PLUES DE LA VESSIE

Les plaies de la vessie, comme toutes les plaies en général, peuvent avoir lieu par instrument piquant, tranchant ou contondant ; les dernières, celles qui ont lieu par instrument contondant, appartiennent surtout aux plaies d’armes à feu. M. Laugier [Dict, de méd, en oO vol. in-8°) les divise encore en pénétrantes ou non pénétrantes, suivant qu’elles intéressent ou non le péritoine qui recouvre la partie supérieure de

la vessie ; cette division n’est pas exacte, car une plaie pénétrante de la vessie peut ne pas intéresser la membrane séreuse abdominale, et nous aurons à examiner plus loin les conditions qui favoriseront cette dernière forme de plaie, qui est beaucoup moins grave que lorsqu’il y a blessure simultanée de la vessie et du péritoine.

Une autre division des plaies de la vessie, indépendante également de l’agent qui les produit, permet d’en distinguer trois variétés : 1° les plaies de la vessie peuvent être simples, uniques, c’est-à-dire n’intéresser qu’une paroi du réservoir urinaire; 2° d’autres fois elles sont doubles : la vessie est alors perforée de part en part et présente deux orifices siégeant sur deux points opposés de ce viscère ; 3° la plaie, qu’elle soit double ou simple, peut être compliquée de lésions diverses des parois du réservoir urinaire, des parties molles ou dures environnantes, ou bien de la présence de corps étrangers. Ce sont autant de questions que nous examinerons plus tard.

Dans un court aperçu historique, j’indiquerai brièvement les travaux principaux qui ont été faits en France sur les plaies de la vessie et qui m’ont servi à la rédaction de ce travail.

Les plaies de la vessie ont été signalées dès la plus haute antiquité, car Hippocrate, qui les considérait comme mortelles, leur a consacré cet aphorisme : Cui persecta vesica, lethale; et il les redoutait tellement, qu’il exigeait de ses disciples un, serment qui les engageait à refuser de pratiquer la taille.

Celse (lib. Y, cap. 26) consacre quatre lignes aux signes de la lésion de la vessie, qu’il termine ainsi : Ex eo mors sequitur. Galien, tout en admettant la léthalité des plaies du réservoir de l’urine, parle cependant d’un jeune homme qui guérit d’un coup d’épée dans cet organe.

Comme les plaies accidentelles de la vessie sont assez rares,

une longue période se passa sans que les auteurs aient ajouté beaucoup à l’histoire de ces lésions; on trouve bien quelques citations, mais assez peu importantes. Les travaux des modernes contiennent, au contraire, un bon nombre d’observations de plaies de la vessie dont quelques-unes avec des réflexions plus ou moins étendues. Morand fils, dans son Traité delà taille par le haut appareil , rapporte l’histoire de balles restées dans la vessie à la suite d’un coup de feu, et extraites plus tard, à l’aide de la taille, par Morand père. Louis, dans son Dict . de chirurgie , tout en reconnaissant la gravité des plaies de la vessie, en rapporte plusieurs observations et admet que les malades peuvent guérir ; il ajoute même que si, dans les . plaies d’armes à feu, par bonheur dans ce moment, la vessie j se trouve pleine d’urine , la guérison est encore plus lieu reuse ; c’est un aperçu exact que j’aurai à discuter plus loin en examinant les conditions favorables aux plaies de la vessie.

Chopart (Traité des maladies des voies urinaires ) consacre aux plaies de la vessie un article assez long et complet pour l’époque (1792). Il en retrace les caractères en même temps qu’il en étudie les causes, et il rapporte des observations, la plupart empruntées à Y Académie royale des sciences de Paris . Puis vient une période dans laquelle, dans les traités de jj Lassus, Leveillé, Boyer, Richerand et Delpech, on ne retrouve plus rien ou à peu près dans leurs ouvrages de chirurgie.

D.-J. Larrey ( Mém . de chir . milit. et campagnes , t. IV, 1817) a publié un mémoire intéressant et assez complet sur les plaies de la vessie, et en 1829 il a reproduit ce travail avec de nouvelles observations dans sa Clinique chirurgicale.

S. Cooper (Dict. de chir. pratique , 1826) consacre un article aux plaies d’armes à feu de la vessie.

Dupuytren ( Leçons orales de clinique chirurgicale. — Traité

des blessures par armes de guerre) a exposé quelques considérations relatives aux plaies de vessie.

M. Bégin ( Eléments de chirurgie pratique ), M. Baudens {Cliniques des plaies d'armes à feu ) et M. Jobert de Lamballe rapportent également des observations avec réflexions de plaies de la vessie.

Vidal, de Cassis ( Traité de pathologie externe , 4e édit.), décrit séparément les plaies et les ruptures de la vessie.

Plusieurs thèses aussi ont été soutenues sur ce sujet, parmi lesquelles je citerai celles de M. Japiot et de M. Boux de Saint-Bonnet.

Enfin M. Demarquay ( Mém . de la Soc. de chir ., t. II, p. 289) a publié, sur les plaies de la vessie par armes à feu, un travail important qui a été, de la part de M. H. Larrey,

| l’occasion d’un excellent rapport qui m’a servi à établir mon aperçu historique et auquel, par la suite , je ferai de nombreux emprunts. Aucun chirurgien n’était plus autorisé et mieux placé que lui pour élucider une pareille question.

Causes. — Quelle que soit la cause des plaies de la vessie, il est certaines conditions physiologiques qui favorisent la blessure de cet organe, en même temps qu’elles semblent en diminuer la gravité. A l’état de vacuité, la vessie est rarement blessée, c’est du moins ce qu’a remarqué Larrey; il faut dans ce cas, pour qu’elle soit touchée, que le corps vulnérant, à moins de direction très oblique, traverse la ceinture pelvienne ou pénètre par le plancher du bassin. Mais, comme le fait observer Larrey, chez les combattants la vessie remonte généralement haut dans l’abdomen, en même temps qu’elle est presque toujours pleine d’urine ; cet état de plénitude est attribué, par le célèbre chirurgien, à l’ardeur de l’action qui fait oublier au soldat de satisfaire au besoin d’expulsion. A cette cause j’en ajouterai une seconde qui est physiologique, c’est que la sécrétion urinaire se trouve exagérée , comme

cela s’observe chez tout individu qui est soumis à une émotion vive ; il n’est aucun concurrent qui ne soit immédiatement convaincu de cette assertion.

Lorsque la vessie est distendue par de l’urine, au lieu d’être contenue dans le petit bassin, elle le déborde dans sa partie supérieure, d’où résulte pour elle des rapports nouveaux qui en favorisent les plaies : elle se trouve en contact immédiat avec les parois abdominales antérieures, sur la face postérieure desquelles elle remonte quelquefois très haut. Les parties de la vessie les plus accessibles aux plaies, sont : le sommet, le bas-fond, puis les parties latérales et le col ; M. Demarquay, qui dans son travail a cherché à établir l’importance de ce fait, a été devancé dans cette direction par M. Roux de Saint- Bonnet. Le péritoine, qui ne recouvre que la face supérieure de la vessie et les parties les plus élevées des laces postérieure, antérieure et latérale , dans le cas de plénitude exagérée, se trouve soulevé, et permet de comprendre comment un corps vulnérant qui pénètre au-dessus du pubis peut arriver jusque dans le réservoir urinaire sans léser le péritoine, lésion qui est une des complications les plus graves des plaies de la vessie. Cette disposition anatomique, qui a été étudiée avec soin par beaucoup de chirurgiens, a été pour M. Demarquay l’occasion de recherches curieuses que je ne puis détailler ici, mais desquelles il conclut que si en avant le péritoine, suivant le degré de distension de la vessie, est en effet loin de descendre toujours à la même hauteur ; en arrière au contraire, quelle que soit cette distension, la disposition du cul-de-sac péritonéal n’est en rien modifiée dans ses rapports avec la vessie, à cause de la présence de l’aponévrose prostato -péritonéale, si bien décrite par M. Denonvilliers.

Les plaies de la vessie par instruments piquants ou tranchants sont beaucoup plus rares que celles qui ont lieu par

des corps contondants. Ces corps, quelle que soit leur nature, peuvent pénétrer la vessie dans différents points de son étendue, quelquefois directement, d’autres fois en passant par un des orifices naturels, avoisinant le réservoir de l’urine ; mais c’est toujours par la partie supérieure ou inférieure du bassin qu’ils pénètrent : il pourrait cependant se faire qu’un instrument piquant, mû avec assez de force, comme cela est arrivé pour une baguette de fusil (Observation rapportée par Keraudren ) , pût passer par le trou obturateur.

