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Lorsque la mutilation est consommée et que la perte de substance est irrévocable, le chirurgien se trouve en présence d’une vaste plaie bourgeonnante qu'il faut bien comparer aux brûlures étendues, aux eschares par décubitus et aux vastes dermatites ulcéreuses. — Mais la région crânienne et la région sous-occipitale sont de celles où les eschares spontanées sont inconnues. Les dermatites ulcéreuses étendues n’y sont pas non plus décrites et c’est fortune que nous ayons rencontré une vaste brûlure de cette région, alors que nous n'avons découvert aucun fait similaire dans la littérature médicale que nous ne nous sommes pas privé de fouiller.

La difficulté toute spéciale de cette région gît dans l’inanité de la puissance rétractile du processus de cicatrisation. Au lieu des désastres qu'amènent les fixations à angle des segments de membre brûlés, les accollements de la cuisse au ventre et du bras sur le flanc, ce sont les retroussements des paupières supérieures, les étalements du rebord ciliaire des paupières, qui peuvent seuls être signalés. Le pavillon de l'oreille ne se mobilise gueéreet personne n'a pensé jusqu'ici à tirer parti des téguments de la face interne du pavillon de l'oreille pour diminuer un peu le désordre que donne la suppression d’une aussi vaste surface de téguments.

Aucun glissement d'organes voisins ne peut faciliter le processus réparateur.

Les diverses formes de greffe sont des ressources qui s'imposent ; il semble que la terminaison lointaine du processus rétractile aboutisse à une sorte

de rétrécissement de toute la portion sous-jacente du crâne, abaïissant une partie, comprimant latéralement le reste, s'il est permis d’en juger par le seul cas qu'il nous a été donné d'observer (Voir obs. XLII).

Toutefois, pour ne rien exagérer, signalons le glissement de bas en haut du cuir chevelu de la nuque et des régions mastoïdiennes.

Il arrive cependant que l'importance des lésions dépasse ce qu'on est en droit d’attendre, par l'étendue de la surface mutilée. L’aponévrose épicrânienne est elle-même détruite et après son élimination, le processus nécrosique s’étend encore audelà et la table externe de l’os s’élimine par plaques, tandis que bourgeonne un diploë devenu exhubérant. On en jugera par l’observation suivante.

OBsERvATION XXXVIIT. — En collaboration avec M. le professeur Guermonprez (inédite).

Le 15 avril 189%, l’ouvrière Emilie B..., âgé de 21 ans 1/2 (née le 14 septembre 1876, à Ceincey-lès-Rouvray, Côte-d'Or), était occupée à ranger sa chevelure dans la corderie où elle travaille. Placée derrière la machine dite « lisseuse », dont elle avait la garde, elle avait déposé son peigne et elle lançaït ses cheveux en avant lorsque ceux-ci vinrent à s’enrouler sur un cylindre de fer long de 20 centimètres avec un diamètre de 5 centimètres environ. Cette pièce est précisément l'axe d'un des cylindres chauffés pour la dessication de la corde préalablement lissée par de l’apprêt. La vitesse est d'environ 500 tours par minute. La jeune fille prenait ce soin de coiffure à la fin de la journée de travail, vers six heures du soir, avec l'insouciance qui écarte l'inquiétude à l'égard de tout danger d'accident. Elle raconte catégoriquement qu'elle n’a éprouvé aucune sensation de douleur au moment principal de l’accident. Elle n’a d’ailleurs pas été enlevée de dessus terre et elle

n'a commencé à crier qu'au moment de la sensation de tiraillement des cheveux les plus périphériques et les plus postérieurs.

La machine fut arrêtée presque immédiatement. Lorsqu'un surveillant vint lui porter secours, il trouva la jeune fille fixée par les cheveux à la portion de cylindre qui n’est guère qu’à 19,50 au-dessus du sol; il s'empressa de sectionner les cheveux et la blessée fut immédiatement couchée au poste de secours.

