III. — Plaies confuses îles veines

Les instruments contondants, qui agissent sur les veines, produisent des altérations dont les degrés varient depuis la simple contusion, jusqu'au déchirement, jusqu'à la mortification des parois; parmi ces lésions, les unes occupent toute l'épaisseur des parois veineuses, les autres n'atteignent qu'une partie de cette épaisseur ; mais toutes présentent des caractères communs, toutes prédisposent plus aux complications d'inflammation et de thrombose que les plaies par instruments tranchants. Aussi n'avons-nous pas cru devoir les séparer; c'est ainsi que nous étudierons ici la contusion simple des veines, leur dénudation, que Ton peut rapprocher de la contusion par sa marche et par ses effets ; nous examinerons ensuile les plaies contuses proprement dites dans lesquelles se rangent les déchirures, les plaies par armes à feu, et les plaies par écrasement linéaire.

1° Dénudât ion des veines.

La dénudation des veines s'observe dans la ljgalured.es artères, et surtout dans l'ablation des tumeurs ; il arrive fréquemment dans ces opérations que l'on découvre une étendue plus ou moins considérable de ces vaisseaux, et quelquefois qu'on les isole des tissus voisins dans toute leur circonférence.

La dénudation des arlères est parfois dangereuse, comme l'a signalé récemment Verneuil (1), et il en est de même de celle desveines. Les accidents, qui succèdent à ce traumatisme, ontélé signalés par Broca (2), B. Langenbeck (3), Wood, Warrey, Ollier, qui ont rencontré des cas de phlébite.

Langenbeck donne deux observations de dénudation veineuse produite pendant la dissection de tumeurs, et portant l'une sur la jugulaire interne, l'autre sur l'axillaire. Dans les deux cas, il survint une thrombose.

Ollier a observé plusieurs fois le même accident et il a bien voulu me donner sur ce sujet peu exploré, d'intéressantes observations inédites, dont nous donnons un résumé.

Observation III. — Lipome myxomateux de la région antérieure du cou, pesant 2500 grammes. Ablation, dénudation des veines sur une grande étendue dans le fond de la plaie. Thrombose veineuse. Mort rapide. (Communiquée par Ollier.)

Le \ 1 novembre \ 865, M. Ollier enleva une tumeur adipo-myxomateuse de la région antérieure du cou. Elle s'était développée sous l'aponévrose superficielle au niveau du creux sus-claviculaire. Dans l'espace de deux ans, elle avait atteint un volume dépassant celui d'une tête d'adulte. Elle était bosselée, mobile sur les parties profondes; en haut elle remontait jusqu'à l'angle de la mâchoire, it en bas elle retombait jusqu'à 8 centimètres de la clavicule. Peau amincie, mais souple et non adhérente, parcourue par de grosses veines hypertrophiées.

La dissection fut facile ; on sectionna un grand nombre de veines entre deux ligatures pour se mettre à l'abri de toute hémorrhagie. Une fois la tumeur enlevée on vit des veines nombreuses et très-volumineuses.

Les suites immédiates de l'opération furent très-simples. Pendant trois

(1) Delbarre, De la dénudation des artères, 1870, Paris (thèse).

(2) Broca, Des anévrysmes. 1856.

(3) Langenbeck, Contrib. à la path. chir. des veines (in Archiv fur klinische Chirurg., 1860, t. ï).

jours le malade alla bien, le quatrième jour on le trouve anxieux, couvert de sueurs froides; on examine la plaie etFon trouve dans le fond plusieurs veines dures au toucher, ressemblant à des veines gonflées par une injection solidifiable. Deux d'entre elles étaient grosses comme le pouce et nullement dépressibles. Dans la journée l'angoisse augmente, le membre supérieur commence à se tuméfier et vers le soir le malade succombe.

Observation IV. — Tumeur sarcomateuse sous-aponévrotique développée à la face interne du bras et égalant une tète d'enfant. Ablation. Dénudation de V artère et des veines humérales sur une grande étendue. Thrombose veineuse. Gangrène du membre. Mort. (Communiquée par Ollier.)

Mai \ 868. 11 s'agit d'un homme de soixante-deux ans, porteur d'une grosse tumeur située à la face interne du bras et grossissant rapidement. Elle était oblongue, son grand diamètre parallèle à la gaîne des vaisseaux. La peau est mobile sur elle.

M. Ollier fit une incision dans le sens du grand diamètre de la tumeur et l'énucléa sans peine. On se borna à lier quelques artérioles et quelques veines qui s'abouchaient dans les veines humérales.

