Dans certaines névrites périphériques

a). — Dans les atrophies tabétiques par névrite périphérique, il n'est pas rare, d'observer une paralysie dissociée du nerf sciatique poplité, à savoir une paralysie despéroniers et des extenseurs des orteils, avec intégrité du jambier antérieur (Déjerine) (3).

b). — Dans les névrites infectieuses.

ISous avons pu observer le cas suivant dans la fièvre typhoïde : La parésie du jambier antérieur s'accompagnait d'une parésie du triceps crural tandis que les extenseurs et les péroniers étaient intacts.

Observation LIV (personnelle).

Parésie du triceps fémoral et du jambier antérieur survenant dans la convalescence d'une fièvre typhoïde légère. — Pas d'atrophie appréciable. — Pas d'adipose sous-cutanée. — Abolition du réflexe pateilaire. — Diminution de la contractilité faradique du nerf et du muscle. — Intégrité de la sensibilité.

Le nommé B... (Camille), âgé de 34 ans, garçon de magasin, se présente en novembre 1884, à la policlinique du jeudi de M. le professeur Vulpian.

(1) Brivois. Paralysie traumallque des membres inférieurs consécutive à un accouchement laborieux. Th. de Paris, 1876.

(2) Dorion. Les paralysies du nerf sciatique poplité externe d'origine pelvienne. Leur pathogénie. Th. Paris, 1884.

(3) J. Déjerine. Etude clinique et anatomo-pathologique sur Vatrophie musculaire des ataxiques. Revaede médecine, 1!:<89. (Obs. VIII, IX, XII, XIII.)

Le malade fut atteint du 26 août au 2';') septembre 1884, d'une fièvre typhoïde légère qui évolua normalement. Il fit un séjour de huit jours à Vincennes et fut pris pendant la convalescence, d'un affaiblissement du membre inférieur gauche; affaiblissement qui n'a jamais été plus prononcé qu'il ne l'est maintenant.

Etat actuel. — Homme de constitution robuste à système musculaire bien développé.

Le malade se tient indifféremment sur son pied gauche et sur son pied droit, mais pour peu qu'il ait fait une station debout prolongée ou une marche un peu longue, sa jambe gauche fléchit dans l'articulation du genou, en même temps qu'il a une tendance à marcher sur le bord externe du pied et à renverser le pied eu dehors ; il survient à la longue un peu de claudication. Il existe une diminution de force dans le triceps crural, on arrive aisément à lui plier la jambe étendue, ce qui est impossible à droite. Il éprouve en même temps une certaine gêne à faire la flexion directe du pied qui s'accompagne d'une légère abduction. A ces troubles, nous reconnaissons une parésie du triceps crural et du jambier antérieur. Les extenseurs des orteils, les péroniers latéraux, le triceps suial, les muscles de la région postérieure de la cuisse sont intacts. Le membre inférieur gauche, ne présente pas de diminution de volume appréciable à la vue ou à la mensuration, si ce n'est peut-être à la jambe, qui mesure 34 centim. à droite et 33 à gauche. Pas d'atrophie musculaire; pas d'adipose sous-cutanée. Abolition des réflexes patellaires des deux côtés.

Examen électrique. — Courants faradiques; appareil à chariot de Dubois-Kaymond; méthode polaire ; minimum d'excitation.

Droit Gauche

cent, d'écartement ceat. d'écartemeiit des bobines, des bobines.

Triceps crural 8 6

Couturier 8 1[2 8

Adducteurs 8 li2 8 li2

Jambier antérieur... 7 1|2 5 Extenseur commun

des orteils 7 7

Extenseur propre du

gros orteil 7 7

Péroniers latéraux.. 8 8

Soléaire et jumeaux.. 7 1(2 8

Biceps crural ,. 8 7 li2

Il existe donc une diminution appréciable de la contraetilité faradique du jambier antérieur et du triceps crural gauches.

