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à la partie postérieure de l'avant-bras où il existe une véritable gouttière, la peau semble collée sur le ligament interosseux. A la partie inférieure de l'avant-bras, les os de l'avant-bras font saillie sous les téguments.

L'atrophie occupe non seulement les muscles de la région postérieure des av.mt-bras, mais aussi ceux de la paume de la main. Les érainencesthénar et hjpothénar sont très atrophiées, il en est de même des interosseux, en particulier du premier. Le premier

espace interosseux est très accusé, l'adducteur semble faire défaut, il n'existe à ce niveau qu'une plicature cutanée. Cette atrophie des petits muscles de la raaio, donne à celle-ci l'aspect simien caractéristique de l'atrophie musculaire progressive. L'atrophie est beaucoup moins prononcée à gauche qu'à droite. Ici la peau de la paume de la main est ridée longitudinalement au niveau de l'éminence thénar, et les saillies des tendons des fléchisseurs sont soulevés par la peau. Le premier métacarpien est situé sur le même plan que les autres ; toute la main semble plus creuse, plus concave, en même temps que son diamètre transversal paraît rétréci.

L'atrophie a encore envahi le deltoïde, le biceps, le long supinateur, les sus et sous-épineux. Les pectoraux au contraire, le triée ps, les fléchisseurs de l'avant-bras, les muscles du tronc ou des membres inférieurs, paraissent présenter leur volume et leur force normale.

Le malade ne peut élever le bras, il ne peut fléchir l'avant-bras sur le bras. L'extension de l'avant-bras sur le bras se fait au

contraire avec la force normale. La corde du long supinateur ne se produit pas lorsqu'on étend l'avant-bras, après l'avoir fléchi passivement et dit au malade de résister. II existe donc une paralysie des muscler, biceps, brachial antérieur, deltoïde et long supinateur. Cette paralysie est plus prononcée à droite, elle respecte à gauche le long supinateur.

Le malade ne peut étendre le poignet, ni étendre les doigts, ni imprimer au poignet des mouvements de latéralité. Le seul mouvement qu'il peut exécuter est la flexion des doigts et la flexion du poignet sur l'avant-bras. Les mouvements du pouce sont absolument perdus à droite, il ne peut exécuter le plus léger mouvement d'adduction, d'abduction, d'extension ou d'opposition. Il en est de même des mouvements de l'éminence thénar et des interosseux.

L'extension des deux dernières phalanges des doigts, l'adduction et l'abduction des doigts sont impossibles, même lorsqu'on fournit aux interosseux leur point d'appui physiologique, soit en étendant passivement la première phalange, soit en posant la main à plat. Cette paralysie est certainement beaucoup plus prononcée que l'atrophie des petits muscles de la main ne le faisait prévoir,

11 existe donc en somme chez ce malade, avec la paralysie du groupe Duchenne Erb, une paralysie de tous les muscles de la région postérieure de l'avant-bras, extenseurs communs et propres des doigts et du pouce, long abducteur du pouce, cubital postérieur, radiaux, et des petits muscles de la main, éminence thénar, hypothénar et interosseux.

A droite : Perte complète de la contractilité faradique et galvanique des muscles de la main et de la région antibrachiale postérieure. Diminution de la contractilité électrique du deltoïde, biceps, brachial antérieur et long supinateur,avec réaction de dégénération. Par l'excitation du radial au niveau de la gouttière de torsion de l'humérus, on n'obtient que la contraction du muscle long supinateur : encore faut-il employer des courants de forte intensité. Par l'excitation du point d'Erb, il faut employer un courant assez fort (4 Cent, d'écartement des bobines), pour obtenir une contraction des muscles du groupe Duchenne-Erb.

A gauche, le long supinataur, le long abducteur du pouce sont excitables à de forts courants, ainsi que le court abducteur du pouce et le court fléchisseur. Ces muscles sont les seuls qui se contractent à l'excitation, soit du radial au pli du coude, ou du DQédian au niveau du poignet.

Pas de troubles trophiques. Légère anesthésie à la face postérieure de la main et de la racine des doigts.

