaire environnant. Les deux lèvres de la plaie adhèrent au pourtour du caillot et n'offrent aucune trace de phlegmasie. Après vingt-quatre heures, l'état est le même.

Après soixante-dix heures, le calibre des vaisseaux n'est pas diminué au niveau de la plaie, les bords sont fort écartés et sans inflammation. L'ouverture est fermée par une espèce dévoile jaunâtre qui semble continuer les parois du vaisseau. Cette cloison n'était autre chose que l'extrémité d'un caillot fibrineux enchatonné sous forme de cheville dans le tissu cellulaire environnant, et intimement uni au tissu lamineux extérieur au vaisseau £f voisin de la plaie de la veine. Tout autour de ce caillot fibrineux existait une ecchymose qui s'étendait assez loin.

Dans une autre expérience analogue aux précédentes, ces mêmes auteurs constatent que les lèvres de la solution de continuité ne présentent pas la plus légère trace d'inflammation.

Plus loin, Trousseau et Rigot expliquent ainsi le mode de formation du caillot; le sang, en sortant par un jet rapide, éprouve une collision assez forte delà part des bords de la plaie; des particules de fibrine se déposent à leur surface, et peu à [eu la voie faite par l'instrument se rétrécit et s'oblitère plus ou moins parfaitement.

Jusqu'ici nous avons vu le caillot se former dans la plaie, mais comment le caillot est-il remplacé par une cicatrice, est-ce en s'organisant lui-même ou est-ce par l'entrée en jeu des parois veineuses?

Travers admet que le caillot se résorbe et que la cicatrice est une expansion delà tunique interne de la veine. Trousseau et Rigot disent que le caillot diminue peu à peu, rapproche les parois delà veine et peu à peu finit par se convertir en tissu cellulaire.

L'irritation des parois veineuses n'est pas admise par ces auteurs; nous allons lavoir soutenir par ceux $ttj yoi^t suivre.

„. Dqjà Rlandin (1), cité par Malgaigne (2) , dit que chez l'homme les, paj ois delà veine subissent un véritable épaississement dans les environs de la plaie; celle-ci est bouchée par un caillot qui finit par disparaître; les bords de la plaie se froncent, et, au bout de dix à douze jours» ils sont réunis immédiatement.

Ollîer (3) émet une opinion tout à fait opposée à celles dont nous avonsi parlé jusqu'iqi. Pour cet auteur, les plaies des veines se réunissent par l'épanchemenl d'une lymphe plastique- le caillot n'y est pour rien, il ne fait que gêner la; réunion. Les recherches de Ollier ont porté sur les veines du bras de sujets morts quelques jours auparavant. « Jamais dans les cas les plus récents il n'a trouvé de caillot interposé entre les lèvres de la plaie. 11 ) avait du sang épanché à l'extérieur dans le tissu cellulaire soùscutané ; mais l'occlusion de la veine était parfaite. Dans la plupart descas, la plaie était oblique; les bords, légèrement écartés, étaient réunis par un bouchon, ayant bien quelque rapport avec la fibrine, mais en différant par des caractères histologiques. Ce bouchon était toujours décoloré, ordinairement lisse à l'intérieur de la veinent se confondant plus ou moins en dehors avec le tissu cellulaire environnant. Peu à peu ce bouchon se délimite, devient plus indépendant des tissus voisins; loiçi de s'épaissir, il semble se coqdenserret s'amincir; il devient parfaitement distinct, n'adhère pas à la cicatrice cutanée et semble extérieurement continuer exactement les parois de la veine ; à l'intérieur il devient poli, lisse comme les autres portions des vaisseaux, mais il est marqué par une petite dépression et, en regardant à contre-jour, on le voit bien plus transparent que les parties qui l'avoisinenL HyJbJfcU bout d'un certain temps, il paraît rester stationnaire, car nous en avons trouvé de parfaitement identiques sur des sujets dont les cicatrices s'étaient formées a plusieurs années de distance. »

Robin a examiné au microscope les bouchons trouvés par QUier, et d'abord il n'a rencontré aucun caractère tranché qui perrpît de les distinguer des caillots fibrineux; mais, sous l'in-

£É ru

(1) Notes à VanaL g en de Bicliat.

(2) Malgaigne, Ânat. dur., t. T, p. 331.