Cette même diminution existe, lorsqu'on électrise le nerf sciatique poplité externe et le crural. Le jambier antérieur et le triceps fémoral ne se contractent, avec les autres muscles innervés par ces nerfs, qu'avec de forts courants ; lorsqu'on emploie des courants faibles, on obtient la contraction de tous les muscles innervés soit parle sciatique poplité externe, soit par le crural, sauf le jambier antérieur et le triceps crural.

c). — Dans les névrites ^oo^ï^'m^^, alcooliques, arsenicales, oxycarbonées, etc., la paralysie dissociée du nerf sciatique poplité externe est rare. Généralement on observe, en effet, une paralysie de toute la région antéro -ex terne de la jambe.

Cetteparalysie toxique est d'habitude bilatérale; les paralysies unilatérales, au contraire, s'observent plus souvent dans les paralysies a frigore, rhumatismales, quelquefois infectieuses (fièvre typhoïde, rhumatisme articulaire aigu, rougeole, scarlatine, ou bien dans les paralysies que l'on peut observer chezles nouvelles accouchées. Dans ces derniers cas, la compression du sciatique par la tête de l'enfant ou par des manipulations obstétricales, n'est pas toujours prouvée. Elle est peut-être d'origine infectieuse (puerpérale).

cl). Dans certaines névrites de cause indéterminée, mal connue, peut-être rhumatismale, peut-être infectieuse, comme dans les deux observations suivantes de Rcmak et dans notre observation personnelle.

1" Variété. — Paralysie du jambier antérieur avec intégrité des extenseurs des orteils et des péroniers.

Observation LV.

Observation résumée de Remak.

Paralysia partielle (["lériphérique) du nerf sciatique poplité externe droit, limitée au jambier antérieur. — Perte de la conlractililé faradiqus. — Réaction de dégéuératiou.

P..., ouvrier, 48 ans, présente des douleurs à la région dorsale inférieure et s'aperçoit à l'occasion d'un bain, d'une certaine faiblesse de la jambe droite.

Le malade, bien portant d'ailleurs, lève fortement la cuisse droite, pendant la marche, pour détacher du sol la pointe du pied. A l'examen minutieux, on ne constate qu'une paralysie complète

du jambier antérieur; la contraction de l'extenseur propre est faible, celle de l'extenseur commun et des péroniers normale. Le jambier antérieur, est inexcitable à l'excitation du nerf sciatique poplité externe. Réaction de dégénération. Amélioration. Retour de la contractilité volontaire avant la contractilité électrique.

Observation LVl.

Observation résumée de Hemak (i).

Paralysie partielle du sciatique poplité externe, limitée au muscle jambier antérieur, avec troubles de la sensibilité, consécutive à une sciatique. — Perte de la contractilité faradique. — Réaction de dégénération.

F..., 41 ans, peintre ; n'a jamais eu de phénomènes d'intoxication saturnine. En se baissant, il ressent le 24 août une douleur intense au niveau de la région des reins, s'irradiant bientôt dans la cuisse et la jambe droite et traitée comme une sciatique. Depuis quinze jours, il n'éprouve plus de douleurs. Depuis trois à quatre semaines, faiblesse et engourdissements dans la jambe droite.

Etat actuel, 6 novembre 1877. — Douleur intense de la colonne vertébrale à la pression de la première vertèbre lombaire. Il ne peut fléchir le pied droit au-delà de l'angle droit, et ne contracte que les extenseurs des orteils et les péroniers. Paralysie du jambier antérieur. Ancsthésie (analgésie, thermoancsthésic et erreur de localisation) de la partie inférieure de la jambe, du dos, du pied et des orteils. Perte de la contractilité faradique directe et indirecte du jambier antérieur. Réaction de dégénérescence. Amélioration lente.

IP Variété. — Paralysie des extenseurs des orteils et des 'péroniers avec conservation desjambiers antérieurs.

Observation LVII (personnelle).

