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plaie par arrachement est le même pour les organes lymphatiques que pour tous ceux dont l'étude est plus facile quand on explore la plaie après l’arrachement de tout ou partie d'un membre. Les vaisseaux lymphatiques, les synoviales tendineuses péri-articulaires ou articulaires et même les diverses couches de tissu cellulaire sont étirées avant d'être rompues ct les débris qui en restent sur le moignon s’agglutinent les uns aux autres pour fermer les voies d'absorption que l'instrument tranchant laisse à l’état béant dans les plaies par arme blanche comme dans les opérations chirurgicales régulières. — Il faut bien tenir compte de cette protection toute spéciale qui résulte de la genèse des plaies par arrachement pour interpréter l'espèce d’immunité qui abaisse la mortalité dans ces plaies jusqu’à en faire une très rare exception.

Le bistouri lui-même, lorsqu'il s'agit de désarticulation de l’épaule ou d’extirpation du scapulum, est bien autrement meurtrier que le traumatisme qui arrache le membre dans sa totalité. Les statistiques de Verneuil (1) donnent cinquante-sept morts pour cent opérés.

M. Poinsot, comparant et complétant des relevés de Langenhagen, Giess, Ashhurst, établit que l’extirpation totale du scapulum tue plus de quarantetrois malades sur cent (2). Comparant la gravité de l'intervention chirurgicale à l’innocuité relative des arrachements, quelques chirurgiens ont fait preuve

(4) VERNEUIL, Mémoires de Chirurgie, 11, 1880. (2) Poixsor, Revue de Chirurgie, 1885. :

d'une logique qui a semblé utopiste en proposant d'ériger l'arrachement en méthode opératoire et de l'appliquer partout où la structure des parties peut s'y prêter.

Toutefois, cette idée ne saurait soutenir de discussion. Sa réalisation exige en effet trois conditions qu'il est impossible de réunir dans la pratique : 4° un point d'appui d’une fixité invariable ; 2° une traction puissante ; 3° de la brusquerie dans l’avulsion. Il faut, de plus, l'intégrité de la contraction musculaire, que supprimerait l'indispensable chloroforme. É

La méthode antiseptique a d’ailleurs rendu le pronostic des arrachements encore plus bénin. Il est vrai que S. Wood fut pansé avec du sucre en poudre ; mais ce mode de pansement est tombé en désuétude.

Il ne faut pas perdre de vue d’autres cas où les suites du traumatisme ne sont pas à ce point insignifiantes. Vergely (1) rapporte le cas d’un blessé succombant deux heures après l’arrachement du bras, ét on connaît un cas de mort après arrachement de tout le membre inférieur avec l’os coxal (Lunn).

Comme compiications de ces sortes de plaies, on a signalé une fois le tétanos (2), c'est le seul fait connu.

Jadis on à vu la septicémie s’annoncer par des

(1) Journal de Médecine de Bordeaux, 1885.

(2} VERNEUIL, Bulletin de la Société de Chirurgie, 1874.

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symptômes généraux graves : fièvre, tuméfaction très douloureuse, sphacèle, troubles cérébraux. On en trouve le souvenir dans le fait suivant dont nous tenons à ne point modifier le texte, il a toute la saveur de son temps.

OBSERYATION XX VI (1). — En l'année 1736, l'Académie royale de chirurgie reçut une observation qui lui fut envoyée de Strasbourg sur l'accident arrivé à un meunier dont la main droite fut prise par la roue d’un moulin à eau qui tournait ; on lui trouve trois doigts de manque, le petit, l'annulaire et celui du milieu, séparés dans leur articulation avec le métacarpe ; il y avait fracas de quelques os de la seconde rangée du carpe, les os de l’avant-bras étaient fracturés en plusieurs endroits et le bras était brisé dans sa partie moyenne supérieure. Tant de désordres ne pouvaient avoir été faits sans des contusions, des déchirements affreux des parties molles ; aussi en résulta-t-il une tension et un gonflement très douloureux suivis de gangrène, mais au bras seulement; la fièvre se mit bientôt de la partie, la tête s'embarrassa et le malade courut les plus grands risques. Cependant, à force de secours dont les principaux furent des saignées réitérées, des scarifications, des topiques et le régime convenable, la suppuration s'établit dans les doigts, les accidents furent vaincus et le blessé fut guéri en quatre mois de temps.