Après l'opération, on vit le paquet vasculaire dénudé sur une étendue de 12 à 4 5 centimètres. On rabattit la peau sur ces vaisseaux dénudés afin d'obtenir, s'il était possible, la réunion des tissus, et d'éviter l'inflammation des veines.

La peau se mortifia, et quarante-huit heures après les accidents commencèrent. Le malade qui, pendant les trente-six premières heures, n'avait pas souffert, éprouva des douleurs vives dans le membre qui se tuméfia. On vit au fond de la plaie les veines humérales dures, tuméfiées, pleines de sang coagulé. Le membre était froid, bleuâtre ; la mort survint le lendemain.

S'appuyant sur les faits qu'il a observés, Ollier trace des dangers auxquels expose la dénudation des veines le tableau suivant.

La dénudation étendue d'une grosse veine est plus grave que la ligature. Lorsqu'on n'obtient pas la réunion immédiate, que les lambeaux destinés à recouvrir les veines se gangrènent, que les veines, en un mot, restent à nu au fond de laplaie, on est exposé à tous les accidents d'une thrombose étendue et progressive. Si l'on sent les veines durcir et se gonfler comme si elles avaient été remplies d'une injection solidifiable, il faut craindre l'extension de la thrombose qui est quelquefois très-rapide.

Dans trois observations, Ollier a vu la mort survenir de dixhuit à trente-six heures, après le début delà thrombose. Cette complication s'accompagnait de douleurs vives, de tuméfaction du membre, de phénomènes asphyxiques et de sueurs froides. La mort

est plus ou moins rapide selon que la thrombose s'étend plus ou moins rapidement du côté du cœur.

Mais heureusement, la dénudation n'expose pas fatalement à des accidents aussi graves que ceux signalés par Ollier. Le plus souvent, cette lésion ne s'accompagne d'aucune complication et, dans d'autres cas, quand la thrombose survient, la guérison peut être complète. C'est ce qui est arrivé à un des deux malades de Langenbeck, dontj'ai parlé plus haut.

2° Contusion des veines.

La contusion des veines peut être légère ou forte \ elle peut atteindre seulement la gaine vasculaire, ou altérer aussi les autres parois; dans certains cas elle est suivie de la mortification de la partie contuse, dont l'élimination donne lieu à une hémorrhagie secondaire. Cette complication souvent mortelle s'observe encore à la suite des violences considérables qui agissent sur le tronc et en particulier sur l'abdomen. Les contusions de cette région, même sans plaie extérieure, s'accompagnent parfois de contusion grave et même de déchirures des vaisseaux profonds, et à la chute de l'eschare des parois veineuses, la mort ai rive subitement par hémorrhagie. On a signalé des cas de ce genre à la suite de contusions du foie, de la veine porte et de la veine cave.

La contusion s'observe quand, dans une ligature d'artère, on saisit les parois veineuses avec une pince ; dans les fractures, un fragment osseux, une esquille déplacée, peut presser sur la veine; on l'a rencon trée aussi dans les plaies par armes à feu . B. Langenbeck donne une observation de contusion de la veine médiane basilique par une balle ; il se produisit une thrombose qui fut suivie de guérison.

D'après 0. Weber la thrombose et la périphlébite suppurantesont plus fréquentes à la suite des contusions des veines que dans les piqûres et les plaies latérales, ce qui s'accorde avec l'opinion de Ollier sur les dangers de la dénudation. L'infiltration plastique et l'épaississement de la tunique celluleuse ne manquent jamais et, quand la suppuration s'étend, elle gagne facilement les parois veineuses. 0. Weber signale une autre cause de throm-

bose et d'inflammation. Les contusions, d'après cet auteur, auraient souvent pour effet de détacher les tuniques moyenne et interne de l'externe; or, comme c'est cette dernière seule qui donne la nutrition aux autres, il en résulte une mortification des tuniques internes sur une étendue variable, et consécutivement des coagulations et des abcès.

3° Plaies contuses proprement dites.

Les plaies contuses peuvent être produites par des fragments osseux qui déchirent les parois veineuses ; Roux a observé un cas de ce genre qui a été suivi d'un vaste épanchement dans l'épaisseur du membre; il s'agissait d'une blessure de la veine fémorale ; du reste nous donnerons plus loin cette observation.

Langenbeck cite un cas analogue observé chez un homme qui, dans une chute de cheval, se fractura le bassin ; une esquille pénétra dans la veine iliaque.

Ces plaies sont dues le plus souvent à l'action des projectiles lancés par les armes à feu, ou à l'écrasement des tissus et en particulier à l'écrasement linéaire employé dans un but chirurgical.