(3) Ollier, Plaies des veines, p. 18.

iluence de l'acide acétique, il vit apparaître des noyaux fibroplastiques, attestant qu'il n'y avait point là de fibrine, mais une exsudation de lymphe plastique. Ollier en tire alors cette conclusion, que le caillot n'est pour rien dans la cicatrice.

La description des examens à l'œil nu, faits par Ollier sur les veines de l'homme, montre que ce qu'il a observé se rapproche absolument des faits expérimentaux de Travers et de Trousseau, et aussi des pièces examinées sur l'homme par Travers. Seulement ce dernier auteur affirme qu'il a rencontré un caillot dans les piqûres des plaies récentes. C'est en effet ce que l'on observe en examinant une veine quelques heures après qu'elle a subi une plaie latérale.

Quand on examine le caillot au microscope à une époque plus ou moins éloignée de la blessure, on lui trouve alors une structure compliquée, qui n'est pas celle de la fibrine; c'est qu'il y a eu un travail d'organisation. Alors revient encore la grande ques* tion de l'organisation du dépôt fibrineux , nous ne nous y arrêterons pas en ce moment.

Disons seulement que, contrairement à l'opinion de Ollier, Weber et Billroth admettent qu'un coagulum précède toute cicatrisation des plaies latérales. En examinant des plaies des veines sur les animaux quelques heures après les avoir produites, j'ai constamment trouvé l'ouverture fermée par un caillot qui rappelait exactement les descriptions de Travers, et le plus souvent aussi les lèvres de la solution de continuité étaient légèrement dirigées en dehors.

Enfin nous citerons ce que disent Cornil et Uanvier dans le second volume de leur excellent Manuel d'histologie pathologique, dont ils ont eu l'obligeance de nous communiquer le manuscrit. Leur opinion résumera heureusement tout ce que nous venons de dire. Ils admettent la formation d'un caillot mince entre les deux lèvres de la plaie, puis une légère inflammation se développe qui doit amener l'oblitération définitive. Dans la saignée, le lendemain, on observe de la rougeur et une légère tuméfaction œdémateuse de la peau, et vers le quatrième jour la croûte qui s'était formée au niveau de la piqûre tombe et la cicarice est complète.

Nous venons d'étudier le mode d'occlusion le plus constant des plaies latérales. Les bords de ces plaies peuvent-ils s'accoler directement l'un contre l'autre sans interposition aucune de caillot? En un mot, peut-il y avoir là une réunion immédiate directe?

Trousseau et Rigot nient absolument le fait; Malgaigne, après Travers, admet que les plaies des veines peuvent se réunir immédiatement, mais seulement dans le cas où elles n'ont point donné passage au sang> ce qui doit être bien rare; on peut ajouter, si tant est même que cela soit possible.

Dans ces derniers temps, Weber a émis l'opinion que peut-être la réunion pouvait se faire sans interposition d'un caillot sanguin, si les bords de la blessure se touchaient immédiatement et s'ils étaient maintenus par une légère compression. Dans ces conditions, les bords de la tunique celluleuse, qui est très-vasculaire, pourraient peut-être s'agglutiner-, la tunique interne ne prendrait aucune part à ce travail.

Ce qui précède a trait surtout aux phénomènes qui se produisent dans les plaies sous-cutanées et dans les petites plaies non compliquées d'inflammation ou de suppuration. Voyons maintenant s'il est possible d'indiquer les phénomènes qui se passent quand la plaie, au milieu de laquelle se trouve la veine blessée, reste exposée et suppure.

Le plus souvent, quand la cicatrisation suit une marche régulière, l'occlusion de la plaie veineuse ne sera pas entravée ; dans ces cas, elle est déjà en bonne voie au moment de la formation des bourgeons charnus. Mais la plaie peut s'enflammer, se compliquer de différents accidents qui réagiront sur la plaie veineuse et pourront amener soit une phlébite, soit un ramollissement du caillot avec hémorrhagie secondaire, soit une ulcération de la plaie de la veine. On a vu chez l'homme la veine blessée résister parfaitement, malgré l'inflammation phlegmoneuse des tissus voisins.

D'après Ollier, chez les chiens, lorsque la plaie est exposée à l'air, il se forme d'abord dans la plaie veineuse un petit caillot obturateur; de la lymphe plastique se développe tout autour et des vaisseaux ne tardent pas à s'y montrer. La veine est bientôt entourée d'une couche épaisse de bourgeons charnus qui la pro»

tégent et la mettent presque dans les mêmes conditions que celles qui se trouvent au fond d'une plaie sous-cutanée. Les résultats que j'ai obtenus expérimentalement concordent avec ceux de Ollier.