Beaucoup plus fréquentes sont les complications inflammatoires de la plaie sous-cutanée. Ces abcès assez bénins n'ont ordinairement pas de tendance à former des fusées purulentes et il n’est pas à notre connaissance d'observation de fusées dans les gaines des tendons arrachés. — Bien des faits justifient cette appréciation qui tend à devenir classique.

OBsERvATION XX VII. — {Gazette des hôpitaux, 1854.) Une poulie mise en mouvement par une force de deux che-

(4) Mémoire de Morand,

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vaux et faisant soixante tours à la minute, laisse échapper de l’intérieur de sa gorge la corde qu'elle renfermait. Un ouvrier cherche à replacer cette corde dans sa position première, la poulie tournant toujours. Mais au moment où cette manœuvre s’accomplit, le doigt indicateur de la main droite se trouve saisi entre la poulie et la‘corde et il est entraîné avec la rapidité que suppose le mouvement dont nous avons parlé. ë

La première phalange de l'indicateur est fracturée à un centimètre et demi de l'articulation métacarpo-phalangienne. Les chairs sont divisées comme par un instrument tranchant ; mais les tendons résistent et ne sont arrachés qu’à une certaine profondeur dans le corps de l’avant-bras. Le malade est amené à l'hôpital Saint-Antoine, après avoir subi la désarticulation de la phalange, qui tenait encore à l'articulation métacarpo-phalangienne.

Le seul accident qui ait eu lieu a consisté en un abcès de l’ëminence thénar, abcès qui fut ouvert, et qui s’est parfaitement guéri. à

OBSERVATION XXVIII (1). — Un tourneur sur métaux a eu l'indicateur arraché, sans que l’on puisse bien se rendre compte du mécanisme de l'accident. Il survint des abcès, des hémor-

rhagies et le malade guérit non sans avoir couru les plus grands dangers (Marjolin)).

Dans une observation de Debrou (2), « il survint quelques accidents... Le poignet du côté de l’éminence thénar, l’avant-bras et un peu le bras se tuméfièrent. Des sangsues furent appliquées. Néanmoins il se forma deux abcès qui furent ouverts, l’un dans la paume de la main, en dedans du pouce, l’autre au bas et sur le côté interne de l’avant-bras. »

Dans notre observation XII, les complications inflammatoires furent bien près d'éclater, elles furent écartées par l'application de sangsues dans

(1) Bulletin de la Société de Chirurgie, 1852. (2) Bulletin de la Société de Chirurgie, 1852.

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l'endroit où l’on constatait de la tuméfaction douloureuse comme dans le phlegmon.

Il est à remarquer que les complications sont beaucoup plus fréquentes lorsque la rupture se fait dans la contiguité que lorsqu'elle a lieu dans la continuité.

Quoiqu'il en soit de cette surprenante hbénignité des plaies par arrachement, on fera sagement de toujours réserver le pronostic.

Quant à ce qui concerne la durée de la blessure, on ne peut guère fixer de chiffres exacts. La guérison est subordonnée, d’abord à l'importance de la partie arrachée, puis aux complications plus ou moins graves qui peuvent survenir et aussi à l’état général du blessé, ainsi qu'aux conditions d'ordre extrinsèque dont le chirurgien ne dispose pas toujours.

Reste à chercher ce que deviennent les blessés dans la suite, après guérison. L'observation suivante le montre très nettement.