Les plaies de la vessie par instrument piquant ou tranchant sont le plus souvent faites par le chirurgien dans un but salutaire ; il existe cependant aussi des plaies accidentelles: ce sont ces dernières que je me propose de traiter presque exclusivement dans ma thèse. Il n’est, certes pas entré dans l’intention du jury de me donner les plaies chirurgicales de la vessie, dont je ne ferai qu’énumérer les principales; autrement il m’aurait fallu faire des volumes, et réaliser un travail impossible avec le temps qui nous est accordé.

Toutes les plaies chirurgicales de la vessie ont un grand caractère commun qui se rencontre aussi quelquefois dans les plaies accidentelles, mais qui manque le plus souvent : c’est que le péritoine n’est pas intéressé, Quand par hasard cette membrane a été incisée, c’est par accident, c’est un malheur de l’opération. Ensuite la section de ces plaies est nette, et toujours, faite ou au moins proposée dans le point le plus favorable à l’écoulement des urines, ce qui diminue de beaucoup les chances d’infiltration qui s’observent quelquefois encore malgré cela. La plupart des procédés de plaies chirurgicales de la vessie adoptés aujourd’hui ont aussi pour but de diviser les fibres musculaires parallèlement au grand axe de ce réservoir et non pas en travers : il est en «effet de remarque, que dans ce cas, l’écartement physiologique et consécutif est

moins grand, les plaies ont alors plus de tendance à se fermer.

Les plaies chirurgicales delà vessie par ponction, qui peuvent être pratiquées par des procédés divers, n’ont guère été employées que dans le cas de rétention ; et ici la lésion du péritoine est évitée avec soin , les fibres musculaires de la vessie sont plutôt écartées que coupées, ce qui leur permet, après l’ablation de la canule, de se rapprocher, et à la plaie de se cicatriser rapidement. Malgré cela, il est arrivé des cas dans lesquels les choses ne se sont point passées aussi simplement : un épanchement urineux s’est produit avec toutes ses conséquences fâcheuses.

Certains procédés de taille, tels que la taille hypogastrique, la taille perinéale , rectale , donnent lieu aussi à des plaies de la vessie. Dans les deux premiers procédés, c’est en traversant la peau que l’on arrive à la vessie; dans le troisième, c’est à travers une muqueuse : différence importante sur laquelle je ne puis insister.

D’autres fois, la vessie n’est point intéressée directement : c’est ce qui a lieu dans la taille bilatérale; mais, par suite des tractions exercées avec les tenettes sur le calcul, lorsque celui-ci est un peu volumineux, il peut arriver qu’une déchirure se produise du côté de la vessie. Vidal, de Cassis, a vu la prostate et le col vésical déchirés en étoile; ce sont ces 1 faits, observés en 1825, qui lui ont donné l’idée du procédé de taille qu’il a proposé en 1828. Les plaies de la prostate, par suite de l’élasticité propre à cet organe, se rapprochent ordinairement avec assez de facilité et de promptitude, tandis que celles de la vessie restent fistuleuses, ce qui ne tarde pas à déterminer une infiltration urineuse dans le tissu cellulaire péri-vésical. C’est principalement à cet accident que Cheselden doit attribuer la plupart des revers qu’il éprouva dans les premiers essais qu’il fit de la taille latéralisée, avant

qu’il eût appris à redouter les plaies qui dépassent la base de la prostate.

Il existe dans la science des exemples de plaies accidentelles de la vessie par instruments piquants ou tranchants qui ont passé au-dessus du pubis et traversé la paroi abdominale. Fodéré rapporte l’observation d’un individu qui, à la suite d’une rétention d’urine qui le faisait beaucoup souffrir, s’enfonça un couteau au-dessus du pubis dans la vessie, qui fut largement ouverte, et sans lésion du péritoine ; la plaie se cicatrisa. Les plaies par arme blanche qui ont eu lieu au-dessus du pubis, sont produites par les mêmes corps vulnérants que celles qui ont eu lieu par le plancher du petit bassin : ce sont des épées, des baïonnettes, des lances, des sabres, etc. Bataille (Liém. de chir. milit . , 1821) cite un soldat qui fut frappé dans une rixe d’un coup de sabre qui pénétra dans le ventre, à gauche de la ligne blanche, et perfora la vessie de part en part. D.-J. Larrey rapporte l’observation d’un soldat qui fut atteint à la cuisse d’un coup de lance, qui, passant sous le ligament de Fallope, perfora la face antérieure de la vessie au-dessous du péritoine; un flot d’urine s’écoula; la vessie, vidée, se rétracta, se cicatrisa même; un abcès s’étant formé sur Je trajet de la plaie, l’ouverture en fut suivie de l’écoulement d’une certaine quantité de pus et d’urine, et il s’établit une fistule urinaire consécutive.

Ces plaies, qui devaient être très communes sur les champs de bataille, à une époque plus reculée, lorsque les moyens de combat que nous possédons manquaient, sont aujourd’hui assez rares ; il faut en venir à certains mouvements stratégiques pour qu’elles se produisent. D.-J. Larrey, qui a eu à panser un grand nombre de ces plaies à la suite de certaines affaires, a vu presque tous ses malades mourir, dans les quarante-huit premières heures, des suites de l’infiltration urineuse, surtout quand le péritoine avait été lésé. La plupart de

ces plaies accidentelles sont en effet souvent tortueuses, les orifices en sont peu larges et les trajets plus ou moins obliques ; tandis que les plaies par instruments tranchants faites par le chirurgien, presque toujours dans l’intention d’extraire un corps étranger de la vessie, étant plus larges et plus directes, l’urine s’échappe plus facilement et l’infiltration urineuse est moins redoutable.

Des corps à la fois piquants et contondants ont pu perforer la vessie ou arriver jusqu’à elle, et la contusionner. C’est ainsi qu’en Espagne, Larrey a vu un soldat qui avait reçu un coup de corne de taureau au sommet de la fesse droite : la corne, après avoir contourné l’aine, vint frapper la face antérieure de la vessie ; cette poche , distendue et amincie, est venu faire, sur le trajet du corps vulnérant, hernie sous l’arcade crurale, mais il n’y eut point de perforation , la tumeur put être assez facilement réduite. Je rapporte ce fait plutôt comme exemple curieux de corps vulnérant qui est arrivé jusqu’à la vessie sans la perforer, que comme exemple de plaie de la vessie. 11 me conduit à signaler l’existence de plaies accidentelles de la vessie, involontaires, opérées par le chirurgien dans le cas de présence de ce réservoir dans une hernie inguinale ou crurale. Le diagnostic de la présence de la vessie dans la tumeur n’est pas toujours facile à établir, et comme elle n’a point de sac péritonéal complet, il est souvent arrivé qu’elle a été incisée. Roux, avec la bonne foi chirurgicale qui le caractérisait, a raconté avoir eu ce malheur, vers la fin de sa carrière chirurgicale, et le fait se trouve consigné dans les Bulletins de la Société de chirurgie (t. III, p. 368 et 392). Pott cite l’observation d’un jeune homme dont le père traversa le fond et la paroi antérieure de la vessie avec une barre de fer chaude. Des épingles ont pu aussi traverser les parois de la vessie et arriver dans sa cavité, pour devenir ensuite le noyau de corps

% étrangers ; mais c’est plutôt par acupuncture qu’elles pénètrent que par une véritable plaie.

Des corps étrangers introduits dans la vessie peuvent aussi déterminer, de l’intérieur à l’extérieur, une plaie de cet organe; elle se produit quelquefois par escharification. M. Caudmont (Soc. anal . , 1850, p. 354) en a rapporté un curieux exemple avec beaucoup de détails. Ces plaies, dans ce cas, étaient multiples ; il en existait quatre, et elles avaient été produites par un porte-plume. L’une était située à la face postérieure et médiane, immédiatement au-dessous du cul-desac recto-vésical du péritoine ; elle était ancienne ; les bords en étaient cicatrisés ; elle avait la largeur d’une pièce de un franc Cette plaie conduisait dans une poche irrégulière pleine de pus et d’urine, qui avait le volume d’un gros œuf de poule, et communiquait aussi avec le rectum. Les trois autres plaies étaient, l’une au sommet de la vessie, à quelques millimètres de l’insertion de l’ouraque ; les deux autres symétriquement placées à droite et à gauche, sur les parois latérales.

