CHAPITRE PREMIER

Historique.

Les auteurs même les plus modernes ne font pas de description spéciale pour l’arrachement du cuir chevelu. Il en est à peine fait mention, sous une forme incidente, comme d’une lésion sans importance.

C’est cependant au 27 janvier 1840 que remonte le premier fait connu : la publicité ne lui a certes pas manqué. M. JACQUET, chirurgien à Dizon, l’a observé le premier. Puis M. BOUCHER, de Vervins, puis M. CHAPPUIS, puis encore le professeur DE LAVACHERIE, de l'Université de Liège, en ont tour à tour témoigné ; enfin VELPEAU en a fait le sujet d’un rapport à l'Académie de méde-

cine de Paris le 7 juin 1842. Ce fait est un document historique dont il est bon de relire le texte.

OBsERvATION XXXI. — Rapport de M. Velpeau à l’Académie de médecine, T juin 1842. ï

Une fille de 25 ans, observée par M. Jacquet, chirurgien à Dizon, était occupée, le 27 janvier 1840, dans une fabrique de drap, lorsqu'elle eut les cheveux accrochés par le cylindre tournant d'une machine puissante. Après s'être enroulés sur la machine, qui marchait avec rapidité, les cheveux firent bientôt de la tête un point d'appui résistant au secours duquel se portèrent instinctivement les deux mains de la pauvre fille, en forme d’arc-boutant. Bref, la puissance rotatoire du cylindre était si grande et les cheveux si solidement roulés en corde, que le cuir chevelu fut complètement arraché en une seule pièce, à la manière d’une calotte qu’on aurait pu comparer à une vaste perruque. Il en résulta une plaie, qui s’étendait de la racine du nez et des orbites, jusqu'à la nuque, puis d’une oreille à l’autre. Une hémorrhagie abondante eut lieu, mais la jeune fille souffrait si peu, qu'après avoir été dégagée de la machine, elle voulut retourner à pied chez elle.

MM. Jacquet et Boucher, de Vervins, appelés les premiers, remarquèrent que le péricrâne n'avait pas été détaché des os. On s’en tint à un pansement simple et à une légère compression pour prévenir l’hémorrhagie les premiers jours. Ce ne fut que le quatrième jour, après avoir appelé en consultation M. Chappuis, que les premiers médecins agitèrent la question de savoir s’il n’était pas utile d’invoquer les ressources de l’anaplastie dans un pareil cas ; mais les douleurs assez vives, l'abondance de la suppuration éloignèrent bientôt de cette idée. Pendant trois mois, il ne survint rien d’extraordinaire dans l’état de la blessée ; le péricrâne disparut par degrés sous l'influence de la suppuration, et la table externe des os finit par s’exfolier avant le cinquième mois.

« Une affection gastro-intestinale sérieuse se montra vers la même époque, et n'empêcha pas les bourgeons celluleux de se former peu à peu sur toute l'étendue de la plaie. Le sixième mois vit apparaître des symptômes alarmants de congestion cérébrale, favorisée peut-être par des tentatives de rapprochement des bords de la plaie en arrière.

« La malade, ennuyée de ne point guérir, congédia les médecins, et alla se confier aux soins d’un charlatan, qui la traita infructueusement jusqu'au mois de mars 1841, époque à laquelle elle mourut. On n'avait permis à aucun médecin de la voir, de l’approcher, pendant les six derniers mois de sa vie ; il n’a point été permis non plus d'en faire l’autopsie après la mort. »

On peut rapprocher de ce cas l'observation suivante présentée par M. VAUTHIER à la Societe medicale de l'Aube et dont on ne connaït que ce résumé :

OBsERVATION XXXII. — Journal de médecine et de chirurgie pratiques, janvier 1867.

Le 19 août 1865, la jeune Stelling, 13 ans, travaillait dans une filature. S'étant baissée pour ramasser quelque objet, elle s’approcha d’un arbre de couche en rotation, et tout d’un coup, elle sentit une vive douleur : elle ne put se lever sans aide.

On constata que la moitié de sa chevelure, assez longue, avait été complètement arrachée.

Appelé immédiatement, M. Vauthier constata ce qui suit : toute la portion latérale gauche du crâne, depuis le front jusqu'au sommet de l’occipital, était complètement dénudée de cheveux. [Il n’en restait pas la moindre trace. L'arrachement s'arrêtait exactement sur la ligne médiane, au milieu de la suture sagittale. Les cheveux était si exactement arrachés, qu'il ne restait pas même ce pointillé noir, que l'on remarque après le rasement de la tête.

D'ailleurs, pas la moindre plaie, pas d’autre lésion.

Il ne survint aucun accident.

En 1866, les cheveux étaient repoussés, presque aussi longs, quoique moins fournis.

La date n’a pu être retrouvée dans les archives de l’hôpital Saint-Sauveur, de Lille, pour préciser le fait signalé par A. BRISSEZ (mort à Lille en 1898),

dans une conversation avec M. Guermonprez.

