SCHÉMA BU PLEXUS BRACHIAL, DESSINÉ D’APRÈS FLOWER

Les nerfs colorés en rouge représentent les nerfs dégénérés et atrophiés

C. V . VI. VII. VIII : Troncs nerveux des cinquième, sixième, septième et hui tième paires cervicales. — D. I. II. III: Troncs nerveux des premières, deuxième et troisième paires dorsales. — M. C: Nerf musculo-cutané. — A: Nerf axillaire ou circonflexe. — B. C. I: Nerf brachial cutané interne. — A gauche du dessin les deux nerfs qui descendent parallèlement, représentent, le premier, le phrénique ; le second, le nerf du grand dentelé. 1. Nerf du rhomboïde. — 2. Nerf du sus et du sous-épineux. — 3. Nerf du grand pectoral. — 4. Nerfs du coraco-brachial . — 5. Nerf du biceps. — 6. Nerfs du brachial cutané interne. — 7. Branches cutanées du musculo-cutané, destinées à la région externe de l’avant-bras. — 8. Nerfs du deltoïde. — 9. Branche cutanée du radial, destiné à la partie externe du bras. — 10. Nerf du triceps. — 11. Nerf de l’anoné. — 12. Nerf du premier radial externe. — 13. Nerf du court supinateur. — 14. Nerfs de l’extenseur commun des doigts et propre du petit doigt, et du cubital postérieur. — 15. Nerf de l'extenseur propre de l’index. — 16. Nerf du long extenseur du pouce. — 17. Nerf du court extenseur du pouce. — 18. Nerf du long abducteur du pouce. — 19. Nerf du second radial externe. — 20. Branche cutanée superficielle du radial, destinée à la partie dorsale du pouce, de l’index et du médius. — 21. Nerf du long supinateur. — 22. Branche cutanée du radial destinée à la région externe et postérieure de l’avant-bras. — 23. Branches du médian destinées aux muscles de l’éminence thénar : court abducteur du pouce opposant, court fléchisseur. — 24. Branche profonde du cubital, destinée aux muscles de l’éminence hypothénar, aux deux derniers lombricaux, aux interosseux dorsaux et palmaires et à l’adducteur du pouce.

présente que 5 faisceaux. La coupe du radial est plus large, plus volumineuse qu’au niveau de la plaque grise, ce qui tient à ce que ces laisceaux sont beaucoup plus volumineux que les faisceaux correspondants de la plaque grise, et que le nombre des tubes sains l'emporte sur celui des paîncs vides.

Au fur et à mesure que l’on s’approche du plexus brachial, les gaines vides et les tubes de petit calibre, deviennent de moins en moins nombreux.

Cependant on peut encore déceler de rares gaines vides et des tubes de petit calibre, dans la branche moyenne du plexus, dans le tronc réuni des deux branches moyenne (radial et circonflexe) et externe (musculo-cutané et racine externe du médian), jusqu’à la jonction des trois racines supérieures du plexus brachial. Au-delà, c’est-à-dire dans les tronc des 5e, 6°, et 7e nerfs cervicaux, il n’est plus possible de constater des fibres de petit calibre, ou des gaines vides, soit qu’elles n’existent plus, qu’elles fassent complètement défaut, soit que, du fait de leur petit nombre, elles se trouvent comme perdues au milieu des fibres saines et difficiles à retrouver.

Cubital. Le cubital est coupé et examiné de centimètre en centimètre, depuis l’articulation du poignet jusqu'au-delà du plexus. Les lésions extrêmement prononcées au niveau de l’articulation du poignet, diminuent au fur et à mesure que l’on se rapproche du plexus. Les gaines vides et les fibres de petit calibre se retrouvent de plus en plus réduites comme nombre, dans le trajet brachial du cubital, et disparaissent au niveau de la fusion du cubital avec la racine interne du médian. Elles font conplètement défaut dans la branche interne du plexus brachial. Dans le tronc formé par l’union des deux racines inférieures du plexus brachial (8e cervicale et lr° dorsale), on retrouve quelques gaines vides, et quelques fibres de petit calibre irrégulièrement, disséminées. Ces fibres altérées viennent probablement du radial par la branche moyenne du plexus (voyez schéma).

Médian. Le tronc du médian est très peu altéré. Au niveau de l’articulation du poignet, on constate la présence d’un certain nombre de gaines vides et do tubes nerveux en voie d’altération. Mais ces altérations disparaissent rapidement, et le nerf est absoument normal dans tout le trajet brachial du médian, ainsi que dans la moitié supérieure de son trajet antibrachial.

