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M. Vulpian appelle notre attention sur ce fait, que par l'électrisation du radial dans Taisselle, le malade accuse une diminution considérable des fourmillements dans les doigts externes et le bord externe de la main, La différence est très nettement accusée parle malade, lorsqu'on électrise successiveraeut le radial et le médian ou le cubital ; de fait, le malade supporte de très forts courants à l'électrisation du radial, tandis qu'il redoute toute électrisation du médian ou du cubital, même lorsqu'on diminue l'intensité du courant.

Le malade est soumis à l'iodure de potassium, aux bains sulfureux el à l'électrisation méthodique et régulière.

pr février 1884. On constate une amélioration de la paralysie supérieure : ainsi le deltoïde est moins paralysé, il en est de même du long supinateur qui a récupéré une certaine force; aussi en exerçant une traction sur l'avant-bras fléchi du malade, on voit se dessiner nettement une corde assez notable du long supinateur. L'affaiblissement et l'atrophie du biceps sont toujours aussi prononcés. Le méplat sous-épineux est peut-être moins accusé,

La paralysie classique des extenseurs n'a subi aucune modification.

12 février. L'excitation du radial dans la gouttière ou dans l'aisselle ne donne, même avec de très forts courants, que la contraction du long supinateur, du long abducteur et des extenseurs du pouce, Les muscles du groupe d'Erb se contractent par l'excitation du poinf sus-claviculaire à 7 cent, d'écartemeni, La sensibilité électrique est fortement diminuée à la région postérieure des avantbras.

En avril, le deltoïde, le long supinateur, le sous-épineux ont récupéré leur volume et leur force. Le biceps seul, quoique beaucoup moins atrophié, résiste encore mal ; la flexion de l'avant-bras se fait sans force. Amélioration de la paralysie des extenseurs ; le malade peut maintenir son poignet gauche sur la même ligne que l'avant-bras, mais l'extension active est toujours impossible. Les premières traces de contraction volontaire des extenseurs et radiaux ne s'observent que dans la troisième semaine d'avril ; les mouvements s'exécutent très faiblement et sans force.

Le 18 mai, le malade peut maintenir son poignet droit étendu ; le 22, quelques légers mouvements d'extension.

Le malade sort le 24 mai et rentre à l'hôpital le 6 juin. L'élévation du poignet à l'horizontale est facilement obtenue à gauche, moins facilement à droite. L'extension des phalanges basales est toujours impossible ; la contractilité électrique des radiaux et ex-

tenseurs toujours abolie. T/atrophie de la région postérieure; moins prononcée, persiste toujours. L'atrophie du biceps a beaucoup diminué, le malade peut résister avec quelque force. Le long supinateur, le deltoïde, sont normaux. Légère trace de la tumeur dorsale qui n'est plus rouge, ni chaude. Pas de troubles de la sensibilité.

Vers la fin de juin, le biceps a recouvert toute sa force et son volume, sa contractilité électrique est normale, il se contracte à 13 ou 14 centimètres d'écartement des bobines du chariot. Il ne reste plus aucune trace de la paralysie scapulo-humérale.

La paralj'sie classique des extenseurs s'améliore graduellement, la contractilité volontaire revenant avant la contractilité électrique, de telle sorte que l'on se trouve en présence de muscles ne se contractant nullement par l'électricité et que le malade peut néanmoins contracter volontairement.

Le malade sort en octobre considérablement amélioré de sa paralysie des extenseurs et se remet au travail. Dans le courant de 1885, le malade rentre à deux reprises dans le service pour une aggravation de sa paralysie des extenseurs, survenant dès que le malade s'occupe, soit de ponçage, soit du grattage des vieilles peintures. Il existe aujourd'hui une atrophie du premier espace interosseux des deux côtés et une difficulté pour les mouvements d'adduction du pouce. Tous les autres muscles de l'éminence thénar, hypothénar et interosseux fonctionnent normalement.

Les muscles du groupe d'Erb sont indemnes. Il n'existe actuellement qu'une 'paralysie et atropine saturnine classique des extenseurs^ avec atrophie de l adducteur du pouce et du premier inierosseux dorsal.

3. Type Aran-Duchenne — Ce typeintéresse les petits muscles de la main, les érainonces thénar et hypothénar, les interosseux. Par sa localisation, par l'aspect extérieur des mains, cette variété de paralysie ressemble singulièrement, à l'atrophie musculaire progressive revêtant le type décrit par Aran et Du • chenue. Elle s'en distingue cependant, et par ses réactions électriques, et par ce fait que l'atrophie s'accompagne gêné- ç^ paiement, du moins au début, d'un degré plus ou moins accusé^ " de paralysie musculaire. L'atrophie est toujours très-accusée et presque contemporaine de la paralysie. Le type Aran-Duchenne peut être primitif et être la première manifestation d'une intoxication saturnine ; dans ce cas, ce n'est qu'après une intoxi-

Dejerine. 6

cation lente et prolongée, que les extenseurs de l'avant-bras se prennent.

D'autres fois il complique le type classique; la paralysie des petits muscles de la main est souvent partielle dans ces cas, et intéresse plus particulièrement le court abducteur du pouce et le premier interosseux dorsal.