L’introduction dans la vessie de certains instruments lithotriteurs peut aussi déterminer des plaies de cet organe, procédant de l’intérieur à l’extérieur. M. Giviale, dans un Mémoire publié dans le Bulletin de thérapeutique (t. XXXI, p. 21 et suiv.), admet que la vessie a pu être pincée par certains instruments ; mais il croit que ces faits résultent seulement des vices de ces appareils et de l’inaptitude de ceux qui les ont employés. Breschet, Tanchou et Bancal ont cité également des exemples de perforation de la vessie par des instruments lithotriteurs. L’introduction d’une sonde dans la vessie peut amener la perforation de cet organe ; M. Caudmont a entendu plusieurs fois A. Bérard rapporter le fait suivant : alors que l’illustre professeur était interne des hôpitaux, il vit un de ses collègues, appelé pour sonder une femme hydropique, éprouver

quelque difficulté pour obtenir de l’urine par l’instrument. Néanmoins, un obstacle ayant été forcé, il s’échappa un liquide ayant une couleur citrine, et qu’on prit pour de l’urine ; mais bientôt la quantité considérable de liquide qui vint au dehors et l’affaissement du ventre firent penser que la sonde avait pénétré au travers de la vessie jusque dans la cavité péritonéale. Et en effet, il se déclara, au bout de peu de temps, une péritonite mortelle qui permit de confirmer ce diagnostic.

Les corps piquants ou tranchants, au lieu de traverser les parois abdominales ou pelviennes, pour produire des plaies accidentelles de la vessie, peuvent aussi pénétrer, pour arriver dans le réservoir de l’urine, par un des orifices normaux, rectal et vaginal. On cite en effet, dans les auteurs, des exemples de chute sur des corps étrangers, qui, après avoir pénétré dans l’anus, ont divisé chez l’homme la paroi antérieure du rectum et perforé la vessie. M. Jobert de Lamballe (Gaz. hebdomad ., 1855, p. 198) a rapporté l’exemple d’une plaie de vessie par un corps étranger introduit par le vagin ; le fait est assez curieux pour que j’en donne ici un extrait. Une jeune personne, dans une chute, tombe à cheval sur un banc; un crayon de mine de plomb, placé dans une gaine de bois, s’introduisit dans le vagin, perfora la cloison vésico-vaginale, et pénétra en grande partie dans la vessie. L’émission des urines devint plus fréquente et même douloureuse, mais il ne se manifesta pas d’accidents immédiats graves ; la petite malade continua à vaquer à ses occupations; il ne sortit que peu de sang par la vessie et le vagin. La portion de crayon introduite dans la vessie s’incrusta de sels calcaires, et elle ne put être retirée que par la taille vaginale, qui laissa après elle une fistule qui fut opérée avec succès par M. Jobert de Lamballe.

Des instruments introduits dans le vagin et l’utérus pour

terminer un accouchement laborieux ont pu déterminer une plaie accidentelle de la vessie. Saucerotte ( Journ . de méd. , rfe c/nr. de pharm., 1789, p. 6/1) cite l’observation d’un accouchement laborieux, dans lequel l’accoucheur, ayant employé les crochets pour extraire l’enfant, l’instrument, ou quelques fragments des os du fœtus, causèrent une déchirure à la partie antérieure du vagin et du bas-fond de la vessie.

Je ne veux pas terminer les causes des plaies de la vessie par instruments piquants ou tranchants, sans mentionner deux faits qui ne se rapportent qu’indirecteinent à la question, puisque la cause de la plaie ou de l’absence de la paroi postérieure de la vessie est inconnue, mais qui, par leur intérêt même, doivent trouver ici leur place. Le premier fait d’absence de paroi vésicale postérieure est rapporté par M. Parmentier dans les Ihdletins de la Société anatomique (t. XXV, p. 369). Cet homme, qui est mort à la Pitié dans le service de M. Laugier, avait été atteint d’une rétention d’urine, puis d’incontinence, quoique la sonde pénétrât facilement ; à l’autopsie on trouva que la paroi vésicale postérieure manquait complètement, que cette perte de substance était comblée par PS iliaque du côlon qui était adhérente : aussi, il n’y avait point eu d’épanchement d’urine dans le péritoine. M. Gaudmont

J m’a communiqué un fait à peu près analogue, observé sur un malade qui était entré à l’hôpital Necker dans le service des calculeux : à l’autopsie on trouva aussi une absence d’une grande partie de la paroi postérieure de la vessie, qui était bouchée par des anses intestinales adhérentes.

Les plaies contuses de la vessie sont plus fréquentes que celles qui sont produites par les instruments piquants ou tranchants ; elles peuvent avoir lieu par des chutes, des coups. A la suite d’un accouchement laborieux, si la tête du fœtus reste longtemps au détroit inférieur, il n’est pas rare de voir la paroi inférieure de la vessie se mortifier, se gangrener, et, H. 2

à la suite de cette mortification , se produire , dans le réservoir urinaire, une perte de substance qui, après cicatrisation, donne naissance aux fistules urinaires vésico-vaginales et vésico- utérines. Mais ces sortes de plaies vésicales ne peuvent encore rentrer dans la question qui m’occupe ; elles constituent plutôt des perforations gangréneuses que des plaies et, une fois leurs bords cicatrisés, elles appartiennent à la classe des fistules.

Les plaies contuses les plus communes reconnaissent pour cause un projectile lancé par la poudre à canon, qui pénètre par l’épigastre, l’hypogastre, le périnée ou les différents points du pourtour de la ceinture pelvienne. Ces projectiles peuvent être lancés par le canon ; ce sont des éclats d’obus, de bombes et de boulets; Pasquier a vu Souberbielle extraire un calcul qui avait pour noyau un biscaïen. Mais ces projectiles, à cause de leur volume et de leur force d’impulsion , déterminent presque toujours des désordres considérables qui occasionnent la mort.

Le plus souvent les plaies contuses de la vessie résultent d’un coup de fusil, de pistolet ; ces corps contondants, à la différence des premiers, n’ont souvent de gravité que par la lésion même de la vessie.

Ces projectiles, en traversant les parties molles, peau, aponévroses, ou les os du bassin, sont susceptibles de toutes les déviations propres aux agents vulnérants de cet ordre, déviations qui appartiennent aux plaies d’armes à feu en général, et dont je ne crois pas devoir m’occuper. Comme les instruments piquants ou tranchants , ces corps contondants peuvent traverser la vessie de part en part, intéresser une des parois seulement et rester dans le réservoir urinaire , ou en ressortir par l’ouverture d’entrée ; enfin , il est assez commun de les voir blesser à la fois le rectum et la vessie. Les balles qui pénètrent la vessie peuvent aussi

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intéresser le péritoine ou passer au-dessous. M. H. Larrey relate, dans son rapport, l’histoire d’un garde mobile qui reçut une balle dans la vessie ; elle pénétra par la région sous-pubienne, et le péritoine ne fut pas touché ; il existe des cas analogues et dans lesquels le projectile a pénétré audessus de la région pubienne : nous avons vu que la distension de la vessie était favorable à ce genre de plaie. Les balles peuvent aussi contusionner la vessie sans la pénétrer, et la rupture ne se produire qu’à la suite de l’élimination de l’eschare; c’est à cet ordre de faits que paraît se rapporter une observation de M. Fleury (de Clermont) : la balle avait pénétré par l’échancrure sciatique du côté droit, et, selon toute probabilité, la partie blessée était le bas-fond de la vessie ; le péritoine avait été respecté.

Symptômes. — Les symptômes des plaies de la vessie, qu’elles résultent d’un instrument piquant, tranchant ou contondant, sont généralement graves et permettent presque toujours assez facilement d’arriver à un diagnostic certain. Les uns sont locaux , les autres généraux ; les symptômes locaux se rapportent aux caractères de la plaie extérieure et à ceux de la plaie interne. Tous ces accidents peuvent être primitifs ou consécutifs.

Au moment où le chirurgien est appelé, lorsque la plaie de la vessie résulte d’un corps qui a pénétré de l’extérieur à l’intérieur, il peut ordinairement constater la plaie avec assez de facilité ; elle présente des caractères spéciaux, relatifs à l’espèce, à la nature du corps qui l’a produite, ainsi qu’à sa vitesse d’impulsion. Le trajet , la direction , la profondeur de la lésion sont plus difficiles à établir, souvent même impossibles, s’il n’y a pas d’écoulement urineux extérieur; il serait souvent téméraire, pour une simple curiosité, lorsqu’il n’y a pas d’indication précise, de sonder ces plaies. Quand les orifices en sont larges, cette difficulté disparaît.