Plexus brachial. Comme nous l’avons dit plus haut, on pouvait constater quelques rares gaines vides dans le plexus brachial, au niveau de la branche formée par les 5°, 6e et 78 nerfs cervicaux, et la branche formée par le 8e nerf cervical et le premier dorsal.

Mais dans les racines mêmes du plexus, c’est-à-dire dans les troncs étendus du trou de conjugaison jusqu’au plexus proprement du, on ne peut déceler la moindre altération. Pas de névrite

interstitielle; légère endartérite, pas d’hémorrhagies interfasciculaires.

Racines antérieures. Les racines antérieures des paires cervicales examinées, soit à l’état frais par dissociation, et après l’action de 1 acide osmique et du picro-carmin, soit sur des coupes transversales avec la moelle englobée dans la celluloïdine, nous ' ont toujours paru saines dans nos nombreuses préparations, lorsque

nous les avons comparées aux figures que nous devons à Siemerling.

. Moelle. — La moelle a été durcie dans le bichromate d’ammoniaque, les coupes colorées soit à la méthode de Wcigert, soit au carmin ammoniacal neutre, soit au carmin aluné ou boraté.

Toute la moelle cervicale ainsi que la moelle dorsale supérieure ont été coupées dans toute la hauteur. De nombreuses coupes ont etc faites et examinées, afin de ne laisser échapper aucun point de la moelle cervicale, et d’échapper au reproche d’Erb, ;c que L’examen ne porte en général pas sur la partie supérieure du renflement cervical, qui est souvent plus ou moins altérée par le marteau »!

Les méninges sont normales, les vaisseaux un peu épaissis les tractus conjonctifs inter et intra-médullaires, sont épaissis et’paraissent plus nombreux qu’à l’état normal, et tels que Duplaix et Lcjars les ont constatés, soit chez d'anciens saturnins, soit chez des vieillards ou des scléreux.

t La substance grise, la substance blanche ne présentent rien d’anormal dans toute la hauteur de la moelle. Les cellules motrices des cornes antérieures sont aussi nombreuses, aussi volumineuses qu à 1 état normal. Leurs prolongements sont bien développés, leur pigmentation peu prononcée. Nulle part on ne rencontre des cellules altérées, déformées ou présentant des vacuoles. Nulle part on ne constate la trace d’une inflammation aiguë ou subaiguë, ou des altérations rappelant celles de la poliomyélite. La structure de la substance grise est absolument normale; on ne rencontre ni cellules embryonnaires, ni corps granuleux, ni cellules araignées en plus grand nombre qu’à l’état normal, ni gonflement du cylindre-axe.

Observation X (personnelle).

Type Aran-Duchenne partiel intéressant à droite les muscles court abducteur, adducteur, court fléchisseur du pouce, et les interosseux dans leur mouvement d’abduction et d'adduction des doigts. — Main simienne — • Arthropatbies des tètes métacarpiennes. — Paralysié et atrophie saturnine classique, parésie des radiaux, paralysie des extenseurs commun des doigts et propres de l’index, du pouce et du petit doigt. — Parésie et atrophie du deltoïde. — Intégrité des autres muscles du groupe d’Erb. — Intégrité du long abducteur du pouce, de l’éminence hypothénar et de tous les muscles de la région antérieur de l’avant-bras.

A gauche, parésie des radiaux. — Paralysie des extenseurs commun et propres des doigts. — Paralysie et atrophie de l’adducteur du pouce et du premier interosseux dorsal. — Altération de la contractilité faradique et galvanique des muscles et des nerfs. — Contraction idio-musculaire. — Intégrité de Insensibilité. — Réaction do dégénérescence dans les muscles du groupe Erb, dont le deltoïde seul est touché dans sa contractilité faradique et volontaire.

Le nommé Desgr Pierre, âgé de 63 ans, peintre en bâti-

ment entre le 16 août 1884, à l’Hôtel-Dieu, salle Saint-Denis, n° 30, service de M. le prof. Vulpian, suppléé par M. le D1' Déjérine.

Antécédents héréditaires. — Père mort à 52 ans par accident. Mère morte à la ménopause. Un frère tué sous les drapeaux, une sœur brûlée. Un frère bien portant.

Antécédents personnels. — Pas de scrofule, pas de fièvres éruptives. Pas d’impaludisme ni de rhumatisme. Il y a 25 ans, fracture du premier métacarpien droit. Deux pneumonies- Alcoolique. Pituites, rêves professionnels, terrifiants, etc. Peintre en bâtiment depuis l’âge de 11 ans. Jamais de coliques ni de symptômes d’encéphalopathie saturnine.