L'atrophie du court abducteur du pouce, s'accompagnant de troubles de la contractilité avait déjà été signalée par Duchenne (1), qui l'avait rencontrée six fois et à droite, chez des peintres atteints de paralysie saturnine. On sait qu'il attribuait, au début, cette atrophie à la compression exercée par le manche du pinceau et non à l'influence toxique du plomb; il est depuis revenu sur cette interprétation. Depuis Duchenne, on trouve cette atrophie citée dans diverses observations de paralysie saturnine, dépassant le domaine du radial, ou dans la paralysie saturnine généralisée. 11 s'agit dans ces cas, généralement d'intoxications lentes et invétérées, telles sont les observations de MM. Gombault (2), Lancereaux (3), de MM. Vulpian et Raymond (4), d'Appolinario (5).

Primitif, le type Aran- Duché une s'observe en particulier, ainsi que Moebius l'a montré, chez les tailleurs de limes (6) ; la localisation tient peut-être, comme le fait remarquer cet auteur, à un surmenage, une fatigue spéciale des muscles de l'éminence thénar On sait en quoi consiste le travail du tailleur de lime : l'ouvrier assis, tenant son marteau de la main droite, frappe par l'intermédiaire d'un ciseau qu'il tient entre le pouce et les doigts de la main gauche, sur la lime qui repose sur l'enclume. Le ciseau consiste en une pièce de fer aplatie, taillée en biseau à l'une de ses extrémités, épaissie à l'autre. Il est tenu presque exclusivement, par les extrémités des doigts fléchis dans leurs articulations métacarpo-phalangiennes, étendus dans leurs articulations interphalangiennes. Quelques ouvriers le tiennent entre la première phalange du pouce et le métacarpien de l'in-

^l) Duchenne de Boulogne. Electrisation localisée, S^édit., 18''(2, p. 675.

(2) GoMRAULT. Contribution à l'histoire anatomique de l'atrophie musculaire saturnine. Arch. de Phys. norrn. et pathol., 1873, p. 592.

(3) Lancereaux, loco citato.

(4) Vulpian et Raymond. In Renaut, observation XV, p. 161, XIV, p. 159.

(5) Appolinario. Observation d'atrophie musculaire généralisée d'origine saturnine. Montpellier médical, 1877, t. 39, p. 237 et 329.

(6) Moebius. Veber einige ungewôhnliche Fàlle von Bleilâhmung .CenlraWA, f. Nervenh., 1886, n- 1, p. 6.

tlex, ce qui est réputé particulièrement fatiguant. Le marteau consiste en une lourde masse de fer à manche court. Dès qu'une face de la lime est taillée, l'ouvrier la tourne et pose la face taillée sur l'enclume, dont elle est séparée par un bloc ou une plaque de plomb.

Chez les malades de Moebius dont voici l'observation, la paralysie a débuté par les muscles de l'éminence tbénar gauche.

Observation IV.

Inobservation de Moebius, résumée.)

Paralysie et atrophie saturnine gauche à type Aran-Duchennc. — Intégrité des extenseurs de la main et des doigts. — Perte de la contractililé électrique. — Réaction de dégéaéralion. — Liseré saturnin. — Pas de coliques. — Amélioratioa.

Qu.., âgé de 26 ans, fabricant de limes depuis l'âge de 14 ans. Il a été soldat de 20 à 23 ans, mais a repris son métier de tailleur de limes depuis deux ans. Jamais de coliques, ni de constipation. Depuis sept à huit semaines il ne peut plus saisir le ciseau avec la main gauche ; depuis quatre semaines, faiblesse dans la main droite, depuis dix jours impossibilité complète de travailler. Ni douleurs, ni paresthésies.

Etat actuel. — Anémie intense, liseré saturnin très marqué ; pas d'albumine dans les urines. Légère faiblesse de la main droite sans paralysie véritable.

Parésie du pouce gauche avec intégrité des autres muscles de l'extrémité supérieure gauche. L'opposition du pouce est très défectueuse, l'adduction est très faible. Parésie du court fléchisseur et de Vadducteur, atrophie de la moitié interne de Véminence ihénar. Par l'excitation du cubital, on n'obtient pas de mouvement d'adduction du pouce. A l'excitation du médian, on n'obtient à gauche qu'un mouvement d'opposition et de flexion du pouce léger. Réaction de dégénération dans le court fléchisseur et l'adducteur. Intégrité des extenseurs des doigts et du poignet. Pas de troubles sensitifs. Amélioration de la paralysie et de l'atrophie après cinq mois de traitement électrique.

(I) Moebius. Ueber einige ungewohuliche Falle von Bleililhmung.Centralhl, f. Nervenheilk, 1886, p. 6, obs. I.

Observation V.

(Observation résumée de Moebius (1).)

Coliques saturuiues. — L'seré. — Auémie. — Parésie saturnine à type scapulohumerai et à type Aran-Duchsnne gauche, — Atrophie des petits muscles de la main. — Diminution de la contractilité électrique.

F.., âgé de 25 ans, tailleur de limes depuis l'âge de 13 ans. Soldat à 20 ans, a repris son métier de tailleur de limes depuis un an. Depuis six mois, trois attaques de coliques et de constipation. Depuis huit semaines, faiblesse du pouce gauche, depuis quatre semaines, atrophie très nette de l'éininence thénar. Pendant la semaine dernière il n'a pu tenir le ciseau qu'en maintenant le pouce contre les autres doigts par l'intermédiaire d'une courroie.

