FORMES GÉNÉRALISÉES

Les formes généralisées ne diffèrent entre elles, que par leur marche plus ou moins rapide et par leur début quelquefois fébrile.

A. — Paralysie à généralisation lente. — Lorsque le début est lent et la marche chronique, un se trouve en général en présence de saturnins invétérés, ayant déjà présenté quelques phénomènes d'intoxications : coliques, paralysies quelquefois rénétées, encéphalopathie. Le malade porteur depuis un temps plus ou moins long, d'une pan;! ysie classique des extenseurs de l'avant-bras et des doigts, voit ia paralysie envahir, lentement et pour ainsi dire par étape, les muscles de la racine des membres supérieurs, les petits nmsclesde la main. Puis vient le tour des muscles de la région antéro-externe de la jambe, des muscles de la cuisse, des mollets.

Bien que la paralysie puisse envahir dans ces formes lentes, tous les muscles du tronc, elle reste toutefois localisée de préférence aux muscles des quatre membres, et ici elle est toujours plus prononcée dans certains groupes musculaires, en particulier dans les extenseurs des doigts et du poignet. Les muscles du tronc se prennent de préférence dans les formes à évolution rapide.

B, — Paralysie à généralisation rapide. — Dans cette forme, la paralysie frappe par masse et en bloc^ tous les muscles d'une région et les réduit en très peu de jours à une impuissance absolue. Gomme dans la forme précédente la paralysie peut survenir chez de vieux saturnins porteurs de paralysies classiques, et envahir successivement et rapidement les autres muscles du

corps. D'autres fois la paralysie se généralise d'emblée, affectant soit une marche descendante, soit une marche ascendante (Heugas), envahissant rapidement, du jour au lendemain et toujours en bloc et par masse, les muscles des membres, du tronc, de l'abdomen et du thorax, f.e malade, dans le décubitus dorsal, est incapable de mouvoir un membre, incapable de manger seul, incapable de s'asseoir sur son séant; souvent les intercostaux, le diaphragme, le larynx sont pris, le malade est en proie à une dyspnée intense, à de l'aphonie. Dans ces cas les muscles de la tête et du cou sont seuls respectés par la paralysie. — La parésie devient rapidement une paralysie complète, mais rapidement aussi l'amélioration survient ; les muscles parésiés récupèrent les premiers leurs mouvements, d'autres restent plus ou moins complètement paralysés pendant des mois et des années, et ce sont en général, les extenseurs des doigts et des poignets ou bien les petits muscles de la main. La parésie du diaphragme est en général de courte durée et passagère. Il est exceptionnel de la voir entraîner la mort du malade par asphyxie, comme on l'observe par exemple dans certaines polynévrites, afTectant le syndrome clinique de la paralysie ascendante aiguë. La guérison plus ou moins complète est en effet la règle. — Cependant, la mort par insuffisance des muscles respiratoires peut néanmoins s'observer, témoin le cas suivant observé par M. le professeur Slraus et consigné dans la thèse de M. Heugas.

Observation XVII.

(Observation résumée de MM. Straus et Heugas) (1).

Coliques saturnines. — Paralysie des extenseurs consécutive à une colique, se généralisant dans l'espace d'un mois. — Paralysie et atrophie rapide de tous les muscles du corps, membre, tronc, abdomen, thorax, diagnostiquée par Duchenne de Boulogne : Paralysie générale spinale antérieure subaiguë. — Dyspnée et accès d'oppression. — Abolition ou diminution de la contractilité électro-musculaire. — Absence totale des troubles de la sensibilité et de lésions trophiques de la peau. — Intégrité des sphincters.

Le nommé N (Gustave), âgé de 29 ans, peintre sur verre

(vitraux d'église), entre le 25 avril 1875 à l'Hôtel-Dieu, salle Sainte-Jeanne, lit n° 6, service de M. le professeur Behier.

Le malade exerce sa profession depuis l'âge de 12 ans ; il broie

(1) Heugas. Contribution à l'élude de la paralysie saturnine généralisée. Th. de Paris 1877. Obs. 1, p. 54.

lui-même des couleurs dont plusieurs sont à base de plomb. Coliques répétées. Pas d'encéphalopathie. Le début de l'affection remonte au mois de février 1875. Colique consécutive à un travail excessif, pendant lequel le malade était mal nourri et privé de vin, suivie quinze jours après, d'une faiblesse dans les mains. Crampes douloureuses, sensation d'engourdissement au niveau des mains. Vingt Jours plus tard, faiblesse des jambes et sensation d'engourdissement dans la plante des pieds.

Bientôt il dut s'aliter. Pas de phénomènes fébriles, pas de douleurs en ceinture, ni dans la région spinale, pas de céphalalgie, pas de rétention ni d'incontinence d'urines, ni de matières fécales. Pas de syphilis. Alcoolique.

Etat actuel 25 avril, un mois après le début de la paralysie. Anémie saturnine. Pas de liseré. Décubitus dorsal, paralj^sie absolue des quatre membres avec atrophie profonde des muscles. La tête et la face seuls jouissent de l'intégrité de leur mouvement. Les membres sont paralysés et atrophiés en masse. La perte de la motilité et l'atrophie sont tout aussi marquées à l'éminencc thénar et sur les fléchisseurs que sur les extenseurs et le deltoïde. Le malade ne peut ni s'habiller, ni se chausser, ni manger lui-même, il ne peut soulever ses bras au-dessus du plan du lit, et il a de la peine à imprimeur aux doigts de légers mouvements. Aux extrémités inférieures, l'atrophie est aussi générale, aussi absolue ; mais l'atrophie porte particulièrement sur les muscles de la cuisse. Au tronc, on ne trouve comme masse musculaire qu'un faisceau du pectoral ; les espaces intercostaux se dessinent sous forme de gouttières très accusées. Intégrité de la sensibilité et de l'intelligence. Pas de troubles trophiques. Pas de fièvre, pas d'inap[)étence. Urines claires, acides, légèrement albumineuses.