Les plaies par armes à feu sont plus fréquentes sur les veines que sur les artères, d'après Huguier ; mais elles donnent lieu à un écoulement de sang moins abondant et qui s'arrête plus facilement. L'aspect des plaies par armes à feu varie beaucoup; les bords delà solution de continuité, tantôt sont nets, dans d'autres cas ils sont mâchés, irréguliers. Enfin on observe quelquefois que les parois veineuses ont perdu leur résistance ; autour d'une petite plaie irrégulière, ces parois sont flasques, molles, déjà escharifiées.

Si ces plaies ne donnent pas lieu généralement à des hémorrhagiès graves, il n'en est pas toujours de même et l'on trouve des observations de plaies des grosses veines par armes à feu, qui sont devenues mortelles par l'abondance de rhémorhagie; dans ces cas la mort est survenue quelques jours après la blessure, sans doute au moment de l'élimination des parties mortifiées. Je rapporte ici des observations de ce genre dues à Breschet (1) et à B. Langenbeck.

(1) Dupuytren, Leçons orales déclin, chir., 1839, p. 63.

Observation V. — Plaie de la veine azygos par une balle de pistolet. Mort

d'kémorrhagie.

Le nommé May, jeune commis marchand, en se battant en duel, reçut en octobre \ 827 une balle de pisto^t à la partie antérieure, supérieure et droite du thorax, immédiatement au devant et au-dessous du tiers externe de la clavicule. Le blessé mourut quelques jours après. À l'autopsie, Breschet trouva dans la cavité du thorax une grande quantité de sang liquide qui la remplissait de telle sorte que le poumon droit n'était pas apparent; il élait refoulé contre la colonne vertébrale, non enflammé. La balle s'arrêta dans le corps de la cinquième vertèbre dorsale; dans son trajet elle avait effleuré la face antérieure de la veine sous-clavière, contre le sommet du poumon droit, et ouvert la veine azygos un peu au-dessous de sa courbure.

L'observation suivante est le résumé d'un fait signalé par B. Langenbeck dans le mémoire déjà cité.

Observation VI. — Blessure de la jugulaire interne par une balle. Mort .

d'hémorrhagie.

Un jeune homme, dans un duel, reçoit une balle dans la bouche; il meurt le septième jour après une hémorrhagie considérable. A l'autopsie on constate une déchirure des parois de la jugulaire interne gauche.

Il nous reste, pour terminer ce qui a trait aux plaies contuses, à dire quelques mots des plaies par écrasement linéaire.

Les plaies des veines par écrasement linéaire sont considérées par Chassaignac comme mettant à l'abri des complications des plaies, tant que la soudure des parois veineuses produite par l'action de l'écraseur n'est pas détruite; cet instrument donne en effet de bons résultats dans le traitement de certaines affections des veines.

Quant aux modifications que subissent les parois veineuses sectionnées par l'écraseur linéaire, nous en emprunterons la description à Chassaignac lui-même (1). Faisons remarquer tout de suite que, vu la différence d'épaisseur, d'élasticité et de fragilité des parois artérielles et veineuses, les phénomènes ne sont pas les mêmes dans ces deux ordres de vaisseaux. Dans les artères les deux tuniques se relèvent vers la lumière du vaisseau et forment une sorte de bouchon, tandis que la tunique celluleuse s'accole à elle-même au-dessous de ce bouchon.

(1) Ollier, Des plaies des veines.

j> Dans les plaies des veines par écrasement linéaire, Faccolement des parois et leur fusion sont tellement intimes qu'on ne rencontre aucune trace extérieure de solution de continuité.

» Pour retrouver la plaie veineuse^ on est obligé d'ouvrir la veine écrasée ainsi sur sa longueur et de rouvrir la plaie de Tintérieur du vaisseau vers son extrémité coupée. On ne trouve pas le long filament celluleux qui s'observe après l'écrasement des artères. Les tuniques veineuses ne sont pas coupées au même niveau, mais à peu de distance Fune de l'autre.

» Chez l'homme, dit Chassaignac, je n'ai appliqué Fécrasement à aucune veine plus grosse que celles qui constituent d'énormes bourrelets hémorrhoïdaux, et celles qui appartiennent au varicocèle ou à Futérus cancéreux. »

Chassaignac ne dit pas ce que deviennent les tuniques internes, mais on peut supposer que là comme dans la ligature des veines, elles ne se relèvent pas dans l'intérieur du vaisseau et qu'elles s'accolent directement entre elles.