GAUCHE
ce; t. d'éc, des bol).
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où il contourne la tête du péroné, donne la contraction de tous les muscles innervés par ce nerf, sauf celle du jambier antérieur à droite et des jiérooiienft latéraux à gauche. Par l'électrisation du crural au pli de l'aine en-dedans du psoas, on n'obtient la contraction du triceps fémoral droit qu'en employant un fort courant. Au-dessus de 3 centimètres d'éciirtement, on n'obtient qu'une contraction isolée du couturier.
Nous avons donc ici affaire, à ^awc/ie, à une paralysie atrophi ^ue avec rétraction des péroniens latéraux, et à droite à une atrophie 'paralytique du jambier antérieur et du triceps fémoral.
11^ VARIÉTÉ. — Paralysie des péroniers et des extenseurs commun des orteils et propre du gros orteil, avec intégrité du jambier antérieur.
Observation XLIX (personnelle).
Paralysie spinale infantile. — A gauche, paralysie et atrophie des péroniers latéraux, extensenrs commun des orteils et propre an gros orteil. — lotégrité du jambier antérieur. — A droitp, paralysie et atrophie des péroniers latéraux, extenseur commun des orteils et propre du gros orteil, jambier antérieur, triceps sural et crural, adducteurs. — Intégrité du couturier. — Abolition de la contractilité galvanique et faradique des muscles atrophiés et paralysés. — Adipose sous-cutanée. — Abolition des réflexes patellaires. — Pas de troubles de la sensibilité. — Cyanose et refroidissement des membres inférieurs.
Le jeune L.... Michel, âgé de 4 ans, est amené le 3 juillet 1885, à la policlinique du jeudi de M. le professeur Vulpian.
L'enfant a été bien portant jusqu'à l'âge de 11 mois. A 11 mois après des convulsions, sans fièvre appréciable, il est pris de paralysie des quatre membres. Quinze jours, après il pouvait se servir de ses bras, puis revinrent successivement les mouvements du cou et du tronc et quelques mouvements dans les jambes.
Etat actuel. — L'enfant exécute bien tous les mouvements des membres supérieurs et du tronc. Il ne marche que difficilement et en traînant les jambes, surtout la droite. Digitigrade à gauche.
Le membre inférieur gauche est beaucoup moins pris que le droit; l'enfant se tieiit sur la jambe gauche lorsqu'on le soutient par les bras. La station sur la jambe droite est impossil)le. A gauche, on constate un pied bot varus équin, avec paralysie complète et airophie très prononcée des péraytiers latéraux, des extenseurs commun des orteils et propre du gros orteil, avec intégrité du jambier antérieur. Intégrité du soléaire, des mouvements de flexion
des orteils, d'extension de la jambe sur la cuisse, de flexion et d'extension de la cuisse sur le bassin.
A droite la paralysie atrophique est plus prononcée; elle intéresse non seulement tout le groupe jamhier antéro-lalëral y compris {a jambier antérieur, mais aussi le triceps sural, le triceps crural et les adducteurs. Intégrité des fléchisseurs de la jambe sur la cuisse, des fessiers, et des fléchisseurs de la cuisse sur le bassin. Abolition des réflexes tendineux. Adipose sous-cutanée considérable. Cjanose et refroidissement des extrémités inférieures. Pas de troubles de la sensibilité ; pas de troubles des sphincters.
Examen électrique. — Les muscles atrophiés et paralysés, ne se contractent pas avec un courant faradique de 6 centimètres d'écartement des bobines (appéireil à chariot) ni avec un courant galvanique de plus de 35 éléments (appareil Trouvé). L'enfant ne peut supporter de plus forts courants.
Lorsqu'on électrise avec des courants induits ou continus le nerf sciatique poplité externe, an niveau du point où il contourne la tête (lu péroné, on n'obtient aucune contraction à droite, tandis qu'à gauche, on obtient une contraction très manifeste àw jamhier antérieur. Il n'y a aucune trace de contraction dans les péroniers latéraux, extenseurs commun des orteils et propre du gros orteil et dans le jambier antérieur droit.
^■àv Y e'ii.c\i?d.\ou. (\\i sciatique poplité interne Q.\\. niveau du creux poplité, on obtient, à gauche, l'extension du pied sur la jambe, (triceps sural), et la flexion des orteils dans leurs trois articulations, (fléchisseurs commun et propre des orteils, interosseux). A droite on n'obtient aucun mouvement d'extension, aucune contraction du tendon d'Achille, tandis que la flexion des orteils est très nette.