Le malade a été porté à l'Hôtel-Dieu, dans un état grave, presque mourant; il présentait les symptômes d'une gêne excessive de la respiration. Celle-ci est courte, haletante ; la parole est brève et affaiblie. L'inspiration se fait assez bien ; le diaphragme se contracte assez énergiquement, refoulant devant lui les parois abdominales, mais l'expiration est très pénible ; la toux est presque impossible ; elle ne permet pas au malade de se débarrasser des mucosités qui encombrent la trachée et les bronches. Râles sébillants disséminés dans les deux poumons. Il est important de noter que le malade n'a jamais toussé antérieurement; qu'il n'ajamaisprésenté aucun signe d'affection thoracique. La veille au soir il paraît avoir eu une courte perte de connaissance {attaque syncopale).

Abolition de la contractilité faradique musculaire dans certains

muscles (extenseurs) diminution très notable de cette même contractilité sur d'autres.

« i^e malade présentait manifestement des phénomènes incenses de dypsnée et d'oppression que n'expliquait aucune lésion pulmonaire, et qui se liaient évidemment à la propagation du mal, à la région bulbaire. Lui-même ne se faisait aucune illusion sur la gravité de son état. Sa femme ne consentit point à ce qu'il mourût à l'hôpital, et malgré toutes les instances, elle le fit sortir littéralement mourant; nous apprîmes qu'il succomba quelques heures plus tard aux progrés de l'asphyxie. »

« La paralysie, » dit M. Heugas, à propos de cette observation, « accompagnée d'aaiyotrophie rapide occupait les quatre membres pris en masse ainsi que les muscles du tronc ; l'abolition ou la diminution de la contractilité électro-musculaire ; l'absence totale des ti-oubles de la sensibilité et de lésions trophiques de la peau, l'intégrité des sphincters vésical et anal ; l'absence des phénomènes cérébraux; tout cet ensemble se rapportait admirablement, à l'afTection si bien décrite par Duchenne de Boulogne, sous le nom de paralysie générale spinale subaiguë.

L'illustre électro-pathologistc se trouvait par un heureux hasard à l'Hôtel-Dieu. Prié d'examiner ce malade, il porta le diagnostic : paralysie générale spinale subaiguë. Il fit toutefois remarquer, qu'il s'agissait là d'une forme plus aiguë et plus rapidement envahissante, que celle qu'il avait eu occasion d'observer. Dans sa pensée, le saturnisme ne devait pas être incriminé, comme cause de l'affection. »

Puis M. Heugas ajoute : « Il est évident que l'observation précédente, est le prototype clinique le plus complet, de la maladie décrite par Duchenne de Boulogne. Il est non moins évident que dans le cas actuel, la lésion anatomique devait être la même. Aussi pensons-nous, comme l'illustre électro-pathologiste, qu'il s'agissait bien là de cette maladie désignée sous le nom de paralysie généralisée spinale subaiguë, et dont Gornil et Lépine ont démontré le caractère anatomique. Mais nous ne voyons pas pourquoi on a voulu mettre le saturnisme hors de cause. »

Voici une autre observation que nous empruntons au même auteur et dans laquelle l'analogie clinique des deux affections est indéniable.

Observation XYIII.

(Observation résumée de M. Heugas) (l).

Coliques répétées. — Pas d'encéphalopathie, pas d'arthralgie- — Début des phénomènes para'ytiqiies par les extenseur?,envahissant dans l'espace d'un mois la presque totalité des muscles des membres supérieurs des iioncs et des membres inférieurs. — Atrophie rapide des mêmes régions. — Aspect squeleitique. — Abolition de la contractilité faradique. — Intégrité des sphincters. — Douleurs généralisées le long des membres supérieurs. — Amélioration.

Le nonimt'; Achille C , âgé de 48 ans, employé aux fabriques

de Clichy, est couché au n° 11 de la salle Sainte-Marthe, (hôpital Temporaire).

Pas de maladies antérieures. Après sept mois de travail à Clinhy, coliques saturnines, en 1874, rapidement guéries, rechute dans la même année. Eu 1875, deux accès de colique saturnine. Suspend son travail à. Clichy pendant un an, puis y retourne en 1876. Après deux mois de travail, attaque de colique violente, constipaliou opiniâtre, résistant dix jours aux purgatifs les plus énorgi(jues, pas d'arthralgie, ni d'encéphalopathic, pas d'albumiuurie. Pendant sa convalescence à Vincennes, début des phénomènes paralytiques. Anorexie, faiblesse générale, puis chute des poignets. « C'est à peine si avec l'aide des deux mains, il pouvait embrasser le verre et le porter à sa bouche. En huit jours, cette parésie gagnait tout le membre supérieur, de chaque côté. Bientôt tout mouvement fut impossible dans les doigts, les poignets, l'avant-bras, l'épaule ; la paralysie était complète. Bientôt une grande faiblesse se fit sentir dans les jambes, la marche devint traînante, difficile, et enfin complètement impossible. Vers le vingtième jour, à partir du début des accidents paralytiques, le malade était privé de l'usage des quatre membres : il fut obligé de s'aliter. » Aux membres inférieurs l'affaiblissement n'a pas été au-delà de la parésie.