Cicatrices des plaies latérales. — Elles ont été examinées chez l'homme et chez le cheval. Disons d'abord que la veine blessée est libre, sans adhérence avec le tissu cellulaire voisin, ni par conséquent avec la peau.

Travers a constaté que chez le cheval les cicatrices des plaies longitudinales sont plus étroites que celles des plaies transversales ou obliques; de plus, très-souvent, la cicatrice amincie se dilata eji\ftmpoule, sou£ l'influence des efforts et de la pression du sang. On reconnaît loujours, dit Ma.Igaigne, le siège de la plaie par la membrane qui l'a fermée, et qui est plus mince, plus transparente et plus extensible que les parois de la veine.

Trousseau etRigot ont rencontré des cicatrices de forme elliptique, autour desquelles on reconnaissait parfaitement les lèvres de la plaie, toujours plus ou moins écartées et apparaissant sous* forme d'une espèce de bourrelet. Amussat (1) a observé également les ampoules qui se forment à la suite des blessures des veines, et il en tire cette conséquence pratique, qu'il est nécessaire de bien soutenir la compression deux ou trois jours et plus après la blessure. Ajoutons que les ouvrages de médecine vétérinaire recommandent d'éviter de faire la saignée sur ces ampoules, parce que rhémorrhagie s'arrête moins facilement et la cicatrisation se fait moins vite. Weber , vétérinaire à Paris, auquel ijous demandions des renseignements sur ce sujet, nous a dit que 4^ns la pratique on saignait sans se soucier des ampoules, et que cela n'amenait aucun accident.

Chez l'homme, Travers n'a pas rencontré les poches que Ton

'trouve sur la jugulaire du cheval; mais Ollier a été plus heu*<

reux : il les a observées quelquefois à l'endroit de la saignée, une

1*913 entre autres, sur un individu de cinquante à soixante ans, qui

avait sur la veine médiane une petite ampoule bleuâtre grosse

-*(<1> Amussat, Arch. deméd., *@ série, t. ft, p. UU\ '

comme un petit pois. On comprend que les ampoules soient rares à la suite de ta saignée du pli du bras, car le sang veineux n'y atteint pas le môme degré de tension que dans les jugulaires pendant l'expiration et pendant l'effort.

L'examen histologique des cicatrices anciennes des veines a été fait par Porta (1), par Robin (2) et par Tripier. Porta admettait la régénération des tuniques. Robin soutient la même opinion ; il a constaté que les cicatrices renferment les mêmes éléments anatomiques que les parois veineuses, mais avec des différences notables dans la proportion et dans l'arrangement. La membrane externe n'offre rien de spécial qu'une plus grande minceur. Les fibres élastiques de la tunique moyenne Sont minces et peu ramifiées, elles rampent dans une trame composée de fibres de tissu cellulaire entrecroisées en tous sens, et entre ces fibres on aperçoit un peu de matière amorphe finement granuleuse. Enfin, Robiri affirme avoir constaté, dans des cicatrices très-anciennes, la présence de fibres musculaires de la vie organique.

La surface interne de la cicatrice était recouverte par une couche de matière amorphe, ternie, finement granuleuse, nullement ou à peine striée ; cette couche n'avait aucun des caractères qui appartiennent à la couche épithéliale des vaisseaux, laquelle manquait alors complètement au niveau de la cicatrice.

L. Tripier a eu l'occasion d'examiner, à l'École vétérinaire de Lyon, un grand nombre de veines jugulaires du cheval; les résultats intéressants auxquels il est arrivé et qu'il nous a communiqués diffèrent beaucoup de ceux signalés par Robin; aussi croyons-nous devoir les reproduire pour que, le lecteur puisse juger plus complètement la question. N'oublions pas qu'il s'agit de la veine jugulaire du cheval et que les modifications que subissent les veines saignées chez l'homme sont bien moindres que chez cet animal.

Les veines jugulaires du cheval présentent quelquefois jusqu'à 25 ou 30 cicatrices de saignées. Dans ces cas, le vaisseau offre des dilatations ampullaires énormes, qui correspondent aux an-

(1) Luigi Porta, Délie ferite deUe mené. Milano, 1852. '2) Omet, Plaies des veines, p. 22.

tiennes plaies. La paroi est composée à ce niveau d'un tissu conjonctif feutré, très-dense, parsemé défibres élastiques simples ou en réseaux à larges mailles. Jamais Tripier n'a pu retrouver les fibres musculaires lisses signalées par Robin dans les cicatrices de l'homme.