Cj^anose des extrémités supérieures. Le malade présente en outre de l'albumine dans les urines et une affection cardiaque : rétrécissement et insuffisance mitrale, rétrécissement aortique. Pas de céphalalgie, pas de troubles de la vue, pas d'œdème ni de congestion hépatique.

Le malade reste dans le service jusqu'au mois de juillet. A cette époque la paralysie des deltoïdes, biceps, brachial antérieur et long supinateur a complètement disparu, le malade a récupéré quelques légers mouvements d'extension des doigts, d'abduction du pouce, mais l'atrophie est restée à peu près telle qu'elle était en janvier 1884.

Le malade rentre de nouveau à l'hôpital, le 17 décembre de la même année, pour des accidents d'asjstoiie. Les accidents paralytiques et atrophiques,sont restés les mêmes qu'à la sortie du malade en juillet, l'aspect de la main est toujours simien, la griffe toujours accusée. Les troubles électriques sont toujours les mêmes, il existe cependant un léger retour de la contractilité faradique, dans les muscles extenseurs communs des doigts, et long abducteur du pouce.

Cette atrophie persiste avec ces symptômes jusqu'à la mort du malade, qui survint en juillet 1885 par asystolie cardiaque. Albuminurie, diminution de la quantité d'urine. Anasarque, congestion hépatique, pouls veineux hépatique et jugulaire. Congestion et œdème pulmonaire, etc, etc.

Autopsie: Néphrite interstitielle. Petit rein granuleux. Hypertrophie et dilatation du cœur. Rétrécissement aortique et 7nitral. Insuffisance tricuspide, sclérose du myocarde. Foie cardiaque. Emphysème et œdème pulmonaire.

M. Letulle, suppléant ie M. le professeur Vulpian, a bien voulu nous abandonner l'examen des muscles des nerfs et de la moelle. Les deux membres supérieurs ont été disséqués en entier.

Membre supérieur droit. Système musculaire. Les muscles atrophiés sont à droite, le deltoïde, biceps, brachial antérieur et long supinateur qui présentent une coloration rosée, tranchant nettement sur la coloration normale du triceps, du grand pectoral et des muscles de la région postérieure de l'épaule, ou ceux de l'abdomen ou de la cuisse. L'atrophie de ces muscles est relativement peu prononcée, lorsqu'on les compare à celle des muscles de la région postérieure de l'avant-bras ou de la main.

Les fléchisseurs des doigts, les grand et petit palmaires, le rond prouateur sont normaux. Les muscles radiaux, extenseur commun des doigts et propre de l'index et du petit doigt, présentent une

coloration blanc jaunâtre, une coloration uniforme de vieille cire, et ne sont reconnaissables qu'à la direction de leurs fibres. Nulle part on ne constate l'existence de stries rosées ourongeâtres indiquant la présence de fibres musculaires moins altérées. Le long abducteur du pouce, le long et le court extenseur du pouce présentent une coloration rosée. Ils sont très atrophiés.

Les petits muscles de la main sont très atrophiés. Les muscles de Téminence thénar, l'adducteur du pouce, les interosseux présentent une teinte rose pâle, l'hypothénar une teinte rougeàtre, le court abducteur est blanc et réduit à une mince lamelle presque transparente, et qui n'est reconnaissable qu'à la direction de ses fibres.

A gauche, l'atrophie et la dégénérescence sont peut-être moins prononcée; les muscles du groupe Duchenne-Erb présentent leur coloration normale, il en est de même du long abducteurdu pouce, des extenseurs du pouce, du cubital postérieur. Les muscles de l'éminence hypothénaretles interosseux, présentent une coloration rosée et sont moins atrophiés qu'adroite. Les extenseurs communs des doigts, les radiaux, les extenseurs propres de l'index et du petit doigt, les muscles de l'éminence thénar, le premier interosseux, l'adducteur du pouce présentent une teinte blanc grisâtre et sont extrêmement atrophiés.

Nerfs. — Le radial dans sou trajet antibrachial, présente une coloration grisâtre assez prononcée, surtout au niveau des branches motrices. Le tronc même du radial, présente une coloration blanche presque normale, mais on trouve sur les deux nerfs radiaux, au niveau du pli du coude immédiatement au-dessous du rameau du long supinateur, une plaque grise rosée, translucide, comparable aux îlots de sclérose médullaire ou bulbaire, de la sclérose en plaques. La plaque est sj^métrique et bilatérale ; elle ne comprend pas toute l'épaisseur du nerf, n'occupe que sa périphérie antérieure et pénétre de deux millimètres environ dans l'épaisseur du nerf.

