FORMES LOCALISÉES

1° Type antibrachial. — De toutes les formes, la plus fréquente, la plus commune, celle que l'on rencontre dans l'immense majorité des cas, c'est la parab/sie des extenseurs des doigts et du poignet, le type antibrachial de Remak.

On sait que Duchenne de Boulogne, a étudié avec grand soin le mode d'envahissement des différents muscles. L'impuissance musculaire débute dans la grande majorité des cas, par Vexteu' seur commun des doir/ts, et se traduit cliniquement, par une chute de la phalange basale du médius et de l'annulaire (le malade fait les cornes), et par l'impossibilité plus ou moins complète d'étendre cette même phalange. L'extension de l'index et du petit doigt est encore possible, grâce aux muscles extenseurs propres de ces doigts. Dans les formes légères tout peut se borner là, même pendant des années; mais le plus souvent, la paralysie s'étend à f extenseur propre du petit doigt et de Vindex, les phalanges basales des quatre derniers doigts ne peuvent être étendues ; puis vient le tour des extenseurs du pouce, en particulier du long extenseur. Ce mode d'envahissement est la règle, il est en effet exceptionnel, de voir la paralysie débuter par les extenseurs propres du petit doigt ou de l'index, et n'envahir qu'en second lieu l'extenseur commun. Dans l'un et l'autre cas, les extenseurs propres du pouce et en particulier le court extenseur, ne sont pris que beaucoup plus tardivement. Cette paraly-

(1) E. Remak. Art. B/eilahmung . Loc. cit., p. 261.

(2) ScHUi-TZE. Klinisches a. anatomisches uber die Syrhigomyélie. Zeit. i"., klin. Med., BdXIlI, p. 6.

(3; Dejerine. Sur un cas de syringomyélie. Bull, et mém. de la Soc. méd., mars 1889, p. 101 et Sijringo-myclie , leçon clinique faite à l'hosiùce de Bicêtre. Semaine médicale, ISSt', n* 24, pag. 191.

(4) Duchenne. Electrisation localUée, û« édit., ohs. XIU, p. 317.

sie n'intéresse que l'extension de la phalange basale. L'extension de la phalangine et de la phala,ngette (qui relève, comme l'a montré Duchenne, de l'action des interosseux), se fait avec la force normale, ainsi qu'il est facile de s'en assurer, lorsqu'on étend passivement la phalange hasale sur le métacarpien. Il en est de même de l'abduction et de l'adduction des doigts, qui ne sont gênées, que dans la mesure que le comporte la flexion des phalanges dans l'articulation métacarpophalangienne. Après la paralysie de l'extenseur commun et des extenseurs propres des doigts et du pouce, vient la paralysie des muscles radiaux^

Si on élève l'avnnt-brasdu malade, on constate alors l'attitude caractéristique et bien connue, de la paralysie saturnine classique, vulgaire. La main en demi-pronation est pendante et forme avec l'avant-bras un angle droit; les doigts sont légèrement fléchis, le pouce légèrement porté en dedans vers la paume de la main. La main incline vers le bord cubital. L'extension de la main devient impossible.

Cette chute du poignet, caractéristique de la paralysie des radiaux est en général précédée, pendant un temps plus ou moins long, d'une attitude spéciale de la main lorsque le malade serre un objet. Le serrement de main est faible, et pendant que le malade exécute ce mouvement, il fléchit en général fortement le poignet; cette attitude et cette faiblesse des fléchisseurs tiennent uniquement à la parésie des radiaux, car lorsqu'on maintient le poignet solidement relevé, les fléchisseurs des doigts se contractent avec énergie. La faiblesse des fléchisseurs n'est donc qu'apparente ; elle est due, ainsi que Duchenne l'a montré, à l'état de raccourcissement dans lequel se trouvent ces muscles, par la flexion du poignet consécutive à la paralysie des muscles radiaux.