Lorsque la plaie de la vessie est pénétrante, le réservoir urinaire étant presque toujours plus ou moins distendu par de l’urine au moment de l’accident, ce que j’ai cherché à établir plus haut, il se fait un écoulement de liquide par l’orifice cutané de la plaie. Cet écoulement varie suivant le siège de la lésion vésicale, le parallélisme du trajet fistuleux, et le degré de plénitude de la vessie au moment de l’accident. L’écoulement d’urine qui se produit alors est ordinairement mêlé de sang; ce symptôme le plus souvent ne peut être constaté par le chirurgien, qui n’est appelé qu’un temps plus ou moins long après l’événement. Mais si le chirurgien n’assiste pas à la première émission des urines, comme presque toujours elles continuent à s’écouler ou que cela ne tarde pas à se reproduire , il la constate consécutivement. 11 arrive quelquefois cependant que la vessie vide de son liquide se resserre, se rétrécit en revenant sur elle-même, et on a vu la plaie vésicale se cicatriser assez rapidement, de manière qu’aucun liquide ne puisse plus sortir de sa cavité, surtout si l’urine trouve son cours par les voies naturelles. C’est alors que le diagnostic est véritablement difficile à établir, et c’est principalement dans les plaies par instruments piquants et par ponction que cela a été observé. Après la cicatrisation de la plaie de la vessie, s’il se manifeste une rétention d’urine qui peut être consécutive à une des lésions que j’indiquerai plus loin, par suite de la distension que détermine l’accumulation d’urine dans la vessie le décollement des lèvres de la plaie pourra se produire et déterminer de nouveaux accidents d’écoulement d’urine, ou même d’infiltration urineuse.

Lorsque la plaie occupe un des points déclives de la vessie, si elle est faite par instrument tranchant et qu’elle soit assez large, elle peut laisser écouler l’urine d’une manière permanente; cet écoulement dure quelquefois longtemps. Vidal, de Cassis, dit, d’après une observation rapportée par M. Bau-

dens dans sa Clinique des plaies d’armes à feu , que dans le cas où la vessie a deux ouvertures, ce qu’il y a de remarquable c’est qu’alors ce n’est pas ordinairement la plaie extérieure la plus déclive qui laisse couler l’urine et qui se transforme en trajet fistuleux, mais bien la supérieure. Les observations auraient pu me répondre d’une manière positive à l’égard de ce fait intéressant de symptomatologie, mais le temps ne m’a permis d’étudier suffisamment ce point de la question. Quand l’écoulement d’urine se fait difficilement par la plaie extérieure, soit que cela résulte de l’étroitesse de cette plaie, du défaut de parallélisme ou du corps vulnérant lui-même ; c’est alors que l’urine, au lieu de s’écouler à l’extérieur, s’infiltre, s'épanche dans le bassin, et suivant que la vessie est lésée dans sa partie recouverte du péritoine, ou au-dessous de cette membrane, l’épanchement est différent.

Dans le premier cas, c’est dans la cavité péritonéale que se fait la collection de liquide qui ne tarde pas à amener des accidents graves de péritonite ; souvent cependant, avant que la mort n’arrive, le liquide épanché a une tendance à s’isoler, à s’enkyster par la présence de fausses membranes, et l’intestin, rouge, injecté, par suite de l’inflammation adhésive de la séreuse se réunit en masse plus ou moins volumineuse.

Dans le second cas, lorsque la vessie est blessée dans sa portion sous-péritonéale, l’épanchement d’urine se fait dans le tissu cellulaire lâche sous-séreux du petit bassin, et s’infiltre plus ou moins loin; les caractères de cette infiltration sont trop bien décrits dans les traités de pathologie pour que j’y insiste plus longtemps.

Leâ plaies d’armes à feu de la vessie, comme les plaies par instruments tranchants, peuvent donner lieu immédiatement à un écoulement d’urine ; mais par suite du gonflement, de la tuméfaction que subissent normalement les tissus qui sont touchés par les corps étrangers mis en mouvement par

la poudre à canon, le trajet se trouve notablement rétréci, souvent même assez pour que l’urine s’écoule difficilement. Il semble même qu’il y ait oblitération du trajet formé par laplaie; ce n’est souventalorsqu’àlasuite de lachute des escharesqu’ apparaît de nouveau l’écoulement d’urine et que, par la même raison, se fait l’infiltration urineuse, si elle ne s’est pas opérée dès le début. Ce point de symptomatologie, qui a été bien développé par Larrey père, et est reproduit dans le rapport de M. H Larrey, servira à nous démontrer la différence de gravité que peuvent présenter les plaies de vessie produites par armes blanches, et celles par armes à feu. Dans ces dernières, la présence de l’eschare tend donc à empêcher l’infiltration urineuse ; mais cet heureux résultat n’est pas toujours obtenu, comme le fait très bien remarquer S. Cooper.

Dans la perforation simultanée de la vessie et du rectum, ou de la vessie et du vagin chez la femme, il y a issue de l’urine par l’un ou l’autre de ces orifices naturels et quelquefois par les deux. Lorsque le rectum est perforé, l’urine et les matières fécales étant mélangées, ils sortent simultanément par la plaie, par le rectum et par l’urèthre ; on a même vu des gaz stercoraux sortir par ce dernier canal. Les accidents inflammatoires sont alors généralement assez graves; il existe cependant un grand nombre de guérisons de fistules vésico-rectales consécutives, et M. Demarquay en rapporte un exemple dans son Mémoire.

La nature du liquide qui s’écouledans les plaies de la vessie, comme cela résulte des faits précédents, est donc variable, suivant que l’urine est pure ou mélangée de sang, de matières stercoraleset même de pus, à une époque plus ou moins éloignée de l’origine de la lésion : par conséquent, selon que l’écoulement est primitif ou consécutif, nous avons vu aussi qu’il pouvait être momentané ou renouvelé, intermittent ou continu.

L’hémorrhagie est aussi un symptôme local important des

plaies de la vessie ; elle peut se faire par la plaie extérieure , et elle a une moindre importance diagnostique que lorsqu’elle s’opère avec l’émission des urines par l’urèthre ; l’hématurie peut être immédiate, mais elle peut aussi manquer. Quand elle existe, les urines sont alors plus ou moins fortement colorées en rouge. L’hémorrhagie extérieure est produite par des vaisseaux étrangers à la vessie, et son intensité varie suivant leur importance. Meslin (Mém. de VAcad . des sciences , 1825) a observé, dans un cas, une hémorrhagie de l’artère épigastrique. M. Demarquay, chez un de ses malades, aurait également constaté une plaie de ce vaisseau;

; et l’on comprend, lorsque la balle entre au niveau du pli de l’aine, qu’elle puisse encore blesser un des gros vaisseaux de cette région , ce qui pourrait donner lieu à une effusion de sang importante et même rapidement mortelle.

L’hémorrhagie peut être limitée à l’intérieur de la vessie, être par conséquent intra-vésicale (H. Larrey); elle se manifeste alors par les signes de la rétention urinaire, et, si elle est abondante, il y a une petitesse du pouls, de la pâleur au visage, de la sécheresse à la peau. Le sang ainsi extravasé dans la vessie a été, à cause de son mélange avec l’urine, considéré par quelques pathologistes comme n’étant pas susceptible de coagulation ; mais c’est une erreur profonde : le sang se coagule dans la vessie à peu près comme dans un vase à l’air libre. J’ai été deux fois témoin de ce fait ; les caillots s’accumulent alors dans le bas-fond de la vessie, et, en oblitérant l’orifice interne de l’urèthre, ils peuvent produire une rétention d’urine qui oblige alors le liquide à s’écouler par la plaie. La voie naturelle à l’émission des urines étant bouchée, il en peut résulter, par les deux causes indiquées, la rétention et l’infiltration, des inflammations soit de la vessie, soit même du péritoine, et par suite une infiltration urineuse.

Le cathétérisme, ordinairement facile quand il n’y a pas

de rétrécissement de l’urèthre, fut une fois impossible dans une observation rapportée par Bourrienne (Journ. deméd., t. XXXIX, p. 2/|6); la balle, dans ce cas, avait traversé la ceinture pelvienne et perforé la vessie près de son col. Le siège de la plaie de la vessie n’est pas le seul obstacle au passage de la sonde ; l’inflammation du col vésical suffit quelquefois , ou bien il y a introduction d’esquilles dans l’urèthre. La cystite, dans les ptaies traumatiques, résulte le plus souvent de la présence d’un corps étranger dans la vessie. Hennen et S. Cooper craignent alors, dans ce cas, la terminaison par gangrène.

Les symptômes généraux des plaies de la vessie sont les suivants: Au moment de la lésion vésicale, le malade, surtout dans les plaies d’armes à feu , est généralement pris de défaillance ; il existe en même temps des douleurs abdominales plus ou moins vives, avec sensation de besoin d’uriner et d’aller à la garde-robe. L’émission des urines est souvent, dans ce cas, impossible ; la vessie elle-même en renferme peu, comme cela a été plusieurs fois vérifié par l’introduction de la sonde. Les caillots sanguins contenus dans la vessie, mélangés avec l’urine, ou dissous par des injections d’eau tiède, peuvent quelquefois alors sortir assez facilement par la plaie ou l’urèthre. D’autres fois ils séjournent longtemps dans la vessie et deviennent le point de départ , le noyau d’un corps étranger.