Parésie généralisée des quatre membres débutant, sans cause appréciable, chez un homme de 31 ans, non alcoolique, s'accompagnant d'engourdissement et de fourmillement dans les membres. — Paralysie et atrophie des muscles extenseurs commun des orteils et propre du gros orteil et des péroniers. — Intégrité du jambier antérieur. — Parésie du triceps crural gauche et des triceps suraux. — Perle de la contractilité faradique et galvanique. — Exagération de la sécrétion sudorale. — Atrophie des masses sacro-lombaires inférieures.

Le nommé Sam (Emile), âgé de 34 ans, chauffeur, entre le

a) Remak. Loco citato 1879, «bs. XIX, p. 623 et obs. XX, p. 624. Dejerine. 15

24 janvier 1887 à l'Hôtel-Dieu, salle Saint-Charles, lit n° 27, service de M. le D' Empis.

Antéce'dents héréditaires. — Père et mère bien portants, grand père, mort à 70 ans paralysé, une sœur migraineuse et névralgique, un frère diabétique et phtbisique.

Antécédents personnels. — Manifestations scrofuleuses jusqu'à l'âge de 4 ans. Variole à 15 ans. Blennorrhagie à 18 ans. a été soldat pendant la guerre et fut blessé à Verdun par une balle, entrée à l'e.Ktrémité interne de la clavicule, sortie, après un trajet sous-cutané, en avant de la partie antérieure du deltoïde droit. Fracture delà clavicule. Pas d'alcoolisme, pas de pituite, de rêves, d'hallucinations, de tremblement. Pas de syphilis, excès vénériens dès l'âge de 14 à 15 ans ; n'a jamais travaillé dans le plomb, on ne trouve chez lui aucune trace d'intoxication appréciable, soit par l'alcool ou le plomb, soit par le mercure.

Marié depuis cinq ans à une femme faible et toussant beaucoup, 4 enfants : le premier bien portant, les 3 autres morts de méningite.

Le début de Taffection remonte à deux ans en 1S85. Un soir, après avoir bu peut-être un peu plus que de coutume, le malade tombe sans cause appréciable et par faiblesse. Il peut cependant se relever et se coucher. Le lendemain, il se réveille avec des engourdissements dans les deux jambes ; il peut marcher mais il éprouve une grande faiblesse des jambes; il sort pour faire une course, la faiblesse devient telle qu'il ne peut plus se tenir sur ses pieds, et qu'il est obligé de se faire conduire chez lui en voiture.

Il se plaint de crampes douloureuses dans les muscles du mollet, des bras, de la cuisse, de sueurs abondantes, puis vient une faiblesse des membres supérieurs, s'accompagnaut d'irradiations douloureuses dans ces membres et dans la région des reins. Cette faiblesse générale de tous les muscles du corps, est survenue en l'espace de cinq à dix jours, puis s'est un peu améliorée. A aucune période de sou afiection, le malade n'a été complètement paralysé de façon à ne pouvoir remuer ses membres ou un segment de membres. Tous les mouvements étaient possibles, mais s'exécutaient sans force. La faiblesse était surtout prononcée aux extrémités des membres. Après quatre mois d'état statiounaire, le malade reprend son travail de chauffeur, mais il traîne toujours la jambe, en même temps qu'il s'aperçoit d'un amaigrissement général et d'une atrophie des membres inférieurs, qui augmente progressivement.

Depuis quatre mois, il y a peut-être un peu de mieux.

Elit actuel. — Homme grand, maigre, sec, à système pileux très développé.