Gomme les fléchisseurs ont conservé leur aclion, le malade peut encore exécuter, dans de certaines limites, un certain nombre de mouvements. Lorsqu'il veut saisir un objet, un outil, un pinceau, il prend, en général, une attitude spéciale. Il pose la main droite à proxiuiité du pinceau, étend passivement les doigts ou le poignet de la main gauche, puis saisit le pinceau. En général il peut badigeonner pendant un certain temps, c'est-à-dire exécuter des mouvements de va etvient. Dans ces mouvements, qui s'accompagnent toujours de la flexion du poignet, la flexion du poignet est bien active, mais l'extension est purement passive, et s'obtient par la cessation

d'action des fléchisseurs. Ces mouvements ne s'exécutent évidemment pas sans une certaine fatigue des fléchisseurs, aussi si le malade n'y porte une attention soutenue, le [ùnceau lui échappe des doigts.

I. a paralysie des radiaux, entraîne non seulement la perte de l'extension du poignet, mais limite dans une certaine mesure, les mouvements de latéralité, le premier radial étant un extenseur abducteur ; la main peut être portée en eff'et vers le bord cubital, de là elle peut facilement être ramenée vers la ligne médiane, mais elle ne peut la dépasser, ni se porter vers le bord radial. Avec la paralysie du cubital posté)ieur, l'adduction du poignet disparaît également. Quant au long abducteur du pouce, ce muscle n'est pris, en général, que dans les formes graves, et toujours longtemps après la paralysie des muscles précités.

En résumé, dans le ti/pe antibrachial, nous nous trouvons donc en présence d'une paralysie de tous les muscles de l'avant-bras innervés par le radial, à l'exception du long supinaieur, de tan- o*' coné et souvent du long abducteur du pouce.

2. Type supérieur ou brachial iRemak). — Dans ce type, 1 1 paralysie intéresse les nuisclcs du groupe Dnchenne Erb à savoir : le deltoïde, le biceps, le brachial antérieur et le long supinateur ; il s'y joint en génci-al une paralysie des muscles sus et sous-épineux, plus rarement une paralysie du grand pectoral, dans ce cas le faisceau claviculaire est ordinairement respecté, le type brachial devient donc ainsi un véritable type scapulohmnéral.

Celte forme de paralysie succède, le plus habituellement, au type anlibrachial dans les cas d'intoxication invétérée, et n'est souvent que le commencement d'une paralysie généralisée, à marche lente. Elle est d'habitude bilatérale, comme toute paralysie saturnine.

D'autres fois, elle est primitive et débute en particulier par une paralysie du deltoïde : tels sont les cas rapportés par Duchenne. Parmi les muscles du groupe Dachenne-Erb, le deltoïde peut être quelquefois seul altéré ; on observe alors en général, ainsi que Kemak le fait remarquer, une diminution de la contractilité électrique des muscles biceps, brachial antérieur et long supinateur. D'autres fois le long supinateur est le seul muscle du groupe paralysé, comme dans les cas de MM. Gau-

cher (1), Piedi'a(2}, et comme sa paralysie coïncide d'habitude avec le type antibrachial, on se trouve en présence d'une véritable paralysie du nerf i-adial d'origine saturnine, très analogue au point de vue des signes physiques, aux formes graves de la paralysie radiale par compression.

Lorsque tout le groupe Duchenne Erb est paralysé, le malade présente l'attitude suivante : le bras pend inerte le long du tronc, l'humérus est dans la rotation en dedans, l'avant-bras dans la demi-pronation. Le malade ne peut ni élever le bras paralysie du deltoïde) ni fléchir l'avant-bras sur le bras (paralysie du biceps). L'extension de l'avant-bras est au contraire facile, le triceps étant indemne dans la grande majorité des cas. Lorsqu'on exerce une tractToîTsur î'avant-bras fléchi, le malade résiste h peine, le biceps ne se contracte guère, et la corde du long supinateur ne se dessine que peu ou point sous la peau.

Les mouvements de supination sont abolis (paralysie du court supinateur) ; il en est de même des mouvements de rotation du bras en dehors (paralysie du sus et du sous épineux), La rotation en dedans s'exécute au contraire avec force, par suite de la conservation du sous-scapulaire. Lorsque le grand pectoral est paralysé, l'adduction du bras devient impossible.