La douleur abdominale, qui est variable en intensité, est quelquefois très vive, suivant que la plaie est simple ou compliquée de la lésion du péritoine, et par conséquent de péritonite. Dans ce dernier cas, il y a une tension considérable de l’hypogastre et du périnée, avec des phénomènes symptomatiques qui consistent en un hoquet plus ou moins persistant, lequel est bientôt suivi de nausées et de vomissements. Le pouls s’accélère, devient petit, filiforme. Le malade éprouve

quelquefois un délire nerveux qui est surtout marqué dans la fièvre urineuse et dans les plaies de la région ano-périnéale. La douleur abdominale, au lieu de rester limitée à la région vésicale, peut se propager à tout l’appareil urinaire et même à l’appareil génital.

Larrey, au point de vue de l’infiltration urineuse dans les plaies par armes à feu, distingue trois périodes qu’il caractérise ainsi : la première, qui dure de un jour à un jour et demi, pendant laquelle l’urine peut sortir par les plaies. Dans la deuxième période, qui s’étend jusqu’au sixième jour, il est rare que l’urine s’écoule à l’extérieur et qu’elle s’infiltre dans les organes et le tissu cellulaire. La troisième période, qui s’établit du septième au neuvième jour, donne de nouveau lieu, par suite du détachement des eschares, à l’infiltration urineuse. Cette période, qui est hérissée d’accidents graves , peut être prévenue par l’emploi d’une sonde à demeure.

Complications. — Sous le titre de: Complications des plaies de la vessie , je comprendrai les lésions étendues des parties molles et dures circonvoisines, et l’existence de corps étrangers tombés dans le réservoir urinaire. J’aurai, par conséquent, à traiter des faits anatomo-pathologiques qui accompagnent et compliquent les plaies de la vessie. J’ai longtemps hésité à savoir si je n’intitulerais pas cette partie de mon travail anatomie pathologique des plaies de la vessie ; mais, outre que ce titre serait peut-être prétentieux dans l’état actuel de la question, j’ai déjà, à l’occasion de la symptomatologie, donné plusieurs faits qui devraient alors y figurer.

Les lésions traumatiques des parties molles qui environnent la vessie, ne deviennent une complication des plaies du réservoir de l’urine qu’à la condition qu’elles sont étendues et profondes, ce qui est rare. Presque tous les désordres dont elles sont susceptibles consistent dans des infiltrations urineuses, principalement dans le tissu cellulaire du bassin ; ces

infiltrations peuvent, surtout à la partie antérieure, décoller le péritoine pariétal et remonter très haut à la face postérieure des parois abdominales. Les caractères anatomiques de ces infiltrations urineuses, qui sont toujours plus ou moins rapidement suivies de la gangrène du tissu cellulaire qu’elles envahissent, sont variables suivant qu’elles sont plus ou moins étendues , suivant aussi le siège, la direction que prennent ces infiltrations; tous ces faits sont bien retracés dans les traités classiques de chirurgie. Ces infiltrations, par le caractère irritant du liquide, peuvent être suivies d’abcès quelquefois très étendus de la cavité pelvienne, de phlébite, de résorption purulente ; et c’est aussi à l’épanchement qui les détermine qu’est le plus souvent due la péritonite, qui est une des complications les plus graves des plaies de la vessie. Un abcès peut aussi se développer dans le trajet de la plaie lorsqu’elle n’est pas directe : il faut, dit Larrey, s’empresser de l’ouvrir, le gonflement qu’il détermine s’opposant au cours de l’urine et pouvant alors favoriser l’infiltration.

La lésion de l’intestin grêle a aussi été obssrvée principalement dans les plaies par armes à feu (Keraudren, Fleury, de Clermont, etc.) ; mais le plus souvent c’est la partie inférieure du rectum qui est traversée par le corps vulnérant, comme l’ont observé Dupuytren, Larrey et M. Baudens, etc. C’est alors que se produisent les fistules recto-vésicales. On a aussi noté comme possibles les blessures de l’urèthre, de la prostate, des vésicules séminales, du cordon spermatique et de ses éléments. Mais toutes ces complications n’ont pas été également prouvées par les autopsies; celles de l’urèthre, de la prostate empruntent surtout leur gravité à ce que le canal d’expulsion de l’urine se trouvant interrompu, il est souvent difficile, impossible même, d’introduire une sonde dans la vessie, et l’urine a une tendance à s’infiltrer dans les tissus. La section du cordon spermatique a aussi été observée plu-

sieurs fois , et alors les fonctions du testicule correspondant se trouvent compromises, l’organe lui-même est susceptible d’altérations plus ou moins graves; il peut quelquefois conserver son volume normal, mais il a aussi été trouvé atrophié consécutivement. M. Demarquay en rapporte un exemple dans sa thèse, et M. H. Larrey, dans son rapport, en cite deux autres à la suite de blessures du cordon. On a aussi observé l’inflammation des enveloppes du testicule, de la glande | spermatique même, et l’infiltration sanguine du scrotum.

M. H. Larrey [Bull, de la Soc. de chir., t.VI, p. 360) rapporte l’observation d’un blessé de Crimée qui, à la suite d’une lésion grave des bourses, a eu le pénis enlevé en totalité par un éclat d’obus. La vessie, chez cet homme , n’a pas été immédiatement perforée par le projectile, mais il s’est plus tard déclaré une fistule vésico-rectale , qui était probablement due à une érosion consécutive de la vessie ; peut-être même *à une de ces plaies confuses, sans pénétration du corps étranger, déjà signalées.

Les complications produites par les lésions des parties dures de l’enceinte pelvienne ne s’observent guère qu’à la suite de chocs violents; mais c’est surtout dans les plaies d 'armes à feu qu’on les rencontre. Les branches horizontales du pubis peuvent être fracturées, comme l’a observé M. Gaultier ( Journ . de Sédillot , t. X, 1. 11, p. 170), la branche descendante du pubis (Larrey) , la tubérosité ischiatique, l’iléon, le sacrum, l’articulation coxo-fémorale : le col du fémur a même été trouvé par Percy une fois brisé (Journ. de méd ., t. XXVI II, p. 364). C’est alors que si le nerf sciatique a été touché ou contus,on a pu observer la paralysie d’un membre; l’arthrite pubienne a aussi été vue, ainsi que celle de l’articulation coxo -fémorale.

Les corps étrangers tombés dans la vessie et compliquant les plaies de cet organe sont nombreux, et la plupart sont des

projectiles ou des portions de projectiles mis en mouvement par la poudre à canon. On y a cependant aussi rencontré des parties osseuses détachées de la ceinture pelvienne. Nous avons déjà vu, comme l’a observé M. Jobert(de Lamballe), qu’un corps étranger pénétrant dans le vagin et perforant la cloison vaginale, a pu pénétrer dans la vessie à travers une plaie. Ces corps étrangers peuvent être libres dans la vessie ou arrêtés dans les parois de cet organe. Celui qu’a observé M. Jobert (de Lamballe) appartenait à ce dernier ordre. Larrey cite également un biscaïen situé dans la paroi vésicale antérieure, dont la moitié faisait relief dans la vessie et l’autre moitié était saillante au dehors; celle qui regardait la cavité vésicale s’est incrustée de sels calcaires, et, entraîné probablement par le poids, le projectile a fini par tomber dans le réservoir urinaire et par constituer alors un corps étranger libre.

Larrey cite l’observation d’un capitaine qui, à la bataille de Waterloo, eut le rectum et la vessie traversés par une balle qui était venue former une tumeur au-dessus du pubis, à moitié saillante dans la vessie et en dehors de ses parois. Si la balle, d’abord en contact avec la vessie qu’elle a perforée, ne tombe pas dans la cavité du réservoir urinaire, elle pourra par suite de l’enkystement s’en éloigner. N’étant plus en contact avec la plaie, la vessie se cicatrise; le corps étranger, par les progrès de la suppuration, est entraîné du côté de la peau où il va faire saillie et peut être extrait.

Les balles ou projectiles mis en mouvement par la poudre à canon qui constituent des corps étrangers de la vessie, n’ont, le plus souvent, traversé qu’une paroi du réservoir de l’urine et sont tombés dans sa cavité. On a cherché à déterminer les causes de l’arrêt de ces projectiles dans cette cavité. En première ligne on a invoqué, avec juste raison, le ralentissement du mouvement du corps vulnérant qui a déjà tra-

versé une certaine épaisseur de parties molles , quelquefois même de parties dures. L’obstacle formé par l’accumulation de liquide a aussi été invoqué par M. H. Larrey dans son rapport, ainsi que la contraction instantanée de la vessie; il est impossible de nier l'influence de ces causes, mais le fait n’en reste pas moins intéressant à constater.