Etat actuel. — Anémie, liseré peu marqué. Pas d'albumine, faiblesse du deltoïde^ des fléchisseurs de t avant -h ras sur le bras et des petits 'muscles de la main. A gauche : paralysie et atrophie de V adducteur du 'pouce et du ptremier interosseux, 'parèsie de l'opposant. A l'excitation du cubital au-dessus du poignet, on n'obtient aucune contraction du premier interosseux ou de l'adducteur du pouce. A l'excitation du médian gauche, contraction lente du court abducteur du pouce et de l'opposant. Intégrité de la contractilité électrique du thénar droit. Pas de troubles de la sensibilité. Amélioration rapide de la faiblesse du bras droit, disparition du liseré. Amélioration très lente de la parésie du thénar gauche.

D'après Bernliardt (2), la paralysie des tailleurs de limes ne débute pas forcément par l'éminence thénar gauche, et les termes de la proposition de Moebius, que « la paralysie des tailleurs de limes siège surtout ou exclusivement au niveau de l'éminence thénar gauche », lui paraissent exagérés : Il est évident que la paralysie du type Aran-Duchenne peut s'observer chez des saturnins de professions diverses ; mais le surmenage des muscles de l'éminence thénar gauche des tailleurs de limes, ne peut toutefois être nié, et doit évidemment être pris en considération pour expliquer la localisation de la paralysie.

On peut rapprocher de ces cas de Moebius, les cas déjà plus anciens de Remak. La paralysie a débuté par les petits muscles de la main, chez un de ses malades ferblantier n'ayant

(1) Moebius. Loco citato, obs. Il, p. 8.

(2) Bernhardt. ISeitrag zur Pathologie der BleilahmunQen. Geseilschal't f, Psych. u Nervenkrauk. Neurol. Centralbl., 1887, p. 21.

jamais présenté de signe d'intoxication saturnine, et chez lequel il n'existait qu'un liseré gingival douteux, — pendant deux ans le diagnostic de paralysie saturnine resta douteux. Une paralysie des extenseurs des doigts et du poignet, qui accompagna une rechute de la paralysie des petits muscles de la main, confirma le diagnostic.

Ce cas est pour ainsi dire, le pendant de celui d'un malade que nous publions plus loin, (Obs.) chez lequel l'atrophie musculaire débuta par l'attitude classique de la paralysie saturnine, (extenseurs communs et propres des doigts) et n'atteignit que plusieurs années plus tard les petits muscles de la main.

Le second malade de Remak est tailleur de limes comme les malades de Moebius.

Observation VI (Résumée). Remak (i).

Paralysie saturnine droite ayant débuté par les interosseux et les lombricaux avec j)articipation des muscles de Téminence thénar, des exte/>seurs des doigts el det radiaux, chez un ferblantier de 37 ans qui emploie depuis 18 ans, pour soudure, un alliage de plomb et de zinc. Jamais de colicpie, d'arthralgie ni de symptômes d'intoxication saturnine. Liseré gingival douteux. Le malade droitier, est anémique, mal nourri; il entre à l'hôpital le 25 décembre 1875. Atrophie légère de l'éminence thénar droite et du premier espace interosseux, faiblesse dans la flexion des trois premiers doigts et dans V opposition du pouce datant de cinq mois. Tendance à la flexion palmaire de la main pendant la flexion des doigts. Intégrité des doigts. Diminution de la contractiiité faradique dans les muscles parésiés. Sensibilité normale. Amélioration après quelques séances d'électrisalion. Nouvelle atteinte en février 1876. Atrophie de la région ^postérieure de V avant-bras. Intégrité des supinateurs, des extenseurs des doigts. Paralysie des interosseux, du thénar, parésie des radiaux, troubles de la contractiiité électrique des muscles et des nerfs, médian et radial. Amélioration après traitement électrique.

Nouvelle rechute le 4 décembre 1877. Le diagnostic de paralysie saturnine, douteuse il y a deux ans, est aujourd'hui incontestable. Paralysie des extenseurs communs et propres des doigts, des radiaux, des interosseux et des lombricaux. Diminution de la

(\) Remak. Loco cù«eo, 1879, p. 566, obs. VII. ' ^

contractilité faradiqiie. Réaction de dégénéralion. Intégrité d long s^ipinateur et du long abducteur du 'pouce. Amélioration lente.

Observation Yll.

(Résumée). Remak(l).

Paralysie saturnine ancienne. — A droite, paralysie des extenseurs des doigts et des radiaux, da court abducteur du pouce et du premier interos?eux. — A gauche, paralysie limitée à tous les muscles île réminence thénar et au premier interrosseux, consécutive à une fatigue particulière de ces muscles.

Le malade, droitier, âgé de 46 ans, est tailleur de limes. Son travail consiste depuis vingt ans, à frapper, de la main droite, avec le marteau, sur un ciseau tenu entre le pouce et les autres doigts de la main gauche, la lime à tailler reposant sur une lame de plomb, laquelle s'use peu à peu. 11 y a dix ans, coliques do plomb et constipation opiniâtre pendant huit jours. Il attribue à la fatigue du marteau le fait de ne pouvoir étendre depuis douze ans, les doigts de la main droite. Pour saisir son marteau il est obligé d'étendre d'abord passivement ses doigts sur une surface plane. Il a manié le marteau avec force jusqu'à il y a quelques semaines, époque à laquelle apparut la chute du poignet. La faiblesse ainsi que l'atrophie du pouce gauche existe depuis des années.

