DIAGNOSTIC

Le diagnostic des pneumonies secondaires présente de sérieuses difficultés. Souvent il n’y a aucun des signes rationnels qui, dans d’autres circonstances, appellent l’attention des médecins sur les organes thoraciques. Tantôt, ainsi que nous l’avons vu, une dyspnée liée à l’affection primitive s’exagère, et l’on est naturellement porté à attribuer cette exagération à une exacerbation de cette affection, tandis qu’elle reconnaît pour cause le développement plus ou moins rapide d’une pneumonie; tantôt l’état grave des malades, leur trop grande jeunesse, ou le trouble de leurs facultés cérébrales, rendent muets des symptômes subjectifs qui mettraient immédiatement sur la voie du diagnostic. Enfin, l’invasion de la maladie secondaire peut être annoncée uniquement par un phénomène insolite, tel qu’une rapide et profonde prostration. Ces diverses considérations expliquent pourquoi il n’est pas rare que les pneumonies secondaires ne soient même pas soupçonnées.

C’est un devoir par conséquent pour le médecin de pratiquer un examen attentif et souvent répété des organes thoraciques chez tous les malades, alors même que rien n’indique qu’ils sont atteints d’une affection intercurrente ; mais cet examen devient tout à fait nécessaire

lorsqu’un trouble quelconque vient à modifier la physionomie de la maladie primitive. Du reste, il y aura souvent des indices révélateurs, au nombre desquels figure surtout la dyspnée, soit qu’elle survienne inopinément,

soit qu’elle augmente d’une façon notable si elle existait déjà : une toux récente ou accrue devra aussi parler dans le même sens. Rarement les malades se plaindront d’un point de côté. Une élévation du pouls si la maladie primitive est apyrétique ; une accélération si elle est fébrile; une chaleur cutanée plus ou moins élevée audessus du degré normal ou du degré précédemment observé; la rougeur très-marquée des deux joues ou de l’une d’elles (Gubler) : telles sont encore des circonstances propres à solliciter une exploration des organes thoraciques.

Les détails que nous avons déjà consignés dans les chapitres précédents nous font voir que souvent les résultats de l’examen des poumons seront ou douteux ou nuis, relativement du moins à l’existence d’une pneumonie secondaire. Chez un certain nombre de malades, on ne reconnaîtra qu’une bronchite à râles vibrants ou bullaires , accompagnée d’un emphysème plus ou moins prononcé; c’est ce qu'on observe souvent chez les enfants. Mais assez fréquemment on pourra percevoir du râle crépitant ou sous-crépitant, une respiration bronchique, et la percussion démontrera l’existence d’une matité étendue, ou limitée, ou disséminée. On n’omettra pas de faire tousser les malades, comme le recommande M. Grisolle : le déplacement des mucosités bronchiques fera alors quelquefois reparaître un bruit de souffle qui ne pouvait plus se produire; ou bien, les expirations brusques et saccadés de la toux étant généralement suivies d’expirations plus profondes, des signes stéthoscopiques obscurs deviendront plus apparents.

L’âge est important à considérer au point de vue du diagnostic. 11 est certain que les moyens physiques d’ex-

ploration des organes respiratoires donneront des résultats plus nets en général chez les adultes que chez les vieillards et surtout les enfants. Mais pour ceux-ci, il existe cependant quelques éléments de diagnostic qui rendent de grands services à la clinique. Ainsi, chez les enfants du premier âge, le râle sous-crépitant, s’il dure plus d’un jour, est un signe certain de pneumonie (Trousseau, Journal de méd., 1841, p. 102). Et, suivant le même auteur, la persistance de la dyspnée et de la fièvre a une valeur presque aussi grande ; car elle ne s’observe pas dans le simple catarrhe. Ces derniers symptômes n’ont plus d’ailleurs la même portée quand la phlegmasie secondaire vient compliquer une affection fébrile par elle-même. La respiration se fait suivant un type tout particulier, les côtes inférieures étant attirées en dedans au moment de la contraction du diaphragme et la partie inferieure du thorax se creusant ainsi d’un sillon circulaire ; les enfants semblent aussi attirer trèspeu dair dans leurs poumons à chaque inspiration, et le rhythme de la respiration prend des caractères qui lui ont fait donner le nom de respiration expira trice (Bouchut). Ces caractères sont à peu près les mêmes dans les cas où la pneumonie est lobaire et dans ceux où elle est lobulaire; mais les phénomènes observés à l’aide de la percussion et de l’auscultation sont bien moins fixes dans la forme lobulaire que dans la forme lobaire, et cette mobilité, dont nous avons déjà parlé, est un caractère très-précieux pour distinguer ces deux formes l’une de l’autre; car, dans certaines circonstances, surtout dans la pneumonie lobulaire généralisée, la matité incomplète et la respiration bronchique peuvent forcer de suspendre le diagnostic jusqu’au mo-

ment où l’on est éclairé par les oscillations propres à la marche de cette pneumonie.