Atrophie à marche rapide et progressive envahissant la main, l'avant-bras, le bras, l'épaule, le tronc, les intercostaux ; à un moindre degré les membres inférieurs. Aspect squelettique du corps. Abolition ou diminution de la contractilité électrique.

Douleurs généralisées assez vives le long des membres supérieurs, voix faible, éteinte, presque aphone, gêne de la respiration. Intégrité de la sensibilité. Intégrité des sphincters.

Amélioration.

(1) HelgaS. Loco citato. Obs. II, p. 58.

M.Hcugas rapporte encore trois autres observations semblables. Nous rapprochons des deux belles observations de M. Heugas, l'observation suivante d'Adamkiewicz. Cet auteur la publie parallèlement avec un cas de poliomyélite, (obs, L) que .^"j nous rapportons plus loin et qui n'est peut-être qu'un cas de polynévrite. On ne peut évidemment méconnaître les grandes analogies, que présentent ces cas de paralysie saturnine généralisée avec l'affection décrite par Duchenne.

Observatwn XIX.

(Résumée. Adamldcwicz) (1).

Paralysie saturnine généralisée chez un vieillard alcoolique âgé de 64 ans travaillant à la soudure des tuyaux de gaz et maniant une soudure à base de plomb. Coliques saturnines, constipations opiniâtres. Attaque antérieure de paralysie des extenseurs des doigts et du poignet. — Depuis six à sept semaines paralysie des muscles des membres supérieurs, puis de ceux des membres inférieurs et du tronc.

Actuellement : Membre supérieur gauche. Paralysie et atrophie des extenseurs des doigts et du poignet. — Intégrité des interosseux, des éminences thénar et hypothénar, des muscles longs abducteurs, long et court extenseur du pouce, du long supinateur et du triceps. — Parésie du biceps. Atrophie et paralysie du deltoïde et du grand pectoral.

A droite: Paralysie et atrophie des muscles extenseurs des doigts et du pouce, des radiaux du biceps, deltoïde, long supinateur, et grand pectoral. Intégrité du triceps.

Paralysie du grand droit de r abdomen, du grand oblique, [le malade ne peui pas s'asseoir dans son lit sans point d'appui), du trapèze et du rhomboïde.

Membres inférieurs. — Marche traînante, parésie de tous les muscles des membres inférieurs en particulier du triceps fémoral, des fessiers. Pas d'attitudes vicieuses. Intégrité de la sensibilité. Intégrité des viscères, quelques accès de dyspnée et d'oppression.

La parésie augmente et devient pendant vingt-quatre heures une paralysie complète des quatre membres et du tronc ; puis survient une amélioration progressive, d'abord des membres inférieurs,

(1) Adamkiewicz. Zwei Parallelfàllé, Poliomyelitis-Bleilâhmung. Gharité- Aanalen 1877. Obs. II, p. 438.

puis du tronc, puis des membres supérieurs, eu particulier de la racine du membre, la seule paralysie qui persiste étant la paralysie saturnine classique des extenseurs des mains et des doigts.

Diminution de la contractililé faradique et galvanique des muscles paresiés des quatre membres, et des nerfs médians et cubitaux.

Perte complète de la contractilité faradique et galvanique des muscles innervés par le radial à Vexception des triceps des deux côtés et des long supinateur, long abducteur et long extenseur du pouce gauche. Contractions fibrillairesi — Réaction de dègénération. — Intégrité des fléchisseurs de la main et des doigts, des interosseux, des éminences thcnar, des triceps, du long abducteur et long extenseur du pouce gauche.

C. Forme fébrile. — Un des caractères les plus constants /Je la paralysie saturnine, soit localisée, soit généralisée, est certainement son évolution apy rétique. M. Renaut (de Lyon), le premier, rapporta en 1878, une observation de paralysie saturnine généralisée, évoluant au milieu d'un complexus fébrile avec état ataxo-adynamique. Tout récemment, dans une thèse inspirée par M. leD' Troisier, M. Le Meignen (1) a rapporté deux nouvelles observations, appartenant l'une à M. Troisier, l'autre àMM.Brocq et Troisier. Ces faits sont tellement exceptionnels, qu'il faut les considérer comme des raretés, des curiosités dans l'histoire des paralysies saturnines. ""^ '"^'

Voici comment M. Le Meignen s'exprime à propos du début de cette forme :

« Le début ressemble h s'y méprendre à celui de la paralysie spinale de l'adulte. Tout à coup, le malade est pris d'un grand frisson, accompagné de malaise, de courbature générale, de maux de tête violents. Il a des nausées et des vomissements ; la langue est sèche, empâtée, la soif vive, la peau chaude » La température atteint vite son maximum; elle y reste un temps variable, pour redescendre progressivement. La période d'ascension dure habituellement deux ou trois jours seulement. La fièvre reste à son acmé pendant un temps qui varie de trois à huit jours, avec une légère rémission matinale. La défervescence se fait lentement, comme dans une fièvre typhoïde, mais avec moins de régularité. Ces accès fébriles qui surviennent dès le début de la paralysie, peuvent se reproduire dans le cours de la paralysie après une longue période d'apyrexie. Cet accès est alors le symptôme précurseur d'une aggravation de la paralysie (1).

(1) Le Meignen. Etude sur les formes cliniques de la paralysie saturnine généralisée. Th.de Paris 1888, p. 29.