Dans ce type, les troubles de la contractilité électrique, l'atrophie, sont en général beaucoup moins prononcés, comme intensité, que dans le type antibrachial. De fait, il est rare, qu'on observe, une abolition complète de la contractilité faradique ou galvanique des muscles. Dans les types incomplets ou dans les paralysies au début, il n'est pas rare de voir la zone des troubles électriques plus étendue que la zone de paralysie; et des muscles Q^ encore soumis à la volonté, présenter déjà une diminution dans leur contractilité électrique ; la perte de la contractilité électrique, précède bien ici la perte de la contractilité volontaire.

Par l'électrisation du point d"Erb (3) on n'obtient en général qu'une contraction faible des muscles du groupe Duchenne Erb : deltoïde, biceps, brachial antérieur et long supinateur.

(1) Gaucher. Deux cas de paralysie saturnine des muscles longs supinateurs. France médicale, 18S2, II, p. 244-245,

(2) PiEDRA. De la paralysie saturnine. Th. de Paris, 1875, Obs, III, p. \^Q,

(3) Le poJDù d'Erb est situé aans le creux sus-claviculaire à 2 ou 3 centi-

mètres au-dessus de la clavicule, immédiatement en dehors du sterno-cléidomastoïdien, au niveau du tul)ercule antérieur de l'apophyse transverse de la 6e vertèbre cervicale. Il correspond à l'union des troncs des 5« et Q" paires cervicales.

Lorsque le type brachial est primitif, la contraction du long supinateur fait défaut lorsqu'on éleclrise le radial, soit dans l'aisselle, soit au-dessus du pli du coude. — Par l'électrisation de ce nerf, on n'obtiendra que la contraction des extenseurs des doigts et du poignet.

La contraction de tous les muscles innervés par le radial sera, bien entendu, peu prononcée ou nulle, toutes les fois que le type brachial complique le type antibrachial.

Le type brachial ou scapulo-huméral s'observe avec beaucoup de netteté, lorsqu'il est primitif ou lorsqu'il complique le type antibrachial.

Dans les formes généralisées de la paralysie saturnine, il se perd en général dans la paralysie de tout le membre supérieur, et, bien que l'invasion de la paralysie se fasse généralement par groupe musculaire, et qu'elle affecte une prédilection particulière pour ces mêmes groupes, les différents types no sont guère nettement reconnaissables : dans ces cas, on observe en effet, une paralysie du triceps, des muscles de la main, bref une paralysie généralisée.

Nous avons eu l'occasion d'observer trois cas de paralysie à type brachial (obs. III, VIII et IX). Dans deux cas, la paralysie légère et vite améliorée, accompagnait une paralysie et une atrophie très intenses de l'avant-bras et despetitsmuscles de la main.

Dans le troisième cas, la paralysie brachiale s'ajoutait au type classique. Elle s'accompagnait d'atrophie musculaire et de troubles de la contractiiité électrique. Ici également, elle ne tarda pas à guérir, dès que le malade cessa toute manipulation avec le plomb et consentit à se soigner. La paralysie des extenseurs, fort ancienne du reste, mit beaucoup plus de temps à s'améliorer. Voici l'observation de ce malade :

Observation III (personnelle).

Paralysie et atrophie saturnines bilatérales à typi scapulo-iiuméral. — Paralysie et atrophie du deltoïJe, biceps, brachial ai; teneur, long supinateur court supinateur, sus et sous-spiueux. — lalégriié du triceps, du souspcapulaire, du gracd pectoral et du trapèze. — Paralysie saturnine classique. — Paralysie et atrophie des muscles radiaux, long abducteur du pouce, extenseurs communs des doigts et propres de l'index, de l'auriculaire et du pouce. — Abolition de la contractiiité faradique dans les muscles radiaux, extenseurs communs et propres des doigts. — Diniaution dans 1 s muscles loni; abducleur du pouce, deltoïde, bicep-, brachial antérieur long supinateur, sous-épineux. — Diminution de la contractiiité galvanique des muscles parésiés et paralysés. —Contraction lente, venniculaire.

Réaction de dégénérescence. — Abolition de la conductibilité faradiqiie du nerf radial, sauf pour le long supinateur et le long abducteur du pouce. Diminution de la conductibilité faradique du point d'Erb. — Intégrité des muscles de la région antérieure de l'avaut-bras et des petits mu«cles de la moin. — Intégrité de la sensibilité. — Diminution de la sensibilité électrique dans le domaine cutanée du radial, et lors de l'électrisation du 7^ tronc du radial dans l'aisselle. — Tumeur dorsale. — Cyanose et refroidissement lies extrémités digitales. ~~

Le nommé B (Léon), âgé de 27 ans, peintre en bâtiments,

entre le 12 janvier 1884 à l'Hôtel-Dieu, salle Saint-Denis, n" 40, service de M. le professeur Vulpian.