Chez le vieillard, nous l’avons dit, on constate aussi la même mobilité de la lésion et des phénomènes qui l’accusent, et il sera, de même que chez les enfants, bien difficile quelquefois de déterminer si une bronchite d’une grande étendue s’accompagne ou non de collapsus pulmonaire. On découvrira à l’autopsie des portions plus ou moins grandes du tissu pulmonaire affaissées, alors que l’examen fait peu de temps avant la mort n’aura fourni ancun signe de condensation de l’organe. On peut dire d’ailleurs qu’aux deux âges extrêmes de la vie, toute bronchite généralisée a une grande tendance à s’associer un collapsus pulmonaire plus ou moins considérable, et, par conséquent, les moindres degrés de diminution de la sonorité thoracique et d’exagération concomitante du retentissement de la respiration et de la voix pourront, dans ces circonstances, éveiller les soupçons et faire penser à l’existence probable de cette complication, pourvu toutefois que ces modifications ne trouvent pas leur explication dans quelque disposition anormale manifeste, et que l’état antérieur de la santé n’indique pas l’existence d’une lésion chronique des poumons.

Le diagnostic des pneumonies secondaires est, d’une façon générale, beaucoup moins obscur lorsqu’elles sont lobaires, franches, liées à une véritable hépatisation, que lorsqu’elles sont bâtardes, liées à la splénisation ou aux diverses variétés de collapsus pulmonaire; car, dans la première, outre les phénomènes locaux qui sont presque toujours très-nets, il existe souvent des symptômes rationnels. C’est ce que l’on voit chez les tuberculeux et les individus atteints d’affections du cœur, lorsqu’ils sont at-

fcaqués de pneumonie intercurrente franche; on peut trouver alors tous les symptômes de la pneumonie primitive, le point de côté, les crachats rouilles, etc.

Dans les fièvres, nous trouvons réunies toutes les causes de difficultés que le diagnostic peut offrir : lésions bâtardes, absence de symptômes rationnels et absence non moins complète parfois des symptômes physiques. Dans les typhus, il est cependant ordinaire de parvenir à reconnaître l’existence de la lésion pulmonaire, lorsque l’on explore soigneusement, et chaque jour, les organes respiratoires. La splénisation envahit en effet le plus souvent une assez grande partie du poumon pour que l’on puisse constater assez facilement et la diminution de la sonorité thoracique, et la respiration bronchique ainsi que la bronchophonie. Mais il peut y avoir des difficultés d’une autre nature. Si l’on examine un malade ne pouvant donner aucun renseignement, et si l’on trouve, avec tout l’appareil typhoïde, .une matité étendue de l’un des côtés ou des deux côtés du thorax, avec souffle, retentissement de la toux, et si ce malade n’a point de taches lenticulaires, pas de gargouillement iléo-cœcal, il sera impossible d’affirmer qu’il est atteint de fièvre typhoïde ; car il y a des cas de pneumonie typhoïde qui n’ont point d’autres caractères à une certaine période de leur cours ; les phénomènes ultérieurs viendront éclairer le diagnostic. Quelquefois pourtant, si la mort arrive promptement, la nécropsie pourra seule révéler la nature de la maladie.

Dans les fièvres exanthématiques, que de difficultés aussi ! combien de pneumonies secondaires passent inaperçues! que de phénomènes trompeurs! La prostration est si naturellement attribuée à la maladie primitive elle-

même. La toux est un phénomène à peu près constant dans l’une de ces fièvres et ne peut point servir d’indice ; elle peut exister dans les autres et ne pas être produite par une phlegmasie pulmonaire. Et la dyspnée ! n’estelle pas un de ces phénomènes graves, mortels, que l’on peut observer dans leur cours, sans qu’aucune lésion en puisse donner la raison ? Il faut encore remarquer que les phlegmasies secondaires, comme nous l’avons dit, sont le plus souvent désaffections broncho-pulmonaires, et que la bronchite pourra couvrir et dissimuler la pneumonie.