Ce fait est indiqué en des termtS sommaires dans la Pratique chirurgicale des établissements indus-

triels à la page 18.

« Une jeune fille prenait plaisir à présenter sa chevelure à un peigne de filature ; elle fut subitement surprise, perdit une grande partie du cuir chevelu et ne parvint à guérir qu'après de longs mois. » Nous n'avons pas réussi à retrouver d’autres documents dans les hôpitaux de Lille ; nos démarches ont été plus favorisées à Roubaix. Quatre arrachements du cuir chevelu ont existé ; l’histoire de trois d’entre eux a été reconstituée d’après les archives et par les souvenirs précis de M. le docteur HENRt DERVILLE, chirurgien de cet établissement. Nous lui en exprimons nos publics et sincères remercie-

ments.

OBsERVATION XXXIII. — La journalière Marie P..., âgée de 08 ans, célibataire, demeurant à Roubaix, rue Meyerbeer, cour Wavrin, 9, a été atteinte d’un arrachement du cuir chevelu le 28 mai 1885. M. le docteur Bernard lui a donné les premiers soins. M. le docteur Henri Derville a reconnu une plaie par arrachement avec décollement très étendu de toute la portion antérieure du cuir chevelu. Après les soins réguliers de désinfection, il y a placé plusieurs drains et a passé une série de points de suture tout le long du front depuis une oreille jusqu’à l’autre. La guérison a été complète, mais la blessée nest sortie de l'hôpital que le 11 juillet suivant, quarantecinquième jour.

OBSERTATION XXXIV. — La soigneuse Sophie V..., âgée de 15 ans, demeurant à Herseaux (Belgique), est atteinte le Do mars 1885, d'un important arrachement du cuir chevelu. M. le docteur Bernard lui donne les premiers soins et l'envoie immédiatement à l'hôpital. M. le docteur Henri Derville y

applique le même tPmitement par nettoyage, drainage et sutures.

Des eschares se forment dans les régions frontales: les portions qui s'éliminent ne sont pas seulement cutanées et sous-cutanées, des rondelles osseuses, véritables sequestres, sont éliminées ensuite. On y reconnaît les caractères de la table externe de l'os. La cicatrisation en est obtenue avec une grande lenteur. Elle sort de l'hôpital le 2 décembre de la même année, deux cent soixante-douzième jour de l'accident.

Revue quelques années plus tard, elle ne signale aucun accident tardif ; et elle affirme qu'il ne lui reste que « quelques Î

OBsERvATION XX XV. — Colette Pélagie V..., femme Pierre C..., pelotonneuse, âgée de 30 ans, demeurant rue de l’Epeule, 218, entre à l'hôpital le 10 octobre 1890. Elle porte un billet d'hôpital sur lequel M. le docteur Lepers a écrit : scalpation.

M. le docteur Henri Derville constate la plaie par arrache-

ment de toute la portion antérieure du cuir chevelu avec décollement très étendu; il en fait le drainage, la suture et le

places sans cheveux »

pansement.

Un érysipèle survient malencontreusement pendant le cours du traitement, mais il n’en résulte ni phlegmon, ni gangrène, et la blessée sort complètement guérie le 8 décembre, soixantième jour de son accident.

A Douai, M. le docteur SOCKEL rapporte qu'il a observé trois ou quatre cas analogues toujours chez des personnes du sexe féminin et par le mécanisme de l’enroulement des cheveux autour d’un arbre tournant sur son axe. C’est à son obligeance que nous sommes redevables de l’observation XXXVII- XXXVIII, sur les indications de M. Ile docteur H. Dransart, de Flers-en-Escrebieux. Nous exprimons à l’un et à l’autre notre reconnaissance.

A Lille, les arrachements du cuir chevelu paraissent être tellement rares, qu’on ne signale guère

qu’un cas survenu dans ces dernières années et sur lequel nous n'avons même pas obtenu les renseignements sommaires que M. Guermonprez a reçu de vive voix du docteur Brissez. — Il est d'autant plus étrange de signaler l'accumulation en série de trois faits bien authentiques observés à Lille dans le même service en moins de trois mois. |

Sans doute, des documents encore si peu nombreux ne sauraient prétendre juger une question qu'il est bien permis de tenir pour nouvelle.

La publicité de nos observations, leur rédaction au jour le jour et une suite de photographies prises au cours du traitement feront sortir du moins la question du scalp de la phase où elle était restée jusqu'ici. On pourra en juger par les récits de voyageurs que tant de critiques ont tenu pour contestables et fantaisistes (1).

(1) Un Anglais, William Thomson, revient scalpé par les Indiens. Voici comment il fait le récit de son aventure : Un Indien me poursuivait à cheval; quand il ne fut plus qu'à une dizaine de pas, il me

.tira un coup de fusil qui m'’atteignit au bras droit. Saisissant ensuite

son arme par le canon, il m'asséna sur la tète un terrible coup de crosse qui me renversa. Il mit alors pied à terre, prit son couteau à la main et me le plongea dans le cou; puis saisissant fortement ma chevelure entre ses doigts, il commença à me scalper.