Nous rapportons ici le résumé très succinct des trois observations connues de paralysie saturnine généralisée fébrile.

Aux phénomènes fébriles près, les observations de ces malades ressemblent complètement aux observations précédentes de paralysie saturnine, généralisée, à marche rapide, seule l'observation XXII, de MM. Troisier et Le Meignen, présente de particulier, le début parles membres inférieurs; par ce début, par ses douleurs, par ses myalgies, ce cas fait penser aux paralysies alcooliques. L'alcoolisme n'est pas noté dans lobservation de ce malade, manifestement saturnin de par ses coliques antérieures, son liseré, son teint cachectique, etc.

Observation XX.

(Observation résumée de M. Renaut) (1).

Coliques de plomb. — Fièvre brusque et état ataxo-adynamique sans localisation morbide durant cinq jours, produisant une paralysie aux de\ix bras. — Apyrexie, puis nouveau mouvement fébrile intense {i° 40''2) durant treize jours. — Paralysie de tous les muscles des membres et du tronc. — Perte de la contractilité électrique. — Atrophie rapide. — Amélioration.

X... Facteur de tuyaux d'orgue, âgé de 50 ans, d'aspect sénile a été traité plusieurs fois pour des coliques saturnines, de la néphrite interstitielle et de la cachexie saturnine. Le 14 avril 1876 il entre à rhôp'.tal Necker, salle Saint Lee service de M. Hardy, pour une faiblesse extrême. Puis surviennent des vertiges, des vomissements bilieux, un état subsyncopal suivi deux jours après d'un mouvement fébril avec état ataxo-?.dynamique. Le malade n'offrait aucune localisation morbide capable d'expliquer l'élévation de la température. La fièvre atteint 39"8, dans 5 jours et il se développe rapidement une paralysie saturnine typique des deux avant-bras avec paralysie des deltoïdes. Apyrexie du 22 avril au 25 mai. Le 25 mai au soir brusquement, malaise, nausée, état a dynamique, indifférence et somnolence des typhiques durant jusqu'au 7 juin et accompagnées d'une fièvre vive présentant une période d'ascension fébrile {c9"5), une période d'état (38°5,à40°2,)une période de décroissance (o9''2 à 38°2.)

Puis la fièvre cesse, l'état typnique grave disparaît et le malade sort de ce long accès fébrile complètement jiarall/sé. Tumeur dorsale du métacarpe. Paralysie complète, (moins le long supina-

(1) J. Ren.\ut. Remarques anatomiques et cliniques sur deux points particuliers de l'intoxication saturnine chronique. Gaz. med., 1878, p. 394.

teur) de la plupart des muscles extenseurs de l'avant-bras et du bras sur l'épaule, de la tête sur le rachis. Décubitus dorsal, le malade était incapable de s'asseoir. Abolition de l'excitabilité électrique. Atrophie rapide des groupes musculaires paralysés. Amélioration. Le malade quitte l'hôpital en septembre 1877.

OnSERVATION XXI.

(Observation résumée de MM. Brocq et Troisier) (1).

Coliques répétées. — Fièvre. — Encéphalopathie. — Paralysie complète des quatre membres du tronc, du larynx, du diaphragme, en l'espace de six semaines. — Atrophie rapide et progressive. — Douleurs à la pression des masses musculaires. — Tumeur dorsale du métacarpe. — Abolition de la contractililé faradique. — Amélioration lente et graduelle. — Guérison complète.

Le nommé Man... (Auguste) âgé de 30 ans entre à la Charité le 2 août 1880 pour une colique de plomb, et fut placé dans le service de M. Laboulbènc, remplacé par M. Troisier.

Travaille à Clichy depuis deux ans. Entre pour sa cinquième attaque de colique. Liseré saturnin. Teint jaune terreux. Les coliques persistent jusqu'au 9 août, elles s'accompagnent d'une certaine e'ié'vation de la température (T** rectale 38°, 7). Vomissements. Le 14 août, délire violent, agitation extrême, cris plaintifs. Vers le 20 août, calme et apparition des premiers phénomènes paralytiques. Paralysie des extenseurs, des doigts et du poignet. Intégrité du long supinateur. Douleurs spontanées et fourmillements dans les membres supérieurs. Douleurs à la pression des masses musculaires. Conservation de la sensibilité, au tact, à la douleur, à la température, hyperesthésie de la région sous-ombilicale des gouttières costo-vertébrales (3^ à la 12° dorsale.1

Affaiblissement de la voix. Respiration pénible, laborieuse. Miction difficile, constipation, nausées, vomissements.

Dans les premiers jours de septembre, paralysie des muscles du thorax, des intercostaux et du diaphragme. Dyspnée intense (30 respirations par minute) augmentée encore par une bronchite que contracte le malade. Déglutition difficile. Impossibilité de tousser et de cracher. Le 15 septembre la paralysie atteint son maximum d'intensité, elle intéressait un grand nombre de muscles à des

(1) Le Meignen. Etude sur les formes cliniques de la paralysie saturnine généralisée. Th. Paris, 1888, obs. I, p. 44.

Dejerine. 10

degrés divers, dans les différentes régions du corps, sauf au cou et à la tête. Douleurs m^algiques et arthragiques.

Atrophie rapide des masses musculaires surtout de celles des membres supérieurs et du thorax. Abolition de la contractibilité faradique. Amélioration progressive et lente commençant par le diaphragme. Paralysie plus prononcée à gauche qu'à droite. Tumeur dorsale du métacarpe. L'amélioration est très évidente à la fin de novembre, la seule paralysie qui persiste est la paralysie des extenseurs des doigts et du poignet, laquelle disparaît à sou tour vers le 17 mars. Guérisou complète en juin 1881. Mort eu octobre de tuberculose pulmonaire.