Anémie prononcée, liseré saturnin. Atrophie de la face jwslêrieure de Vavant-hras droit dont la circonférence mesure 2 cent, de moins qu'à gauche. A droite, paralysie et atrophie des extenseurs communs et propres des doigts, des radiaux et des muscles longs du pouce (long abducteur, long et court extenseur) du court abducteur du pouce et du premier inierosscux dorsal. Intégrité relative du long supinateur. Perte de la contractilité faradique et galvanique des muscles atrophiés avec réaction de dégénération. A gauche : Atrophie et paralysie beaucoup plus considérable des muscles de téminence thénar. La peau semble collée sur les os. L' atrophie du court abducteur du pouce et de l'opposant est extrême, l'adducteur du pouce est faible. Pas de paralysie véritable des extenseurs, mais faiblesse légère. Perte complète de l'excitabilité électrique du nerf m.édian gauche au niveau du poignet. Réaction de dégénération et perte de la contractilité électrique de réminence thénar.

Amélioration considérable après un traitement électrique.

n)REMAK. Loco citato, p. 568, obs. YIII.

Dans les quatre cas de type Aran-Duchcnne que nous avons eu l'occasion irobserver, il s'agissait d'un autre mode d'intoxication. Nous avions affaire à des ouvriers faisant des enduits à la céruse, enduits qu'ils tenaient pour la plupart dans la paume de la main gauche On pourrait donc invoquer dans nos ca'o, outre un certain degré de surmenage des muscles de l'éminence thénar, l'action locale du plomb au niveau de cette même région.

Dans les formes partielles, tout se borne aune paralysie atrophique des muscles de Tcminence thénar et du premier espace interosseux. Dans les formes complètes, la paralysie envahit l'éminence thénar et des interosseux.Ces atrophies produisent des déformations caractéristiques de la main, et identiques à celle décrite par Duchenne de Boulogne dans l'atrophie musculaire progressive.

La main est aplatie, les saillies musculaires sont effiicées et remplacées par de véritables méplats, couverts au niveau du thénar par une peau ridée transversalement. Le dos de la main s'affaisse et devient concave; il y a rétrécissement du diamètre transversal, saillie des métacarpiens et des tendons fléchisseurs dans la paume de la main. Le premier métacarpien se trouve rapproché du second, et sur le même plan que celui-ci ; ce qui donne à la main une apparence simienne caracléristiquc. Les espaces interosseux surtout à la face dorsale de la main sont fortement creusés. Le premier espace extrêmement atrophié, l'adducteur du pouce a disparu et il semble n'exister à ce niveau qu'une plicature cutanée. Les doigts sont fléchis dans la paume, les premières phalanges légèrement étendues, les autres dans la flexion quelquefois forcée. Tout l'ensemble de la main présente, en un mot, l'aspect décrit et figuré par Duchenne, dans lamam en griffe ^âv atrophie des interosseux.

Chez ces malades, et pendant toute la période d'état de la paralysie, la perte de la motilité est toujours plus accusée que l'atrophie; il s'agit bien ici d'une paralysie atrophique dans le sens que l'entendait Duchenne. Le malade a perdu l'usage de tous les mouvements de la main. Le pouce ne peut exécuter qu'un seul mouvement : la flexion de la phalange unguéale qui se fait par la contraction du long fléchisseur. Pendant l'exécution de ce mouvement, on voit nettement le tendon du long fléchisseur soulevé au niveau de l'éminence thénar et bridé par la peau.

La flexion de la première phalange sur le métacarpien, l'adduction, l'opposition, l'extension du pouce ne peuvent être exé-

cutées, quelquefois une légère abduction est possible grâce à la conservation du long abducteur du pouce (Obs. VIIT). Mais dans bien des cas ce mouvement môme fait défaut, le long abducteur se paralysant le plus ordinairement, suivant la remarque de Reraak, en même temps que les muscles de l'éminence thénar, en particulier que le conrt abducteur du pouce; ce n'est pas là une règle absolue, et nous avons pu constater plus d'une exception. Il existe en général une abolition de tous les mouvements de l'éminence hypothénar. Les mouvements d'aljduction et d'adduction des doigts, d'extension des dernières phalanges, sont également défectueux ou abolis, ainsi qu'il est aisé de s'en convaincre en étendant les phalanges basales du malade, et en fournissant aux interosseuxleur point d'appui physiologique.

Paralysie atrophique des interosseux, des muscles de l'éminence thénar et hypothénar, voici donc ce qui caractérise le type Aran-Duchenne. A ces signes il faut ajouter les troubles électriques : diminution et abolition de la contractilité faradique, réaction de dégénôration, contraction lente, vermiculaire ; troubles électriques que l'on rencontre du reste, dans toute paralysie saturnine qu'elle que soit sa localisation.

La paralysie accompagne l'atrophie pendant toute la période d'état de l'affection ; lorsque celle-ci est en voie de guérison, l'amélioration de la paralysie est bien plus rapide que celle de l'atrophie, aussi à une certaine période de l'affection, période qui peut durer des mois, quelquefois des années, on voit les malades de paralytiques atrophiques qu'ils étaient, devenir de simples atrophiques. La paralysie disparaît complètement ; le malade peut exécuter tous les mouvements, quelques-uns sont exécutés mal, difficilement, incomplètement il est vrai, car ils se font au prorata de l'atrophie. En même temps les troubles électriques s'améliorent; on observe un retour quelquefois complet, de la contractilité faradique et galvanique des nerfs et des muscles, la réaction de dégénération disparaît, la contraction cesse d'être lente, vermiculaire. A cette période, les mains de ces %\ saturnins ressemblent à s'y méprendre, aux mains des malades fÇ<5 atteints d'atrophie musculaire à type Aran-Duchenne, et de fait le diagnostic est à cette période beaucoup plus difficile, qu'il ne l'est au début. Il est important de l'établir toutefois, à cause de son importance pronostique, car dans le premier cas, on se trouve en présence d'une atrophie en voie de guérison, dans le second d'une atrophie musculaire à marche fatalement progressive.