Les nerfs cubitaux, médians, musculo-cutané, les circonflexes, le plexus brachial des deux côtés ne présentent nulle part de plaque grise analogue. Les nerfs médian et cubital sont normaux dans leur trajet brachial et antibrachial ; dans la région palmaire, les branches musculaires présentent une teinte grisâtre.

Tout le plexus brachial droit avec les nerfs attenant jusqu'au niveau du poignet, a été enlevé et durci dans le bichromate d'ammoniaque.

Examen microscopique. Cet examen a porté :

1° Sur les muscles atrophiés et dégénérés.

Dejerine. ^

— il4 —

2<= Sur les nerfs iûtia-musculaires et cutanés.

3" Sur toutes les branches terminales du plexus brachial depuis leur terminaison jusqu'aux ganglions spinaux.

4° Sur les racines médullaires des cinq derniers nerfs cervicaux et premier dorsal,

5° Sur la moelle.

Muscles. Examinés à l'état frais, après dissociation dans l'alcool au tiers, et après durcissement soit dans l'alcool, soit dans la liqueur de MûUer. L'examen a porté sur les muscles de la région antibrachiale postérieure (radiaux, extenseurs communs et propres des doigts, cubital postérieur, long abducteur du pouce) sur les interosseux le court abducteur, le court fléchisseur^ îadducteur du 2'iouce et Vopposant, sur le long siqnnateur, le deltoïde, le biceps.

On peut suivre dans ces muscles toutes les formes anatomiques connues de l'atrophie musculaire chronique, depuis la diminution de volume simple de la fibre musculaire avec conservation de la striatiou transversale, jusqu'à la gaine de sarcolemme absolument vide. Cette atrophie est accompagnée d'une multiplication considérable des noyaux du sarcolemme. On ne constate qu'exceptionnellement dans quelques fibres, des granulations soit pigmentaires, soit albumineuses, soit graisseuses. Dans les muscles très atrophiés, comme les extenseurs des doigts, un certain nombre de faisceaux primitifs présentent un aspect moniliforme, dû à la distension de la gaine de sarcolemme vide de substance musculaire, par des amas de noyaux musculaires. Ailleurs l'aspect moniliforme tient, à ce que la substance musculaire est pour ainsi dire, sectionnée de place en place, par les noyaux augmentés de volume et de nombre.

Dans d'autres muscles, on trouve à côté de ces altérations, un degré d'atrophie encore plus prononcée. Ainsi dans les muscles de la région postérieure du bras, dans le court abducteur du pouce, on trouve de place en place, des gaines de sarcolemme vide de leur contenu de substance musculaire, et contenant des noyaux en série linéaire, représentant pour ainsi dire la dernière étape du processus atrophique. D'autres fois encore, et en particulier dans les muscles du thénar gauche, on trouve dans des gaines de sarcolemme presque vides de leu contenu, des éléments fusiformes vaguement striés en travers, avec de nombreux noyaux, et qui sont peut-être des fibres musculaires en voie de régénération.

L'altération des faisceaux primitifs est essentiellement difîuse et irrégulièrement disséminée. A côté des faisceaux intacts ou presque intacts, on en trouve d'autres à peine diminués de vo-

lume, d'autres extrêmement atrophiés. Ailleurs encore, des gaîues vides ou des fibres atrophiées, présentent une prolifération énorme de leurs noyaux. Le tissu conjonctif présente des altérations légères, il existe sur les coupes transversales un léger degré de mjosite interstitielle sans sclérose véritable. Les vaisseaux, en particulier les artérioles, présentent un certain degré d'endo et de péri-artérite. Les nerfs intramusculaires ont été examinés à l'état frais par dissociation, après action de l'acide osmique et du picrocarmin. L'examen a porté sur les nerfs des muscles extenseur commun et propre, radiaux, thénar, long supinateur, interosseux et hypothénar.