Observation XXII.

(Observation résumée de M. Troisier) (1).

Coliques saturnines. — Encéphalopalhie. — Paralysie et atrophie considérable des muscles des quatre membres. — Aaiélioratiou lente et graduelle un mois après le début des accidents. — Diminution de la contractilité électrique. — Intégrité de la sensibilité générale et spéciale. — Douleurs, fourmillements. — Myalgies. — Guérison environ dix mois après le début de la paralysie.

Alfred G... âgé de 30 ans peintre-dessinateur, entre à la Pitié le 13 juillet 1857 et est couché au n° 9 de hi salle Monneret. Service de M. Troisier.

Peintre depuis 1874. Première colique en 1875. Depuis deux ans tout en s'occupant de peinture, il travaille à retoucher des clichés et agrandir des photographies, plongeant souvent les mains dans des bains composés en partie de sels de plomb.

Depuis le commencement de 1887, fatigue, courbature générale, tremblements des mains, puis vomissements. Eu juin, colique de plomb, délire, hallucination, encéphalopathie.

Le 6 juillet début de la paralysie par les extenseurs du pied. Puis la paralysie s'étend à la cuisse et quelques jours plus tard aux membres supérieurs : le malade est cloué sur sou lit sans pouvoir remuer.

Elai actuel. Liseré gingival, haleine fétide. Décubitus dorsal. Le malade ne peut ni s'asseoir, ni se tourner dans son lit.

Paralysie des membres inférieurs, le seul mouvement possible étant une flexion légère dans l'articulation du genou (le malade fait des cornes). Paralysie des muscles extenseurs comme des

(1) Le Meignên. Loc cit., obs. II, p. 50

doigts, et de l'épaule. L'extension du poignet, la flexion de l'avantbras sur le bras s'exécutent moins difficilement. Masses musculaires de la cuisse, du bras, douloureux à la pression. Tremblement. Intégrité de la sensibilité. Abolition du réflexe patellaire. Inégalité pupillaire. Intégrité des sens spéciaux. Diminution de la contractilité électrique, fièvre intense. Atrophie considérable des masses musculaires. Tumeur dorsale. Amélioration lente mais progressive. Guérison à peu près complète vers le 10 avril 1888,

Les symptômes des différentes formes généralisées de la paralysie saturnine sont les mêmes, quelque soitlemode de début de la paralysie, ainsi qu'il est facile de s'en assurer en parcourant les observations précédentes. Les prodromes ne font pour ainsi dire jamais défaut. La paralysie est précédée, et souvent accompagnée, de fourmillements, de douleurs spontanées, soit dans les membres supérieurs et inférieurs, s'irradiant le long du trajet des nerfs, et, s'accompagne quelquefois d'une véritable douleur à la pression des troncs nerveux, souvent de douleurs arthralgiques. Les masses musculaires de l'épaule, des bras, du mollet, etc., sont douloureuses à la pression, leur contractilité électrique est diminuée, les réflexes tendineux sont abolis.

La paralysie se généralise à tous les muscles des membres, dans les formes rapides et fébriles ; elle envahit les muscles du tronc, de l'abdomen, du thorax; elle s'étend aux intercostaux, au diaphragme et amène consécutivement de la dyspnée, une respiration pénible et laborieuse, quelquefois la mort (obs. XVII). La paralysie peut envahir le larynx et produire l'aphonie. Cette aphonie et ces troubles respiratoires font penser, à ces faits bien connus et signalés déjà par Tanquerel des Planches, de paralysie et d'atrophie du récurrent, chez les vieux clicvaux travaillant dans les fabriques de céruse et auxquels on .'?y est obligé de faire la trachéotomie.

Chez l'homme, môme dans le cas de généralisation à marche rapide, même dans les cas de dyspnée certaine, on observe rarement (obs. XVII) une terminaison fatale, la guérison est la règle; cela lient à ce que dans ces paralysies, même les plus généralisées, on retrouve toujours, bien qu'à des degrés différents, la même susceptibilité de certains groupes musculaires, la même résistance de certains autres. La paralysie est en effet rarement également répandue et également intense : quelques muscles ou groupes musculaires sont simplement parésiés, leur

contractilité électrique est à peine touchée. D'autres sont paralysés complètement; chez eux, on voit apparaître rapidement et les troubles électriques, et l'atrophie musculaire très prononcée, et l'abolition des réflexes tendineux. L'atrophie ne s'améliorera que lentement, progressivement; ses vestiges persisteront pendant des mois et des années, alors que tout phénomène paralytique aura disparu depuis longtemps. A cette période, ces atrophies peuvent, facilement, induire en erreur l'observateur, qui ne connaît ni le début, ni révolution, ni l'ctiologie de cette atrophie.

Par sa marche, par son évolution, par sa distribution, la paralysie saturnine à généralisation rapide, ressemble donc singulièrement à l'affection décrite par Duchenne, sous le nom de paralysie générale spinale antérieure suh aiguë. Les deux affections, ont en effet, plus d'un caractère commun. Ce sont comme l'indique Heugas :

« 1° Le début par la faiblesse des extrémités supérieures ou inférieures.

« 2° L'augmentation graduelle de la parésie allant jusqu'à la paralysie complète d'un membre entier, ou de tout le corps dans la période ultime.