Les corps étrangers arrêtés dans la vessie, quelle que soit leur nature, lorsqu’ils ne sont pas trop volumineux, ont de la tendance à sortir par la plaie ou ouverture accidentelle, lorsqu’elle est assez large ou directe; mais, après un séjour plus ou moins long, il leur arrive encore quelquefois de perforer la cloison recto-vésicale et de sortir par l’anus. Ils ont aussi été expulsés par l’urèthre au moment de l’émission des urines, comme Th. Bonnet en rapporte un exemple dans son Sepulchretum ; après quoi, la cicatrisation de la plaie de la vessie s’est opérée; mais pour qu’un corps étranger suive cette voie, il faut qu’il ne soit pas trop volumineux. Stalpart- Vanderwiell cite encore le fait, qui se trouve reproduit par Bartholin, d’un soldat qui reçut à l’épigastre un morceau de fer aigu, lequel fut rejeté tout à coup par les urines au milieu d’atroces douleurs qui se calmèrent ensuite.

Les corps étrangers tombés dans la vessie, ne tardent pas à se révéler par les symptômes propres aux calculs vésicaux; ils se recouvrent eux-mêmes assez rapidement d’incrustations calcaires, dont l’étude offre un assez grand intérêt. Il est curieux, en effet, de savoir comment se fait cette incrustation, et M. H. Larrey, dans son rapport, se demande de quelle nature elle est; c’est un desiderata qui peut être aujourd’hui en grande partie satisfait. Quant au mode d’incrustation, le corps étranger joue ici le rôle de noyau, autour duquel viennent se déposer les sels qui l’encroûtent. Rien n’est difficile à comprendre dans ce mode de production. Mais, quant à la nature chimique des sels et à l’influence des corps étran-

gers sur leur formation, je me hasarderai à donner une explication qui se trouve en grande partie reproduite dans mon Manuel d’anatomie pathologique. Presque tous ces corps étrangers, déterminant une inflammation plus ou moins vive et souvent chronique de la vessie, sont incrustés de sels terreux qui se déposent à leur pourtour; ce n’est qu’ exceptionnellement que l’on a pu y rencontrer de l’acide urique. Les sels terreux, qui se déposent dans ce cas, sont plus particulièrement des phosphates de chaux et ammoniaco-magnésien ; aussi la formation de ces sels peut-elle être assez rapide, et leur consistance est, en général, médiocre; ils se broient facile^ ment. La nature du corps étranger n’a donc à peu près aucune influence directe sur la nature du dépôt cristallin, les variétés résultent plutôt de l’état des voies urinaires.

Les corps étrangers de la vessie formés par des balles, indépendamment des symptômes propres aux calculs, occasionnent souvent, dans le réservoir urinaire, par leur poids, une sensation de pesanteur vers le bas-fond rectal, qui détermine chez le patient des douleurs très vives, même intolérables. Ces douleurs sont souvent le premier symptôme de la présence du corps étranger : nous avons vu, en effet, que ce n’était pas toujours au moment de la blessure de la vessie que le corps étranger devenait libre dans la cavité urinaire, qu’il pouvait y être consécutivement entraîné. C’est par cette cause que Larrey explique le temps plus ou moins long qui peut s’écouler sans que le blessé éprouve de douleurs vioientes qui, d’après cette manière de voir, ne se manifesteraient qu’à l’époque à laquelle le corps étranger serait devenu libre. Larrey cite, à l'appui de cette opinion, une observation dont je me suis déjà servi pour établir la possibilité d’arrêts dans l’épaisseur des parois de la vessie de corps étrangers, même volumineux, mus par la poudre à canon. Cette observation, qui est publiée dans les Bulletins de la Soc . méd. d’ému -

lation , est relative à une opération de taille pratiquée par Souberbielle, pour extraire de la vessie un biscaïen qui déterminait des douleurs vives; il pesait 133 grammes; c’est vers la fin de J 815 que ce malade avait reçu ce biscaïen, ce n’est qu’en 1821 que l’opération a été faite. Cette même année, après un exercice violent , ce malheureux avait été pris d’accidents véritablement caractéristiques de la présence d’un corps étranger de la vessie, coïncidant probablement avec le moment où il s’est détaché des parois vésicales pour tomber dans le réservoir urinaire. Même une balle de fer, introduite dans la vessie, ne détermine pas toujours forcément cependant des douteurs aussi vives que celles que je viens d’indiquer. 11 existe, dans le Lond. med. ch. trans . , vol. XXXIII, p. 197, l’observation d’une balle en fer qui a pénétré dans la vessie sans donner naissance à aucun des symptômes de perforation de cet organe; il se fit seulement par l’urèthre un écoulement accompagné de douleurs pendant la miction, écoulement que le malade attribuait à une gonorrhée dont il avait été atteint quelque temps auparavant. Cet écoulement persistant, on le sonda, et le chirurgien, ayant reconnu la présence d’un corps étranger, pratiqua la taille latérale plus de six mois après l’accident.

Les corps étrangers de la vessie, formés par des débris d’os, par des boutons ou des parties de vêtements entraînés par des projectiles, étant moins pesants, sont moins douloureux et plus facilement supportés. M. Leroy d’Étiolles (Gaz. méd ., 1849), à la suite d’une plaie de la vessie par arme à feu et guérie, trouva, au bout de quelque temps, une esquille osseuse dans la vessie, esquille qui était devenue le noyau d’un commencement de cristallisation. Après l’avoir débarrassée des dépôts calcaires, ce chirurgien fut assez heureux pour opérer, avec des instruments appropriés, la section de l’esquille en petits morceaux et en faire l’extraction consécutive par l’urèthre. Quelquefois, au lieu de fer et de

plomb, on peut trouver, dans la vessie, une balle de pierre, une bille; c’est ce qui a été observé par William, Lesvis, ( Lond . med. transact 1829 et 30, 1 vol., p. 31). A la suite d’une plaie de vessie par arme à feu, il trouva, dans la vessie, une balle de pierre qui, après la cicatrisation de la plaie vésicale, devint le noyau d’un calcul qui fut extrait par la taille latéralisée.

La cicatrisation des plaies de la vessie peut s’établir par l’intermédiaire d’adhérences avec les organes voisins. Ces adhérences sont médiates ou immédiates, et peuvent s’établir entre la vessie et la paroi tégumentaire, comme on l’observe dans les plaies de la région sus-pubienne ; entre la vessie et le péritoine, l’intestin principalement le rectum, et enfin avec le vagin. De ces adhérences diverses peuvent résulter des fistules vésico-tégumentaires , vésico -péritonéales, vésico intestinales, vésico-vaginales, vésico- rectales, etc. On a quelquefois trouvé, en même temps qu’il y avait plaie de la vessie, l’existence d’une hernie intestinale; ce fait est cependant assez rare. Quelques auteurs ont admis encore, comme complication possible des plaies de la vessie, la hernie secondaire de cet organe; c’est ainsi que Ruysch dit avoir observé un cas de cystocèle à la suite d’une plaie traumatique de la région pubienne ; il considère même cette lésion comme fréquente. Le fait rapporté par Ruysch est trop incomplet pour qu’on puisse le juger, et l’épithète de fréquente qu’il donne à cette complication est au moins exagérée. S. Cooper, après la bataille de Waterloo, dit avoir constaté plusieurs exemples de cystocèle et s’exprime ainsi : « Je crois que nous avions dans nos divisions, M. Collier et moi, plus de trois sujets atteints de hernie de la vessie. » Larrey, dans sa vie active, n’a rencontré qu’un seul exemple de hernie de la vessie, succédant à une solution de continuité traumatique, et c’est chez un soldat blessé, en Espagne, par une corne de taureau, observation que j’ai déjà citée.

Diagnostic . — Le diagnostic des plaies de la vessie se tire, de l’état de plénitude du réservoir urinaire , au moment de la pénétration du corps étranger; de la disposition, du siège de l’orifice ou des orifices cutanés ; mais il faut, dans cette appréciation, tenir grand compte des déviations des projectiles lancés par la poudre à canon. Le symptôme le plus important, en quelque sorte pathognomonique des plaies de la vessie, est récoulement de l’urine par Tune des plaies, ou les deux si elles sont multiples. Mais ce signe n’est pas constant, et il offre un grand nombre de variations que j’ai étudiées avec soin à l’occasion des symptômes, fécoulement d’urine peut être instantané et le chirurgien ne pas en être témoin : il manque même quelquefois, et, comme cela a eu lieu dans un des faits que j’ai rapportés, la plaie de la vessie peut alors passer inaperçue. L’exploration de la plaie avec un stylet pourrait offrir d’utiles renseignements: mais elle ne doit être faite qu’avec précaution et ménagements : Larrey conseille même d’attendre la période de suppuration dans la crainte de déterminer des accidents.