Par l'électrisation du tronc du nerf sciatique au-dessous du pli fessier, on obtient à gauche un mouvement de flexion de la jambe sur la cuisse, d'extension du pied sur la jambe et de flexion des orteils, on observe en outre une contractilité très nette du jambier antérieur. A droite, on obtient bien la flexion de la jambe sur la cuisse et la flexion des orteils, mais l'extension du pied sur la jambe par l'action du tendon d'Achille fait absolument défaut, ainsi que toute extension des orteils ou de flexion dorsale du pied,
A droite, pas plus qu'à gauche, on n'observe aucune trace de contraction, dans les péroniers latéraux et les extenseurs des orteils.
Par l'électrisation du nerf crural au niveau du pli de l'aine, en dedans du psoas, on obtient à gauche la contraction du triceps fémoral et du couturier, la contraction ^\x triceps manque adroite, où le couturier se contracte seul avec de forts courants.
Nous avons donc ici affaire aune paralysie atronhique despe'roniers latéraux, extenseurs coynmun des orteils et propre du gros orteil des deux côtPs, et à une paralysie du jambier antérieur^ jumeaux eisoléaire, trweps fémoral et adducteurs droits.
2, Dans la paralysie spinale de l'adulte. — Adamkiewicz a rapporté l'obsei-valion suivante, dans laquelle on constate celte même localisation de la paralysie aux péroniers et aux extenseurs, avec intégrité du jambier antérieur. Il considère ce cas comme une poliomyélite, et le publie parallèlement, avec le cas précédemment cité de paralysie saturnine généralisée (voy. 1^^ obs. XIX), dans un mémoire intitulé : Deux cas parallèles : Paran'î li/sî'e saturnine — Poliomyélite. Il s'agit peut-être, dans ce cas, d'une polynévrite, d'une névrite alcool iqueT^^"^ —
La démajFche incertaine et titubante du malade, le « steppage » ressemble à celle de certains alcooliques paraplégiques.
Observation L.
(Résumée Adamkiewicz.)
Poliomyélite affectant !a localisation Je la paralysie .«alurnine.
Un homme fort, vigoureux, âgé de 41 ans, ne présentant à l'exception d'un certain degré d'intoxication alcoolique, aucun antécédent pathologique, entre à la Charité le 23 octobre 1877.
Le début de l'affection remonte à huit semaines. Après des excès alcooliques et un refroidissement intense (le malade est hôtelier de son état, il a passé la nuit dehors, endormi sur un bancj, il se reveille avec une faiblesse prononcée des jambes, évoluant en trois semaines, au milieu d'un complexus symptomatique fébrile, en une paralysie complète. Quatre semaines après le début de l'affection, paralysie des extenseurs des mains. Pas de douleur s ^ pas de troubles de la sensibilité, pas de troubles de la miction ni de la défécation. Sensibilité normale, sauf à la face dorsale des mains.
Marche incertaine titubante ; elle n'est possible, que lorsqu'on soutient le malade, qui fléchit alors d'une façon exagérée la cuisse et élève le bord interne du pied. Paralysie des extenseurs des orteils et des péroniers. Intégrité du jambier antérieur. Parésie de tous les muscles innervéspar les plexus crural et sciatique.
(1) Adamkiewicz. Zwei Parallelfillle. Poliomyelitis-Bleilâhmung. Charité- Aniiulen, 1877, obs. J, p. 430.
Main pendante, déviée vers le bord radial. Paralysie des extenseurs des doigts. Intégrité du triceps, du long supinateur, des radiaux. Intégrité des interosseux. Diminution de la contraclilité faradique et galvanique des muscles parésiés. Réaction de dégénération. Amélioration et sortie, un mois après son entrée à la Charité.
Le 12 janvier 1878, il ne conserve qu'une parésie des extenseurs des mains; perte de la contraclilité faradique du long péronier latéral gauche, avec conservation de sa contraclilité faradique et galvanique, des extenseurs du pouce et des phalanges basales des troisième et cinquième doigts. Réaction de dégénéralion dans le long supinateur avec conservation de sa contractilité faradique.