Nous avons pu recueillir pendant nos années d'externat dans

— sole service de M. le Prof. Vulpian, les quatre observations suivantes de type Aran-Duchenne dont une avec autopsie.

Observation VIII (personnelle).

Paralysie et atrophie musculaire saturnine bilatérale à type Araii Duchennc.

— Deux ans plus tard, paralysie saturnine des membres inférieurs. — Coliques saturnines. — Eacéphalopathie, arthralgie. — Griffe îles interosseux. — Paralysie et atrophie des muscles de l'émineuce thénar et hypothénar, interosseux, long et court extenseurs du pouce, radiaux, cubital postérieur, extenseurs communs dt s doigts et propres de l'index et du petit doigt. — Parésie du bireps, brachial antérieur, et long supinateur. Intégrité des muscles de l'épaule, de la région autérieure de l'avant-bras et liu long abducteur du pouce droit. — A gauche, paralysie et atrophie des muscles de l'éminence the'nar et hypoihénar, long et court extenseurs, long abducteur du pouce, extenseur commun des doigts et propre du petit doigt, premier radial. — Parésie des interosseux, de l'extenseur propre de l'index, du second radial, du cubital postérieur, du long supinateur, du biceps et du brachial antérieur. — Iniégrité des muscles de l'épaule et de la région antérieure de l'avant-bras. — Contractions fibrillaires. — Diminution et abolition de la contractililé faradique et galvanique des muscles et des nerfs. — Réaction de dégénération. — Amélioration considérable de la paralysie et de l'atropliie. — Guénson complète de la 'paralysie du biceps, brachial antérieur, long supinateur et de la paralysie saturnine classique des extenseurs. — Amélioration considérable, puis guérison complète de la paraly.-ie des petits muscles de la main, à l'exception de l'opposant et du court flécbisseur du pouce droit. — Etat stationnaire de l'atrophie saturnine type Aran Duchenne. — Retour à la normale de l'excitabilité faradique et galvanique des nerf et des muscles. — Disparition de la réaction de dégénération sauf dans le 3 petits muscles de la main. — Deux ans plus tard, paralysie saturnine des membres inférieurs. —Parésie symétrique des extenseurs communs des orteils et propres des gros orteils, des péroniers latt^raux. — Parésie légère du triceps crural droit. — Intégrité du jambier antérieur des deux côtés et des muscles de la région postérieure de la jambe. — Intégrité des muscles de la cuisse à l'exception du triceps fémoral droit. — Diminution de la contractilité faradique et galvanique des muscles et des nerfs. Réaction de dégénération. — Analgésie et sensation d'engourdissement de la région antéro-externe de la jambe.

— Diminution du réflexe patellaire droit.

Le nommé F.., Eugène, âgé de 40 ans, peintre en bâtiments, entre le 7 octobre 1834, à l'Hôtel-Dieu, salle Saint-Denis, litn° 43, service de M. le professeur Vulpian, suppléé par M. le D"" Dejerine.

Antécédents héréditaires. — Père mort à 67 ans, d'une affection cardiaque, avec œdème des jambes, anasarque, palpitations, etc. Mère morte à 30 ans, suite de couches. Lé malade est le seul survivant de 4 enfants, dont 3 sont morts en bas âge.

Antécédents personnels. — Manifestations scrofuleuses pendant l'enfance (maux d'yeux, gourme, etc.). On ne note dans ses antécédents, ni alcoolisme avéré, ni impaludisme, ni syphilis.

Il travaille dans le plomb dès l'âge de 14 ans. Sa première colique remonte à 187G, sa deuxième à 1878. A la suite de cette dernière colique survint sa première attaque de paralysie saturnine classique : paralysie des radiaux et des extenseurs, dont il fut guéri après six mois de traitement institué à la Charité. (Electrisation, iodure de potassium, bains sulfureux). Pas d'encéphalopathie.

En 1883, le malade fait des enduits de blanc de céruse ; quoique étendus avec une spatule, les enduits furent néanmoins en contact immédiat avec la paume de la main toutes les fois que le malade enleva avec les doigts le surplus de l'enduit de la spatule, cette manœuvre se répéta de 50 à 30 fois par jour. Le malade n'a jamais pris de grandes précautions pour la propreté des mains, soit avant, soit pendant les repas. C'est vers la fin de mars 1883, à la suite de ce travail d'enduit que débuta la paralysie et l'atrophie actuelle. L'dlrophie des mains survint en même temps qu'une paralysie des extenseurs et des radiaux. Elle augmenta progressivement pendant un an ; depuis huit mois elle est stationnaire. ^lle a atteint surtout les muscles de la main et de la région postérieure de l'avant-bras, un peu ceux du bras ; l'épaule a toujours été indemne. Dès le début elle a été bilatérale mais prédominante à droite. L'attitude des mains n'a pas varié ; elle a toujours été telle qu'elle se présente le jour de l'entrée du malade à l'hôpital. Les membres inférieurs n'ont jamais présenté rien d'anormal.