J'endurai d’horribles souffrances et d’inexprimables angoisses; mais j'avais conservé toutefois assez de présence d'esprit pour comprendre qu'il me fallait feindre la mort : mon salut était à ce prix. Et cependant l'Indien continuait toujours à me scalper. C'était une torture inouïe, intolérable. Il me semblait qu'on m'arrachait la tête. Enfin, je reçus près de la tempe gauche le dernier coup de couteau qui acheva de me scalper, et je vis l'Indien remonter à cheval et s'éloigner au galop emportant ma chevelure et ne se doutant guère que je vivais encore. (L. SIMONIN, Le Far-West dans Le Tour du Monde. 1868.)

CÉFAPITFRE EI

Mécanisme.

En 1896, M. H. Nimier écrivait encore au chapitre des plaies par arrachement (1) : « Les facteurs habituels des plaies par arrachement sont les puissantes machines de l’industrie avec leurs engrenages, qui non seulement brisent mais encore arrachent les parties qu’elles ont saisi. » On l'a vu plus haut, quand il s’agit des membres, pas un fait ne se rapporte à l’action des coups d’engrenage. Il en est de même à propos des arrachements du cuir chevelu. Il paraît impossible que les engrenages déterminent cette mutilation. 1l en est surtout ainsi de nos jours où tous les engrenages sont systématiquement recouverts dans tous les ateliers.

Le mécanisme des arrachements du cuir chevelu paraît être uniforme, du moins jusqu'à ce jour. Il résulte de l'enroulement des cheveux autour d’un arbre qui tourne sur son axe et avec une vitesse

(4) Traité de Chirurgie clin. et opér. LE DENTU et DELBET, tome 1°, p. 20. 1866.

suffisante pour ne pas laisser le temps de se dégager. — C'est le lieu d'y insister parce que nous avons personnellement entendu un homme compétent, affirmer, lui aussi, que le traumatisme qu'il observait était la conséquence d’un coup d’engrenage. Désireux de trouver l'interprétation du fait, nous nous sommes rendu sur les lieux mêmes de l'accident ; nous avons interrogé sur place les témoins ; nous avons suivi les explications techniques de l'ingénieur qui avait fait l'enquête ; et nous avons vérifié la concordance entre les lésions observées sur la tête de la blessée et les conditions du traumatisme, qui étaient celles d'un axe à rotation ; iln'y

avait pas d’engrenage.

L'enroulement des cheveux est donc la condition sine qua non de l'arrachement du cuir chevelu. C'est donc dans le sexe féminin que se rencontrera la longueur nécessaire pour que la préhension soit possible. — Ce n’est pas dans les circonstances régulières que le danger peut être signalé. Il n'est même pas nécessaire d’un bonnet, d’une résille ou d’un serre-tête. La disposition en natte ou en chignon assure une préservation parfaitement suffsante. Ce n'est jamais par les cheveux follets des tempes et de la nuque qu’un arrachement pourrait se produire. Leur ténuité et leur friabilité ne suffiraient pas à entrainer le cuir chevelu sous-jacent. Le seul moment dangereux est celui où les jeunes filles se coiffent pendant le quart d'heure ou la demi-heure qui précède la sortie. Ce soin de la

coiffure féminine est une nécessité tellement natu-

relle et si bien admise, qu'il est fait une différence d’un quart d'heure ou d’une demi-heure-pour l'arrêt des machines entre les ateliers des hommes et ceux des femmes. Tandis que du côté des femmes les moteurs sont mis à l’arrêt à six heures et demie, le travail se prolonge du côté des hommes jusque sept heures. La demi-heure de différence est destinée à donner tous les loisirs que comportent les soins de la toilette. Mais quand il s’agit de sortir chaque ouvrière y met un véritable empressement ; elle y pense bien avant l'heure ; elle s’y prépare discrète-

ment, parfois même en cachette.

Il n’est pas pratique de commencer par le lavage du visage et des mains. Ce serait se montrer, qu'abandonner prématurément ses habits d'atelier pour reprendre ceux de l'extérieur. Un seul détail tente particulièrement celle qui veut prendre l'avance : c'est la régularisation de la coiffure... Prestement on prend son miroir, on le dispose prudemment sans rien interrompre du fonctionnement de la machine; d’un coup d'œil on s'assure que la surveillance laisse un instant de répit. Plus vite encore, on dénoue les cheveux, on les fait retomber en avant ; enfin sans perdre un instant on redresse vivement la tête pour les rejeter en arrière, avant de les tordre à nouveau pour les disposer en chignon. Tout cela est l'affaire d’un instant ; cela se passe au moment où l'on est sans souci de la marche du métier, alors qu'on est préoccupé de ne pas se faire prendre en défaut, tandis que l’idée de coquet-

terie entraine la pensée vers ce qui sera à l'exté-

rieur, c'est-à-dire le plus loin possible de l’idée des risques et des dangers inhérents à tout établissement industriel.