La face externe de la cicatrice se continue à l'aide d'un tissu conjonctif lâche avec les tissus ambiants. Sa face interne ne présente pas toujours de l'épithélium, et lorsqu'on en rencontre, les cellules sont irrégulières, déformées et ne forment pas un plan continu.

En un mot, ce sont là de véritables cicatrices, très-pauvres en vaisseaux et pouvant présenter souvent sur la même veine une foule de modifications, depuis la minceur extrême avec transparence jusqu'à l'épaisissement avec sclérotisation. Parfois on trouve des nodules blanchâtres ou blancs bleuâtres, ressemblant à des tissus cartilagineux ; mais jamais, dans ces cas, Tripier n'a observé de corpuscules cartilagineux.

D'après le même observateur, ces modifications, ou mieux ces variétés d'aspect dans les cicatrices, doivent être mises sur le compte de l'irritation qui a été plus ou moins considérable, selon les cas. II faut savoir que l'ouverture faite à la veine est de 1 cent. 1/2 environ et que, à part les cas de saignées mal faites, il n'arrive jamais de complications. Pour fermer la plaie de la saignée, on a l'habitude de passer une ou deux épingles à travers la peau et de les entourer d'une anse simple de fil.

D'après ce que nous avons dit du mode de cicatrisation des plaies latérales, on voit que le courant sanguin n'est pas interrompu dans la veine, et cela explique comment on peut faire sans difficulté de fréquentes saignées sur le même vaisseau. On n'a pas signalé de faits de rétrécissement ou d'oblitération d'une veine à la suite de la cicatrisation d'une plaie latérale.

Les oblitérations des veines à la suite des plaies latérales sont très-rares et, d'après Weber, elles ne peuvent jamais se produire par l'adhésion directe des parois veineuses, mais plutôt par l'intermédiaire d'un thrombus qui s'organise et obture le vaisseau. Ces thromboses ne se rencontrent que dans des circonstances défavorables ; elles reconnaissent pour causes la compression de la

veine par un vaste épanchement sanguin occupant les tissus voisins, l'existence d'une inflammation phlegmoneuse du tissu cellulaire ambiant, ou encore des causes qui facilitent la coagulation du sang, comme la diminution d'énergie du cœur et les maladies des vaisseaux.

Dans les expériences sur les animaux, l'oblitération des veines arriverait très-rarement. Gensoul, qui a expérimenté sur les jugulaires des chevaux, disait que la veine se rétablissait tant qu'il restait un peu de membrane interne.

2° Section complète des veines.

Les sections complètes des veines ont été peu étudiées dans leurs phénomènes immédiats et dans leurs phénomènes consécutifs. Malgaigne, dans la deuxième édition de son Traité d anatomie chirurgicale (1859), où il étudie avec grand soin ce qui avait été publié jusqu'alors sur la pathologie chirurgicale des veines, fait, remarquer que ces sortes de plaies n'ont été examinées que dans leur application au traitement des varices. Brodie, Velpeau ont employé les sections complètes contre cette affection. Briquet (1) a cherché à savoir ce que devenait la veine après cette opération. «La veine, dit-il, ne s'annihile pas; elle est oblitérée à l'endroit coupé, mais pas dans une étendue de plus d'une à deux lignes; au-dessus et au-dessous elle reprend son calibre; c'est ce qu'il nous a été facile de voir sur tous les sujets ainsi sectionnés, et particulièrement sur un boulanger auquel on coupa successivement quatre veines. Après la guérison, toutes ces branches étaient aussi amples qu'avant ; seulement elles étaient traversées par une cicatrice linéaire à l'endroit de la section. »

Depuis cette époque, les travaux sur cette question ont été peu nombreux; nous citerons particulièrement un article de Weber (2), dans le Traité de chirurgie de Pitha et Billroth, puis quelques publications sur l'état des veines dans les moignons d'amputation.

(1) Briquet, Des varices, p. 66.

(2) Pitha und Billroth, Handbuch der allgemeinen und speciellen chirurgie. 1865, Erlangen.