Il y a deux ans, le malade fut atteint pour la première fois de paralysie saturnine double , plus prononcée à droite ; chute du poignet, paralysie des extenseurs des doigts. Il entre à la Charité où il est soigné pendant deux mois par des bains sulfureux ; de là il est envoyé à Yincennes et six mois après le début de sa paralysie, la guérison est complète, le malade reprend son travail de peintre en bâtiment, qu’il exécute aussi facilement et avec autant de force qu’auparavant.

Le 20 juillet 1884, debout sur son échelle, le malade est occupé à laver les murs. L’échelle glisse, il tombe de telle sorte que tout le poids de l’échelle porta sur le côté droit et sur la moitié droite de la face. (Il porte sur la lèvre inférieure une cicatrice longi-

tudinale, linéaire). Point de côté violent. Cette chute était bien due à un accident et non pas à un phénomène d’encéphalopathie saturnine, car il n éprouva avant cet accident, ni vertige, ni éblouissement, ni céphalalgie, ni perte de connaissance.

Huit jours après la chute, les deux mains se mettent à trembler et quatre jours plus tard, il éprouve une certaine faiblesse des deux mains et de la difficulté à relever sou poignet. A la même époqne il s aperçoit de 1 amaigrissement progressif des mains, sans pouvoir piéciser toutefois la date exacte du début de l’atrophie. Le malade entre à l’hôpital trois semaines après le début de la paralysie.

Etat actuel 16 août 1884.

Vieillard peu intelligent, non cachectique, à système musculaire assez bien développé, peu d’adipose sous-cutané. Pas d’œdème des membres inférieurs, varices superficielles et capillaires à la face interne des deux jambes. Pas d’atrophie des membres inférieurs. Face rouge, cicatrices d’acné au nez, veinosités des pommettes. Aie de gerontoxon dans les quatre cinquièmes supérieurs du cercle cornéen. Radiales athéromateuses. Poitrine globuleuse, signes d’emphysème pulmonaire et de bronchite chronique. Rien au cœur. Liseré saturnin bien marqué

Le malade se présente avec une attitude particulière des deux mains. Lorsqu’on élève l’avant-bras, les deux mains tombent légèment sur l’articulation radio-carpienne, sans toutefois former un angle droit. Les doigts sont légèrement fléchis sur la paume de la main, le pouce légèrement porté en dessous; les deux mains portées vers le bord cubital. On est tout de suite frappé par la proéminence des têtes métacarpiennes , ainsi que par Y atrophie du premier espace interosseux dorsal, d'une partie de l'éminence thénar droite (court abducteur et adducteur du pouce) et de Y atrophie de l'abducteur du pouce cl gauche.

Le malade présente un léger tremblement menu, oscillatoire de haut en bas et légèrement de droite à gauche, existant à l’état de repos, mais s’accentuant à l’occasion des mouvements volontaires, sans augmenter d’intensité lorsque le malade s’approche du but à atteindre.

Ce tremblement est du reste fort variable ; il existe aussi bien le matin que le soir, mais il s accentue vers la fin de la journée, surtout après une journée de travail et de fatigue.

Quelquefois il n est accusé qu à l’occasion des mouvements intentionnels, mais il suffit alors de faire faire quelques efforts musculaires au malade, pour voir immédiatement le tremblement augmen-

ter et persister pendant un certain temps à l’état de repos. Il v.ü paraît pas être influencé par l’émotion.

Membre supérieur droit. — Il ne semble pas exister d’alrophie notable du bras, de l’épaule, du grand pectoral, cependant le deltoïde semble être atrophie ; il est certainement moins développé que le deltoïde gauche et l’atrophie est d’autant plus marquée, que les muscles voisins ont conservé leur volume normal. A l’avantbras il existe une atrophie très nette de la région postérieure, au niveau des radiaux.

Atrophie très marquée du premier espaçe interosseux dorsal, les autres espaces sont beaucoup moins atrophiés; le quatrième seul prései.te un méplat incontestable. Pas de tumeur dorsale du métacarpe.

Face palmaire. — Début de rétraction de l’aponévrose palmaire, cordes tendineuses se prononçant dès que l’on étend passivement les doigts, induration de la peau de la paume de la main, de la ligne inférieure de l’M palmaire. Atrophie très notable du court abduçteur du pouce , atrophie également très nette de Y adducteur du pouce. L’éminence thénar se trouve ainsi réduite au court fléchis seur du pouce, au-dessus et au-dessous duquel il existe un méplat très marqué par suite de l’atrophie des muscles précités. Pas d’atrophie de l’éminence hypothénar.

Lorsqu’on cherche à se rendre compte des mouvements exécutés par le malade et de la force musculaire avec laquelle il les exécute, on les trouve conservés dans le grand pectoral, le triceps, le biceps et le long supinateur. La contraction du deltoïde se fait avec moins de force qu’à gauche, il résiste beaucoup moins lorsqu’on cherche à abaisser le bras étendu à l’horizontale.

