COMPLICATIONS TARDIVES

1° Hémorrhagie secondaire. — Comme on le sait, les plaies par armes à feu s'accompagnent très souvent d'hémorrhagies secondaires, lorsque l’eschare oblitérante qu'elles avaient produite au niveau des vaisseaux tombe par

(1) Maxill., obs XLVII, XLIX, XLVI.Clavicule, obs. XX VII, LI. Colonne vertéb, obs. LIV.

le fait de la suppuration ou d’une autre cause. Nous n’avons rien de spécial à en dire, sauf qu'elles sont fréquentes au niveau de larégion que nous étudions, celle-ci étant très abondamment irriguée par des vaisseaux relativement volumineux, tels que la thyroïdienne supérieure, la thyroïdienne inférieure, la laryngée supérieure, la laryngée inférieure. D'autre part les tissus du larynx élant trèsvasculaires, les petits vaisseaux en si grand nombre qui nourrissent son parenchyme peuvent devenir le siège d'hémorrhagies assez importantes, sans qu'un gros tronc proprement dit ait été intéressé.

2: Accidents inflammatoires. — C'est là le grand danger des plaies du conduit laryngo-tracheal par armesà feu. La réaction inflammatoire du larynx et de la trachée est en général très violente en raison de leurriche vascularisation et de leur extrême sensibilité. Non seulement il se produit une laryngite intense; mais il n'arrive que trop souvent que la muqueuse déjà soulevée du reste par l’'épanchement sanguin, se gonflant sous l'influence de la phlegmasie, arrive à oblitérer totalement la lumière du canal aérien. La dyspnée est alors extrême. Tous les muscles inspirateursentrent en Jeu. Les narines se dilatent et se resserrent alternativement. L'expression du visage est angoissée; le malade exprime une vive souffrance. La figure devient vultueuse, et prend rapidement sous l'influence de l'asphyxie une teinte bleuàtre caractéristique. Le malade est recouvert d'une sueur froide ; ses extrémités se refroidissent, le pouls devient filiforme. L’inspiration est extrémement gênée et souvent sifflante. L'expiration est éga-

lement difficile parce que-l'inflammation ne se borne pas aux replis aryteno-épiglottiques, mais s'étend à tout le larynx. |

D'autre part les parties voisines du conduit aérien ne tardent pas à subir le contrecoup des lésions qui ont atteint ce dernier. Si dans certain cas en effet on voit l'inflammation se cantonner aux points primitivement malades, la suppuration s’y manifester plus ou moins abondante et entraîner l'élimination au dehors des portions de cartilages nécrosés, si au bout d'un certain temps cette plaie finit par bourgeonner franchement et |le pus par se tarir, il n'arrive que trop souvent par contre quela phlegmasie se propage à tout le tissu cellulaire du cou; on a ce qu'on appelle un phlegmon diffus cervical.

Ces phlegmons du cou sont des phlegmons profonds. Les symptômes généraux déjà existants s’exaspèrent. Le blessé est pris d'une fièvre ardente, de frissons répétés. Le faciès s’altère parfois très rapidement pour revêtir un caractère typhoïde très marqué. Le délire se montre assez fréquemment, surtout chez les sujets nerveux et chez les alcooliques.

Indépendamment de ces symptômes généraux, il y a des symptômes locaux très marqués. La région, si elle était encore normale, devient chaude, empâtée. La peau peut, au début, ne présenter aucune transformation, tant que l’exsudat inflammatoire est bridé par les aponévroses superficielles. Très rapidement l’empâtement fait place à de la fluctuation.

Il se forme des fusées purulentes qui cheminent plus ou moins loin et dont le sort est variable. C'est celui des

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traînées purulentes qui se forment dans la région cervicale antérieure. On en à vu quelques-unes entrer dans le médiastin postérieur et se vider dans la plèvre.

Ces phlegmons se sont terminés aussi chez un certain nombre de sujets par qu du tissu cellulaire.

Complications pulmonaires. — S'il n'est que trop fréquent de voir survenir des Complications inflammatoires au niveau du cou, on n’observe que trop souvent aussi des phlegmasies pulmonaires. Parfois il n’y a que de la congestion avec dyspnée légère, submatite aux deux bases, respiration obscure, quelques ràles. S'il s’y joint de l'œdème pulmonaire, on entend une crépitation fine due au déploiement des alvéoles imbibées de liquide. Mais dans beaucoup de cas, la phlegmasie dépasse le stade congestif. Du larynx et de la trachée, l’inflammation s’est en effet propagée aux bronches de gros, puis de moyen, puis de petit calibre, ou bien la phlegmasie est déterminée par la chute de liquides, ou d’aliments dans l’intérieur des bronches, et en dernier lieu, elle envahit çà et jà les lobules pulmonaires. Bref, on a sous les yeux une broncho-pneumonie mortelle, contre laquelle il est difficile de réagir. Dans bien des cas, le chirurgien a la douleur de voir succomber un malade qui allait bien, et qu'il croyait avoir sauvé définitivement par la frachéotomie préventive.

Conséquences éloigées. — Mais supposons que le traumatisme n'ait pas été trop grave, que le sujet soit résistant, et surtout que le traitement ait été convenablement

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dirigé dès le début de l'accident. Certes, les guérisons complètes, sans reliquat désagréable, sont loin d'être alors une exception, surtout depuis quelques années où la thérapeutique de ce genre d’affections est mieux comprise. Mais il n'en est pas toujours ainsi, et les effets de l'art le mieux dirigé n'empêchent pas parfois qu’il ne s'établisse définitivement des /istules, des rétrécissements du canal aérien, une aphonie persistante.

Les /istules (1) peuvent se produire de différentes manières. Ainsi, chez certains sujets elles tiennent à une destruction étendue du conduit (observation de Van Swicten). D’autres fois, la fistule est entretenue par la nécrose d’un cartilage. Autrefois, Larrey a appelé l'attention sur un autre mécanisme, auquel il attache beaucoup d'importance ; « la peau se rétracte et finit par être en contact avec la muqueuse ». D’autres fois, enfin, la fistule est entretenue par le chirurgien lui-même, lorsqu'il y a obstruction plus ou moins complète des voies naturelles.

Les rétrécissements (2) sont fréquents ; et il est facile de le comprendre, quand on songe à l'étendue et à la profondeur des désordres que peuvent produire au niveau du canal aérien une balle animée d’une certaine vitesse ou un éclat d’obus. Nous empruntons l'exemple suivant à la thèse d’agrégation de M. Horteloup. « Un soldat blessé dix-huit mois auparavant, pendant la guerre d'Amérique par un éclat d'obus, sur le larynx, assure que son cartillage thyroïde a été fracturé, et qu'il y avait eu plaie

(1) Voir obs, de Habicot et de Van Swicten.

(2) Obs. I.