M. le docteur PozLer, de Douai, survenu peu d’instants après, reconnut que les téguments du vertex étaient complètement séparés d'avec la tête; en coupant les cheveux de la nuque et du pourtour de la tête, il libéra toute la portion décollée des téguments : cette portion se trouva ainsi dans le paquet de la chevelure enlevée. La calotte isolée de la sorte était trop souillée et déjà trop refroidie pour en tenter le replacement, il n’y avait aucune chance vraisemblable qu’un aussi vaste segment de peau délabré à ce point, put retrouver, même partiellement, sa vitalité. 5

Dès le soir même, elle est admise à l'Hôtel-Dieu de Douai, M. le docteur SockeL constate d'emblée que le pourtour de cette vaste plaie présente une certaine manière de régularité : les bords sont moins parfaitement nets que ceux d’une plaie par instrument tranchant; mais ils ne présentent pas d’ecchymose comme ceux d’une plaie contuse; on n’y trouve pas non plus de festons, de mâchures, de lacérations, ni de portions lacignées comme dans les plaies par ratissage (coups de cardes, etc.) Il n'y a pas d'hémorrhagie, Le pourtour de la plaie laisse tout le front à découvert, il descend dans la région temporale et même jugale du côté gauche et se prolonge jusque immédiatement au-dessus de l'oreille de chaque côté et laisse à découvert la totalité de la région occipitale. — Le fond de cette vaste plaie n’est nullement formé par les os du crâne. On y discerne partout les éléments anatomiques, facilement reconnaissables, de l’épicrâne, muscles frontaux, occipitaux et aponévrose épicrânienne, mais il paraît évident qu'il ne s'y trouve plus ni vaisseaux, ni nerfs. Les pansements sont faits par des applications de compresses imbibées d'une solution de salicylate de soude à 21/2 °/,; les compresses sont recouvertes d’un ample fragment de taffetas gommé.

Peu de jours après, la totalité de l’aponévrose épicrânienne

et de ses muscles se sphacèle et s'élimine. La suppuration est abondante pendant cette période et la blessée s’amaigrit quelque peu. Plus tard, la plaie bourgeonne régulièrement, non seulement dans ses portions périphériques, mais aussi dans plusieurs portions de toute la surface du crâne mis à

Fig. 28.

D'après une photographie.

découvert. Il est facile de reconnaître que ce sont les vaisseaux du diploë, qui traversent en anse les pertuis de la table externe des os du crâne pour fournir les premiers îlots du tissu réparateur que forment les bourgeons charnus. Peu à peu, ces îlots se rapprochent et forment de véritables groupes confluents, de façon à constituer des plaques réparties sans aucune symétrie à la surface du crâne.

Cependant la rétraction du tissu cicatriciel exerce une action

concentrique qui relève progressivement les téguments de la nuque, ceux de la région temporale droite, ceux du côté droit du front, tellement que l'importance du délabrement primitif paraît être beaucoup moindre; les oreilles elles-mêmes semblent entraînées en haut. ; Malheureusement, il n'en est pas de même de Ja région

Fig. 29.

D'après une photographie.

frontale du côté gauche. Là il n’est que trop facile de reconnaître quelle a été l'importance du traumatisme primitif. Tandis que la section est passée au-dessus du sourcil du côté droit, elle s’est faite, à gauche, non seulement au-dessous du sourcil mais jusqu'au milieu de la paupière, et même au voisinage de l’angle externe de l’œil du même côté en descendant jusque vers le milieu, sinon le bord inférieur de l'os malaire. Et en effet lorsqu'on se rend sur le lieu même de

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l’accident et qu’on interprète le mécanisme de celui-ci, on s explique comment le traumatisme est beaucoup plus étendu sur le côté gauche de l’ouvrière, côté que celle-ci présentait di-

rectement à l'instrument vulnérant. — La conséquence de la

rétraction cicatricielle à ce niveau dépasse le retroussement et l’étalement des téguments tels qu’on les observe dans le reste du pourtour de la tête. Le résultat est un ectropion plus particulièrement accentué vers l'angle externe; mais c'est l'angle interne qui est le plus profondément troublé par l’épiphora que détermine une bride verticale qui agit directement pour retrousser le point lacrymal supérieur.