L extension dorsale du poignet ne peut être exécutée que faiblement, le malade relève cependant le poignet au-dessus d’une ligne horizontale. Les fléchisseurs se contractent normalement et avec force, surtout si on les met dans des conditions favorables en étendant passivement le poignet.

Les mouvements de pronation et de supination s’exécutent facilement. La main peut être fortement portée en abduction cubitale , de là elle peut facilement être ramenée vers la ligne médiane, mais elle ne peut la dépasser ni se porter en abduction vers le bord radial, tous les mouvements passifs sont facilement exécutés.

Les mouvements de flexion des doigts s’exécutent facilement. Il n en est pas de même des mouvements d’extension. Lorsqu’on cherche à faire étendre les doigts, on ne modifie en rien la position fléchie de la première phalange (paralysie de V extenseur commun), tandis que les deux dernières phalanges du deuxième et troisième doigt s’étendent complètement, celles du quatrième et du cinquième presque complètement (action des interosseux). La conservation des interosseux devient nettement apparente lorsqu’on maintient étendue la première phalange, rendant ainsi aux interosseux leur point d’appui physiologique ; dans [cette position, l’extension des deux dernières phalanges s’exécute facilement même avec force. Il n en est pas de même des mouvements d’abduction et d adduction des doigts, qui ne sont que fort incomplètement exécutés même lorsque la main est à plat.

Le pouce est placé sur la même place que les métacarpiens, donnant ainsi à la main une apparence simienne d’autant plus marquée, que l’atrophie de l’éminence thénar est très nette. L’adduction simple, 1 extension, 1 opposition du pouce sont impossibles. Les seuls mouvements exécutés sont des mouvements d’adduction et de flexion, mouvements qui semblent se faire par le long abducteur et le long et le court fléchisseur du pouce. En effet le malade fléchit la troisième phalange sur la première, celle-ci sur le métacarpien, et rapproche le premier métacarpien de l’axe de la main en lui faisant exécuter un très léger mouvement d’adduction.

En i estime, nous nous trouvons donc ici en présence d’une paralysie complète des exteseurs communs des doigts et propres de 1 index, du pouce et du petit doigt, d’une parésie des radiaux et du deltoïde, et d’une paralysie et atrophie type Aran-Duchenne partiel, intéressant les muscles de l’éminence thénar, les interosseux, dans leur mouvement d’abduction et d’adduction des doigts, avec intégrité de l’éminence hypothénar.

Il existe une saillie très prononcée de la tête des premier, deuxième et troisième métacarpiens, saillie qui tient non pas à l’atrophie des espaces interosseux, laquelle n’est que peu intense pour le deuxième et troisième espace, ainsi que nous l’avons signalé plus haut, mais qui est due incontestablement à un véritable épaississement des têtes métacarpiennes, aune véritable arthopathie, en tout semblable à celle que l’on observe dans certaines lésions trophiques. Pas de tumeur dorsale. Pas d’altération de la peau, du système fibreux, etc. Exagération de la contraction idio-musculaire dans les muscles paralysés et parésiés.

Membre supérieur gauche. — Deltoïde, grand pectoral, biceps, triceps, long supinateur, fléchisseurs conservés.

Léger méplat à la région postérieure de l’avant-bras, les mouvements des radiaux ne s’exécutent que faiblement, quoique l’extension du poignet puisse être exécutée au-dessus d’une ligne horizontale.

Conservation des mouvements de flexion, de pronation, de supination, d’adduction du poignet.

L’extension de la première phalange est impossible. Les mouvements d’abduction du pouce ne se font qu’incomplètcment. Les mouvements d’adduction du poignet s’exécutent facilement. Flexion du pouce conservée. Atrophie de la partie inférieure de l’éminence thénar (adducteur du pouce). Pas d’atrophie du court abducteur, ni du court fléchisseur; les mouvements d’abduction avec opposition sont possibles et faciles à exécuter, les 'mouvements d’adduction simple sans opposition concomitante ne le sont que fort incomplètement. Atrophie du premier espace interosseux dorsal. Pas de méplat des autres espaces interosseux.

Mensurations

Droit

Gauche

Bras à 12 cent, au-dessus de l’épicondyle

Avant-bras à cent, au-dessous de l’épicondyle...

— à 12 cent. — —

— à 20 cent. — —

La sensibilité cutanée explorée avec grand soin, ne dénote aucun trouble appréciable dans ces diflérents modes (contact, piqûre, température).

Pas de troubles de la vue, ni des sens, pas d’hémianesthésie sensitivo-sensorielle.