Que l'accident survienne et la scène change du tout au tout. Au lieu de l’insouciance des jeunes filles qui s'apprêtent à sortir, ce sont les cris de détresse de la blessée; c’est l’'épouvante affolée des autres. Les hommes qui viennent porter secours ne manquent jamais de trouver la pièce à conviction : le petit miroir qui trahit le soin prématuré de la toilette et qui indique comment la malheureuse ouvrière tournait le dos au cylindre en rotation auquel elle n'avait pas songé.

L'uniformité de ce mécanisme d'accident serait une règle, s’il ne fallait compter avec les cheveux flottants des plus jeunes parmi les petites filles, de celles qui font des riens dans les ateliers féminins, à la façon des saute-ruisseau du côté des professions masculines.

On appréciera le mécanisme le plus ordinaire par le fait suivant.

OBSERVATION XXXVI (inédite, personnelle). — Le 23 septembre 1898, vers six heures et demie du soir, une jeune fille de 17 ans rangeait sa chevelure, une demi-heure avant la sortie de l’atelier. Elle avait placé une glace sur son métier, s'était approchée de la fenêtre, et, après avoir terminé son coup de peigne, elle lançait son abondante et forte chevelure en arrière, avec une insouciance complète, lorsqu'elle fut enlevée par un arbre de transmission qui se trouvait à sa gauche, à deux mètres au-dessus du sol de l'atelier de la filature. De haute taille, la jeune fille n'avait touché l’arbre de transmission que par une portion minime de ses longs cheveux. L'arbre moteur fait 400 tours à la minute; l'infortunée dévideuse avait été

soulevée du sol, entraînée, enroulée sur l'arbre de transmission ; elle en avait même fait deux fois le tour lorsqu'on parvint à interrompre le mouvement de cet arbre moteur.

Immédiatement après l'accident, on reconnut que la tête était entièrement scalpée; mais on négligea un traumatisme grave de l'épaule gauche.

Fig. 18.

D'après une photographie prise le lendemain de l'accident.

La jeune fille explique nettement que, pendant les premiers moments, elle ne se rendit pas compte de l'importance de la mutilation dont elle était victime ; elle n’en souffrait pas tout d’abord ; ce n’est que plus tard, que survint le mal de tête.

Quoiqu'il en soit, il n’y avait pas d’hémorrhagie primitive. Tout le cuir chevelu était enlevé d'avant en arrière et formait une sorte de cupule hémisphérique retombant sur la nuque.

Pour donner les premiers soins, ce fut un pharmacien qui

intervint ; il replaça de son mieux le cuir chevelu sur le cräne ; mais il laissa toute la peau nue du front repliée en dedans, de façon à laisser à découvert la région frontale du péricrâne, tandis que toute la série des premiers cheveux se trouvait en contact avec la plaie elle-même. C'est dans cet état que la

D'après une photographie prise le lendemain de l'accident.

blessée fut transportée à l'hôpital de la Charité, non sans subir de multiples délais.

Il était neuf heures du soir, lorsque M. Lucas, interne de garde, put faire un premier lavage de la région et placer six points de suture répartis méthodiquement, en vue de prévenir une nouvelle irrégularité dans l'application du vaste lambeau, tels qu'on les voit dans les figures 18 et 19.

Le 2% septembre, la malade est vue par M. le professeur Guermonprez, temporairement chargé du service. Il n'était

survenu aucune hémorrhagie secondaire ; mais il y avait une rétention de liquide séro-hématique vers la région temporalegauche ; la suppression du point de suture correspondant suffit pour en assurer l'évacuation ; puis il est procédé au soin régulier de ce scalp.

La chevelure est d’abord enlevée à coups de ciseaux; ensuite toute la surface est rasée exactement. Une seule difficulté y peut être signalée: la peau est plissée dans la région occipitale, au lieu d’être tendue comme à l'ordinaire. Le savon noir et l’eau tiède facilitent l’action du rasoir et procurent en même temps un ample nettoyage.

L'exploration devient alors très facile. On enlève tous les points de la suture provisoire. Une copieuse lotion est pratiquée, au moyen d'eau tiède, additionnée d’une petite proportion d'alcool camphré. Des corps étrangers divers, poussières, peluches et duvets, peu nombreux et peu adhérents, sont enlevés partout où ils sont reconnus.

La plaie suit à peu près exactement toute la moitié antérieure du pourtour de la base du crâne. Les bords ne sont point parfaitement nets, comme ceux d’une plaie par instrument tranchant. Ils ne présentent aucune couleur ecchymotique, comme ceux d’une plaie contuse. Ils sont quelque peu ondulés, de dehors en dedans et de bas en haut, de façon qu'il est aisé d'observer la lèvre inférieure, qui s'étale, tandis qu'il faut retrousser la lèvre supérieure, pour éviter l'interposition d'une couche épidermique. La surface cruentée n'est, ni rouge, ni saigneuse, ni très sensible aux contacts; elle est grisàtre, terne, exsangue, aussi bien sur l’une que sur l’autre lèvre.