Antécédents personnels. — Le malade ne peut donner de renseignements sur ses parents qu'il n'a pas connus. Pas de maladies dans l'enfance. Pas d'impaludisme, de rhumatisme, de sjphilis. Excès alcooliques depuis l'âge de 16 ans, dès 18 ans il présenta des signes incontestables d'intoxications éthjliques, tremblement matutinal, rêves professionnels, pituites, etc. Pas d'hallucinations.

Travaille dans le plomb depuis l'âge de 12 ans et demi, il a toujours été peintre en bâtiment et n'a jamais travaillé à Clichy.

Jusqu'en septembre 1882,1e malade fut indemne de tout accident d'intoxication saturnine. A cette époque, après des excès alcooliques répétés et intenses, après s'être occupé pendant un laps de temps assez long au grattage des vieilles peintures, le malade eut sa première colique, qui d'avril en octobre l'ut suivie de quatre nouvelles, dès que le malade se croj^ait-il guéri, reprenait son travail de peintre en bâtiments. A la suite de la sixième colique, en septembre 1883 le malade éprouva de la fièvre, de la courbature et un début de paralysie saturnine gauche, débutant par une paralysie de l'extenseur commun avec conservation des extenseurs propres de l'index et de l'auriculaire. En septembre le malade se présenta une ou deux fois à la policlinique du jeudi de M. le professeur Vulpian à 1" Hôtel-Dieu. 11 ne suivit que fort irrégulièrement alors le traitement électrique institué, et entra en octobre à la Charité pour sa septième colique. La paralysie s'accentue, s'étend des deux côtés et devient beaucoup plus prononcée à droite ; la paralysie à cette époque est à peu près complète, chute du poignet et des doigts, impossibilité des mouvements d'extension du poignet et des premières phalanges.

C'est à la suite de cette colique, que se manifestent les premiers symptômes de paralysie de l'épaule et du bras. Pendant les mois de novembre et décembre il suivit assez régulièrement à l'Hôtel- Dieu, la policlinique du jeudi et fitle 5 décembre 1883, l'objet d'une leçon clinique de Al. le professeur Vulpian.

Le malade entre le 12 janvier 1884 à l'Hôtel-Dieu, salle Saint- Denis, n" 40 service de M. le professeur Vulpian.

Etal actuel, 15 janvier 18S4. — Malade maigre, pâle, anémié, teint terreux, léger subictère des conjonctives, liseré saturnin caractéristique, pas de tatouage de la face interne des lèvres ou des joues. Les membres supérieurs pendent inertes le long du cor])s, 1 humérus est dans la rotation en dedans, l'avant bras dans la demipronation. Le malade ne peut élever le bras, ni fléchir l'avant-bras sur le bras : il existe une paralysie du deltoïde, plus prononcée à droite, une paralysie du biceps, brachial ayitérieur et loiig supinateur des deux côtés, mais prédominante à droite. De ces muscles, le deltoïde et le biceps sont les plus paralysés, le long supinateur le moins ; si Ton exerce une traction sur l'avant-bras fléchi du malade, le malade résiste à peine, le biceps ne seconti'acte presque pas, mais on voit légèrement se tendre sous la peau, la corde du long supinateur. Le malade ne peut exécuter le moindre mouvement de rotation du bras en dehors, la rotation eu dedans s'exécute au coulraire avec force ; il existe donc une paralysie des muscles sus et sous-épineux (rotateurs en dehors) avec conservation du sousscapulaire (rotateur en dedans). Le malade ne résiste que très faiblement aux mouvements de supination, qu'il exécute avec grande difficulté, que l'avant-bras soit étendu ou fléchi, par suite de la paralysie non sealementdu biceps, le fléchisseursupinateurde Duchenne mais aussi du court supinateur . Uintégrité du triceps du grand pectoral, da trapèze est parfaite.