OBSERVATION XXIX (1). — Un garçon de 16 ans 1/2, nommé Branswyck a le bras droit et l'épaule broyés par un arbre de transmission dans une filature, le 26 août 1856. Les lésions s'étendent assez haut dans le triangle sus-claviculaire, on aperçoit le plexus brachial à nu et disséqué dans une notable étendue. L’extrémité externe de la clavicule fait une forte saillie à travers une ouverture cutanée spéciale. L’omoplate, brisée, est enfoncée sous la paroi antérieure de l’aisselle, au milieu de larges lambeaux déchirés et contus. Je lie l'artère et la veine sous-clavière droités ; j'enlève le bras, l’omoplate

(4) J. PARISE, dans P. BERGER, L'amputation du membre supérieur dans la contiguité du tronc. 1887.

et la moitié externe de la clavicule.’Les suites de l'opération furent très heureuses ; la plaie suppura pendant deux mois.

La cicatrisation ne fut retardée que pendant quelques jours par la formation d’un abcès sous le lambeau supérieur.

J'ai revu de temps en temps cet opéré, il est devenu un homme très robuste, exerçant la profession de charbonnier. Il porte 50 kilog. de charbon avec la plus grande aisance. J’ai pu le retrouver et le faire photographier en 1882.

Sur le moignon, on voit une cicatrice assez profonde, de la largeur d’un travers de doigt, d’une longueur de 0,12 et ayant une direction antéro-postérieure; la lèvre supérieure de la cicatrice est froncée fortement en deux ou trois points, et peu mobile vers le point qui répond au centre de l’aisselle. Sur cette première cicatrice vient tomber perpendiculairement une cicatrice superficielle verticale. Ces deux cicatrices forment donc une sorte de T. En avant de la cicatrice verticale, qui a une longueur de 8 centimètres on trouve la peau recouverte par une touffe de poils et sous la peau on sent le coussinet graisseux de l’aisselle. Ces cicatrices, dans leur ensemble, ne sont pas adhérentes. aux parties profondes sur lesquelles elles glissent facilement, sauf dans le point précédemment cité où il existe une dépression profonde, dans laquelle on peut insinuer la première phalange de l'index.

Dans ces mouvements de glissement, on sent un frottement assez gros et rude au niveau de la partie postérieure de la cicatrice transversale. C’est l’angle postéro-supérieur de l’omoplate, non encore ossifié au moment de l'opération, qui est resté adhérent à la face profonde du lambeau et a donné naissance à une végétation osseuse large de 4 centimètres carrés. C’est cette plaque osseuse qui frotte avec bruit sur les côtes sous-jacentes, entraînée par l'insertion de l'angulaire de l’omoplate ; ce qui reste de la clavicule s’est porté un peu en arrière et en haut. On peut voir et sentir les deux faisceaux du sterno-cleïido-mastoidien. Le blessé peut tenir la tête bien drôite, sans inclinaison ni rotation.

Ce maläde, qui s’est adonné à l'alcool, s'est suicidé en mars 1885.

Il n'y a plus qu’à signaler quelques troubles trophiques tardifs. Les moignons sont flasques; les

masses charnues sont molles; il n’en est pas de même dans les portions terminales, là où les tendons et aponévroses adhérent au tissu cicatriciel de la peau et à la section de l'os. L'atrophie des muscles est manifeste, nôn seulement au niveau de la section, mais encore à distance dans tout le territoire innervé par les nerfs tiraillés. La peau est pâle, amincie, sèche ; les poils prennent une consistance duveteuse, là où ils ne devraient pas être perceptibles ; ils sont caractérisés par leur dureté, leur longueur et leur coloration foncée dans les régions où on a coutume de les trouver discrets. — Le tissu graisseux sous-cutané est plus abondant pendant les premières années ; il est scléroïde au début, puis prend une consistance plus faible que normalement. — Tous ces troubles trophiques sont dus aux tiraillements, à l'allongement que subissent les nerfs avant de se rompre définitivement et aux régressions

qui en résultent.