« 3° Pendant cette période ultime, le trouble de la parole, l'aphonie.

« 4° L'affaiblissement ou l'abolition clectro -musculaire.

« 5° L'atrophie en masse, survenant peu de temps après le début de la paralysie musculaire, augmentant graduellement et proportionnellement au degré de la paralysie et de la diminution de la contractilité électro-musculaire.

« 6° Souveut l'arrêt de la maladie avant la dernière période, et alors le retour des mouvements volontaires, même avant celui de la contractilité électro-musculaire.

« 7" La miction et la défécation normales ».

L'analogie clinique de ces deux affections est manifeste, et ne peut échapper à un observateur non prévenu. Elle n'avait pas échappé à Duchenne, qui n'admet cependant pas la possibilité d'une confusion, entre la paralysie générale spinale antérieure subaiguë et la forme généralisée de la paralysie saturnine. Il n'indique, toutefois, pour tout signe de diagnostic différentiel, que la notion de la profession du malade ; la notion de coliques saturnines antérieures, du liseré gingival et la marche plus Jente de la paralysie saturnine généralisée. Tout importants que soient ces signes, ils peuvent néanmoins faire défaut ; leur ab-

sence n'est en tout cas pas d'une valeur diagnostique absolue. Du reste, nous avons vu plus haut, que le malade de M. Heugas {obs. XVII), manifestement saturnin, avait été diagnostiqué (/-y par Duchenne, paralysie générale spinale antérieure subaiguë. Un autre malade de Duchenne 11), dont nous donnons plus bas l'observation résumée, est revendiqué par M. Vulpiau, comme appartenant à la paralysie saturnine.

Nous croyons qu'il faut aujourd'hui se résoudre, àj^ajei'la paralysie générale spinale antérieure subaiguë du cadre des en tités morbides, et à la considérer comme un syndrome clinique tout com.me la paralysie ascendante aiguë, par exemple, syndrome relevant de causes multiples, et pouvant se rencontrer dans un certain nomlire d'atTections ; nous avons vu plus haut que la polynévrite revêt volontiers ce syndrome clinique.

Observation XXIII.

(Observation de Duchenne de Boulogne, résumée d'après Vulpian) (2).

Il s'agit d'un malade âgé de 35 ans qui, en 1865, au bout, de quatre ans de séjour au Brésil, avait été pris de douleurs gastralgiques atroces avec sensation de brûlure, de déchirure, de contracture avec vomissements, avec gonflement de la région épigastriquc, sans colique, ni constipation. C' s douleurs qui survenaient sous forme de crises d'une demi-heure de durée, reparaissaient après une demi-heure à trois-quarts d'heure d'intervalle et elles n'avaient cessé qu'au bout de neuf jours. Deux autres crises semblables avaient eu lieu : l'une six mois après la première ; l'autre en 1870 ^janvier). En mars de la même année, tremblement de la main droite, faiblesse générale ; un mois plus tard, paralysie des extenseurs de cette main, puis progressivement paralysie des mouvements des doigts, de l'avant-bras sur le bras et du bras sur l'épaule du côté droit; atrophie consécutive des muscles. Le membre supérieur gauche se prend ensuite de la même façon. Miction et défécation normales. Au moment où Duchenne examine ce malade, les membres inférieurs sont affaiblis; la marche et la station verticale sont possibles : les membres supérieurs sont paralysés, à l'exception des muscles fléchisseurs des doigts et du pouce et des

(1) Duchenne deBouloiîne. Eleclrhation localisée, 3« édit. Obs. LXXXVI, p. 480.

(2) YuLPiAN. Maladits dn système nerveux, t. II, p. 369.

muscles de rérainence thénar, Contractilité abolie dans les muscles paralysés ; elle est affaiblie dans les autres muscles des bras.

M. Vulpian ajoute : « Duchenne a appris que les médecins qui ont vu ce malade à Bahia, l'ont considéré comme atteint du uChéribéri. J'ai vu ce malade dans un des hôpitaux de Paris; il était manifestement atteint de paralysie saturnine, et il savait que cette affection s'était produite à la suite de l'usage prolongé, comme boisson, de liquide ayant été contenus dans des vases de terre dont la couverte était mal faite.

Dans des cas de ce genre, le diagnostic serait évidemment difficile, si les renseignements donnés par le malade n'offraient pas une grande netteté, et si l'affection était déjà ancienne. Mais dans la plupart des cas, les antécédents du malade et la distribution des paralysies musculaires, permettront d'établir assez facilement si l'on a oui ou non, affaire à un cas d'intoxication saturnine.

Je dirai, en passant, que le second cas de paralysie générale spinale antérieure subaigzië, précédée de doideurs gastralgiques internes (obs. LXXXVVII) rapporté par Duchenne, ne me paraît pas avoir reçu de cet auteur une juste interprétation. S'il n'y a pas eu, dans ces cas aussi, une intoxication comme cause des phénomènes paralytiques, je serai disposé à le considérer comme un fait de méningo-myélite. »

Atrophies saturnines.

A la fm de ce chapitre se place la question des atrophies saturnines. Existe-t-il chez les saturnins des atrophies pures, d'origine saturnine évoluant sans trace de paralysies? Nous avons fait observer à différentes reprises dans le cours de ce travail, que l'on peut observer une période, dans l'évolution de la paralysie saturnine, dans laquelle la paralysie, en voie de guérison, a disparu et dans laquelle l'atrophie seule persiste et persistera pendant un temps quelquefois fort long, pour aboutir finalement soit à une guérison complète, soit à un état stationnaire. Dans ces cas il n'y a pas de doute, l'atrophie a été précédée par la paralysie, elle l'a accompagnée, elle en est le reliquat.