Les nerfs des radiaux et des extenseurs communs des doigts, c'est-à-dire des muscles extrêmement atrophiés et dégénérés, présentent les différentes périodes d'altération de la névrite parenchymateuse. Les tubes complètement sains sont rares et exceptionnels. Les tubes en voie de dégénératiou wallérienne, distendus de place en place par des amas de myéline fragmentée et des noyaux multipliés sont rares également. Tout le nerf est formé pour ainsi dire de gaines vides, sans trace de cylindre axe ou de myéline, et distendu déplace en place par un noyau.

Dans les nerfs des muscles interosseux, extenseur, adducteur du pouce, long abducteur du pouce, hypothénar, les gaines vides sont encore assez nombreuses, les tubes sains de gros calibres sont rares, les tubes de petits calibre, qui sont peut-être des nerfs en voie de régénération sont plus fréquents, les tubes en voie d'altération sont rares également.

Dans les nerfs intramusculaires du long supinateur, biceps, brachial antérieur et deltoïde, on constate à côté des tubes nerveux, volumineux et normaux, un grand nombre de tubes de petit calibre, quelques gaines vides et quelques tubes en voie d'altération, dans lesquels la myéline est fragmentée, et dans lesquels le cylindre axe est conservé ; il s'agit ici de la névrite périaxile décrite par M. Gombault. Ces altérations sont surtout prononcées dans les dernières ramifications nerveuses musculaires. Elles sont beaucoup moins nettes et moins accusées, lorsqu'on examine les rameaux musculaires.

Ces différences d'une préparation à l'autre, tiennent évidemment à la distribution de la lésion. Par les dissociations, on ne peut se rendre compte ni delà topographie de la lésion, ni de sa distribution, car il est, pour ainsi dire, impossible de dissocier tous les tubes d'un tronc nerveux un peu volumineux: aussi faut-il avoir recours aux coupes transversales et longitudinales.

b.Les branches terminales du plexus brachial, ont été examinées depuis l'articulation du poignet, jusqu'au plexus brachial. Les coupes faites au microtome, ont été pratiquées sur toute la longueur des nerfs radial, cubital et médian, de cenlimcire en centimètre.

Nerf radial. Toutes les coupes du radial faites au-dessous de la plaque grise, présentent à peu près le même degré d'altération. Partout le nombre des tubes malades et des gaines vides l'emporte de beaucoup sur celui des tubes sains. Les tubes de gros calibre sont exceptionnels, les tubes de petit calibre un peu plus nombreux.

Ces altérations sont à peu de chose près les mêmes, dans toute la longueur du trajet antibrachial du radial.

Sur une coupe du radial faite au niveau du pli du coude, et au niveau de la plaque grise, on compte 8 faisceaux dont 4 de grand diamètre, deux moyens et deux petits. Dans l'un des faisceaux de grand diamètre qui correspond, d'après la superposition des coupes, à la branche cutanée du radial et dans les deux petits faisceaux, le nombre des tubes sains, et celui des gaines vides sont à peu près égaux. Dans les trois autres gros faisceaux et dans les deux moyens, les gaines vides l'emportent de beaucoup sur les tubes sains. A ce niveau on peu considérer que les quatre cinquièmes des fibres ont disparus. Peu de névrite interstitielle.

Nerfs cutanés. Les mêmes altérations existent dans la branche cutanée du radial. On constate la présence d'un nombre assez considérable de gaines vides et de tubes de petit calibre. Les branches cutanées du brachial cutané interne, du musculo-cutané ou du cubital, ne présentent qu'exceptionnellement une ou deux gaines vides.

Troncs nerveux. — a) Le radial gauche est examiné par dissociation après séjour dans l'acide osmique et le picro -carmin. Suivant les points du radial que l'on examine, on trouve des aspects absolument différents ; tantôt en effet on ne constate par préparation, presque uniquement que des tubes en voie d'altération et des gaines vides. Ailleurs encore les gaines vides prédominent.

Les gaines vides et les tubes nerveux de petit calibre sont disséminés au milieu de tubes sains ; ils ne forment pas un cordon continu dans l'intérieur du nerf, cordon facile à retrouver dans les différentes hauteurs. Ils sont au contraire très disséminés et leur recherche devient difficile, dès que le nombre des tubes sains devient prépondérant.