La direction de la plaie est un peu sinueuse à la racine du nez ; puis elle passe à travers le sourcil, de chaque côté, laissant une partie de la tête du sourcil sur le tégument de la face, tandis que tout le reste fait partie du lambeau; ensuite la direction de la plaie suit la même ligne horizontale, en passant sur la région temporale, jusqu'au delà de la limite d'insertion du pavillon de l'oreille. Du côté droit, la plaie passe par-dessus la limite d'insertion dont il s'agit et se termine à 2 centimètres en arrière. Du côté gauche, elle passe à travers la conque exactement au-dessus du tragus et de l’anti tragus, sans rupture de la peau de la face postérieure du pavillon.

En soulevant cet énorme lambeau, on remarque d'emblée

qu'il met à découvert non seulement la totalité du crâne, mais aussi la région sous-occipitale jusque vers la troisième vertèbre cervicale. C'est d'emblée que toute cette vaste région est mise à découvert ; pour l’observer, il suffit de placer la blessée dans le décubitus dorsal et de verser du liquide entre les lèvres de

Fig. 20.

D'après une photographie prise trois jours après l'accident,

la plaie; ce liquide s'insinue aisément, exerce une pesée dans la portion déclive et entraine tout le lambeau par son poids, qui a une réelle importance.

Dans le lambeau, on reconnait toute la peau et les petits muscles auriculaires. Sur le crâne, dont les os ne sont nulle part à découvert, on voit les muscles frontaux et occipitaux avec toute l’aponévrose épicràänienne. Sur l’une et sur l’autre surface, on reconnait des filets nerveux étirés, des artérioles

Li ARE

et des veinules allongées, et surtout des portions de tissu cellulaire plus ou moins eflilochées. Il n'y a nulle part d’hémorrhagie. Il'est évident que toute la portion antérieure du lambeau a perdu sa sensibilité.

Dès que le nettoyage est achevé, trois drains sont répartis à travers le lambeau, un dans chacune des régions temporales ;

Fig. 21.

D'après une photographie prise trois jours après l'accident.

le troisième traverse une excoriation profonde trouvée au niveau de la protubérance occipitale externe; il n’est donc point placé dans la portion la plus déclive du décollement, c'est-à-dire au milieu de la nuque.

Ensuite la suture est faite en surjet au crin de Florence, sans achever l'affrontement là où il y a eu un peu de rétention vers la région temporale gauche.

Le pansement se compose d’une simple couche de gaze

blanche pétrie d’onguent styrax. Une couche de silk protective est ensuite étalée ; elle est elle-même recouverte d'ouate et maintenue par une bande de gaze apprêtée et humectée.

L'épaule gauche est enfin explorée. La tuméfaction est importante et aussi sa sensibilité anormale ; il y a une impuissance absolue du membre. Pendant la friction exploratrice, on perçoit à plusieurs reprises la mobilité anormale et la crépitation, sans pouvoir discerner si elles siègent dans le col de l'omoplate, ou bien au col anatomique de l’humérus. Le membre est simplement soutenu par une écharpe.

Le soir, l'écoulement menstruel qui avait temporairement cessé apparaît à nouveau sans douleur. La blessée.est appesantie, somnolente, sans appétit. T. 3805.

Le 25 septembre, le pansement est renouvelé sans autre incident qu'un écoulement séro-purulent par le drain postérieur et celui du côté gauche. T. m. 38, s. 3906.

Le 26 septembre, la malade est fatiguée par les visites qu’elle a reçues la veille ; elle a de la fièvre: T. 39%. Elle n’a de douleurs spontanées que dans la région de l'épaule gauche. La région crânienne est devenue sensible au toucher, sans présenter ni rougeur, ni tuméfaction localisée, ni chaleur anormale. Au pourtour de chaque drain, la gaze aseptique au lieu de conserver la couleur d’un brun-roussâtre que lui donne l’onguent styrax, se trouve teintée par une petite quantité d’un liquide de couleur jaune d’or, de nature huileuse, comme on a coutume de l’observer partout où s’élimine la matière grasse du tissu cellulo-graisseux'dont les débris sont ensuite évacués en quelques lambeaux en sorte de filasse. Tous les téguments de la tête sont comme tuméfiés, la ligne de suture semble étranglée, la face est bouffie, les paupières sont infiltrées ; l'œil droit ne peut plus s'ouvrir du tout; l'œil gauche s'ouvre: incomplètement. Une ecchymose s'étend à toute la hauteur de la paupière inférieure du côté droit, en même temps qu'une autre occupe le bord marginal dé la paupière supérieure du même côté. (Fig. 21 et 22). C'est également du côté droit que la bouflissure de la face présente la plus grande importance : elle déforme la joue et efface le pli naso-jugo-labial ; la commissure labiale de ce côté est abaissée, La portion la plus douloureuse au contact se trouve au-dessus de l'œil et s'étend à toute la région temporale et jusqu'en arrière du pavillon de

l'oreille du côté gauche. La portion supérieure de la conque de ce côté gauche s'écarte notablement de la portion correspondante du crâne; la peau y est infiltrée; elle recouvre une collection quelque peu fluctuante; une contre-ouverture y est pratiquée, un drain y est placé, deux autres sont glissés aux extrémités de la fosse temporale. Chacun des trois donne issue à une très minime quantité d’un pus diffluent.