Le cathétérisme, en ramennt de la vessie des urines sanguinolentes, même des caillots, peut servir à établir l’existence d'une plaie, en même temps qu’il permet de constater l’état de vacuité ou de plénitude de la vessie ; mais il n’est pas toujours possible de le pratiquer; il peut aussi indiquer, lorsqu’il en existe , la présence de corps étrangers dans la vessie.

En examinant la disposition des orifices cutanés, ce qui serait un point important de médecine légale, il serait intéressant de savoir si l’on peut distinguer l’ouverture d’entrée et de sortie des projectiles lancés par la poudre à canon ; la question dans l’état actuel de la science me paraît insoluble. Dans les deux faits rapportés par M. Demarquay, dans son mémoire, la plaie d’entrée était plus grande que la plaie de

sortie, mais comme le fait observer M. H. Larrey, cette question est encore indécise : il m’est donc impossible de me prononcer après une autorité aussi importante, et s’il m’était permis d’émettre une opinion, je dirais que je crois qu’il en sera encore longtemps ainsi.

Le faciès particulier du malade, l’état grippé de la face, la fièvre, le ballonnement du ventre, la matité de la région hypogastrique lorsqu’il y a épanchement d’urine, me semblent, à l’aide des caractères précédents , permettre assez généralement de reconnaître une plaie de la vessie.

Pronostic. — Le pronostic des plaies de la vessie est en général grave; nous avons vu qu’Hippocrate et Celse considéraient toutes les plaies de la vessie comme mortelles, opinion dont on est revenu aujourd’hui. Les plaies faites par instrument piquant ou autrement dites par armes blanches?, sont beaucoup plus graves que celles par armes à feu. M. H. Larrey fait observer que , les anciens ne connaissant précisément que les premières, il n’est pas étonnant qu’ils aient porté sur cette lésion un pronostic aussi fâcheux ; il est pourtant reconnu aujourd’hui que ces solutions de continuité ne sont pas forcément mortelles, et j’en ai rappelé des exemples. La gravité de ces plaies, à moins qu’il ne se manifeste une hémorrhagie grave immédiate, est encore moindre quand la vessie ne présente qu’une ouverture. Le gonflement, la tuméfaction, l’escharification qui suivent ordinairement les plaies d’armes à feu, s’opposent à l’infiltration de l’urine.

La gravité des plaies de la vessie, quel le que soit leur cause, varie donc suivant que la plaie vésicale est unique ou double, que le péritoine est ou non blessé: dans le premier cas, la péritonite est presque forcée, l’infiltration d’urine qui se fait dans la cavité séreuse détermine la mort, et cela d’une manière assez rapide. La blessure du rectum ajoute encore à la gravité des plaies de la vessie. La lésion de vaisseaux

importants , l'a fracture des os du bassin, sont autant de circonstances fâcheuses ; mais sans contredit une des plus graves est la présence d’un corps étranger dans la vessie: car si les accidents qu’il détermine, ne sont pasimmédiatementmortels, les opérations consécutives qu’ils exigent, comme nôus le verrons dans le traitement, rendent leur présence très malheureuse en faisant courir aux malades de nouvelles chances dê mort. La gravité du pronostic des blessures de la vessie résulte donc à la fois de la lésion du réservoir de l’urine et dé celle des autres organes atteints avec elle, et suivant que des adhérences vesico-tégumentaires, péritonéales, intestinales et rectales, s’opposent plus ou moins directement aux infiltrations urineuses.

La guérison, quand elle a lieu, met un temps variable A s’opérer; des malades ont guéri quelquefois très rapidement4^ d’autres en six semaines, d’autres ont été des années: il n’y a rien de précis à cet égard. M. Demarquay, tout en rapportant l’exemple d’un grand nombre de plaies de la vessie psr armes à feu qui ont guéri, conclut cependant à leur gravité, se fondant sur ce que les observations qui ont été mentionnées, ne l’ont été que précisément parce qu’elles ne présent (aient pas quelque chose d’intéressant, de curieux.

Traitement. — Le traitement des plaies de la vessie est à peu près le même que celui que l’on fait subir à un opéré de la taille ; il est local ou général, et présente trois indications principales qui sont : 1° combattre les accidents locaux et généraux, quand il s’en présente; 2° favoriser l’écoule* ment de l’urine et arrêter l’hémorrhagie; 3° débrider la plaie avec mesure pour faciliter l’extrâction des corps étrangers, s’il en existe, ou tailler le malade pour en faire l’extraction.

On combat les accidents locaux ou généraux, quand ils se présentent, par des émissions sanguines; la saignée générale est préférable : elle a été recommandée surtout par les chirur-

gîens anglais, et Larrey Ta peut-être un peu trop négligée. Ces saignées doivent être faites avec une énergie variable en rapport avec l’intensité des accidents, Duvergé a vu son malade guérir après huit saignées. Les émissions sanguines locales sont moins nécessaires ; elles ne sont indiquées que lorsqu’il existe une tuméfaction considérable et douloureuse de la plaie extérieure, ou bien quand il existe des accidents de péritonite; elles doivent, surtout dans ce dernier cas, être mises en usage et associées avec les frictions d’onguent mercuriel : les ventouses, le débridement peuvent aussi quelquefois être nécessaires.

Des bains prolongés, des applications émollientes, des fomentations, des embrocations huileuses camphrées ont quelquefois procuré les meilleurs résultats. Les réfrigérants ont aussi été employés avec succès, comme traitement local, dans le cas où il était survenu une inflammation vive.

Lorsque le malade est fortement constipé, on peut donner, mais toujours avec ménagement, des purgatifs ou des lavements laxatifs; si , au contraire il y a une diarrhée opiniâtre, on peut employer l’opium. 11 faut aussi avoir soin de nettoyer la plaie extérieure en la pansant, et de la débarrasser de tous les corps étrangers qui peuvent se trouver à son orifice ou la pénétrer légèrement.

Il importe de soumettre le malade à un régime sévère au début de la lésion , à une diète presque absolue des aliments solides, surtout lorsque, en même temps que la vessie, le rectum est intéressé. Les liquides doivent être pris aussi en petite quantité, et si le malade a une soif vive , comme on ne doit pas la satisfaire complètement, on pourra lui faire tenir dans la bouche des morceaux de glace.

La position à donner au malade olfre aussi une certaine importance ; il faut le disposer de façon à ce que l’urine s’écoule facilement, et à éviter autant que possible l’infiltration

urineuse. M. H. Larrey, qui reconnaît toute l’importance des indications que peut fournir la position, n’a pu donner de règles à cet égard; elle doit donc être laissée à la sagacité du chirurgien, qui devra chercher à remplir les indications principales, sans cependant trop nuire au repos de son malade.

La seconde indication que j’ai formulée, et qui consiste à favoriser l’écoulement de l’urine de l’intérieur de la vessie, peut être remplie de deux manières : par l’emploi d’une sonde à demeure dans le réservoir urinaire, et la sonde est alors introduite par l’urèthre ou par la plaie ; la première voie est, en général, préférable, et c’est elle qui est adoptée quand cela est possible. Larrey, Dupuytren,S. Cooper, s’accordent à considérer l’emploi de ta sonde à demeure comme un point important du traitement des plaies de la vessie. L’urine, ne séjournant plus dans son réservoir, a moins de tendance à passer par la plaie, à s’infiltrer dans les tissus et à devenir la source d’accidents graves. J, a vessie moins distendue se rétracte, sa diminution de capacité met les bords de la solution de continuité en contact, et si cette plaie adhère à un des points voisins, le travail réorganisateur ne se trouve pas entravé, ce qui arriverait si la vessie subissait des dilatations et des rétrécissements alternatifs. Larrey n’hésite pas à attribuer la mort du général Bon, qui a succombé à une plaie de la vessie, à ce qu’il n’a pas voulu se soumettre à l’emploi de la sonde à demeure. Seulement, les sondes élastiques sont préférables à celles d’argent, et il importe de les renouveler tous les deux ou trois jours pour éviter leur incrustation calcaire.