Aux membres supérieurs le malade, maigre, ne semble pas présenter d'atrophie appréciable, en tout cas, il n'y a pas d'atrophie localisée à un groupe musculaire spécial. Le malade exécute tous les mouvements, mais souvent sans force; la faiblesse est surtout accusée aux extrémités des membres. Il serre à peine avec les doigts, résiste mieux avec les extenseurs, qu'avec les fléchisseurs. Le deltoïde résiste mal, ainsi que le long supinateur et le biceps, surtout à droite. Pas d'atrophie de la main. Le malade se plaint de cette faiblesse, lui qui était fort de la Halle avant d'être chauffeur, qui portait des sacs de blé et qui, maintenant, ne peut pas soulever une marmite. Pas de troubles de la sensibilité, pas de douleurs spontanées ou provoquées à la pression des nerfs. Conservation des réflexes olécraniens.

Membres inférieurs. — Les membres inférieurs se présentent avec l'attitude vicieuse de deux pieds bots équin varus, plus prononcés à gauche.

Dans le décubitus dorsal, l'équinisme est très accentué, le pied est porté en adduction et en rotation en dedans. L'axe du pied passe à droite par le 2* métatarsien à gauche, il tombe en dehors du 5^ métatarsien. Malléole externe très saillante.

Pendant que le pied est au repos, l'extrémité antérieure du bord interne de l'avant-pied est beaucoup plus élevée que la saillie sousmétatarsienne du 5« orteil.

Il existe à la partie inférieure du bord interne du pied, une saillie au niveau de l'articulation médio-tarsienne, avec tendance à la subluxation en dehors. Le cunéiforme fait une saillie proéminente sous la peau, accentuée encore par la présence d'une bourse séreuse sous-cutanée. Cette saillie qui existe des deux côtés, serait héréditaire dans la famille au dire du malade, et cette disposition du coude-pied existerait chez tous les membres de sa famille.

On pourrait cependant l'expliquer parla conservation du jambier antérieur, et la paralysie des extenseurs des orteils et des péroniers. Cette paralysie explique en même temps, cette forme particulière d'équinisme avec rotation du pied en dedans, et élévation du bord interne. (Le jambier antérieur se contracte sans antagoniste.)

Lorsque les pieds sont pendants et que le malade est assis au bord du lit, l'équinisme est encore plus prononcé, mais l'adduction du pied est moindre. Dans l'une et l'autre position, il existe en

outre un pied creux surtout à gauche, le creux plantaire très accusé présente des plis obliques en bas et de dedans en dehors. Le pied creux s'efface pendant la station debout, la plante s'élargit, le pied paraît allongé.

Atrophie des muscles de la région externe de la jambe et du triceps fémoral gauche. Exagération des réflexes patellaires surtout à droite. Pas de trépidation spinale.

Mouvements actifs. A droite : on constate une paralysie des extenseurs des orteils et des péroniers avec conservation du jambier antérieur. Le malade ne peut fléchir directement son pied sur la jambe, il relève fortement le bord interne du pied, et pendant ce mouvement, le tendon du jambier antérieur fait fortement saillie sous la peau. Le malade ne peut contracter soit son extenseur commun des orteils, soit son extenseur propre. Il peut cependant étendre les orteils, grâce à la contraction du pédieux. Les mouvements d'abduction du pied sont abolis, le mouvement d'adduction conservé et se fait par le jambier antérieur.

A gaxiche, le jambier antérieur est également intact, il existe une légère conservation des extenseurs. Lorsque le malade fléchit le pied, le varus est moins accusé qu'à droite ; ou observe par suite de la conservation des extenseurs, un très léger redressement direct du pied, mais dès que le mouvement continue, l'action du jambier antérieur devient prédominant et le varus est reconstitué. Pendant les mouvements, on voit la saillie des tendons du jambier antérieur et des extenseurs des orteils, en même temps les orteils se redressent dans leurs articulations métatarso-phalangiennes. Paralysie des pcroniers comme à droite. Le malade résiste mal avec son triceps crural gauche, dont l'atrophie apparaît nettement pendant la contraction. Conservation des muscles de la région postérieure de la cuisse et de la jambe, des adducteurs, des fessiers et des jDelvi-trochantériens.