La blessée a d’ailleurs une langue très saburrale, une haleine fétide et une soif persistante. Il lui est administré 25 gr. de sulfate de magnésie. T. s. 38°6.

Le 27, la blessée est moins fatiguée ; elle commence à entr'ouvrir les deux yeux ; elle discerne que la sensibilité est redevenue normale dans toute la portion de son cuir chevelu jusqu’à une ligne semi-circulaire selon le méridien qui passerait par les deux oreilles. — Sur les pièces de pansement, on trouve un suintement peu abondant d'un liquide séro-purulent qui répond à presque toute l'étendue de la ligne de suture. — Chacun des drains a donné issue à un peu de pus de couleur crème; deux seulement indiquent une quantité plus importante : celui de la protubérance occipitale externe et celui dela région mastoïdienne gauche. Comme chacun des jours précédents, il est fait une copieuse lotion tiède au moyen d’eau additionnée d'alcool camphré, puis le pansement est appliqué à l’'onguent styrax comme précédemment.

L'épaule gauche est moins endolorie. Tandis que la blessée est assise sur une chaise et que la contre-extension est pratiquée sur le thorax, le chirurgien conduit le membre en abduction jusqu'à la ligne horizontale dans le plan transversal du tronc ; tandis qu'il maintient le membre en cet état, il fait luimême une friction grasse sur toute la région de l'épaule, spécialement en avant de l'articulation. Pendant cette manœuvre favorisée par une extension suffisamment énergique, il perçoit la mobilité anormale, la crépitation et aussi la douleur localisée qui permettent de discerner la fracture du col anatomique de l'humérus. Sans aucune perte de temps, un coussin est placé dans l’aisselle, un bandage de Dessault-Boyer est installé en appliquant exactement le coude vers le tronc et la main relevée à une médiocre hauteur.

Cette manœuvre de réduction n'est point réalisée sans quelques douleurs, pendant lesquelles la blessée s’agite, secoue

la tête et pousse le côté droit de son front contre la poitrine de l'aide qui assure la contre-extension. — La pression ainsi produite a pour résultat l'évacuation d'un pus crémeux avec un petit nombre de minimes bourbillons blanchâtres ; le tout provient de la région sourcillière du côté droit. On y a reconnu le

Fig. 22.

D'après une photographie prise cinq jours après l'aecident.

lendemain que l'évacuation ainsi faite n’a point disjoint la ligne de suture et s’est effectuée par le pertuis d’un des points de suture de la lèvre supérieure de la plaie. T. m. 3708, s. 388.

Le 28, cinquième jour de l'accident, la blessée a dormi pour la première fois, mais non pas pendant la nuit entière ; elle n'éprouve plus aucune douleur, ni dans l'épaule, ni dans la tête. Elle accepte d’être photographiée pour la troisième fois. La sensibilité est redevenue normale jusque vers les bosses frontales, L'ecchymose de la paupière inférieure du côté droit

n'est pas encore disparue, mais l'æœdème de la face a tellement diminué que l'orifice buccal est redevenu presque horizontal. (Fig. 22 et 3). On discerne une plaque de sphacèle du bord supérieur de la plaie vers la limite antérieure de la fosse temporale gauche. L'écoulement de pus a été aussi abondant que la veille.

Fig. 23.

D'après une photographie prise cinq jours après l'accident,

Le 29, la blessée a pour la première fois dormi pendant sa nuit entière; elle se meut avec une certaine prestesse ; elle indique que la sensibilité est restituée sur la presque totalité de la calotte crânienne. L'écoulement de pus n’a été important que pour le côté gauche, Les mêmes soins sont renouvelés sans incident.

Le 30 septembre, c'est du côté droit que le pansement est le plus largement souillé. Au cours du nettoyage à l'eau tiède

alcoolisée, on distingue deux clapiers peu étendus, situés l’un et l'autre à l'extrémité de la plaie. Du côté droit, le pus qui s'écoule est simplement crémeux, tandis que celui qui s'élimine du côté gauche contient quelques lambeaux du tissu cellulaire sphacélé. Il en est de même de la plaie située au niveau de la protubérance occipitale externe, laquelle plaie présente désormais une étendue de-15 à 18 millimètres. Il y a pas le moindre décollement dans toute la région occipitale située au-dessous de cette plaie; pas non plus dans toute la portion supérieure de la nuque, dont le décollement a été observé le premier jour. Malgré cette constatation, on renouvelle le soin particulier de pansement, qui exerce une compression ouatée méthodique dans cette région postérieure la plus déclive, comme si on n'était pas à l'abri d'une suppuration tardive à ce niveau. Cependant, la blessée exerce librement les mouvements de rotation du cou, ceux de flexion et de redressement de la tête. k