Néanmoins bien des points restent obscurs ; les desiderata portent surtout sur les phénomènes immédiats de l'occlusion spontanée de la veine, et sur son mode d'oblitération définitive. J'ai entrepris quelques expériences pour essayer d'élucider le premier point, et je consignerai plus loin les résultats que j'ai obtenus. ^

Les phénomènes qui suivent les sections complètes des veines sont à peu près les mêmes, quel que soit le calibre du vaisseau, et qu'il s'agisse d'une plaie ordinaire ou d'une plaie d'amputation. Dans toutes les plaies il y a des sections complètes des capillaires et des petites veines, et chacun de ces vaisseaux est oblitéré au niveau de la section par un caillot.

Après la section complète d'une veine, les deux bouts se comportent à peu. près comme les deux bouts d'une artère: ils se rétractent et £e contractent. &M

Aussitôt après la section, le sang s'écoule en abondance pa^te bout périphérique et, si la veine est volumineuse, l'écoulement peut être mortel. Le bout central donne au début un léger écouw lement de sang, qui provient de ce que le vaisseau se vide du liquide qu'il contenait entre sa section et ses premières valvules. -Quelquefois Thémorrhagie par le bout central est très-grave, ée qui tient à une disposition anatomique particulière. Dans ces earé, une ou plusieurs collatérales ramènent le sang dans le bout central, entre la section et les valvules • il se dirige du côté où il rencontre le moins d?obstacle, c'est-à-dire du côté de la section, et s'écouleainsi au dehors. L'écoulement peut devenir mortel si Ton n'intervient pas, par une ligature, comme on y est quelquefois obligé dans les amputations de cuisse, ou s'il ne se forme pas spontanément un caillot. Il se produit dans ce dernier cas un caillot externe, qui se continue dans l'intérieur du vaisseau et dont l'organisation amène l'oblitération définitive.

Les deux bouts de la veine se rétractent, avons-nous dit; ce phénomène est moins marqué que dans les artères, mais il se produit cependant d'une façon très-sensible ; les bouts rentrait dans la gaîne celluleuse dont chaque veine est enveloppée comme chaque artère. En coupant la jugulaire du chien, j'ai constaté: un bcartèmeni qui pouvait aller jusqu'à 2 centimètres et demi.uLh:i

Dans les moignons d'amputation, la veine se rétracte à peu près à la même hauteur qne l'artère; si elle était altérée, variqueuse, sa rétraction serait moindre.

Non-seulement les deux bouts se rétractent, mais leur extrémité se contracte de façon à diminuer le calibre du vaisseau. Cette contraction varie avec le nombre des fibres musculaires lisses qui entrent dans la composition de la veine, c'est-à-dire aussi avec le volume du vaisseau ; elle est très-prononcée dans les veines d'un moyen calibre et, d'après Weber, ces dernières se contractent suffisamment pour plisser leur tunique interne et l'adosser à elle-même de toutes parts, de façon que le sang ne puisse trouver place dans cette partie du vaisseau. La contraction des bouts se montre aussi dans les gros troncs veineux, comme on peut l'observer dans les amputations; chez le chien, la jugulaire se contracte d'une façon très-marquée, l'extrémité sectionnée se rétrécit, se fronce et présente un diamètre trois ou quatre fois plus petit que celui du vaisseau normal.

La diminution du calibre du canal veineux est encore favorisée par l'influence des tissus voisins, des muscles surtout, qui pendant leurs contractions agissent latéralement sur le vaisseau, le compriment et l'aplatissent, et cela quelquefois dans une grande étendue. Dans les membres tous les tissus sont soumis à une certaine pression réciproque : une veine étant ouverte, ses minces parois résisteront peu à cette pression et elle s'aplatira facilement. Ce fait servira peut-être à hâter la cessation de l'hémorrhagie, mais ce n'est là qu'une hypothèse.

Si les tissus voisins peuvent agir sur les veines en les comprimant, il existe dans certaines régions des dispositions anatomiques qui ont un effet tout opposé et maintiennent les veines béantes après leur ouverture. Il en résulte un écoulement plus facile du sang et au niveau de la base du cou la possibilité de l'entrée de l'air dans les veines. Malgaigne fait remarquer avec juste raison, que l'on a beaucoup trop généralisé le fait de l'affaissement de ces vaisseaux.

Les causes qui maintiennent les veines béantes sont de plusieurs ordres; la rigidité du tissu ambiant maintient ouvertes les veines sus-hépatiques, les vaisseaux du diploé. La tension des aponévroses

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maintient béantes la veine cave supérieure, les veines sous-clavières, la terminaison des jugulaires, l'axillaire (Malgaigne), plusieurs des petites veines latérales du cou (Bérard), et lasaphène à son embouchure dans la fémorale (Weber) .

