IV. — in aie* par arrachement

Les plaies des veines par arrachement s'observent quand un membre ou une portion de membre est totalement arrachée ; dans ce cas le bout central de la veine se comporte à peu près comme dans les sections complètes de ces vaisseaux, nous renvoyons donc le lecteur à ce que nous avons dit à ce sujet.

Les plaies par arrachement, qui intéressent plus peut-être le chirurgien que ces premières, sont celles qui portent sur des troncs de petit et de moyen calibre, pendant les ablations de tumeurs. Dans ces deux variétés d'arrachement, on peut admettre que l'état des tuniques vasculaires est le même.

Cet état diffère totalement de celui des extrémités artérielles arrachées. Dans ces dernières les tuniques internes se retroussent dans l'intérieur du vaisseau ; la tunique externe se prolonge au-dessous et complète l'occlusion de l'artère; de plus, d'après les observations de Ollier (1), les membranes interne et

(1) Ollier, loc. cit., p. 16.

moyenne se fendent quelquefois en plusieurs points. Dans les veines, je n'ai rien observé de semblable en faisant des expériences sur le cadavre; les deux tuniques internes étaient arrachées au même niveau et ne se retroussaient nullement vers l'intérieur du vaisseau 5 la tunique celluleuse était arrachée seulement à 2 ou 3 millimètres au-dessous des deux autres, de sorte qu'elle ne pouvait former une sorte de voile devant l'orifice de la veine. Cet orifice est donc libre et pourrait donner au sang une issue facile.

L'arrachement des veines dans l'ablation des tumeurs porte surtout sur les branches collatérales et rarement sur les gros troncs, que le chirurgien a soin de ménager. Quand on veut enlever une tumeur par énucléation, par arrachement, par dissection, avec un instrument mousse, on déchire les vaisseaux qui unissent la tumeur aux parties voisines, et le plus souvent il ne se produit pas d'hémorrhagie inquiétante ; quand une veine de moyen calibre est déchirée loin de son embouchure dans un tronc principal, elle ne donne pas ou peu de sang; mais il n'en est plus de même quand cette veine se déchire près de son embouchure.

Cet accident se rencontre surtout au cou, sur les veines qui vont se jeter dans la jugulaire interne. Il a été observé plusieurs fois par Verneuil, et comme il nécessite souvent l'intervention du chirurgien, nous croyons devoir en publier deux observations recueillies dans le service de ce professeur. L'arrachement de la veine collatérale laisse sur le tronc principal, sur la jugulaire, un orifice béant par lequel le sang s'écoule avec facilité et en abondance ; la ligature du tronc veineux devient donc nécessaire. C'est ce que Verneuil a fait chez les deux malades dont nous parlons.

Cet accident présente quelque intérêt pour le chirurgien , et dans l'ablation des tumeurs on devra craindre non-seulement l'arrachement ou la blessure directe du tronc principal, mais encore l'arrachement des collatérales, puisqu'il peut se faire au niveau de l'insertion de ces dernières sur le tronc.

Observation VII. — Tumeur ganglionnaire du eou. Ablation par arrachement. Hémorrhagie. Ligature de la jugulaire interne. Guérison. (Observation présentée à la Soc. anat. par Cauchois.)

C'est un garçon de vingt-cinq ans, qui est entré le 8 mars \ 872 à la salle Saint-Augustin, pour une tumeur ganglionnaire du volume d'un gros œuf de poule, située à la partie moyenne du cou du côté" gauche ; cette tumeur était recouverte en partie par le bord antérieur du sterno-mastoïdien; elle s'était développée lentement en six ans, était dure, bosselée, indolente, assez mobile, mais tenait évidemment aux parties profondes.

Le 27 mars, M. Verneuil fit une incision transversale à la peau, coupa en travers le sterno-mastoïdien et s'efforça d'énucléer la tumeur en se servant de ciseaux mousses et en l'arrachant avec les doigts. L'opération fut des plus laborieuses; la tumeur était très-adhérente aux vaisseaux; M. Verneuil disséqua sur une étendue de 3 ou 4 centimètres environ la carotide primitive avec le bistouri, puis, en voulant arracher la tumeur, il rompit une petite veine très-près de son embouchure dans la jugulaire interne et il s'écoula aussitôt un flot de sang qu'on arrêta en saisissant avec une pince le vaisseau béant. M. Verneuil songea à appliquer une ligature latérale, mais il craignit, ou qu'à sa chute l'hémorrhagie ne se reproduisît, ou qu'un caillot saillant dans la jugulaire et ne l'oblitérant pas complètement, ne devînt le point de départ d'embolies, aussi plaça-t-il deux ligatures sur la jugulaire, l'une au-dessus, l'autre au-dessous de la petite veine.

Il n'y eut pas d'hémorrhagie consécutive; pendant les quarante-huit premières heures le malade se plaignit de céphalalgie hémicrânienne gauche. La cicatrisation de la plaie se fit rapidement malgré un érysipèle qui survint douze jours après l'opération et qui envahit les deux côtés de la face.

Aujourd'hui, 30 juin 1872, le malade qui, après avoir été passer quelque temps à Vinc'ennes, est rentré dans nos salles, se trouve dans un état trèssatisfaisant. Il porte seulement une large cicatrice qui apparaît au fond d'une dépression profonde limitée en haut et en bas par les deux bouts rétractés et tuméfiés du sterno-mastoïdien ; il a de plus conservé un gonflement œdémateux de la moitié gauche de la face.

Observation VIII. — Cancer primitif ganglionnaire du cou. Ablation par énucléation. Arrachement de deux veines collatérales. Ligature de la jugulaire interne. Guérison. (Observation présentée à la Société anatomique par E. Bourdon.)

Un homme de trente-neuf ans entre le 8 juin 1872, à la salle Saint-Augustin, pour une tumeur ganglionnaire de la région sous-maxillaire du côté gauche. M. Verneuil lui enlève sa tumeur, le 19 juin, en pratiquant d'abord une incision transversale à la peau et en repoussant ensuite le sterno-mastoïdien en dehors. Il procède par arrachement et par énucléation au moyen d'instruments mousses. La tumeur était très-adhérente aux parties profondes, et pendant un effort de traction, la jugulaire interne se rompit en deux points au voisinage de la bifurcation de l'artère carotide primitive, ou du moins les parois de la jugulaire n'ont pas été rompues, à proprement parler, mais ce

sont deux petites veines qui ont été déchirées presqu'au niveau de leur embouchure dans la jugulaire.

M. Verneuil jeta quatre fils autour du vaisseau et le lia au-dessus et audessous de chacune des deux veines qui donnaient abondamment.

L'opération ne fut pas très-laborieuse et aujourd'hui le malade est en pleine voie de guérison (dix jours après l'extirpation de la tumeur) ; il n'a pas eu d'hémorrhagie secondaire; il ne s'est plaint que d'une certaine gêne de la déglutition, mais n'a pas eu de maux de tête, ni d'œdème de la face; la fièvre traumatique a été des plus modérées.