FORMES SUIVANT LA PRÉDOMINANCE MOTRICE OU SENSITIVE

Les troubles moteurs, et les troubles sensitifs sont toujours associés, comme je l'ai dit ; on ne conçoit pas, en effet, qu'il puisse en être autrement, vu le mélange intime dans les troncs des filets nerveux de fonctions diverses. Mais, qu'il s'agisse de polynévrites généralisées ou de formes limitées, à côté des formes dites mixtes ou sensilivomotrices, dont le nom indique la participation à peu près égale des deux sortes de nerfs, on distingue suivant la prédominance des troubles, les polynévrites « systématisées » motrices ou sensitives, sous réserve que cette appellation indique non pas à vrai dire une localisation exclusive, mais seulement la nature du symptôme dominant. Cette réserve importante faite, je dirai que dans la

polynévrite motrice, les troubles paralytiques et l'atrophie musculaire peuvent dominer le tableau symptomatique au point que la maladie simule les diverses variétés cliniques de la « poliomyélite antérieure ».

C'est pour cette raison que, dans les anciennes descriptions, les noms de : paralysie de Landry, paralysie générale spinale antérieure subaiguë de Duchenne, paralysie générale spinale à marche rapide et curable de Landouzy et Déjerine recouvrent souvent des cas de polynévrites (1). Aujourd'hui, grâce à la connaissance de divers signes et notamment de l'existence des troubles sensitifsde la polynévrite à prédominance motrice, la confusion n'est plus possible. Je rappelle également que certaines formes lentes limitées surtout d'origine saturnine peuvent simuler une atrophie musculaire progressive (2). J'ai déjà cité une observation de Raymond (11° série, leçon I) où une paralysie de Landry névritiqiie avait envahi en trois jours les quatre membres et une partie du tronc ; les troubles sensitifs étaient très nets ; malgré le danger que firent courir au malade des troubles respiratoires, la guérison survint.

Le même auteur a rapporté (IV^ Série, leçon XXII) l'histoire d'une jeune fille de 16 ans, chez qui la paralysie amyotrophique limitée aux membres inférieurs, n'était, à

1. La conservation dans le vocabulaire médical de ces noms et surtout de celui de paralysie de Landry (qu'il faudrait rejeter absolument d'après Taylor et Clark 19:30) se justifie comale expression de formes cliniques mais à condition d'indiquer la nature centrale ou périphérique de l'affection.

2. Mme Déjerine Klumpke, p. 175. — Quant aux « amyotrophies neurotiques » il en sera question au chap. Diagnostic.

Fa période d'étaf, accompagnée d'aucun trouble de sensibilité objective quoique les troubles subjectifs aient été loin de faire défaut. Voici un exemple de polynévrite généralisée à prédominance motrice (1).

Observation XII

Clinique médicale iconographique, obs, 26. (Service de M. le professeur Bernheim).

Polyyiêvrile à prédominance motrice chez un tuberculeux.

Homme de 31 ans. Rien de particulier à signaler dans les antrcédenls. Tousse depuis 10 ans.

Il y a un mois, il aurait ressenti une douleur sourde au niveau du tiers inférieur de la face interne des deux tibias au-dessus des deux malléoles internes. Il remarqua en même temps qu'il ne sentait pas le sol et que la marche devenait fort pénible. Depuis cette époque cUffichtlté de la marche, fatigae. Depuis 10 jours, faiblesse dans les doig-Ls des deux mains, se traduisant d'abord par une impossibilité de rouler les cigareLtes, puis par une incapacité de tout travail.

Actuellement le malade est débilité, pile, amaigri. A l'auscultation de la pDitrine on constate des signes manifestes de tuberculose pulmonaire à la deuxième j^èriode : submatité au sommet surtout à droite, respiration rude, craquements. Apyrexie.

1. On peut en rapprocher.mes observations II,XX,XXXI, etc., ainsi que la première des 2 observations de polyn, tuberculeuse du prof. Berntieim, rapportées de la thèsB de Voinot (Rechercliesanat, sur la moelle épin, dans lei mal. infect. Nancy 1897). Remarquons que dans les cas « mixtes », les troubles sensitifs cessant ordinairement avec la phase aiguë, l'affeetioa peut être ensuite purement motrice par ses symptônes pendant plusieurs mois (Obs. YIII, IX),

Les jambes sont grêles ; atrophie des muscles du mollet. Pieds légèrement placés en êQUin : le malade ne peut les redresser, mais il peut faire quelques mouvements de latéralité; mouvements très peu étendus des orteils, les gros orteils restant immobiles. Absence de réflexe rotulien et de phénomène du pied. Le chatouillement du pied ou la piqûre ne produit aucun mouvement réflexe. La sensibilité dans ses différentes manifestations est normale.