L'aponévrose pelvienne supérieure empêche aussi l'affaissement des branches de la veine hypogastrique ; citons enfin les sinus du crâne. La veine fémorale et la veine poplitée, grâce à l'épaisseur de leur tunique, restent plus ou moins béantes après leur section.

On conçoit facilement que les adhérences des veines avec les aponévroses, par exemple, empêchent la rétraction et la contraction du vaisseau, et Ton voit que l'étude de ces faits présente une certaine importance pour le sujet qui nous occupe. Dans les veines béantes, l'hémorrhagie continue jusqu'à ce qu'il se soit formé un caillot qui fasse l'office de bouchon.

Ces vaisseaux peuvent encore rester béants s'ils traversent un tissu pathologiquement induré et, d'après Weber, diverses altérations des parois veineuses auraient le même résultat; il cite l'abolition ou l'affaiblissement de la contractilité musculaire des parois veineuses, et aussi Tépaississement, la sclérose, l'ossification de ces parois, toutes causes qui empêchent la contraclibilité d'agir. Dans ces circonstances, le vaisseau reste béant, parce que sa contraction est insuffisante. L'hémorrhagie qui en résulte peut être grave, surtout lorsque la coagulabilité du sang est déjà diminuée.

Après avoir examiné les phénomènes immédiats qui se passent du côté des bouts sectionnés, voyons maintenant quel est le rôle des valvules dans les plaies complètes.

La position des valvules a une influence manifeste sur la formation et sur la longueur du caillot. S'il existe une valvule audessus de la plaie, elle retient le sang et l'empêche de s'écouler au dehors, agissant là comme une ligature, avec cette différence favorable, qu'il n'y a pas de fil susceptible d'amener une inflammation. Au-dessus de cette valvule, il se forme un caillot qui s'étend jusqu'à la première collatérale ; au-dessous la veine se contracte, ses parois s'affaissent, et, d'après Cornil et Ranvier, on pourrait ne rencontrer aucun caillot dans son intérieur. Si une collatérale vient s'aboucher dans la veine au-dessous de la valvule,

alors le sang qu'elle apporte s'écoulera d'abord au dehors, puis, plus tard, il se formera un caillot situé entre les valvules et la plaie.

La longueur de ce caillot variera donc avec la distance qui existe entre les valvules et la plaie 5 si les valvules sont rapprochées, le caillot 'aura de petites dimensions; si elles sont éloignées, il pourra atteindre une longueur considérable. C'est ce qu'on observe parfois dans l'amputation de cuisse-, la veine fémorale se remplit d'un long caillot. Du reste, en général, les caillots acquièrent de plus grandes dimensions dans les veines des moignons d'amputation, que dans celles qui sont blessées seulement dans un point de leur continuité. Ce phénomène s'explique par ce fait qu'après l'amputation, un grand nombre de veines afférentes sont beaucoup trop larges pour le peu de sang qu'elles ont à ramener à la veine principale; le caillot développé dans cette dernière ne rencontre plus alors au niveau des collatérales un obstacle suffisant à sa libre propagation.

Hémostase spontanée dans les sections complètes. — J'arrive maintenant à l'hémostase spontanée dans les plaies complètes des veines. Nous avons vu que la rétraction de la veine, la contraction de ses bouts et la compression des tissus voisins étaient des causes adjuvantes de la coagulation. Mais où se forme le caillot, est-ce au niveau de la section, est-ce dans l'intérieur du vaisseau?

Nous étudierons d'abord ce premier point eu nous basant sur nos expériences, puis nous dirons quelques mots de l'oblitération du vaisseau sans caillot préalable. Quant aux phénomènes de l'hémostase définitive, dits de l'organisation du caillot, ils ne présentent rien de particulier dans les plaies qui nous occupent et ils trouveront mieux leur place dans le chapitre où je traiterai de la ligature.

Dans le section complète d'une veine, il se produit d'abord un caillot aplati qui bouche la lumière du vaisseau ; c'est là le premier caillot , celui qui arrête Thémorrhagie. Au-dessus de lui, dans l'intérieur de la veine, on trouve un second caillot, mais qui diffère du premier par plusieurs caractères.