Immédiatement au-dessus de la plaque grise, le nerf radial no

présente que 5 faisceaux. La coupe du radial est plus large, plus volumineuse qu'au niv^eau de la plaque grise, ce qui tient à ce que ces faisceaux sont IjL'aucoup plus volumineux que les faisceaux correspondants de la plaque grise, et que le nombre des tubes sains remporte sur celai des (jaînes vides.

Au fur et à mesure que l'on s'approche du plexus brachial, les gaines vides et les tubes de petit calibre, deviennent de moins en moins nombreux.

Cependant on peut encore déceler de rares gaines vides et des tubes de petit calibre, dans la branche moyenne du plexus, dans le tronc réuni des deux brandies moyenne (radial et circontlexej et externe (musculo-cutiné et racine externe du médian), jusqu'à la jonction des trois racines supérieures du plexus brachial. Au-delà, c'est-à-dire dans les tronc des 5^, G", et 7° nerfs cervicaux, il n'est plus possible de constaier des fibres de petit calibre, ou des gaines vides, soit qu'elles n'existent plus, qu'elles fassent complètement défaut, soit que, du fait de leur petit nombre, elles se trouvent comme perdues au milieu des fibres saines et difficiles à retrouver.. Cubital. Le cubital est coupé et examiné de centimètre en centimètre, depuis l'articulation du poignet jusqu'au-delà du plexus. Les lésions extrêmement prononcées au niveau de l'articulation du poignet, diminuent au fur et à mesure que l'on se rapproche du plexus. Les gaines vides et les fibres de petit calibre se retrouvent de plus en plus réduites comme nombre, dans le trajet brachial du cubital, et disparaissent au niveau de la fusion du cubital avec la racine interne du médian. Elles font conplètemeut défaut dans la branche interne du plexus brachial. Dans le tronc formé par l'union des deux racines inférieures du plexus brachial (8* cervicale et l""" dorsale), on retrouve quelques gaines vides, et quelques fibres de petit calibre irrégulièrement, disséminées. Ces fibres altérées viennent probablement du radial par la branche moyenne du plexus (voyez schéma).

Me'dian. Le tronc du médian est très peu altéré. Au niveau de l'articulation du poignet, on constate la présence d'un certain nombre de gaines vides et do tubes nerveux en voie d'altération. Mais ces altérations 'disparaissent rapidement, et le nerf est absoument normal dans tout le trajet brachial du médian, ainsi que dans la moitié supérieure de son trajet antibrachial.

Plexus brachial. Comme nous l'avons dit plus haut, on pouvait constater quelques rares gaines vides dans le plexus brachial, au niveau de la branche formée par les 5'', 6'' et 7*^ nerfs cervicaux, et la branche formée par le S*" nerf cervical et le premier dorsal.

Mais dans les racines mêmes du plexus, c'est-à-dire dans les troncs étendus du trou de conjugaison jusqu'au plexus proprement dit; on ne peut déceler la moindre altération. Pas de névrite interstitielle ; légère endartérite, pas d'hémorrhagies interfasciculaires.

Racines antérieures. Les racines antérieures des paires cervicales examinées, soit à l'état frais par dissociation, et après l'action de l'acide osmique et du picro-carmin, soit sur des coupes transversales avec la moelle englobée dans la celluloïdine, nous ont toujours paru saines dans nos nombreuses préparations, lorsque nous les avons comparées aux figures que nous devons à Sieaierling.

Moelle. — La moelle a été durcie dans le bichromate d'ammoniaque, les coupes colorées soit à la méthode de Weigert, soit au carmin ammoniacal neutre, soit au carmin aluné ou borate.