Etat actuel. — 8 octobre 1884. Malade anémique, présentant le teint blafard, plombique des saturnins, non cachectique à système musculaire peu développé ; liseré gingival très marqué, quelques plaques de tatouage bleu à la face interne des joues ; gingivite.

Le malade, à première vue. se présente avec l'aspect classique des mains du type Aran-Ducbenne de l'atrophie musculaire progressive. La paume de \^main gauche est plane, sans aucun relief njusculaire, les éminences Ihénar et hypothénar sont fortement atrophiées. Cette atrophie est surtout prononcée au niveau de la panie supéro-externe de l'éminence thénar, où il existe un véritable méplat par suite de l'atrophie du court abducteur du pouce et où la peau présente des rides longitudinales. Le premier métacarpien, à l'état de repos, se trouve rapproché du second et sur le même plan que celui-ci, ce qui donne à la main l'apparence simienne caractéristique de l'atrophie musculaire progressive Aran- Duchenne. Le premier espace interosseux est fortement atrophié, il n'existe ici qu'une plicature cutanée et c'est à peine que l'on sent quelques fibres musculaires sous-jacentes. Les autres espaces intreosseux sont fortement creusés. Les deux dernières phalanges

des doigts, ainsi que la dernière phalange du pouce sont fléchies dans la paume, les premières phalanges sont légèrement étendues ; tout l'ensemble de la main prés^rute l'aspect décrit et figuré par Duchenne sous le nom de griffe des interosseux.

La même apparence simienne, la même atrophie, le même effacement de la paume existe à droite où l'attitude do la « main en griffe » est encore plus accusée, par suite de la flexion plus prononcée des deux dernières phalanges des doigts ; ici la phalange unguéale du pouce est fléchie presque à angle droit.

Si on soulève l'avant-bras du malade, la même apparence do la main persiste, mais il s'3^ joint la chute du poignet, la main est pendante, en demi pronation, et à angle droit sur l'avant-bras. On constate en même temps une légère tumeur dorsale du métacarpe, sans routeur, sans chaleur, une atrophie extrêmement prononcée de la région postérieure de l'avant-bras où il existe une véritable gouttière, la peau étant pour ainsi dire collée sur les os et sur le ligament interosseux. L'atrophie de la face postérieure de l'avantbras est surtout prononcée à la partie inférieure du membre. Le bras est peu musclé, il existe une atrophie légère du biceps et un méplat assez considérable au niveau de la région des longs supinateurs.

Malgré cette attitude si caractéristique, malgré l'atrophie si nettement limitée, l'erreur d'avec l'atrophie musculaire progressive type AranDuchenne est facilement évitée, dès que l'on demande au malade d'exécuter des mouvements ; on voit alors nettement que l'on n'a pas ici aff'aire à un atrophique simple mais bien à un paralytique atrophique de Duchenne. La perte de la motilité n'est nullement en rapport et nullement proportionnelle à l'atrophie : elle est toujours plus prononcée. Tout atrophique qu'il soit, ce malade est avant tout un paralytique ainsi que l'examen détaillé du fonctionnement musculaire le démontre aisément.

Mouvements volontaires. — Membre supérieur droit. — Les seuls mouvements exécutés par le powe sont des mouvements d'abduction et de flexion de la troisième phalange. Pendant ce dernier mouvement, on voit nettement le tendon du long fléchisseur du pouce, soulevé au niveau de l'éminence thénar, bridé par la peau. La flexion de la première phalange sur le métacarpien, l'adduction, l'opposition, l'extension du pouce ne peuvent être exécutées. A. part la flexion de la dernière phalange, il ne se fait qu'un mouvement d'abduction du métacarpien grâce à la contraction du long abducteur du pouce dont le tendon fait saillie sous la peau. Il existe donc ici une paralysie de tous les petits muscles du

pouce (court abdticteur^ court fléchisseur, opposant et adducteur), des long et court extenseurs avec conservation du long abducteur et du long flécliisseur.

Abolition complète des mouvements de l'éminence hypothénar et des mouvements d'adduction et d'abduction des doigts. L'extension des deux dernières phalanges (lorsqu'on leur fournit leur point d'appui physiologique en étendant la phalange basale) ne se fait un peu complètement que pour le médius, incomplètement pour l'index et pas du tout pour les deux derniers doigts. La flexion des doigts se fait facilement et même avec une certaine force surtout si on maintient une extension passive du poignet. Il existe donc ici, outre \'^ paralysie des muscles d-i Veminence hypothénar, une paralysie presque complète des interosseux, avec conservation des fléchisseurs.

Si de la main nous passons au reste du membre supérieur droit, nous trouvons une paralysie des radiaux, cubital postérieur^ extenseurs communs et propres des doigts. L'extension dorsale, l'abduction et l'adduction du poignet, l'extension des phalanges basales des doigts ne peuvent être obtenues. La flexion palmaire du poignet, au contraire, se fait bien et avec force. Lorsque le malade exécute ce mouvement, il se produit à la face postérieure do l'avant-bras, une gouttière profonde : l'atrophie de la région postérieure devient aussi évidente par la saillie des deux os de l'avantbras. Dès que l'on fatigue un peu les muscles, et surtout lorsqu'on fait contracter les fléchisseurs des doigts, le grand palnàaire, le rond pronateur (dont la contraction est normale), il se développe dans la région des radiaux et des muscles longs du pouce, des contractions /ïbrillaires q^ai sioni non seulement provoquées par ces mouvements, mais surviennent souvent spontanément et sont quelquefois assez intenses pour imprimer au pouce des tremblements.