Pendant une hémorrhagie, le sang, aussitôt après avoir franchi les bords de la plaie, rencontre du tissu celluleux fin, tel qu'il en existe autour des veines. Contre la surface irrégulière que lui présente ce tissu, le sang laisse quelques parcelles de fibrine; il s'en dépose ensuite de nouvelles qui empiètent sur le trajet suivi d'abord par le sang, en diminuent peu à peu le calibre et finissent par le combler et par arrêter l'bémorrhagie. Le caillot ainsi formé est aplati, rougeâtre, d'une couleur claire, ressemblant à la fibrine qu'on vient de séparer du sang; sa circonférence adhère au tissu celluleux voisin, immédiatement au-dessous et en dehors de la section des parois. La face interne du caillot, celle qui répond à la lumière du vaisseau, adhère à la surface des lèvres de la plaie veineuse et s'étend comme un diaphragme qui ferme l'orifice béant; elle est légèrement rugueuse et en rapport avec un second caillot, mou, diffluent, noir, dont l'aspect ne rappelle en rien celui du premier caillot. En effet, celui-ci s'est formé par des dépôts successifs de fibrine, c'est un caillot fibrineux, il ressemble aux caillots actifs du professeur Broca; le second, au contraire, a été formé, non par du sang en mouvement, mais par du sang dont la circulation était arrêtée, aussi a-t-ii l'aspect du caillot cruorique, du caillot par stase sanguine, du caillot passif.

La face externe du caillot fibrineux est légèrement convexe; elle varie quelquefois ; si l'écoulement sanguin se fait facilemenl, elle présentera la disposition que je viens d'indiquer; si, au contraire, il suit un trajet assez long, assez irrégulier, alors on remarque qu'elle se continue avec un caillot qui adhère au tissu cellulaire voisin.

Tel est le mode d'occlusion de la veine quand le sang, après avoir coulé pendant un certain temps, s'est arrêté spontanément. Gomment se fait cette occlusion quand le sang est arrêté immédiatement?

Ce que nous venons de dire s'applique au bout périphérique de la veine, à celui dont l'hémorrhagie est le plus à craindre» Quand on examine l'orifice du bout central, on remarque qu'il n'est fermé que par un léger caillot noirâtre, adhérent au tissu cellulaire et présentant du reste au niveau de l'orifice veineux la même disposition que le caillot fibrineux du bout périphérique.

Seulement, sa face interne n'est en rapport avec aucun coagulum; le bout central est vide de sang, tandis que le bout périphérique en est, au contraire, rempli. Sa face externe se continue généralement avec un caillot noirâtre adhérent au tissu cellulaire.

Ce que nous observons ici dans le bout central (Tune veine sectionnée dans sa continuité, doit se reproduire dans les veines d'un moignon d'amputation ; ajoutons que, tantôt l'extrémité de ces veines serait vide de sang, que tantôt elle sérail remplie par un caillot.

Dans le mode d'oblitération définitive des veines du moignon par bourgeonnement, indiqué par 0. Weber, le caillot forme un bouchon provisoire. Quand la plaie marche régulièrement vers la cicatrisation, les bourgeons charnus se forment à sa surface, ils envahissent le tissu cellulaire péri-vasculaire et la gaine celluleuse du vaisseau au milieu desquels se trouve le caillot qui a maintenu la veine fermée. La veine se trouve enfin oblitérée par une cicatrice qui a pour point de départ des bourgeons charnus. Dans les moignons anciens, l'extrémité des veines est transformée en un cordon fibreux qui se perd dans la cicatrice. Blasius dit que dans les veines, l'oblitération ne s'étend jamais loin de la cicatrice. Les modifications éprouvées par leurs tuniques sont peu connues, nous les avons trouvées épaissies. Le calibre du vaisseau est rétréci dans une étendue variable au-dessus de l'oblitération.

La section complète d'une veine peut-elle se réunir par première intention, par l'agglutination immédiate de la gaine celluleuse et de la tunique externe, comme quelques auteurs l'ont admis pour les plaies latérales? Il est impossible, en ce moment de répondre à cette question.

Nous avons à parler maintenant de l'adhésion directe de la tunique interne à elle-même, sans interposition d'un caillot, si petit qu'il soit.

Hunter et Uupuytren pensent que l'inflammation adhésive existe dans les veines, mais qu'elle s'y fait lentement et difficilement.

Travers, s'il n'ose la nier, croit au moins qu'elle est excessivement rare.

