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alvéole pulmonaire (pneumothorax des soldats, de Gaillard,) les preumothorax tuberculeux seront le plus souvent faciles à reconnaître. Le début est brusque le plus souvent, l'oppression considérable, mais on est loin de la profonde intoxication de la pleurésie putride et, de plus, on netrouvera pas d’épanchement liquide.

Dans lespyo-pneumothorax tuberculeux en général, les antécédents nets, l'évolution de la tuberculose, la courbe thermique à grandes oscillations, l’amaigrissement du sujet seront de bons signes différentiels. Cependant, certains cas seront impossibles à diagnostiquer sans ponction. Il en est de mème des empyèmes pneumoniques, évacués par vomique et compliqués d’un pneumothorax. Si l’on peut voir cette vomique ou, tout au moins, avoir des présomptions sérieuses de son existence, par ce seul fait le diagnostic sera établi ; seulement fréquemment les malades, très déprimés, ne peuvent répondre ; ce ne sera alors que l’évolution, la marche de la température, et encore la ponction exploratrice qui permettront de les distinguer.

Les péricardites avec épanchement pyo-gazeux sont très rares et seront facilement éliminées par le siège de la matité, l’auscultation des bruits du cœur, l'absence de choc de la pointe les modifications du pouls et la tendance à la syncope.

Les abcès gazeux sous-diaphragmatiques, les pneumothorax subphrénicus de Leyden (1)seront souvent

(1) Levnen. — Zeitschrift f. Klin. Med., 1879.

ST LAS très difficiles à différencier et ce ne sera que par l'étude comparée et minutieuse des divers signes que l’on arrivera à le faire.

En général, dans cette affection, rare, on aura des lésions des viscères intestinaux et, au début, tout au moins, les signes de réaction péritonéale seront marqués, la douleur sera plus vive dans les flancs que dans les hypochondres et elle s'irradiera d’une façon plus constante dans l'épaule correspondante, L’habitus du malade est spécial : il se tient couché, les jambes fléchies, alors qu’au contraire nous aurons de l’orthopnée dansle pyo-pneumothorax putride. Les signes physiques seront localisés à la partie inférieure du poumon, la matité sera abaissée, la zone de sonorité moins élevée, enfin, l’on percevra, au-dessus de cette dernière, le murmure vésiculaire qui sera plus accentué encore au sommet, ce qui est l'inverse dans le pneumothorax (Deschamps) (1). Enfin, on aura recours à des signes spéciaux décrits par Furbringer et Pfühl.

Le signe de Furbringer (2) consiste à enfoncer une aiguille à travers le diaphragme. Lors des mouvements respiratoires on voit l'extrémité de l'aiguille décrire des mouvements dans le sens opposé à ceux de ce muscle : Dans l'inspiration elle s'élève et

(1) Descxamps. — De la péritonite péri-hépatique enkystée. Th. Paris, 1886.

(2) FursriNGer, in Levnen et ReNvERs. — Berl,, Klin., Woch., 1892.

rie s’abaisse dans l'expiration. Si l’on a alors un écoulement de liquide la collection est sous-musculaire. Ce signe n’est pas toujours exact, car, au bout de quelque temps, le diaphragme est parésié et ses mouvements deviennent nuls pendant la respiration. Ilen est de même dusignede Pfühl (r). Cet auteura décrit,sousce nom, unphénomènequirepose aussisur les contractions du diaphragme. I1 consiste en ce que: pendant l'inspiration, la pression étant plus considérable au dessous du muscle, et diminuant dans l'inspiration, l'écoulement du liquide est plus fort pendant l'inspiration dans l’abcèssous-phrénique; l’inverse se produisant dans l’épanchement pleurétique. On peut aussi lui faire la même objection qu'au signe de Furbringer ; lorsque le muscle sera parésié, ces modifications de pression n'existeront plus et l’écoulement du liquide ne présentera plus rien de particulier. De plus, dans des circonstances exceptionnelles, il est vrai, on pourra le rencontrer. Il existait, dans le cas de Collet et Péhu (2), au début de la ponction, mais disparut, au bout dequelques minutes, lorsque la pression intra-pleurale fut modifiée. Ici, très vraisemblablement, on avait affaire à une fausse membrane qui venait obturer le trocart au moment de l’expiration et diminuait ainsi l'évacuation du li- quide. __ Comme on le voit, on ne saurait accorder une

(1) Pruxz. — Berl. Klin. Woch., 1877.

(2) Corzer et Péau. — Lyon Médical, 9 sept. 1900,