Toute la moelle cervicale ainsi que la moelle dorsale supérieure, ont été coupées dans toute la hauteur. De nombreuses coupes ont été faites et examinées, afin de ne laisser échapper aucun point de la moelle cervicale, et d'échapper au reproche d'Erb, ic que l'examen ne porte en général pas sur la partie supérieure du renflement cervical, qui est souvent plus ou moins altérée par le marteau » ! Les méninges sont normales, les vaisseaux un peu épaissis, les tractus conjonctifs inter et intra-médullaires, sont épaissis et paraissent plus nombreux qu'à l'état normal, et tels que Duplaix et Lejars les ont constatés, soit chez d'anciens saturnins, soit chez des vieillards ou des scléreux,

La substance grise, la substance blanche ne présentent rien d'anormal dans toute la hauteur de la moelle. Les cellules motrices des cornes antérieures sont aussi nombreuses, aussi volumineuses qu'à l'état normal. Leurs prolongements sont bien développés, leur pigmentation peu prononcée. Nulle part on ne rencontre des cellules altérées, déformées ou présentant des vacuoles. Nulle part on ne constate la trace d'une inflammation aiguë ou subaiguë, ou des altérations rappelant celles de la poliomyélite. La structure de la substance grise est absolument normale; on ne rencontre ni cellules embryonnaires, ni corps granuleux, ni cellules araignées en plus grand nombre qu'à l'état normal, ni gonflement du cylindre-axe.

Observation X (personnelle).

Type Aran-Duchenne partiel intéressant à droite les muscles court abiliicteur, alducteur, court flécliisseur du pouce, et les interosseux dans leur mouvement d'abduction et (radduciion des doigts. — Main simienne.— Arlhropathies des tètes métacarpiennes. — Paralysie et atrophie saturnine classique, parésie des radiaux, i)aralysie des extenseurs commun des doigts et propres de l'index, du pouce et du petit doigt. — Parésie et atrophie du deltoïde. — Intégrité .les autres muscles du groupe d'Erb. — Intégrité du long abducteur du pouce, de l'émineace hypothéuar et de tous les muscles de la région antérieur de l'avant-bras.

A gauche, parésie des radiaux. — Paralysie des extenseurs commun et propres des doigts. — Paralysie et atrophie de l'adducteur du pouce et du premier interosseux dorsal. — Altération de la contractilité faradique et galvanique des muscles et des nerfs. — Contraction idio-musculaire. — Iiitégriié de la sensibilité. — Réaction de déj^éuérescence dans les muscles du groupe Erb, dont le deltoïde seul est touclié dans sa contractilité faradique et volontaire.

Le nomme Desgr Pierre, âgé de 63 ans, peintre en bâtiment entre le 16 août 1884, à l'Hôtel-Dieu, salle Saint-Denis, n» 30, service de M. le prof. Vulpian, suppléé par M. le D'' Déjérine.

Antécédents héréditaires. — Père mort à 52 ans par accident. Mère morte à la ménopause. Un frère tué sous les drapeaux, une sœur brûlée. Un frère bien portant.

Antécédents personnels. — Pas de scrofule, pas de fièvres éruptives. Pas d'impaludisme ni de rhumatisme. Il y a 25 ans, fracture du premier métacarpien droit. Deux pneumonies* Alcoolique. Pituites, rêves professionnels, terrifiants, etc. Peintre en bâtiment depuis l'âge de 11 ans. Jamais de coliques ni de symptômes d'encéphalopathie saturnine.

Il y a deux ans, le malade fut atteint pour la première fois de paralysie saturnine double^ plus prononcée à droite ; chute du poignet, paralysie des extenseurs des doigts. Il entre à la Charité oîi il est soigné pendant deux mois par des bains sulfureux ; de là il est envoyé à Viucennes et six mois après le début de sa paralysie, la guérison est complète, le malade reprend son travail de peintre en bâtiment, qu'il exécute aussi facilement et avec autant de force qu'auparavant.

Le 20 juillet 1884, debout sur son échelle, le malade est occupé à laver les murs. L'échelle glisse, il tombe de telle sorte que tout le poids de l'échelle porta sur le côté droit et sur la moitié droite de la face. (Il porte sur la lèvre inférieure une cicatrice longi-

tudinale, linéaire). Point de côté violent. Cette chute était bien due à un accident et non pas à un phénomène d'encéphalopathie saturnine, car il n'éprouva avant cet accident, ni vertige, ni éblouissement, ni céphalalgie, ni perte de connaissance.

Huit jours après la chute, les deux mains se mettent à trembler et quatre jours plus tard, il éprouve une certaine faiblesse des deux mains et de la difficulté à relever sou poignet. A la même époque il s'aperçoit de l'amaigrissement progressif des mains, sans pouvoir préciser toutefois la date exacte du début de l'atrophie. Le malade entre à l'hôpital trois semaines oprès le début de la paralysie.