Rheil et Abernethy croyaient qu'en comprimant sur une veine malade, au-dessus du lieu enflammé, on parviendrait à arrêter la phlegmasie par l'adhérence des parois opposées.

Weber admet que les bouts des veines divisées peuvent être complètement vides de sang au-dessous des valvules, grâce à leur contractilité propre et à la contraction des muscles ; dans ces cas il ne se produirait pas de thrombus et l'occlusion se ferait par l'adhésion directe de la tunique interne. Il se forme sur cette tunique des plis longitudinaux et transversaux, étroits et nombreux, mais qui restent longtemps sans subir de modifications, sans adhérer entre eux, parce que les endothéliums ont peu de tendance à la réunion. L'extrémité de la veine s'oblitère, par la participation qu'elle prend à l'inflammation de la plaie, par le développement d'une périphlébite, par le gonflement inflammatoire et le bourgeonnement du tissu cellulaire environnant. Dans tous les cas l'adhésion de la membrane interne est indirecte et ne se ferait qu'après la transformation de l'épithélium.

Billrolh (1) ne partage pas l'opinion de Weber ; il a remarqué que les parois du bout veineux affaissé sont loin d'être appliquées immédiatement Tune contre l'autre, et qu'il existe dans la veine un caillot étroit et mince, il est vrai, mais qui s'organise à la manière des thrombus artériels.

L'occlusion des veines se fait donc le plus souvent par l'intermédiaire d'un caillot sanguin et les phénomènes paraissent être les mêmes que dans les artères.

La membrane interne, dit Weber. ne participe pas à l'organisation du thrombus; elle reste intacte pendant des mois et est seulement traversée par les quelques vaisseaux qui unissent la (unique celluleuse avec le thrombus organisé. Il n'y a pas, dans ces cas, de phlébite adhésive, comme on l'a admis depuis J. Hunter.

Le mode d'hémostase est le même, dans les veines coupées dans leur continuité, ou dans les veines d'un moignon d'amputation ;

(1) Billroth, Palh. chir., 1868, p. 133.

seulement, dans certaines amputations, les thrombus acquièrent de très-grandes dimensions et deviennent alors dangereux. Ainsi l'amputation de la cuisse au tiers inférieur est quelquefois suivie de la formation d'un long caillot dans la veine fémorale; ce caillot peut amener une phlébite et une infection purulente. Dans d'autres circonstances plus favorables, lorsque la veine n'est pas baignée par le pus, elle s'oblitère et se transforme en un long cordon par l'organisation du thrombus (Weber).

Dans les amputations, on doit donc craindre la formation d'un caillot trop considérable, et il faut se souvenir que l'application d'une ligature sur la veine augmente les chances d'extension du caillot et que des complications peuvent alors survenir, soit des phlébites, soit des embolies.

L'examen des veines des moignons d'amputation a été fait assez rarement, pour que nous croyions devoir reproduire, deux notes publiées sur ce sujet par Verneuil (1). On y trouvera plusieurs faits qui viennent à l'appui de ce que nous avons dit plus haut, sur le mode d'occlusion de l'orifice des veines; en même temps ces observations montrent avec quelle facilité peuvent survenir des complications graves.

Observation I. — Amputation de la jambe dans les condyles, mort d'hémorrhagie foudroyante au cinquième jour.

La veine poplitée a conservé un volume presque égal à celui qu'elle offre sur le vivant. L'orifice béant du vaisseau est occupé par un premier caillot long de 4 centimètres et qui paraît remplir complètement la cavité vasculaire. Plus haut, la veine est presque vide dans l'étendue de 2 centimètres ; on ne trouve là que des fragments de caillots flottants ou faiblement adhérents a la paroi; plus haut, c'est-à-dire à 6 centimètres environ de la plaie, caillot plus volumineux, aplati, mais ne remplissant pas complètement la lumière du vaisseau et n'adhérant pas à la paroi dans tous ses points. Plus haut encore et faisant suite au précédent, un dernier caillot, de date plus récente, assez volumineux pour distendre la veine, mais n'adhérant que partiellement à sa paroi, de sorte qu'un espace libre bien qu'étroit,, existait manifestement entre le contenant et le contenu.

(1) Petit, De l'état des veines à la surface et au voisinage des plaies en suppuration. Rapport de cet état avec la théorie embolique de la pyohémie. (1874, Gaz, hebdom., p. 500.)