La sonde à demeure est surtout avantageuse, je dirais même indispensable, dans les plaies de la vessie avec lésion de l’urèthre, complication heureusement assez rare ; elle s’oppose aux accidents de celte rupture, et elle prévient un rétrécisse-

ment consécutif, qui, pouvant aller jusqu’à l’oblitération du canal, comme l’a observé M. Maisonneuve, forcerait l’urine à séjourner dans la vessie et à passer continuellement par la plaie faite à cet organe. Larrey, que nous avons dit être un partisan de la sonde pour les plaies par instrument tranchant ou piquant, conseille, dans le cas de plaie d’armes à feu, de l’employer le premier jour; mais, plus tard, par suite du gonflement du trajet de la balle, comme il admet que l’urine passe difficilement par la plaie , et que surtout l’infiltration à cause de Pescharification est peu à craindre, il pense que, pour ne pas enflammer la vessie, il faut la supprimer pendant quelques jours, se contenter seulement de sonder le malade plusieurs fois dans les vingt-quatre heures. Vers le sixième ou huitième jour, époque présumée de la chute de l’eschare, il en conseillait de nouveau l'emploi. Mais comme il est difficile d’assigner une date précise à la chute des eschares et des accidents consécutifs, que d’ailleurs le gonflement n’est pas toujours assez considérable pour empêcher l’urine de s’écouler par la plaie et s’opposer à l’infiltration, il serait peut-être prudent, dès le début de la lésion, de continuer l’emploi de la sonde, comme l’ont proposé plusieurs chirurgiens : c’est ce dernier mode que j’adopterais, avec la précaution de renouveler souvent l’algalie. 11 est bien entendu que, dans les plaies par instruments piquants et surtout tranchants, l’emploi de la sonde ne doit jamais être suspendu avant la cicatrisation de la plaie, à moins que sa présence 11e soit par trop douloureuse et insupportable pour la vessie.

L’hémorrhagie, lorsqu’elle est interne, est arrêtée par les moyens hémostatiques ordinaires, si elle résulte de la blessure d’un gros tronc artériel, artère épigastrique , il est peut-être préférable de chercher à en pratiquer la ligature. Si l’hémorrhagie est interne, on devra employer les irrigations pour entraîner le sang coagulé dans la vessie, et pré-

venir la formation de nouvelles concrétions fibrineuses, ces injections devront être le plus souvent tièdes et émollientes,

La troisième indication consiste dans le débridement des lèvres de la plaie ; il est rarement applicable aux plaies par instrument tranchant et même piquant, mais il présente d'heureux résultats pour les plaies par armes à feu. Morand, l’un des premiers, l’aurait employé d’après Guérin et Chopart ; Larrey, de son côté, l’a fortement préconisé et en a obtenu les meilleurs résultats. Tous les chirurgiens ne partagent pas cette manière de voir, S. Cooper, moins grand partisan que Larrey du débridement, ne l’admet que pour faciliter la sortie de l’urine et des corps étrangers. Hennen rejette le débridement toutes les fois que la sonde à demeure et un pansement convenable peuvent y suppléer, ce qui paraît juste. M. H. Larrey, dans son rapport, dit que, faute de débridements pratiqués à propos pour extraire les corps étrangers, on est souvent obligé d’en venir à des opérations tardives, graves par elles-mêmes ou du moins fâcheuses.

Le débridement doit donc être pratiqué dans les plaies d’armes à feu dans deux buts différents, à savoir : lorsque l’orifice externe est trop étroit, que le trajet est sinueux et que les liquides s’écoulent difficilement ; c’est dans ces cas aussi que l’on voit des abcès se former sur le trajet de la plaie et qu’il y a quelquefois nécessité d’ouvrir. En second lieu, le débridement doit être pratiqué pour faciliter l’extraction des corps étrangers; c’est l’indication principale, celle qui a donné lieu au plus grand nombre de controverses. Bien que M. H. Larrey soit tenté d’adopter , autant que cela est possible, cette pratique, il est des chirurgiens qui préfèrent avoir recours à la lithotritie ou à la taille, dans la crainte d’arriver difficilement sur le corps étranger, et que son extraction, à cause de l’étroitesse de la plaie, ne présente trop de difficultés. De plus, un débridement porté sur des

tissus aussi profondément altérés, tout en produisant le dégorgement ,. peut quelquefois être suivi d’accidents graves, d’inflammation intense, d’infiltration purulente, de phlébite et de mort. Certains mouvements imprimés avec précaution . au bassin seconderaient la position et pourraient, par le déplacement du corps étranger, surtout après le débridement de la plaie, en favoriser la sortie, comme cela a été observé par Grazioli.

J/extraction des corps étrangers, dans le cas de plaie de la vessie, peut s’opérer par l’une ou l’autre des ouvertures accidentelles, quand il y en a deux, ou bien par une contreouverture dans le point déclive, comme le conseille M. H. Larrey : par la lithotritie , par la taille. Nous avons vu que l’extraction de ces corps par la plaie accidentelle, outre qu’elle peut déterminer des accidents graves, est souvent impossible, même avec un débridement. La lithotritie, dans le cas d’incrustation calculeuse, a été conseillée par Dupuytren, qui ne l’avait point cependant pratiquée ; M. Demarquay la croit applicable, et M. Leroy (d’Étiolles) , rapport de M. H. Larrey (Mém. de la Soc. de chir ., t. 11, p. 367) , l’a appliquée une fois avec succès chez un blessé, dans la vessie duquel existaient des esquilles osseuses. Elle n’en reste pas moins une opération grave difficile dans certaines circonstances, et, dans le cas où le corps étranger serait formé par une balle , elle aurait peu de chance de succès.

L’opération de la taille peut donc devenir le seul moyen d’extraction des corps étrangers de la vessie dans les plaies d’armes à feu; elle a été pratiquée par Morand, Tollard, Langenbeck, Souberbielle, Larrey, M. Baudens, etc. C’est généralement consécutivement que cette opération a été tentée, plusieurs mois, plusieurs années même après l’introduction du corps étranger. Larrey l’aurait cependant pratiquée une fois au bout du quatrième jour; mais il est évident, comme

Al

a cherché à l’établir M. H. Larrey, qu’il n’y a pas de règle à cet égard. Nous avons vu plus haut que la manifestation de l’existence du corps étranger dans la vessie était loin de se faire toujours à la même époque, et que, par conséquent, le chirurgien pendant longtemps pouvait ignorer l’existence de cette complication.

La taille étant généralement admise pour l’extraction des corps étrangers, car je ne crois pas qu’aujourd’hui on doive faire entrer dans le traitement des corps étrangers par balle de plomb le procédé de Ledran , qui consistait à chercher à les dissoudre dans la vessie avec le mercure , il reste à déterminer le procédé que l’on devra employer. Quelques chirurgiens préfèrent la taille sus-pubienne; mais elle présente, dans ce cas, des difficultés d’exécution, résultant de la plaie de la vessie qui, lorsqu’elle n’est pas cicatrisée, peut s’opposer au développement de cet organe; la distension est cependant nécessaire pour éviter la lésion du péritoine. Ce mode opératoire a surtout été employé lorsque le corps étranger a pénétré au-dessus du pubis et avant la cicatrisation des plaies ; c’est pour un cas analogue que M. Baudens l’a mis en us^ge. La plaie accidentelle, comme le fait observer M. H. Larrey, semble avoir préparé la voie ; ce procédé de taille devra encore être préféré, quand le calcul est très volumineux.

La taille périnéale a aussi été plusieurs fois employée, mais quand il y a blessure simultanée de la vessie et du rectum, que la plaie est restée fistuleuse, on peut l’agrandir et faire par conséquent une taille recto-vésicale. M. Demarquay a extrait par cette voie, avec une pince à polype, un grand nombre d’esquilles. Larrey, qui préfère la taille sous-pubienne, engage à la pratiquer avant que le corps étranger n’ait altéré la vessie, et s’il existe une inflammation vive de cet organe, il conseille d’attendre; il a retiré par ce procédé une

balle qu’un officier avait reçue à la bataille de WitepsL, le 30 juillet Cette balle avait été tirée à 60 pas, elle a

séjourné un mois environ dans la vessie; mais les douleurs furent tellement vives, que Larrey, contre son habitude, se décida à opérer assez promptement.

Lorsqu’il existe une infiltration urineuse étendue, Larrey, Sanson et M. Begin s’accordent, avec la plupart des chirurgiens, à recommander l’emploi de scarifications; on doit même quelquefois employer de larges incisions, qu’à la manière de M. Bonnet (de Lyon) on pourrait peut-être cautériser ensuite profondément avec le fer rouge.

Les cautérisations locales ont aussi été proposées pour oblitérer les plaies fistuleuses de la vessie. MM. Yiladerbo et Amussat ont fait des expériences dans lesquelles ils ont cautérisé les plaies de la vessie avec un stylet rougi à blanc, et ils ont réussi; il serait intéressant de faire sur ce point de^ nouvelles recherches qui ne peuvent être répétées dans un travail de cette nature. J’en dirai autant de la suture de la vessie, qui a été proposée par M. Pinel-Grandchamp, pour les plaies de cet organe: les expériences ont assez bien réussi chez les animaux, même pour les plaies du bas-fond : c’est la suture de Pelletier qui a été employée; il faut seulement avoir soin d’enlever les fils aussitôt que possible, car si on les laisse, ils se chargent de sels calcaires.