3. La paralysie dissociée, partielle, du nerf sciatique poplité externe, peut s'observer dans certains cas de traumatismes graves, fractures, etc., portant sur la partie antérieure du dos ou de compression intra-pelvienne, soit du plexus lombo-sacré, soit du nerf sciatique, et que l'on pourrait rapprocher des paralysies radiculaires du plexus brachial. Il s'agit peut-être ici de paralysies radiculaires du plexus lombo-sacré. Dans ces cas, on observe tantôt une paralysie des muscles péroniers et extenseurs communs des orteils avec intégrité du jambier antérieur (cas personnels), tantôt une paralysie dujambier antérieur avec conservation des extenseurs commun des orteils et péroniers ; ailleurs encore, la paralysie du 'muscle jambier antérieur s'accompagne d'une paralysie des muscles animés par l'obturateur et le crural ; dans ce cas parmi les muscles animés par le crural, le couturier ^conserve seul sa contraclilité (cas de Remak).
P® VARIÉTÉ. — Paralysie dujambier antérieur. Intégrité des péroniers et des extenseurs des orteils.
Observation LI.
(Résumée Remak (1).
Paralysie atrophique traumatique gaucho intéressant le jambier antérieur, les muscles animés par le nerf crural, à l'exception du couturier, le nerf obturateur et le jamVjier antérieur. — Perte de la contractilité farailique et réaction de dégénérescence des muscles paralysés et atrophiés. — Amélioration.
Friedrich Nachtwey, 40 ans, charpentier, en travaillant à la voûte d'un four à chaux, reçoit pendant un éboulement de lourdes
(1) RENfAK. Loco citato, 1879. Obs. XV, p. 606.
pierres à la partie inférieure du dos. (La tête, le thorax, la jambe droite étaient, immédiatement après l'accident, abrités par des poutres). Impossibilité de mouvoir le membre inférieur gauche. Pas de contusions externes. Douleurs intenses et gonilement dans la région des reins, et de la face externe de l'os coxal, fracture de deux côtes. Au début, paralysie et anesthésie de tout le membre inférieur gauche. Après sept semaines, retour des mouvements et de la sensibilité dans ie pied et la jambe gauche. Depuis trois mois, pas d'amélioration appréciable ; atrophie de la cuisse. Douleurs au niveau de la partie inférieure de la colonne vertébrale survenant à l'occasion de la marche.
Pas de troubles de la miction. Constipation.
Etat actuel. — Déviation de la colonne lombaire, enfoncement de l'apophyse épineuse de la première vertèbre lombaire. Pas de douleurs à la pression. Pas d'atrophie du dos, des muscles, de l'abdomen ou des fesses. Atrophie de 8 centimètres de la cuisse gauche et de 3 centimètres de la jambe gauche. Atrophie et paralysie du triceps crural des adducteurs. Conservation des fléchisseurs de la jambe sur la cuisse. Paralysie du jambier antérieur. Anesthésie surtout de la face antérieure des cuisses de la jambe et du pied. Anesthésie àla pression et à la douleur, thermoauesthésie. Par l'excitation du nerf crural on n'obtient que la contraction du couturier. Perte de l'excitabilité de l'obturateur. Par l'excitation du sciatiqne poplité externe, on n'obtient pas de contraction du jambier antérieur. Réaction de dégénérescence. Amélioration.
11^ VARIÉTÉ. — Paralysie des extenseurs des orteils et des péroniers avec intégrité du jambier antérieur.
Observation LII.
Obs. résumée de Erb-Schultz (1).
Georges Rupp, 20 ans, maçon, chute sur les fesses en juillet d'un échaffaudage de 45 pieds. Immédiatement après l'accident, il ne peut pas marcher, les jambes sont anesthésiées jusqu'au niveau du pli inguinal. Rétention d'urine complète, nécessitant le cathété-
(1) Erb. Ueber acute SpinalUUimung {Poliomyelitis anterior acuta) bei Evwachsenen u. ûber verwandte sjnnale Erkrankungeti. Arch. f. Psych. u. Nerveukrankh. V, 1875, p. 785. Obs. VI.
(2) SCHULTZE. Beitrâge zur Pathologie utiâ pathologischen Anatomie des centralen Nervensijstems, insbesondere, des Rûckenmarks (Poliomyelitis acuta anterior.). Virch. Arcli. 73 B, p. 448.
risme pendant quatorze jours. Constipation opiniâtre. Pas de douleurs dans la région du dos.