Le malade laisse pendre les bras le long du corps ; il peut les élever, les ployer mais péniblement. Il peut exercer de légers mouvements de pronation et de supination, mais les 'ifiains sont fléchies sur les avant-bras, les doigts à demi fléchis sur la main. Avec de grands efforïs, les mains peuvent être placées en extension ; elles retombent aussitôt. Quant aux doig-ts ils ne peuvent exécuter aucun mouvement de flexion, d'extension ou de latéralité.

Les muscles se contractent bien sous l'influence de l'électricité.

Deux mois après, le malade était resté au service, on constate que la lésion pulmonaire n'a subi aucune recrudescence ; quant aux symptômes paralytiques, ils se sont un peu atténués ; le malade marche assez bien, quoique lentement et rainant les jambes. Les réflexes demeurent abolis. Il se sert des mains, mais avec maladresse.

Eh bien, dans ces cas où les troubles de la sensibilité objective font défaut, où la polynévrite est de ce chef considérée comme « motrice »,des troubles de sensibilité subjective ont existé au moins au début, confirmant la règle que j'ai posée ci-dessus. Nous chercherons au chapitre de la pathogénie le pourquoi de la prédominance excessive des troubles moteurs, mais ces formes dites - exclusivement motrices ne le sont pas en réalité puisque dans tous les cas on a constaté, au moins au début, des troubles subjectifs indiscutables.

Je puis tenir un langage analogue au sujet des polynévrites sensitives ; que pour elles comme pour les motrices il puisse y avoir un exclusivisme apparent, cela n'empêche pas qu'il existe toujours, au moins au début, quelques symptômes moteurs. Le mélange intime des troncs nerveux ne permet pas, je l'ai dit, l'atteinte isolée des deux sortes de nerfs : il n'empêche pas cependant que les troubles sensitifs comme les moteurs puissent prédominer, ou subsister seuls à un certain moment. Voyons donc ce que sont les formes « sensitives » de polynévrites. Ce nom peut s'appliquer soit aux formes simplement hyperdouloureuses (obs. XV, XXIII), soit à cette forme décrite par Déjerine où la polynévrite simule le tabès en raison de la nature des douleurs et des phénomènes d'incoordination motrice qui résultent des troubles de transmission des impressions.

Préparée parfois ou exagérée par le nervosisme, l'intensité des symptômes douloureux peut dominer le tableau clinique : ceci survient par exemple lorsque chez des tuberculeux avancés, les troubles moteurs ont une importance minime ou nulle du fait de leur alitement antérieur. Celte intensité des douleurs avait déjà frappé d'anciens observateurs et la description delà Névralgie générale de Valleix pouvait recouvrir des cas de polynévrite. Très différents de ces cas sont ceux où les symptômes moteurs s'effacent réellement devant l'intensité des troubles sensitifs. Je veux parler de cas comme celui de Dufour {R.N. 1900 : dans \m cas de polynévrite tuberculeuse il n'a constaté que des symptômes sensitifs, mais il ne ressort point de la lecture de son observation que les symptômes moteurs aient totalement manqué

au débat : une localisalio.i exclusive serait inexplicable.

Quant aux « pseudo tabès » névriliqnes (dits aussi nervo-labes, ataxie périphérique), plus souvent d'origine toxique (alcoolisme notamment), que d'origine infectieuse, ils ont ordinairement un début lent par des symptômes de paresthésie, fourmillements, engourdissements, puis peuvent survenir tous les troubles de sensibilité objective ou subjective que j'ai décrits plus haut, depuis l'anestliésie douloureuse jusqu'aux douleurs fulgurantes ou lancinantes avec troubles des sensibilités profondes. De la transmission défectueuse des impressions résulte l'incoordination motrice, l'abolition des réflexes : on constate le signe de Romberg, parfois même des troubles oculaires (Grube 1895). Cependant les troubles moteurs ne font pas absolument défaut : il y a, en effet, toujours une parésie musculaire plus ou moins prononcée, s'accompagnant ou non d'atrophie musculaire, comme je l'ai dit au chapitre de la sémiologie. Le malade peut avoir la démarche « lalonnière » d'un ataxique véritable, mais le plus souvent, grâce à la paralysie des extenseurs de la jambe et des orteils, c'est le « steppage» qui est observé.

Voici l'observation d'un cas de « pseudotabes périphérique », dû à l'alcool chez un artério-scléreux qui présentait en même temps du psoriasis nummulaire.