Mais à côté de ces faits dont l'interprétation est facile, il en est d'autres, dans lesquels l'atrophie semble évoluer pour son propre compte ; la paralysie est exactement adéquate à l'atrophie, elle ne la précède pas, elle en est la conséquence.

ht

La plupart des observations publiées sous le titre d^ atrophie salurnlne, rentrent dans la première catégorie des faits, telles sont les observations d'Appolinario, Gombault, Suckling.

Il existe cependant quelques faits rares, mais bien avérés, tels que l'observation de Vulpian (1), celle de Pitz(2), que nous publions plus bas dans lesquels, l'atrophie a débuté et évolué sans jamais être précédée de paralysies, l'interprétation de ces faits est assez délicate. S'agit-il ici d'une atrophie musculaire progressive myopathique ou myélopathique, chez un saturnin, lîomme^dans le cas de Vulpian, s'agit-il au contraire ïï'une atrophie saturnine véritable? S'agit-il peut-être dans le cas de Fitz, étant donnés l'inégalité pupillaire, le rétrécissement de la ^ fente palpébrale, l'atrophie des petits muscles de la main, les contractions flbrillaires et fasciculaires, les troubles dissociés de la température, à savoir : la conservation de la sensibilité tactile et douloureuse avec diminution do la sensibilité thermique, ,aj la cypho-scoliose, — d'une syringo-myélie chez un saturnin? ^

Dans l'un et l'autre cas, il est bien difficile de se prononcer à cet égard, étant donnée l'absence complète de tout renseignement anatomo-pathologique.

Observation XXIV.

(Observation résumée de Fitz).

Peintre en bâtiment. — Saturnisme chronique ; liseré gingival, coliques, constipation, ictère, etc. — AtrojJiie saturnine du membre supérieur gauche, survenant quelque temps après un abcès situé à la face externe de l'olécrâne gauche. — Engourdissement et fourmillements de la main gauche. — Crampes douloureuses, — Arthralpie saturnine. — Atrophie intéressant le grand pectoral, les muscles de l'énainence thénar et hypothénar, tous les interosseux, les extenseurs des doigts et de la main. — Main en griffe. — Abaissement de la température de la main gauche. — Légère thermoanesthésie. — Palpitations musculaires. — Tremblement fibrillaire. — Diminution de l'excitabilité faradique des muscles atrophiés et des nerfs (surtout du médian). — AbolUion de la contractiiité fara iique dans le court abducteur et l'opposant du pouce. — Diminution de l'excitabilité galvanique des nerfs. — Contraction lente, pas d'inversion de la formule normale de réaction. —Intégrité du long supinateup , des flé-

(1) A. Vulpian. Atrophie musculaire progressive chez un saturnin. Contraftilité électrique conservée, marche continue des accidents atrophiques, pas de paralysie, ni de coliques saturnines. Cliniques médicales faites à l'Hôpital de la Charité, 1878. Obs. CXLII, p. 727.

(2) WiLHELM FiTZ. Ueher saturnine progressive Muskelatrophie und das Vorkommen bulbaerer Symptôme bei der chronischen Bleivergiftung . Th. de Wurzburg, 1882.

chisseurs des doigts, des muscles du bras et de l'épaule. Phénomènes oculo-papillaires à gauche.— Rétrécissement de la fente palpébrale. — Myosis.

Andréas L... 23 ans, peintre en bâtiments. Parents, sœurs et frères bien portants. Pas de tare neuropathique. Pas de maladies antérieures. A 14 ans le malade entra eu apprentissage et fut occupé au broiement des couleurs à base de plomb. Il y a sept ans (1875) apparurent les premiers symptômes saturnins (ictère, malaise général, anorexie, mauvais goût à la bouche, constipation, pyrosis, salivation). Ces symptômes disparurent spontanément après que le malade eut cessé tout travail pendant quelques mois ; ils ne réapparurent que plus tard lorsque le malade reprit ses occupations.

L'été dernier consécutivement à un abcès de la grandeur d'une pièce d'un mark, situé au bras gauche (un peu de dehors de l'olécrâne où l'on trouve encore la cicatrice) — le malade éprouva de l'engourdissement de la main gauche, alternant avec des fourmillements dès que la main devenait froide. Bientôt survinrent du tremblement, des palpitations musculaires, des « tiraillements » enfin un amaigrissement notable de la main, surtout de l'éminence thénar; actuellement il se plaint d'une certaine faiblesse de la main, il laisse échapper les objets lourds.

Quoiqu'il cessa pendant tout l'hiver sou métier de peintre en bâtiments, l'état de la main s'empira néanmoins lentement, les engourdissements survenant à la moindre sensation de fi'oid et s'accompagnant quelquefois d'une « crampe ». furent particulièrement gênants. 11 continua néanmoins son travail pendant deux mois au printemps ; mais le travail devenant de plus en plus difficile, il entra à la policlinique où il fut soumis sans résultats à un traitement électrique qu'il abandonna bientôt. Après avoir travaillé encore quelque temps, il entra au commencement de septembre pour des symptômes semblables à ceux éprouvés il y a 7 ans (pyrosis et salivation) au Juliusspital.