Le 1°" octobre, la suppuration a tellement diminué que la plupart des drains sont supprimés. Deux seulement sont conservés, l’un dans la région mastoïdienne gauche, l’autre vers la région temporale du côté droit. Aucune rétention ne semble devoir être redoutée dans la région occipitale ni dans la région temporale gauche, parce qu'une petite plaque de sphacèle s’est éliminée, d’un côté comme de l’autre.

Par ailleurs, la réunion est obtenue par première intention sur presque toute la ligne de suture; c’est pourquoi tout le crin de Florence est enlevé. Le nettoyage et le pansement se font ensuite dans les conditions habituelles; et la blessée quitte l'hôpital.

Le 3 octobre, eile est amenée en voiture à la maison de secours. La cicatrice ne se disjoint que dans une très minime étendue en avant de l'oreille droite; elle a toute son intégrité et toute sa solidité à travers le sourcil droit, la base du nez et même la moitié interne du sourcil gauche; mais la disjonction présente une importance plus menaçante dans la moitié externe de ce sourcil gauche, et surtout dans la moitié antérieure de la région temporale gauche. Toutefois, il est manifeste que les deux lèvres de la plaie sont correctement adhérentes aux tissus sous-jacents ; et il semble que, l’entrebâillement de cette portion de la suture, sans être modifié

grandement, se trouve plutôt diminué qu'augmenté. Les clapiers n'existent plus que du côté gauche; ils sont beaucoup moins étendus et ne sécrètent presque plus, ce qui concorde avec le peu d'étendue des souillures du pansement. Le dernier drain est supprimé. Le pansement est simplifié par la suppression de l'ouate. Il se réduit à quelques écussons de sparadrap diachylon sur la paupière supérieure et sur la tempe du côté gauche.

Le 4 octobre, la blessée vient sans fatigue, à pied, à la maison de secours. Elle va fort bien et ne ressent de douleur qu'aux alentours de l'oreille gauche, qui est le siège d’une éruption erythémateuse. On renouvelle le pansement. Il apparaît nettement : 1° que la cicatrisation est complète du côté droit et sur la face jusqu’au milieu du sourcil gauche ; 2° que les clapiers, qui la veille avaient laissé couler encore une assez notable quantité de pus, sont vides; à peine si, de l’ouverture d’un drain s’écoule-t-il quelques gouttes de sérosité incolore. La disjonction de la cicatrice du côté gauche est bourgeonnante et promet une guérison prochaine. La plaie de la nuque est en voie de réparation. Il est fait un lavage à l'alcool camphré, une onction sur la tête et un pansement au sparadrap diachylon.

Le 5 octobre, les mêmes soins sont renouvelés, en supprimant le silk protective.

6 octobre. La cicatrisation suit une marche régulière et rapide. A la région temporale gauche, il ne reste plus qu'une plaie d'environ 4 centimètres sur 2. L'éruption de l'oreille est stationnaire, sans tendance à augmenter et à envahir le voisinage. Les ouvertures pratiquées pour passer les drains se ferment. Deux d’entre elles sont complètement oblitérées. La plaie de la région occipitale est considérablement diminuée et totalement détergée. L'état général est excellent.

7 octobre. Le pavillon de l'oreille du côté droit ne présente plus de rougeur ni de tuméfaction, ni de sensibilité anormale, ni de sécrétion; il ne subsiste plus que trois ou quatre croûtes jaune-brunâtres. Le pavillon de l'oreille gauche est moins amélioré; il demeure tuiméfié et revêtu de croûtes assez larges, surtout dans sa moitié inférieure, sur la face interne, ainsi que sur la face externe.

Le bandage de l'épaule gauche est supprimé sans incident ;

la tuméfaction de l'épaule est beaucoup moindre ; elle permet de constater de l’atrophie des muscles scapulaire, rhomboïde, grand pectoral et surtout du deltoïde. Pendant la friction, on discerne nettement la flaccidité des muscles et surtout une zone indurée particulièrement appréciable en avant, depuis l'apophyse coracoïde jusqu'au milieu du col chirurgical de l’'humérus. C'est dans cette même région que la friction est douloureuse autant qu'incomplète. La portion de l’humérus où le cal paraît êtré désormais plus manifeste, est immédiatement en dessous du trochiter et du trochin, par conséquent vers l'extrémité supérieure du col chirurgical de l’humérus. Le chirurgien pratique lentement, et sans le secours d'aucun assistant, un mouvement d'abduction du bras, combiné avec une extension modérée, tandis qu'il maintient lui-même lé scapulum et la clavicule pour faire la contre-extension. Le résultat n’est obtenu que lentement et avec quelque effort pour aboutir à placer horizontalement l’'humérus sans entraîner la clavicule ni l’'omoplate. Ce mouvement communiqué est obtenu sans souplesse. C’est pourquoi, sans abandonner entièrement l’horizontalité de l'humérus, le chirurgien ajoute un mouvement d’abduction du bras, combiné avec un effort de coaptation pratiqué directement en avant de la tête humérale, qu'il est facile de discerner dans une proximité irop grande avec l’apophyse coracoïde. Tandis que cette manœuvre est accomplie doucement, lentement mais sans hésitation, brusquement un ressaut est observé par tous les assistants, c'est la tête humérale qui est refoulée en arrière exactement dans la cavité glénoïde. La blessée elle-même se rend compte de cette réduction. La contention est réalisée par le même bandage avec un feutre en croissant placé immédiatement en avant de l’articulation scapulo-humérale.