Observation XIII

(Inédite. Clinique de M. le professeur Spillmann). Pseudo-tabes d'origine alcoolique.

C... Louis, cominissionnaire public, âgé de 62 ans, entre à l'H. G., le 19 novembre 1890.

Variole à l'âge de 20 ans - a fait 14 ans de service militaire ; exerce depuis 20 ans sa profession acluelie : il en résulte de vieilles liabitudes cValCOOlisme.

Marié, abandonné par sa femme ; son fils (28 ans) bien partant. Bonne santé habituelle. En 18S7, séjour à l'hôpital pour œdème des membres inférieurs qui disparut au bout d'un mois. En 1889 : nouveau séjour de 7 semaines. Grippe légère en janvier 1890.

Il y a 3 semaines il remarque de nouveau l'œdème des pieds, puis peu à peu survinrent les autres troubles.

A son entrée 19 novembre 1890 : élait général mauvais, cachexie sénile ; taches de psoriasis nummulaire sur le thorax et sur les bras.

Les membres inférieurs sont légèrement œdématiés en même temps qu'atrophiés. L'atrophie musculaire est plus marquée à la cuisse gauche qui mesure 39 cm. de circonférence à sa partie moyenne, la droite mesurant 45 cm. Douleurs spontanées lancinantes et douleurs à la pression depuis les cuisses jusqu'aux pieds. Au repos le malade accuse des « frémissements, des ondulations » dans les cuisses et les mollets.

La sens'bilité tactile est diminuée au-dessous d'une ligne passant par les crêtes iliaques et les arcades crurales avec analgésie cutanée. Les jambes ne perçoivent plus les sensations de chaud et de froid (thermo-anesLhésie complète). Perdrait parfois ses jambes dans son lit? Peut remuer les jambes

dans son lit, mais ne peut rester debout, ni marcher. Si on le soutient, très difficilement, il lance la jambe, moins la droite que la gauche, la pointe du pied tombant im peu.

Les réflexes sont abolis. Exagération de la contraction , idiomusculaire.

Membres supérieurs normaux.

Organes des sens. — Vue et ouïe bonnes. Cercle sénile cornéen. Réactions lumineuse et accommodative diminuées.

Intelligence nette, sommeil bon, sans cauchemars.

Appareil circulatoire, — Cœur un peu hypertrophié. Artères athéromateuses. Jugulaires et veines périphériques dilatées et dures. Pouls ample, dur, saccadé. 2° bruit du cœur éclatant, l*"^ dédoublé (?). Pollakyurie ; urines claires sans albumine.

Poumons emphysémateux; sibilarxes.

Appareil digestif. — Rien à signaler si ce n'est une légère diminution de volume du foie, tendance à la constipation habituelle.

28 novembre. — Traité par le repos au lit, la suppression de l'alcool et une alimentation convenable, le malade présente un état général bien amélioré. L'œdème des membres inférieurs a disparu.

Les troubles sensitifs sont les mômes; l'atrophie musculaire des jambes est encore très visible surtout à gauche. Aucun trouble pupillaire. Même état des réflexes et de la contraction. Peut se tenir debout avec un peu d'hésitation. La marche est possible ; mais il lance les jambes et frappe du talon surtout à gauche, où le pied repose surtout sur son bord externe. Tendance nette au pied équin-varus plus visible quand le malade est couché ; griffe des orteils par flexion des 2° et 3^ phalanges.

Les jours suivants l'amélioration se continue progressivement, mais les troubles moteurs restent plus accentués à la jambe gauche. Le malade quitte l'hôpital après quelques semaines, il n'a pas été revu.

Dans celle observation, nous voyons entre autres choses l'association manifeste de troubles moteurs paralytiques, aux symptômes douloureux et à l'ataxie d'origine sensilive, nous voyons aussi l'évolution de la maladie vers la guérison.

Celle-ci en effet peut survenir soit au bout de quelques mois comme chez notre malade, soit après plusieurs années. Si cependant la cause d'intoxication subsistait, ou chez certains malades sous des influences inconnues, sans docte par participation secondaire de la moelle, comme nous le verrons, l'affection devient chronique ; elle peut d'ailleurs être associée d'emblée à la maladie de Duchenne.

En résumé, les symptômes comme les lésions peuvent prédominer sur les nerfs moteurs ou sur les nerfs sensitifs, mais il est pas démontré que les uns ou les autres puissent être atteints isolément, et, malgré les cas extrê'^ mes, la polynévrite est par essence « sensitivomotrice ».