L'épaule est indemne, le deltoïde, les muscles sus et sous-épineux, grand et petit ronds, grand dorsal, grand dentelé, grand pectoral, le biceps, sont normaux comme volume et comme force. La coniraction du biceps et du brachial antérieur laisse à désirer; il en est de même de celle du long supinaleur; le malade ne résiste que peu à la traction exercée sur l'avant-bras fléchi ; dans ce mouvement, la corde du long supinateur se produit, il est vrai, mais la contraction est peu marquée, faible et ne persiste pas longtemps. Il existe donc ici une parésie du biceps, brachial aniérieur et long supinateur. Le court supinateur paraît conservé.

Membre supérieur gauche. — Quoique l'atrophie des éminences thénar et hypothénar soit aussi prononcée qu'à droite, le membre

.supérieur gauche est en somme moins atteint que le droit. Toutefois le pouce est plus paralysé : il n'existe aucun mouvement d'adduction, d'abduction, d'opposition, de flexion ou d'extension de la première phalange sur le métacarpien. Le seul mouvement possible est la flexion de la phalangette pendant laquelle on voit la corde du long fléchisseur se dessiner nettement dans l'éminence. 11 existe donc une paralysie complète de V adducteur, du court abducteur, du court fléchisseur , de Vopposant du long et court extenseur et du long abducteur du pouce. (Ce dernier muscle était conservé à droite.) La paralysie du long abducteur et du court extenseur du pouce rend compte de l'attitude parliculière du pouce gauche du malade : le premier métacarpien est en adduction et dans une direction presque parallèle avec le radius, il semble que le pouce tombe dans la paume de la main et qu'il est pris entre les doigts et la paume lorsque le malade veut fermer la main.

Paralysie de tous les muscles de l'éminence hypothénar.

IjO.?, înleros.seuoo sont beaucoup moins paralysés qu'à droite. En soutenant les premières phalanges on obtient avec une certaine difficulté, il est vrai, l'extension des deux dernières phalanges ; en posant la main à plat le malade exécute également de légers mouvements d'adduction et d'abduction des doigts : il n'existe donc que de Id^parèsie, assez prononcée, des inierosseux. Les extenseurs commun des doigts ei2}ropre du petit doigt sont complètement paralysés. L'extenseur propre de l'index n'est que faiblement touché; de telle sorte que l'extension de l'index et en particulier

de la phalange basale est possible mais uoii coaiplète. Les radiauxne sont que parésiés, encore le premier radial est-il beaucoup plus touché que le deuxième radial ou le cubital postérieur ; aussi l'élévation du poignet se fait-elle jusqu'à la ligne horizontale, mais la main est inclinée vers le bord cubital. Le malade peut exécuter l'adduction cubitale et de là ramener la main vers la ligne médiane. Mais tout mouvement d'abduction radiale du poignet est impossible. Duchenne, comme l'on sait, a montré que les muscles radiaux et cubital postérieur sont extenseurs du poignet, mais le deuxième radial seul est extenseur direct, le cubital postérieur étant extenseur adducteur, le premier radial extenseur abducteur : or ici le cubital postérieur est peu touché, le deuxième radial un peu plus atteint, tandis que le premier radial est presque complètement paralysé, comme le démontre l'extension de la main avec adduction et l'impossibilité de tout mouvement d'abduction du poignet. Les fléchisseurs des doigts et du poignet sont parfaitement indemnes ; pendant la contraction de cps muscles il se produit à la face postérieure la même gouttière profonde indiquant l'atrophie considérable de la région postérieure que nous avons vue se produire à droite lors de l'exécution de ce même mouvement.

('omme à droite le long supinateur, le biceps, le brachial antérieur, sont atteints quoique à un faible degré. Ces muscles, en particulier le long supinateur, résistent mal à la traction exercée sur l'avant-bras fléchi. Les mouvements de pronation sont plus faibles que les mouvements de supination. Le triceps, le deltoïde les muscles de l'épaule et du tronc ne présentent aucune espèce d'altération. Il n'existe aucun trouble appréciable de la sensibilité. Pas de contraction idio-musculaire, pas de réflexe tendineux à la percussion des tendons des muscles du membre supérieur. Rien aux membres inférieurs, ni au tronc. Réflexe patellaire normal.

Mensurations 8 octobre 1884 25 avril 1885 15 avril 1886

Droit liciucho l'roit a^uche Droit Gauche

Avant-bras a 6 cent.

au-dessus de l'épi-

condyle 19 li2 c. 19 c. 19 ii2 c. 19 c. 22 c. 21 li2 c

Avant-bras à 10 cent.

au-dessous de l'épi-

condyle 17 c. 17 li2 c. 17 c. 17 li2 c. 20 c. 20 c.

Avant-bras à 15 cent.

au-dessous de l'épi-

condyle 14 1i2c. 15 c. 14 1|2 c. 15 c. 16 c. 16 c.

Avant-bras a 20 cent.

au-dessous de l'épi-

^co"<}ylf„ 131i2c. I31i2c. 131i2c. 13 li2 c. 131|2c. 14li2c.

Bras a 12 cent, au- '

dessus de l'épicon-

dyle ..211i2c. 21c. 21 li2 c. 21c. 24 c. 23 c.