Mais il y a des pneumonies secondaires plus latentes encore : ce sont celles de l’intoxication purulente. On peut dire qu’elles sont presque constamment méconnues. Toutefois, lorsque les conditions de cette intoxication existent, s’il arrive qu’à la suite des frissons caractéristiques et au milieu de l’état grave qui se développe, le malade accuse une légère douleur thoracique ; s’il se manifeste un peu de dyspnée ; et si en même temps se montre une toux généralement peu intense, rare ; on peut alors juger avec quelque confiance qu’il se forme des abcès pulmonaires : et l’induction sera plus légitime encore s’il apparaît dans d’autres parties du corps des collections purulentes. Mais de diagnostic physique, point; à moins que l’affection pulmonaire ne soit une hépatisation grise diffuse.

Le diagnostic des pneumonies cachectiques sera bien souvent environné d’une grande obscurité, surtout si ces deutéropathies se déclarent dans les dernières périodes. Au contraire, si la cachexie n’est pas encore très-prononcée, l’affection intercurrente produira des effets trèssensibles qui exigeront un examen des principaux ap-

pareils, et feront découvrir la pneumonie. La prostration, lorsque l’économie est ainsi appauvrie, débilitée, est un phénomène assez ordinaire de l’invasion de la phlegmasie pulmonaire.

Les difficultés du diagnostic peuvent enfin tenir à quelques circonstances particulières. Ainsi, dans les maladies qui produisent l’anasarque, la maladie de Bright, par exemple, l’infiltration œdémateuse des parois thoraciques pourra rendre l’exploration des poumons complètement impossible.

Quant aux pneumonies tout à fait ultimes, ou pneumonies des agonisants (Laennec), leur diagnostic serait tout à fait inutile,' et l’on ne doit même pas chercher à les reconnaître, car pour y arriver, « il faudrait imprimer « à ces malheureux des mouvements qui leur seraient « pénibles, qui augmenteraient leur anxiété, et pour- « raient même, vu l’état de faiblesse auquel ils sont parce venus, provoquer une défaillance mortelle (Grisolle). »

11 est parfois difficile de savoir si une phlegmasie pulmonaire est primitive ou secondaire, car une maladie primitive peut ne pas s’être encore révélée par ses manifestations locales ordinaires lorsque la pneumonie éclate. C’est ce qu’on voit pour le rhumatisme aigu, par exemple. 11 faudra alors connaître les antécédents du malade, peser avec soin les diverses particularités que présente la pneumonie, et si quelque phénomène insolite se montre, comme des sueurs profuses à odeur caractéristique (Fuller), ou une délitescence rapide, on devra s’enquérir chaque jour de l’état des jointures. Mais c’est là un cas exceptionnel, et d’ailleurs il ne rentre peutêtre pas dans l’histoire des pneumonies secondaires. 11 est moins rare d’observer une pneumonie chez un

individu qui a présenté déjà des douleurs et du gonflement articulaires quelques jours auparavant, et chez lequel les jointures sont tout à fait dégagées. L’anamnèse fournira ici le diagnostic étiologique.

Je n’ai qu’un mot à dire du diagnostic des pneumonies secondaires chroniques. Il est le plus souvent impossible, ou bien parce que les lésions sont placées de telle sorte qu’elles sont inacessibles aux recherches stéthoscopiques et plessimétriques, ou bien parce qu’elles ne donnent lieu à aucun trouble fonctionnel pouvant attirer l’attention, ou bien enfin, parce que les phénomènes qui les traduisent appartiennent également à des lésions d’une autre nature : dilatation des bronches, tuberculisation.

Telles sont les principales considérations relatives au diagnostic des pneumonies secondaires. On pourrait les étendre bien davantage et y faire entrer plus de détails et plus d’exemples particuliers ; mais elles sont suffisantes pour montrer combien les phlegmasies pulmonaires consécutives sont difficiles à reconnaître dans la majorité des circonstances, et pour faire sentir la nécessité de l’exploration physique des organes respiratoires dans toutes les maladies, et principalement dès qu’un phénomène nouveau ou une aggravation inopinée surviennent dans leur cours. Et nous avons vu que cette exploration pouvait elle-même demeurer infructueuse.