OBSERVATION XXX.— Le 14 février 1869, J.-B. V..., 26 ans, était monté sur une échelle pour replacer, pendant la marche, une courroie sur sa poulie. Celle-ci se trouvait dans des conditions spéciales : très voisine du mur, d’une part, contiguë à une seconde porte, d'autre part. La manœuvre ne pouvait être faite qu'après déjettement préalable et complet de la courroie encore placée sur la seconde poulie. Ce déjettement de la seconde courroie sur l'arbre de transmission avait été fait; la première courroie était aussi replacée sur sa poulie lorsque, tout à coup, J.-B. V..… est saisi par la seconde courroie, qui flottait verticalement dans l’espace; il est entraîné par la vitesse de 80 à 100 tours par minute; son corps est lancé par-dessus l’arbre de transmission (entre le plafond et celui-ci); il retombe de l’autre côté, à une certaine distance de son échelle ;..... mais

son bras droit reste enroulé, avec les spires de la courroie, autour de l’arbre de transmission.

Après un moment d'ahurissement, le blessé ne peut se rendre compte de tous les détails de son accident. Il croit se rappeler toutefois que, se sentant pris, il s’est cramponné à quelque chose : malheureusement, ce quelque chose était la courroie, qui s’est enroulée autour de l'arbre de transmission, a comprimé le membre sur ce cylindre tournant, tandis que le poids du corps, aidé de la force centrifuge, effectuait l’arrachement.

J1 était onze heures du matin. Après un instant le blessé se relève, marche environ 80 mètres, pour arriver à la loge du. concierge de l'établissement industriel, prend un verre d’eaude-vie, et, tout aussitôt, reçoit les premiers soins d'un médecin. Aucune ligature n'est pratiquée. L'hémorrhagie veineuse est combattue par des lavages à l’eau fraîche. La plaie est bourrée d'étoupes et le blessé s'installe sur un brancard, pour être transporté à l'hôpital. |

Vers midi et demi, deux chirurgiens explorent la plaie, reconnaissent l’existence d’un grand lambeau externe, avec une vaste plaie étendue du tiers supérieur de l’humérus vers l’aisselle et vers le thorax, et empiétant sur le bord externe du grand pectoral. Aucune ligature n’est pratiquée. A l’aide d'une petite scie, une petite partie de l’'humérus est enlevée. Le nettoyage de la plaie est renouvelé à grande eau, sans qu'il soit fait aucune section, ni de la peau, ni des tissus sousadjacents. Le lambeau est ramené en bas et en avant, sans être retenw par aucune suture. Tout cela est fait sans chloroforme et en peu de temps.

Le pansement consiste en un linge fenêtré enduit de cérat et recouvert de charpie. Plus tard, l’eau chlorurée fut employée, puis l’eau de goudron.

Aucune complication n’est survenue et, six semaines après l'accident, le malade sortait de l'hôpital.

Actuellement V... est marchand de journaux et continue ses distributions à domicile, sans aucun incident notable.

Ainsi que le montre la figure 16, la cicatrice, verticalement dirigée, est assez étroite, bien plus axillaire, et même thoracique, que brachiale.

Le moignon est un peu flasque.

L'os est situé, non pas au milieu, mais bien, près de la partie antérieure, laissant en arrière une masse charnue mollasse assez notable.

Les mouvements se sont conservés dans leur intégrité.

- Fig. 16. — Atrophie du moignon.

Dessiné d'après nature à la chambre claire par M. GUERMONPREZ.

L'élévation, l’adduction en avant, en arrière, la rotation sont aussi libres pour le moignon que pour le bras gauche.

L'atrophicest manifeste, non seulement dans le moignon, mais aussi dans les muscles du thorax, dans ceux de l'épaule, dans tous ceux qui sont innervés par le plexus brachial.

La peau est amincie et pâlie; les poils de ce côté ont une consistance duveteuse, qui contraste avec la dureté de leurs congénères, assez abondants dans toute la partie gauche.

Le tissu graisseux sous-cütané est plus abôndant et d’une consistance plus faible que du côté opposé.