Amélioration rapide. Après quinze jours le malade peut marcher appuyé sur deux cannes. En octobre 1870 il se promène avec une seule canne; la rétention d'urine fait bientôt place à une inconti • nence, ressortant surtout de ce fait que le malade n'éprouve aucun besoin de miction. Il en est de même des garde-robes. Lorsque le malade prend des purgatifs, il va souvent sous lui, ce qui peut bien tenir à une parésie des sphincters. Amélioration de l'anesthésie.
Etat actuel. — 31 octobre 1870. Démarche incertaine, traîne la pointe des pieds et marche sur le bord externedu pied. Les mouvements de la marche se passent presque exclusivement dans la cuisse. Intégrité et retour à l'état norm.il, des muscles animés par le cru-rai et des adducteurs. Paralysie presque complète, de tous les muscles de la cuisse et de la Jambe innervés par le sciatique, à V exception dujamhier antérieur .\Q([\\e\ est mieux conservé à gauche qu'à droite.
Dimimilion ou abolition de la sensibilité dans le territoire du sciatique jusque et y compris les fesses, organes génitaux externes et périnée. Réaction de dégénération dans les muscles paralysés. Atrophie des jambes. Cyanose et refroidissement. Cicatrice d'nne escharre fessière. Incontinence d'urine, quelquefois incontinence des matières fécales. Rien à la colonne vertébrale. Etat stationnaire.
A l'autopsie du malade faite sept ans après l'accident, Schultze constate une fracture de la douzième vertèbre dorsale et de la première lombaire. De l'union des deux corps vertébraux, part une épine osseuse qui pénètre dans l'intérieur du canal vertébral et atteint la partie moyenne de la moelle. Atrophie de la moitié interne du renflement lombaire. « Dégénération secondaire de la partie moyenne des cordons postérieurs, jusqu'au niveau du bulbe et d'une zone marginale circulaire ». Dans le segment inférieur de la moelle, hypertrophie des cylindres-axes. Dans la substance grise disparition des cellules ganglionnaires, épaississement des vaisseaux ; noyaux nombreux.
Dans le service vie notre maître M. Balzer nous avons pu observer pendant notre année d'internat, le cas suivant : Il s'agit d'une paraly.sie des muscles extenseur commun des orteils et pérom'ers, avec inlf'grite' du jambier antérieur, survenant chez une femme atteinte d'un corps fibreux volumineux de l'utérus.
Observation LUI (personnelle).
Paralysie et atrophie de l'extenseur commun des orteils et des péroniers, consécutive à une compression partielle du nert sciatique ou du plexus lombosacré par un corps fibreux de l'utérus. — Perte da la contractilité électrique. — Intégrité du jambier antérieur. — Contracture intermittente du triceps sural. — Douleurs fulgurantes. — Paresthésie. — Névralgie sciatique.
La nommée Deb... (Marie), âgée de 50 ans, ménagère, entre le 9 janvier 1887 à l'hôpital de la rue Pascal, salle C... lit n° 55, service de M. le D"" Balzer, pour des métrorrhagies relevant d'un corps fibreux de l'utérus.
Mère, 75 ans. Rhumatisante. Père, mort à 37 ans de la poitrine. Tous les parents paternels sont morts de tuberculose.
Antécédents 'personnels. — Réglée à 17 ans, irrégulièrement, mariée à 22 ans. Quatre grossesses. Depuis six ans, métrorrhagies abondantes, puis développement du ventre. Depuis trois ans, douleurs extrêmement vives dans le membre inférieur gauche, s'accompagnant de fourmillements, d'élancements, de brûlures le long du sciatique, quelquefois de véritables douleurs fulgurantes, s'irradiant depuis la hanche jusqu'aux orteils. Sensation de froid. Depuis la même époque, la malade ressent des crampes douloureuses dans les muscles du mollet, la marche devient difficile, le pied tourne avec beaucoup de facilité et la malade marche sur le bord externe.
Etat actuel. — Février 1887. Malade extrêmement pâle et anémiée; épuisée par des métrorrhagies abondantes. Corps fibreux volumineux sous-péritonéaux et interstitiels, dépassant l'ombilic et plongeant dans le bassin surtout à gauche, ainsi qu'il est facile de s'en assurer en pratiquant le toucher vaginal. Allongement de la cavité utérine qui mesure 12 centimètres.