Etat actuel 16 août 1884.

Vieillard peu intelligent, non cachectique, à système musculaire assez bien développé, peu d'adipose sous-cutané. Pas d'œdème des membres inférieurs, varices superficielles et capillaires à la face interne des deux jambes. Pas d'atrophie des membres inférieurs. Face rouge, cicatrices d'acné au nez, veinosités des pommettes. Arc de geroutoxon dans les quatre cinquièmes supérieurs du cercle cornéen. Radiales athéromateuses. Poitrine globuleuse, signes d'emphysème pulmonaire et de bronchite chronique. Rien au cœur. Liseré saturnin bien marqué

Le malade se présente avec une attitude particulière des deux mains. Lorsqu'on élève l'avant-bras, les deux mains tombent légèment sur l'articulation radio-carpienne, sans toutefois former un angle droit. Les doigts sont légèrement fléchis sur la paume de la main, le pouce légèrement porté en dessous; les deux mains portées vers le bord cubital. On est tout de suite frappé par la proéminence des tètes métacarpiennes ^n\m\ que par V atrophie du premier espace interosseux dorsal, d'une partie de léminence thénar droite {court abducteur et adducteur du pouce) et de Vairopliie de Vabducteur du pouce à gauche.

Le malade présente un léger tremblement menu, oscillatoire de haut en bas et légèrement de droite à gauche, existant à l'état de repos, mais s'accentuaut à l'occasion des mouvements volontaires, sans augmenter d'intensité lorsque le malade s'approche du but à atteindre.

Ce tremblement est du reste fort variable ; il existe aussi bien le matin que le soir, mais il s'accentue vers la fin de la journée, surtout après une journée de travail et de fatigue.

Quelquefois il n'est accusé qu'à l'occasion des mouvements intentionnels; mais il suffit alors de faire faire quelques efforts musculaires au malade, pour voir immédiatement le tremblement augmen-

ter et persister pendant un certain temps à l'état de repos. Il ne paraît pas être influencé par l'émotion.

Membre supérieur droit. — Il ne semble pas exister d'atrophie notable du bras, de l'épaule, du grand pectoral, cependant le deltoïde semble être atrophie; il est certainement moins développé que le deltoïde gauche et l'atrophie est d'autant plus marquée, que les muscles voisins ont conservé leur volume normal. A l'avantbras il existe une atrophie très nette de la région postérieure, au niveau des radiaux.

Atrophie très uidxc\}xée du premier espace interosseux dorsal, les autres espaces sont beaucoup moins atrophiés; le quatrième seul présente un méplat incontestable. Pas de Lumeur dorsale du métacarpe.

Face palmaire. — Début de rétraction de l'aponévrose palmaire, cordes tendineuses se prononçant dès que l'on étend passivement les doigts, induration de la peau de la paume de la main, de la ligne inférieure de l'M palmaire. Atrophie très notable du court abducteur du pouce, atrophie également très nette de V adducteur du poUce. L'éminence thénar se trouve ainsi réduite au court fléchis seur du pouce, au-dessus et au-dessous duquel il existe un méplat très marqué par suite de l'atrophie des muscles précités. Pas d'atrophie de l'éminence hypothénar.

Lorsqu'on cherche à se rendre compte des mouvements exécutés par le malade et de la force musculaire avec laquelle il les exécute, on les trouve conservés dans le grand pectoral, le triceps, le biceps et le long supinateur. La contraction du deltoïde se fait avec moins de force qu'à gauche, il résiste beaucoup moins lorsqu'on cherche à abaisser le bras étendu à l'horizontale.

L'extension dorsale du poignet ne peut être exécutée que faiblement, le malade relève cependant le poig-net au-dessus d'une ligne horizontale. Les fléchisseurs se contractent normalement et avec force, surtout si on les met dans des conditions favorables en étendant passivement le poignet.

Les mouvements de pronation et de supination s'exécutent facilement. La main peut être fortement portée eu abduction cubitale ; de là elle peut facilement être ramenée vers la ligne médiane, mais elle ne peut la dépasser ni se porter en abduction vers le bord radial; tous les mouv'ements passifs sont facilement exécutés.

