CHAPITRE VII

Traitement.

Les plaies par arrachement ont souvent une terminaison favorable. Les arrachements de doigts surtout guérissent généralement vite. On peut le voir dans le mémoire de Morand.

Talin et Recolin ne font qu'un simple pansement après lavage de la plaie. Benomont n’en fait pas plus chez son jeune enfant. Pierre de Marchetis voit guérir en vingt jours un arrachement de doigt par morsure de cheval. On pourrait citer beaucoup d’autres exemples. D. J. Larrey a formulé les principes suivants (1) : « Les premières indications à remplir consistent à inciser par des rayons divergents, les téguments qui forment les rebords de ces plaies, les gaines fibreuses, les aponévroses; à exciser tous les lambeaux désorganisés des muscles et des tendons qui dépassent le niveau de la solution de continuité et à lier autant que possible tous les vaisseaux apparents où dont la recherche ne serait point dangereuse. Il faut ensuite rapprocher les

(1) Clinique chirurgicale, tome 1°", p. 11, 1830.

bords de ces plaies sans chercher à en opérer la réunion trop immédiate; exercer une compression méthodique sur toute la région blessée au moyen d'un bandage contentif dont les pièces seront imbibées d’une liqueur sédative et légèrement tonique, et cohserver le plus longtemps possible cet appareil sans qu'il soit renouvelé. »

Ces principes ne sont pas contestés par les modernes dans le traitement des arrachements.

Lorsqu'il s’agit d'une phalange, d’un doigt, la guérison est assurée par un soigneux nettoyage de la plaie, une exploration minutieuse des extrémités osseuses afin d'enlever les esquilles et de régulariser la surface des fractures qui sont souvent anguleuses; on rapprochera ensuite les bords 'de la peau sectionnée au moyen d'un pansement ouaté ou antiseptique; on y ajoutera une légère compression. M. Massé y a insisté (1) : « Mais le pansement ouäté, selon l’expression d’A. Guérin, n’est pas un simple pansement à-l'’ouate. Il y a là une méthode, des règles posées par notre maître, et l’on peut dire que c’est leur observation rigoureuse qui seule permettra d'assurer le succès. Ainsi dans le cas particulier d'un arrachement du pouce après que la plaie a été soigneusement lavée, ainsi que la main et le bras, l'on a enfermé non point seulement cette dernière, mais le membre supérieur tout entier, dans un appareil qui prenait depuis les doigts jusqu'à l’aisselle. De plus, les jours suivants quand on s'est aperçu que le pansement n’était plus assez serré, on a

(1) Union médicale, 1878.

ajouté une ou deux bandes que l’on roulait sur les premières. »

S'il survient des complications inflammatoires on devra recourir aux applications de sangsues, de scarifications, de topiques divers, aussi nombreuses et aussi réitérées que le comportent les indications.

Lorsqu'il s'agit de l'arrachement d’une partie importante d’un membre ou d’un membre tout entier, la conduite à tenir n'est pas uniforme : les uns préconisent l’amputation immédiate, d'autres la temporisation.

A la séance de la Société de chirurgie du 27 mars 1872, Debrou (d'Orléans) présente l'observation d’un arrachement du pied avec les muscles et nerfs de la jambe. Il fait suivre sa communication des réflexions suivantes :

« Si le malade m'avait été amené sans la pièce pathologique, c'est-à-dire sans le pied séparé, en voyant la plaie irrégulière, dépourvue de lambeau et de tout moyen de recouvrir les surfaces articulaires, je me demande quelle conduite j'aurais dû tenir.

« La fracture de la cuisse avec plaie et esquilles, jointe à la lésion du pied, m'a imposé jusqu'ici une obligation d'amputer la cuisse, ce qu'aurait fait, je crois, tout autre chirurgien à ma place.

=«Maïsavec la lésion du pied seule et sans la pièce, qu'aurait-il fallu faire ? Je présume que j'aurais été assez disposé à refaire une plaie chirurgicale et à amputer au-dessus des malléoles par le procédé de

Lenoir. Or si j'avais agi ainsi que seraient devenues les sept gouttières déchirées, d’où étaient sortis les tendons et les muscles, et dont le sommet remontait jusqu’à la partie supérieure dela jambe. Chacune de ces gouttières aurait été un foyer de suppuration, communiquant avec l’air par la plaie de section, et leur ensemble aurait amené des désordres capables de compromettre le succès d’une amputation, qui à elle seule déjà, pour des cas traumatiques, fait mourir. souvent. Cependant, aujourd'hui il n'est plus permis d'en douter, après ce dernier et si éclatant exemple, tous les muscles s’arrachent dans une telle plaie, chacun laissant une gouttière et si même on n'avait pas sous les yeux la partie arrachée, il faudrait regarder comme certain un résultat identique à celui dont je donne la description. Alors, que faire, surtout en tenant compte de l’arrachement du nerf tibial postérieur dans les deux tiers de sa longueur. On ne voudra pas certainement opérer au-dessus du genou et couper la cuisse; mais je crois qu'il faut établir comme règle qu'il est nécessaire d’amputer et de le faire au-dessus du lieu d’élection à la jambe et le plus haut possible. »

Ce précepte de l’amputation immédiate le plus haut possible fut accepté par la Société de Chirurgie,

sans discussion.