Le malade steppe pendant la marche. Pour détacher le pied du sol, il fléchit fortement la cuisse sur le bassin, en particulier à gauche (paralysie du triceps). Il imprime en outre à sou pied un mouvement de rotaiion en dedans, grâce à la conservation de son jambier antérieur. En levant le pied du sol, il commence par relever son bord interne (action du jambier antérieur), puis relève le pied par l'action des fléchisseurs de la cuisse sur le bassin. Enfin il laisse tomber le pied sur le sol par son bord externe. La démarche est en outre hanchée. Le malade ne peut se tenir sur la pointe des pieds. Pas de signe de Romberg. Pas de troubles de la vessie, pas de nystagmus. Pas de troubles céphaliques.

Sensibilité. — Pas de trouble dans la notion de position des membres. Légère analgésie à la partie externe delà jambe droite et à la face externe de la cuisse gauche. Intégrité de la sensibilité tactile et thermique. Pas de troubles trophiques. Augmentation de la sécrétion sudorale aux pieds. Dès que le malade a fait quelques pas, la face dorsale et plantaire des pieds se recouvrent de grosses gouttelettes de sueur.

Le malade passe l'année 1887 à l'hospice de Bicêtre dans le service de M. le D"^ Dejerine. Huit mois après son séjour, on cons tateune démarche hanchée, et une atrophie bilatérale très manifeste de la partie inférieure de la masse sacro-lombaire, d'où encellure très prononcée de la partie inférieure du tronc.

Examen électrique. — Courants faradiques (Appareil à chariot). Membres inférieurs

4 juillet 1S87

Droit Gauche

Jambier antérieur 0,5 0.0

Extenseur commun des orteils. 0 0

Përoniers G 0

Triceps sural 0 3,5

Droit antérieur 8,5 7

Vaste interne 8,5 7

Adducteurs 7 7

Courants galvaniques. — Appareil de Graifïe.

Membre inférieur

Droit Gauche

Jambier antérieur à 9 m. a... NFC > PFC à 20 m. a. NFF = PFC Extenseur commun

et péroniers à24m. a... et PFC=Oà 24 m. a. et PFC = 0

Triceps à 4 m. a... NFC à 12 m. a. NFC

Grand fessier à29m. a... NFC â 25 m. a. NFC

En 1888, nous retrouvons le malade à Tenon dans le service de M. Landouzy. Son état n'a pas sensiblement changé.

On pourrait placer ici, le type d'atrophie muscuiaire à début par les membres inierieurs, observé et décrit par Eulenburg (1),

(1) Eulenburg. Ueber progressive Mus kel atrophie. Deutsche Klinik 1856, pg. 129.

Eichhorst(l),Hammond (2), Ormerod (3\ Schullze(4\ MM.Charcot et Marie (5), Tooth (6), Herringham (7), Hoffmann (8). Il s'agit le plus souvent dans ces cas, d'atrophie musculaire héréditaire ou familiale. Nous manquons de données anatomiques suffisamment précises sur cette affection, et nous ne sa\^ons pas encore, s'il s'agit d'une atrophie d'origine myélopathique, névritique ou myopathique. Hoffmann, s'appuyant sur d'anciennes autopsies de Virchow et de Friedreich, croit pouvoir admettre, que cette atrophie musculaire relève d'une névrite périphérique à marche ascendante, avec sclérose des cordons de Goll, et il propose de désigner cette affection sous le nom d'atro phie musculaire progressive d'origine névritique. Avant de pouvoir se prononcer à cet égard, il convient, croyons-nous, d'attendre de nouvelles constatations anatomiques.