Constipation opiniâtre. Mictions fréquentes.
Membres inférieurs. — Le membre droit ne présente rien de particulier à noter. Pas de douleurs. Pas de crampes. Pas d'attitudes vicieuses.
Membre inférieur gauche. Le pied est étendu sur la jambe, il présente en outre un certain degré d'adduction et de rotation en dedans. Le bord interne est élevé, le bord externe abaissé. L'altitude du pied est en un mot celle d'un pied bot équin varus. Conservation du réflexe patellaire.
La flexion dorsale du pied ne s'exécute que difficilement, elle n'est pas directe, et s'accompagne d'un certain degré d'adduction et d'élévation du bord interne. Pendant ce mouvement, le tendon
du jambier antérieur se contracte seul. Le gros orteil présente souvent une attitude spéciale, il est fléchi sur la face dorsale du métatarsien, et animé de mouvements convulsifs passagers du reste et variables d'un jour à l'autre, indépendants de la volonté de la malade, et produits par des contractions faeciculaires de l'extenseur propre du gros orteil.
U extenseur comiram des omeils, les péroniers latéraux sont complètement paralysés. L'extension des orteils est cependant possible et se fait par l'intermédiaire du pédieux, qui est bien conservé. Toute la région antéro -externe de la jambe est atrophiée, sauf au niveau du jambier antérieur. Pas d'adipose sous-culanée. Pas de troubles objectifs appréciables de la sensibilité, pas d'œdème, ni de troubles trophiques. Contracture intermittente du muscle triceps sural, s'accompagnant généralement de douleurs extrêmement vives et de véritables crampes douloureuses. Douleurs à la pression du tronc du sciatique et au niveau de la tête du péroné.
En résumé : Paralysie des péroniers et de l'extenseur commun des orteils avec conservation du jambier antérieur, consécutive à une comiiression partielle du sciatique par un corps fibreux de l'utérus. Cram|ics douloureuses et contractures dans le triceps sural. Pas d'atrophie de ce muscle.
Dans l'observation que nous venons de relater, il s'agit évidemment d'un cas spécial, parliculier ; dans les paralysies du nerf sciatique poplité externe, consécutives à un accouchement laborieux ou à un phlegmon périntérin, on observe en général une paralysie de tout le nerf pcronier, ave^ parlicipation du muscle jambier antérieur. La pathogénie de ces paralysies est fort ob>cure. D'après Lcfèvre, le sciatique poplité externe serait formé en grande partie par le nei-f lombo-sacré ; la paralysie du sciatique poplité externe dans les cas d'accouchement laborieux, serait due à une compression du nerf lombo-sacré, avant son entrée dans le plexus sacré ; compression attribuée, soit à un long séjour de la tète au détroit supérieur du Ijassin, soit encore à la difficulté qu'oppose la position à l'engagement de la tète (1). D'après Brivois, l'hypothèse de Lefèvre n'est pas admissible ; l'angle sacro-vertébral faisant une saillie suffisante pour écarter du nerf lombo-sacré la tête du fœtus, si le nerf sciatique poplité externe est plus souvent paralysé, il n'y aurait d"'après cet ardeur, rien d'étonnant à cela, « puisque dans les
(1) Lefèvre. Des paralysies truuimiliques des membres inférieurs. Th. de Paris 1876.
paralysies périphériques, il est d'observation journalière, que les extenseurs sont plus souvent frappés que les fléchisseurs, qui offrent une résistance plus grande, on dirait qu'ils ont une vitalité plus considérable (1). »
Dorion croit que la paralysie du nerf sciatique poplité externe, est due à la compression d'une bifurcation du sciatique au niveau du plexus, bifurcation se faisant comme l'a décrite Gruveilhier, avant la sortie du nerf du bassin, la division supérieure traversant le muscle pyramidal, tandis que la division inférieure passe au dessous (2).
La question des paralysies radiculaires du plexus lombo-sacrô et de ses compressions intra-pelviennes est encore à l'étude. Elle est, en effet, beaucoup moins avancée, malgré les belles recherches de Ferrier et Yeo, que celle des paralysies radiculaires du membre supérieur.