Etat actuel. Homme de taille moyenne, masses musculaires bien développées, tissu adipeux assez développé. Le teint est brun, bien portant, les conjonctives oculaires légèrement ictériques. La fente palpe' br aie gauJie notablement jdus petite que la droite, la pupille gauche moitié moins grande que la droite. La réaction à la lumière et aux mouvements de convergence normale des deux côtés. La muqueuse buccale est pâle, la langue légèrement chargée ; elle est tirée sans déviation et ne présente aucun tremblement. Les gencives ramollies, rouge foncé surtout au niveau des deux

canines supérieurs ; les dents présentent un dépôt ardoisé très évident.

La colonne vertébrale à la hauteur de la première vertèbre dorsale, présente une déviation cyphoscoliotique gauche produisant une élévation notable de l'épaule gauche et une asymétrie très prononcée des deux moitiés supérieures du tronc. Cette déformation est rapportée par le malade à de lourdes charges qu'il aurait portées pendant l'adolescence. L'examen physique ne présente rien de particulier. Pouls plein, dur, régulier. L'urine ne contient ni sucre, ni albumine.

La moitié droite du thorax est plus volumineuse que la gauche, Les muscles de l'épaule surtout le grand pectoral sont plus faibles à gauche qu'à droite : La circonférence du bras (mesurée à 14 cent, au-dessus de l'olécrâne) est la même des deux côtés (25 cent.). Circonférence des avant-bras (à 6 cent, au-dessous de l'olécrâne).

Droite = 23,5 cent. ; gauche = 22, 5 cent. Le bras et la main sont normaux à droite.

Au bras gauche on note une petite cicatrice de 2 centimètres située un peu eu dehors de l'olécrâne. La main gauche, pendant le repos est en abduction cubitale, le troisième et quatrième doigt présentent une attitude en grifîe. Les muscles de l'éminence thénar sont fortement atrophiés, ceux de l'éminence hypothénar moins atrophiés et flasques. Les espaces interosseux sont fortement déprimés surtout du côté cubital ; entre le pouce et l'index les masses musculaires ont presque complètement disparu. Tous les muscles interosseux sont plus ou moins atrophiés. Les mouvements de l'articulation du poignet se fout bien, mais la flexion dorsale n'est pas aussi complète qu'à droite. La flexion des doigts se fait librement et avec force ; leur extension est un peu gênée ; l'abduction des trois doigts du milieu manque complètement. L'abduction et l'adduction du petit doigt et du pouce sont possibles, mais ne se font qu'avec efl'ort et pour ainsi dire en trois à quatre temps. L'opposition du pouce manque complètement, on ne peut, à la demande, qu'obtenir une flexion. Les extenseurs de l'avantbras semblent tous participer à un faible degré à l'atrophie. Le long supinateur est, par contre, bien développé. La main gauche est plus froide que la droite. Il n'y a pas de troubles trophiques des ongles, des articulations, etc.

Lorsqu'on souffle sur les muscles atrophiés de l'éminence thénar, on voit apparaître des palpitations fibrillaires très nettes. Lorsque

la main a été étendue librement pendant quelque temps, on voit apparaître de légers mouvements de trémulation et souvent des contractions cloniques fasciculées de certains muscles, en particulier du court fléchisseur du pouce. La sensibilité cutanée est normale au contact, à la douleur et à la pression. Les différences de température sont moins bien senties à gauche qu'à droite. Conservation du sens musculaire. Plaintes subjectives sur une sensation d'engourdissement dans la main, et une espèce de contracture au froid .

L'examen faradique donne : l'excitabilité des nerfs est notablement diminuée à gauche surtout au niveau du médian ; il en est de même lors de l'excitation directe des muscles de l'avant-bras. Dans les petits muscles de la main la contractilité n'est dénotée qu'avec les plus forts courants. Elle a complèlement disparu dans l'opposant et le court abducteur du pouce.

L'examen galvanique indique également à gauche une diminution de l'excitabilité des nerfs ; l'excitation directe des muscles de l'avant-bras est la même des deux côtés. Ka SZ est plus grand que An SZ mais Au OZ apparaît plus tôt que An SZ.

L'examen des petits muscles de la main est rendu difficile par suite des grandes résistances qu'offrent dans cette région la peau épaissie presque cornée.

Même dans les interosseux fortement atrophiés et dans le court fléchisseur du pouce, on observe Ka SZ 7 Au SZ ; mais cette dernière contraction est plus lente que la première. Pas de réaction dans l'opposant.

L'état général du malade a toujours été bon, on n'observa aucune modification dans l'état, pendant son séjour à l'hôpital. Les différences des fentes palpébrales et des pupilles en particulier restèrent toujours les mêmes ; il eu est de même des troubles subjectifs.

Il s'agit évidemment, dit Pitz, non pas d'une paralysie, mais d'une atrophie saturnine, l'atrophie est en effet toujours plus prononcée que la paralysie ; celle-ci n'est qu'en raison directe de l'atrophie; les réactions électriques, la motilité, correspondent au degré d'intégrité des muscles.

On pourrait se demander, étant donné l'abcès du bras gauche, s'il ne s'agit pas ici d'une atrophie consécutive à une lésion nerveuse. C'est peu probable, car l'abcès ne siégeait nullement sur le trajet du cubital ou du médian. Les symptômes pupil^

laires indiquent du veste, une paralysie du sympathique cervical ou une excitation des racines antérieures de la moelle cervicale ; et si, dans eu cas, « par suite du rétrécissement de la fente palpébrale, la parésie du sympathique est plus probable, ils prouvent en tout cas, qu'il s'agit là d'un processus non pas local mais situé beaucoup plus haut. » (Fitz).