Nous ne nous occuperons pas ici des paralysies non dissociées du sciatique popiité externe ; telles que la paralysie par compression, tiraillement ou élongation du nerf, consécutifs à un cal vicieux du péroné, ainsi que nous avons pu observer un exemple chez un malade présenté par M. Q. Marchant à la Société de chirurgie en 1889; ni des paralysies à frigore de ce nerf; ni des paralysies consécutives à certaines positions inusitées et prolongées, telles, par exemple, que les paralysies du sciatique popiité externe, observées chez les ouvriers planteurs de pommes déterre, qui gardent pendant longtemps la position accroupie, et signalées par Zenker et Roth en 1883, par Ott en 1885, et observées par Bernhardt (9), chez un poseur d'asphalte; par Rcmak (10) chez an menuisier occupé à raboter un parquet.

(1) EiCHHORST. Ueber HereditcU der progressiven Muskelatrophie.Beil. Klin. Wochenschr, 1873, p. 497.

(2) Hammond. Diseuses of the nervous systeryi, 1881, pg. 5U.

(3) Ormerod. Muscular atrophy after Measles in three Members of a family, Brain, 1884, pg. 334.

(4) F. SCHULTZE. Ueber eine eigenlhûmliche progressive atrophische Paralyse bei mehreren Kindern derselben Familie. Berlin. Klia. Wochenschr.l88t, n'41,

(5) Charcot et Marie. Sur une forme particulière d'atrophie inuscu!aire,eic. Rev. de Méd. 1886, pg. 96.

(6) Tooth. Brain, 1887, pg. 252.

(7) Herringham. Brain, lSb'8, pg. 230.

(8) Hoffmann. Ueber progressive neurotische Miiskelatrophie. Arch. f. Psych. 1839. B. XX, pg. 660.

(9) Bernhardt. Ueber Peroneuslàhmung (Krankenvorstellung). In Gesel- Ischaft f. Psych. u. Nerv. zu Berlin, ain 12 nov. 1-^SS Neurol. Ceatralbl., 1888, p. 642.

(10) Remak. Id.,p. 644.

D'autres fois, ces paralysies du sciatique poplité externe s'observent chez des tabéMques, elles sont transitoires, comme les paralysies radiales que nous avons étudiées plus haut, et peuvent être assimilées aux paralysies oculaires transitoires, tels sont les cas rapportés par Remak, Erb. Mûller, Bernhardt, Nonne.

Ces paralysies sont bien distinctes des atrophies musculaires dissociées, que l'on peut observer chez les tabétiqueset qui relèvent d'une névrite motrice périphérique (Voy. plus haut).

Nous ne nous occupons pas ici non plus, des paralysies prédominantes dans le domaine du sciatique poplité externe d'origine cérébrale. Il ne s'agit, en effet, ici que d'un symptôme partiel quoique prédominant^dfi lamouoplégie de la jambe ou de l'hémiplégie chez ces malades.

En résumé, il découle de l'étude que nous venons de faire, que la localisation,qu'-àïïecte\a paralysie saturnine, est loin d'être propre à cette dernière affection.

Ces diverses localisations peuvent en effet se rencontrer dans différentes affections médullaires, myopathiques ou périphériques. Aujourd'hui on n'est plus autorisé à admettre, comme le voulait Remak, la nature spinale d'une affection en se basant exclusivement sur sa localisation.

Lorsque l'intoxication est avérée, le diagnostic ne souffre aucune difficulté. Il suffit presque toujours d'interroger le malade au sujet de sa profession, de se renseigner sur les accidents (colique, arthralgie, paralysie, enceophalopathie, etc). qu'il a pu présenter antérieurement, pour que l'attention soit éveillée et l'affection reconnue.

L'état général du malade, le teint pâle, terreux, plombé; le subictère léger, le liseré gingival, le tatouage des joues et des lèvres, seront toujours d'une grande valeur diagnostique, et permettront d'éviter l'erreur dans les intoxications accidentelles. Mais dans les cas douteux, et en l'absence de tout signe ou de toute cause d'intoxication saturnine, on ne peut affirmer la nature saturnine de la paralysie, en s'appuyant exclusivement sur la localisation, celle-ci rcvêterait-elle le type classique vulgaire de la paralysie des extenseurs des doigts et du poignet.