Les mouvements de flexion des doigts s'exécutent facilement. Il n'en est pas de même des mouvements d'extension. Lorsqu'on cherche à faire étendre les doigts, on ne modifie en rien la position fléchie de la première phalange (paralysie de Vexlenseur commun), tandisque les deux dernières phalanges du deuxième et troisième doigt s'étendent complètement, celles du quatrième et du cinquième presque complètement (action des interosseux). La conservation des interosseux devient nettement apparente lorsqu'on maintient étendue la première phalange, rendant ainsi aux interosseux leur point d'appui physiologique ; dans 'cette position, l'extension des deux dernières phalanges s'exécute facilement même avec force. Il n'en est pas de même des mouvements d'abduction et d'adduction des doigts, qui ne sont que fort incomplètement exécutés même lorsque la main est à plat.

Le pouce est placé sur la même place que les métacarpiens, donnant ainsi à la main une apparence simienne d'autant plus marquée, que l'atrophie de l'éminence thénar est très nette. L'adduction simple, l'extension, l'opposition du pouce sont impossibles. Les seuls mouvements exécutés sont des mouvements d'adduction et de flexion, mouvements qui semblent se faire par le long abducteur et le long et le court fléchisseur du pouce. En effet le malade fléchit la troisième phalange sur la première, celle-ci sur le métacarpien, et rapproche le premier métacarpien de l'axe de la main en lui faisant exécuter un très léger mouvement d'adduction.

En résumé, nous nous trouvons donc ici en présence d'une paralysie complète des exteseurs communs des doigts et propres de l'index, du pouce et du petit doigt, d'une parésie des radiaux et du deltoïde, et d'une paralysie et atrophie type Aran-Duchenne partiel, intéressant les muscles de l'éminence thénar, les interosseux, dans leur mouvement d'abduction et d'adduction des doigts, avec intégrité de l'éminence hypothénar.

Il existe une saillie très prononcée de la tète des premier, deuxième et troisième métacarpiens, saillie qui tient non pas à l'atrophie des espaces interosseux, laquelle n'est que peu intense pour le deuxième et troisième espace, ainsi que nous l'avons signalé plus haut, mais qui est due incontestablement à un véritable épaississemeut des têtes métacarpiennes, aune véritable arthopathie,en tout semblable à celle que Ton observe dans certaines lésions trophiques. Pas de tumeur dorsale. Pas d'altération de la peau, du système fibreux, etc. E^cagération de la contraction idio-musculairc dans les muscles paralysés et parésiés.

Membre supérieur gauche. — Deltoïde, grand pectoral, biceps, triceps, long supinateur, fléchisseurs conservés.

Léger méplat à la région postérieure de l'avant-bras, les mouvements des radiaux ne s'exécutent que faiblement, quoique l'extension du poignet puisse être exécutée au-dessus d'une ligne horizontale.

Conservation des mouvements de flexion, do pronation, do supination, d'adduction du poignet.

L'extension de la première phalange est impossible. Los mouvements d'abduction du pouce ne se font qu'incomplètement. Los mouvements d'adduction du poignet s'exécutent facilement. Flexion du pouce conservée. Atrophie de la partie inférieure de l'éminence thénar (adducteur du pouce}. Pas d'atrophie du court abducteur, ni du court fléchisseur; les mouvements d'abduction avec opposition sont possibles et faciles à exécuter, les 'mouvements d'adduction simple sans opposition concomitante ne le sont que fort incomplètement. Atrophie du premier espace interosseux dorsal. Pas de méplat des autres espaces interosseux.

Mensurations

Droit Gauche

21 li2 c.

2lli2c.

15 li2 c.

Bras à 12 cent, au-dessus de l'épicondyle

Avant-bras à cent, au-dessous de réjjiconJyle. ..

— à 12 cent. — —

— à 20 cent. — —

La sensibilité cutanée explorée avec grand soin, ne dénote aucun trouble appréciable dans ces différents modes (contact, piqûre, température).

Pas de troubles de la vue, ni des sons, pas d'hémianesthésic sensitivo-seneorielle.