Examen électrique I. Etat de la conlraciilité faradique. — Appareil à charriot de Dubois Raymond, modifiée par Gaëffe. Méthode polaire.

a) Contractilité musculaire. — Le minimum d'excitation des muscles sains (trapèze) correspond le jour de l'examen à 10 centimètres d'écartement des deux bobines.

14 octobre 1884 10 février 1885 19 avril 1886

Droit Gauche Droit Gauche Droit Gauche

Trapèze 10 10 10 li2 10 10 10

Deltoïde 9 \\i 10 li2 9 1|2 101i2 13 li2 10 1(2

Grand pectoral Olfi 1' li2 9 Ipi 10 li2 10 li2 10 \\2

Biceps 8 8 li2 11 12 15 14

Triceps ... 10 1i2 10 1(2 9 1,2 10 li2 10 IjS 10 li2

LoDgsupiaateur 8 1|2 8 9 1(2 8 li2 10 1(2 10

Radiaux 0 6 6* G li2* 10 10 1 ;2

Extenseur commua

des doigts 0 6 6 0 8 8 li2

Extenseur propre du

petit doigt 0 0 6 6 8 8 li2

Cubital postérieur... 0 6 8 8 10 10 Long abducteur du

pouce 9 li2 0 10 1(2 9 10 !i2 11

Court extenseur du

pouce 6 0 10 li2 9 10 ]i2 10 li2

Lon? extenseur du

pouce G 0 10 1[2 9 li2 10 1[2 10 li2

Extenseur propre de

rimiex 0 0 6 G 10 9 1(2

Rond pronateur 9I|2 9 IpS 10 1 [2 10 1(2 10 1,2 11

Grand palmaire 9 1(2 9 10 1(2 10 1(2 10 1(2 11

Cubi'al antérieur.... 9 1(2 10 9 1(2 10 1(2 10 1(2 10

Fléchisseurs communs

des doigts 9 1(2 10 10 1(2 111(2 11 11 1(2

Fléchisseur propre du

pouce 8 9 9 1(2 9 1(2 10 1(1 1(2

Carré proaateur 8 8 8 1(2 9 10 10 li2

Eminence hypothénar 7 1(2 7 1(2 9 1(2 8 1(2 10 9 li2 Court abducteur du

pouce 0 0 5 6 G 6 1(2

Court déchisseur du

pouce 0 5 5 li2 6 1(2 7 8

Abducteur du pouce. 0 0 5 5 1(2 6 1(2 7

Opposant du pouce... 0 0 5 5 li2 7 8 1(2 Premier interosseux

dorsal 0 0 8 1(2 8 1(2 9 8 li2

Deuxième d» 0 5 9 10 1(2 9 10 1(2

Troisième d» 5 8 9 9 9 9

Quatrième d» 5 8 8 8 1(2 9 9

b. Excitabilité des nerfs (IG octobre 1884). Le radial au pli du coude est excitable à 7 centimètres d'écartement des bobines à droite et à 5 centimètres à gauche. A droite

\e long supinateur et \q long abducteur du pouce se contractent seuls ; k gauche, on n'obtient qu'une contraction du long supinaieur. En augmentant l'intensité du courant, on n'obtient la coutraction d'aucun autre muscle animé par le radial.

Dans iaisselle on obtient la contraction du triceps brachial, du long supinaieur et du long abducteur du pouce à droite ; du triceps et du long supinateur à gauche.

Dans le creux sus-claviculaire, contraction du triceps et du long abducteur du pouce à droite, du triceps à gauche.

YiQ point d'Erb donne des deux côtés à 6 centimètres d'écartetement, la contraction des deltoïde, biceps, brachial antérieur, long supinateur, sus et sous- épineux ei grand pectoral. A 9 centimètres d'écartement, tous les muscles du groupe d'Erb se contractent, moins le long supinateur .

Le MÉDIAN, au pli du coude est excitable à 9 1/2 centimètres d'écartement à droite et h gauche et produit la contraction des rond pronateur^ grand et petit palmaire, fléchisseurs propres du pouce, ei communs de V index et du médius, mais on n'observe pas trace de contraction des muscles de ïe'minence thênar lesquels ne se contractent pas davantage par l'excitalion du médian dans l'aisselle.

Le CUBITAL, ne donne à 8 1/2 centimètres d'écartement à droite et à 9 centimètres à gauche) dans la gouttière retrotrochléenne, dans l'aisselle et dans le creux sus-claviculaire qu'une contraction du cubital antérieur et des deux fléchisseurs internes des doigts. A 5 centimètres d'écartement on obtient une légère contraction des muscles de l'éminence hypothénar.

Sensibilité électrique. Par l'excitation du radial dans l'aisselle, le malade sent à peine quelques fourmillements dans la partie externe de la main et dans les doigts externes il supporte fort bien de très forts courants. Par l'excitation du médian et du cubital dans l'aisselle, il semble aussi exister une diminution de la sensation électrique dans la face palmaire des doigts, diminution qui toutefois est loin d'égaler celle du radial.

Malgré l'intégrité de la sensibilité au contact, à la température, à la douleur, il existe néanmoins ici une véritable pertubation de la sensibilité cutanée. C'est là du reste un fait sur lequel notre éminent maître, M. le professeur Vulpian, a depuis longtemps appelé l'attention.

2, Etat de la contractilité galvanique. — Appareil de 48 éléments (bioxyde de manganèse et chlorure do zinc) avec collecteur Gaëffe. Méthode d'Erb.

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