Le 8 octobre, l’éruption des deux oreilles est désormais guérie. Elle a consisté en tuméfaction rose avec vésico-pustules peu saillantes, remplacées en quelques heures par des croûtes d'un blanc jaunâtre larges et très adhérentes. Cette éruption, qui présente à la fois les caractères d’un eczéma bénin et ceux d’un ecthyma localisé, est manifestement attribuable à l’action du pus qui s'écoule sur ces portions. C’est également l’interprétation de M. le professeur L. Derville, auquel la malade a été présentée. Il est à remarquer toutefois qu'il n'y a eu aucune éruption, ni à la nuque, ni dans les régions temporale et

mastoïdienne gauches, bien que ces régions aient été copieusement imprégnées du même liquide de suppuration. Il est vrai que du côté des conjonctives on a observé pendant le troisième et le quatrième jour principalement, un état inflammatoire de forme catarrhale et de courte durée. Mais il convient de remarquer que l’action de l’eau alcoolisée n’est peut-être pas étrangère à cette blépharo-conjonctivite dont on juge par les photographies. (Fig. 21 et 22). Et il ne faut surtout pas oublier que jamais la blépharite n’a présenté les caractères d'une éruption d'eczéma ecthymateux. Aussi est-il permis d'attribuer une part d’élément étiologique au tiraillement des cordons et filets nerveux pour expliquer la localisation au pavillon de chacune des deux oreilles et surtout l'importance plus grande de l’éruption dont il s’agit sur l'oreille gauche qui a été plus tiraillée en même temps que plus imprégnée de pus. Le nettoyage des téguments est renouvelé au moyen de la pommade au baume du Pérou, et c'est ainsi qu'on détache les croûtes qui adhèrent encore aux cicatrices en voie de réparation.

Le 10 octobre, la plaie de la région temporale gauche est diminuée en étendue; la cicatrisation avance d'une façon régulière. Il s'échappe quelques gouttes de pus, collecté en avant de l'oreille. Il est fait une friction du cuir chevelu pendant laquelle on se rend très bien compte qu'il est souple sur toutela surface du crâne, sauf dans les régions occipitale et temporale du côté gauche. — L'appareil de l'épaule est enlevé; une friction de cette région montre la réduction régulière et complète de la fracture. La friction est étendue au coude et à l’avant-bras, dans l'extension de la totalité du membre. On ne remet plus d'appareil pour cette épaule. La plaie de la région temporale gauche est pansée au sparadrap diachylon.

Le 11 octobre, la blessée se plaint de douleur dans l'épaule gauche. L’exploration permet de constater qu’il existe encore une zone d’empâtement périostique en avant et en dedans de l'articulation scapulo-humérale gauche. Une friction pratiquée séance tenante fait disparaître partiellement cet empâtement, en même temps qu'elle régularise les forimesanatomiques, mais c'est la manœuvre d'extension et de contre-extension qui amène, le refoulemement de la tête humérale qui tendait à récidiver la subluxation de l'épaule en avant. Le bandage est replacé au complet. Le pansement au diachylon est renouvelé

à la tempe gauche. On fait la friction du cuir chevelu; les tissus ont retrouvé une souplesse à peu près normale sauf à gauche; les téguments du front ont une sensibilité encore considérablement diminuée. nr

Le 14 octobre, la blessée se trouve beaucoup mieux. Les plaies de la tête (tempe gauche et passage des drains) suppurent encore un peu. Après friction de l'épaule gauche, il n’est plus remis d'appareil et la blessée constate elle-même qu'elle est. moins gênée qu’au jour de la première téntative de ce genre.

Le 19 octobre, la blessée commence à se servir de son bras. La friction est beaucoup moins douloureuse. Les mouvements de toutes les articulations du membre supérieur sont complets.

Le 28 octobre, on supprime tout pansement à la tête, bien qu'il subsiste sur la tempe gauche une plaie de 2 centimètres sur 1. Il est fait encore de l’assouplissement des articulations du bras.

Cette plaie était guérie le 7 novembre, et le 15 du même mois cette jeune fille reprenait son travail.