Si l'on élève l'avant-bras du malade, on constate l'attitude caractéristique de la paralysie saturnine classique, vulgaire : chute du poignet et des doigts, les deux mains tombent en formant un angle dioit, les doigts sont légèrement fléchis, le pouce légèrement porté en dedans vers la paume de la main. Les deux mains inclinées légèrement vers le bord cubital. L'extension des mains est impossible.

Lorsqu'on cherche à faire étendre les doigts, on ne modifie en rien la position de la phalange basale, tandis que les deux dernières phalanges des quatre derniers doigts peuvent exécuter des mouvements d'extension.

L'extension des deux dernières phalanges devient très nette lorsqu'on étend passivement la phalange basale. Les mouvements d'abduction et d'adduction des doigts, la main étant posée à plat, s'exécutent aussi facilement que les mouvements d'extension des deux dernières phalanges. Il y a donc intégrité complète des interosseux.

Les maius peuvent être portées vivement vers le bord cubital, de là elles peuvent facilement être ramenées vers la ligne médiane mais elles ne peuvent la dépasser et se porter vers le bord radial. L'impotence fonctionnelle des radiaux, extenseurs communs des doigts, propres de V index et des petits doigts, long abducteur du pouce, long et court extenseurs est complète.

Le pouce ne peut exécuter aucun mouvement d'abduction ni d'extension. La paralysie des extenseurs, quoique ayant débuté à gauche, a toujours été plus prononcée à droite.

Il existe à la région postérieure de l'avant-bras, une dépression très nette correspondant à la position des muscles radiaux, commençant au niveau de l'épicondyle, immédiatement en arrière et au-dessous du long supinateur, et s'étendant à toute la face postérieure de l'avant-bras se transformant en une véritable gouttière à la partie inférieure, de telle sorte que l'on sent très nettement à ce niveau la face postérieure des os de l'avanl-bras et le ligament interosseux.

Intégrité complète des fléchisseurs et de tous les muscles de la région antérieure de l'avant-bras. Intégrité des muscles de l'éminence thénar et hypothénar.

Tumeur dorsale du métacarpe s'accompagnant de rougeur, de douleur et d'élévation de température. Les extrémités digitales se refroidissent et se cyanosent dès qu'elles sont exposées à l'air ; il n'est pas besoin pour voir apparaître les troubles circulatoires, que le malade s'expose au froid : la température de la salle suffit à elle seule, pour les faire apparaître. La coloration rosée de la tumeur dorsale tranche alors nettement sur la coloration violacée des doigts et de la main. Le malade se plaint constamment du froid des mains, qu'il tient toujours recouvertes de mitaines et de gants.

Pas de troubles de la sensibilité. Pas de troubles des organes des sens.

Albuminurie légère.

Examen électrique, (voir le tableau). — Absence complète de la contraction faradique dans les muscles radiaux, extenseurs communs et propres des doigts, diminution dans les muscles long abducteur du pouce, biceps, long supinateur, deltoïde, sous-épineux. Conservation de la contractibilité des fléchisseurs. Lorsqu'on électrise les extenseurs, les courants ne se perdent pas dans les muscles dont la contraction est abolie ; ils traversent les extenseurs sans se transformer, et passent dans les fléchisseurs. Les extenseurs servent ici de masse conductrice, et pour peu que le courant soit un peu fort, on obtient par l'électrisation de la face

postérieure de l'avant-bras, une conti-action des fléchisseurs des doigts et de la main.

Avec les courants galvaniques ou obtient pendant l'électrisation des muscles parésiés et paralysés, une contraction lente, vermiculaire, avec perversion de la formule normale de contraction et réaction de dégénérescence (AnSZ>KaSZ).

A l'électrisation du nerf radial, soit dans la gouttière au pli du coude, soit dans l'aissello, on constate une abolition presque complète de la contractilitô faradique. Les muscles long supiuatcur et long abducteur du pouce se contractent seuls par l'excitation du nerf.

■S ^ JT JT ^ ^ ^ ^ ^ o

3 — ioo=;~^o~^'ooo>3o-c5^ooo-rHc:;iejOoo

O r^r-lrH---,^ ^ ^ ^ ^

-^xf-<oOocooeooorri^

O ^ nH o O Gi

la

^l <JJ

Oi O)