M. le docteur Sockel pratique au commencement de septembre un débridement pour obvier à cet ectropion compliqué d’épiphora.

Peu de semaines plus tard, le bourgeonnement devient exhubérant et les pommades antiseptiques antérieurement employées sont remplacées par de la vaseline à l’acétate de plomb.

Le 9 octobre, nous observons la blessée avec M. le professeur Guermonprez et M. le docteur Monnier, dans le service de M. le docteur Sockel, que nous tenons à remercier de son bienveillant accueil.

L'état général est devenu satisfaisant, le visage est relativement moins replet que le reste du corps, l'appétit est bon et toutes les fonctions s’accomplissent régulièrement. Le cuir chevelu n'existe plus du tout sur le vertex, mais la rétraction cicatricielle entraîne de bas en haut les portions périphériques dans une étendue qui fait illusion sur l'importance du délabrement primitif. Les téguments de la nuque sont ceux qui sont entraînés le plus loin en raison de l'étendue de la portion mobilisable de ces téguments. La ligne des cheveux est à ce niveau ascendante depuis la fosse témporale jusqu’à la ligne médiane. Sur la portion latérale gauche, la même action étale sur une surface exagérée des cheveux quisemblent bien clairsemés, malgré leur couleur noire ; dans la région temporale gauche, il n’en reste point trace. D'un côté comme de l’autre, le pavillon de l'oreille n’est que peu ou point entraîné, tout au plus peut-on soupçonner que sa portion supérieure est plus exactement appliquée sur le crâne, détail qui contraste avec celui que nous avons relaté dans l'observation XXXVI. L’entraînement de bas

en haut est particulièrement important pour toute la paupière supérieure du côté gauche et pour la région temporale correspondante, il en résulte une asymétrie de la face dont on juge par la figure 28. L’angle externe est relevé d'une façon qui rappelle le type mongolique, — Dans tout le pourtour de la plaie, on reconnaît le tissu cicatriciel blanc, relativement mince et

Fig. 30.

D'après une photographie.

qui s’exfolie périodiquement par larges plaques papyracées translucides. C’est dans les portions latérales et antérieures que ce tissu est le plus souple, le plus épais, le plus avanta- geux; là aussi, il se continue sans différenciation tranchée, avec Ja périphérie des plaques de bourgeons charnus, dont l'aspect régulier -et lisse reflète la lumière avec une exagération qui trouble les témoignages recueillis par les épreuves photographiques. — Cependant il s’en faut que toute la surface du

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vertex soit recouverte de bourgeons charnus. Des portions dénudées des os du crâne, il ne reste plus qu'un certain nomibre d'ilots absolument à découvert comme seraient des os qui doivent se nécroser après l'élimination que donnerait le bourgeonnement des vaisseaux du diploë, Deux de ces plaques sont

Fig. 31.

D'après une photographie.

particulièrement importantes : l’une est antérieure, presque médiane, vers le niveau de la suture sagittale ; ses bords sont festonnés, les bourgeons charnus du pourtour forment une saillie qui semble empiéter sur la plaque osseuse laissant entre eux la dépression lisse, dure, insensible de l'os lui-même. La seconde plaque forme une sorte de languette vers la portion postérieure du pariétal gauche entre la limite des bourgeons

charnus correspondants et le bord du tissu cicatriciel avoisinant.

Pendant toute l'exploration de cette plaie, on est entravé par l’état saignieux des bourgeons charnus et de la cicatrice récente. La jeune fille abrite son vertex sous un pansement qui n'a rien d'encombrant, dont l'humidité est conservée par du tissu imperméable. Dans ces conditions elle se livre sans peine et sans souci aux multiples occupations qui lui permettent de rendre de petits services dans l'établissement hospitalier d’où elle ne semble pas désireuse de s'éloigner, pour le moment du moins.

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