Les faits cliniques ne donnent pas tous raison au chirurgien d'Orléans. Lorsqu'il s'agit du membre inférieur, il n’est pas intéressant de ménager la longueur du segment de membre à conserver ; ce qui

doit préoccuper le chirurgien, c'est de fournir au mutilé une base de sustentation qui ne le trahisse pas ; il faut surtout éviter que la conservation aboutisse au reproche d’avoir laissé un moignon qui entrave la marche et même la station debout.

Pour donner une satisfaction fonctionnelle au blessé, il faut donc souvent préférer l’amputation du membre inférieur s’il est mutilé par une importante plaie par arrachement.

Il n’en est plus de même lorsqu'il s’agit ‘du membre supérieur. Dans bien des cas d’avulsion de la majeure partie du membre supérieur, la guérison fut obtenue sans amputation..

Un traumatisme si considérable amène la stupeur des tissus qui sont portés à se gangréner; cette raison suffit à faire rejeter l’amputation, sauf dans des circonstances tout à fait exceptionnelles. L'état de dépression du blessé est parfois encore un autre danger. Pour M. Guermonprez l’amputation ne s'impose pas, sauf cependant en cas de fracture remontant jusque dans l'articulation supérieure; dans ces conditions, il faut même désarticuler. On devra toujours débarrasser la plaie des corps étrangers qui s’y pourraient trouver ; la régulariser par la section des nerfs et autres parties molles et par la suppression d’une certaine portion du squelette qui donnerait de la conicité au moignon. On pourra essayer la suture sans danger ; il existe des cas de réunion par première intention. Les complications inflammatoires seront combattues par les sangsues, ainsi qu'il est indiqué plus haut au sujet des doigts

Dans les cas où l’omoplate suit le membre supérieur, il faut remplir les mêmes indications. M. Loumeau les résume ainsi : « Une fois détergée par un lavage antiseptique, la plaie doit être régularisée par l'abrasion des parties molles proéminentes : nerfs, muscles, petits vaisseaux. On liera par prudence l’artère-et la veine axillaires aù fort catgut et l'on procédera à la réunion des bords cutanés. Ce temps opératoire nécessite la résection préalable du tiers ou de la moitié

externe, rare-

Fig. 17. — Arrachement du membre supé ment de la totarieur avec l’omoplate. — Croquis indiquant

les sutures et le drainage. lité de la clavi- Figure extraite du mémoire de M. LouMEAU dans le Il ] Journal de Médecine de Bordeaux. cule. I M a tout

intérêt à ne pas enlever en entier cet os dont l'extrémité sternale conservée protège le sommet du thorax et laisse intacts les mouvements de la tête et du cou. Cet os est rendu facilement accessible dans toute son étendue par une incision de 4 à 6 centimètres pratiquée parallèlement à son bord antérieur, toutes manœuvres douloureuses réclamant l’anesthésie chloroformique. Une fois la clavicule sectionnée par un trait de scie oblique en dehors et en arrière, il

n’est pas indispensable à la cicatrisation primitive d'aviver les bords de la plaie avec l'instrument tranchant. Tels que les a faits le traumatisme, ils sont aptes à la réunion immédiate. Le bistouri n'aurait d'autre résultat que d'ouvrir les vaisseaux spontanément oblitérés. La suture superficielle, pratiquée au fil d'argent ou à la soie phéniquée, sera renforcée par plusieurs points de suture profonde. Pour faciliter l'affrontement des bords et éviter les tiraillements auxquels peut succéder un sphacèle plus ou moins étendu du tégument, on pourra pratiquer en arrière ou en avant une incision libératrice. Un drainage suffisant, aboutissant aux parties déclives de la suture, assurera l'évacuation du sang ou du pus qui pourrait se produire dans la profondeur. Le tout enfin sera enveloppé d’un pansement antiseptique (1). »

Il ne faut pas non plus perdre de vue l'état général du blessé qui parfois nécessite un traitement très délicat. |

M. Dezwarte (de Dunkerque) employait de préférence la formule suivante qui lui a toujours donné de bons résultats :

Teinture;de:canelle sir, 20 grammes.

Sirop d'écorces d’oranges amères . 30: — Acétate d'ammoniaque . . 7 0 4 — MAN ÉÉRÉTEU RAS PTE TE PA 100

. Les pansements antiseptiques sont renouvelés journellement et on emploie les moyens ordinaires pour combattre l’atrophie musculaire.

(1) Journal de Médecine de Bordeaux, 1885.