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Mais de nos jours, la plupart des chirurgiens font usage des pincessans se servir du spéculum.

M. Tillaux (1), recommandant comme « seul traitement à opposer aux polypes des fosses nasales l’extirpation avec les pinces », dit : « La principale difficulté consiste à éviter la prise de la muqueuse et des cornets avec les pinces. C’est dans ce but que l’on a conseillé d'éclairer les fosses nasales avec le miroir frontal. Ce procédé est rationnel sans doute et met sûrement à l’abri des erreurs, mais il n’est applicable qu'au début de opération, lorsque la fosse nasale n’est pas remplie de sang. Lorsqu'il y à de nombreux polypes, lorsqu'ils Sont petits et siègent à la partie postérieure des fosses nasales remplies de sang, ce procèdè ne donne plus qu’une fausse sécurité, il est même irréalisable parce qu’on ne voit plus rien. Il est alors préférable d'agir comme on le fait dans la lithotritie pour rechercher les fragments de la pierre avec le seul secours du toucher.

- Voici comment je conseille de manœuvrer dans tous les cas.

Le sujet est assis sur une chaise basse, la tête renversée en arrière. La pince est introduite fermée jusqu’au niveau du polype. Les deux branches sont alors écartées l’une de l’autre. Bouchant l’autre narine, on ordonne au malade de faire une forte expiration qui a pour but de pousser le polype d’arrière en avant et de le pousser entre les mors de la pince ouverte. Les anneaux sont alors rapprochès et maintenus par le cran d’arrêt. Soutenant la

1. Tillaux. Traité de chirurgie clinique. 'T. 1er, 2° édit., p. 265.

pince de la main gauche, on lui imprime de la droite des mouvements de torsion sur place sans aucune traction et le polype se détache au niveau de son pédicule. »

M. Tillaux ne reconnaît à l'emploi du miroir frontal qu’un seul inconvènient : la plus ou moins grande quantité de sang qui, pendant l'opération, peut gèner la vue. Ce n’est pas là une objection bien sérieuse; nous recommandons, en effet, de ne pas enlever tous les polypes dans une même séance; par suite, si on vient à être gêné par le sang épanché, on renvoie la fin de lopération à une prochaine séance. Du reste, le chirurgien peut très bien, à l'aide de tampons de ouate, nettoyer les fosses nasales.

M. Tillaux fait donc lui-même le procès du traitement qu’il recommande ; il nous en signale la principale difficulté, qui est d’agir à l’aveugle, et nous fait prévoir les désordres qu’il peut entrainer. Divers accidents, ablation de la cloison, lèsions de l’ethmoïde et des os propres du nez, ont été si souvent la conséquence de cette intervention où tout est -livré au hasard, que « bon nombre de chirurgiens les plus distinguës sont d’avis que l’ablation des polypes est une opération des plus brutales et des plus dangereuses. » (Voltolini).

Les pinces, en effet, introduites à l’aventure, saisissent et arrachent tout ce qu’elles rencontrent, tissus sains et malades, mous et durs (cornets et cloison). De plus, elles produisent une douleur affreuse, exposent à des hémorrhagies et nécessitent des séances longues et répètées. Enfin, elles ne permettent jamais de débarrasser le nez des petits polypes logés du côté de la voûte nasale.

AU

Lisfranc (Gaz. des Hôp., 1845), après avoir recommandè lextirpation des polypes du nez avec les pinces, ajoute : « L’extirpation des polypes des fosses nasales n’est pas une opération absolument innocente, il n’y a pas loin de la lame criblèe de l’ethmoïde au cerveau. L’un de mes maîtres a vu mourir un malade, après cette opération, à la suite d’une inflammation des méninges. »

Nous empruntons à M. Tillaux l’observation suivante que nous trouvons décrite dans la thèse de Lèmerè (PariS4877)*

Observation XI

« M. C... se présente chez M. Tillaux en décembre 1872 pour le consuller sur le traitement à opposer à un écoulement continuel se produisant par la narine. L'origine étant bien obscure, M. Tillaux prie le malade de lui fournir une quantité de liquide un peu considérable. 11 fait analyser le liquide par MM. Robin et Mébu qui reconnaissent en lui du liquide céphalo-rachidien pur. M. Tillaux interrogeant à nouveau le malade, apprend qu'il s'est, à ceux reprises différentes, fait enlever un polype par arrachement. Il ne doute pas alors que cette opération n'ait amené une fracture de la partie la plus mince de la lame criblée de l’ethmuiïde, d’où ce pertuis cù s'écoule constamment le liquide céphalo-

ra Mur rachidien. » ge

Il nous serait facile de multiplier les observations d’accidents consécutifs à l’arrachement aveugle des polypes des fosses nasales par les pinces ; mais nous ne ferons

que les résumer d’après la thèse de M. Lémeré. M. Lémerèé

les a divisès en :

Ut

I.— Accidents immédials. — Hémorrhagie ayant nécessité le tamponnement (Observation de Gosselin).

Il. — Accidents éloignés. à

1° Accidents du côté des voies lacrymales par inflammation et oblitération du canal nasal (tumeur lacrymale. Obs. de Péan).

2° Lésions de l’antre et des sinus frontaux.

3° Lésions des os du nez et du crâne (Obs. de Lisfranc et de Tillaux).

4° Accidents du côté de la circulation veineuse : phlébite, méningite (Observations de Broca et de Demarquay, citées dans la thèse de Lèmerè : mort par méningite; autopsie). Nous y ajouterons l’observation de Lisfranc et celle de Moure : affections du cerveau et méningite mortelle à la suite d'opérations simples dans le nez (polype). (Moure, Revue de laryngologie, rhinologie et otologie, 1er septembre 1892).

En analysant les dangers et les inconvénients de l’arrachement des polypes par les pinces, notre but n’est pas de combattre l’arrachement comme mode de traitement; nous voudrions seulement voir disparaître l’usage des pinces de la pratique chirurgicale. L’arrachement est, en effet, presque le seul traitement encore employé, mais la pince à été remplacée par le serre-nœud dont l'emploi est très simplifié par un spéculum et un bon éclairage. On n’arrache plus au hasard, on n’arracke que ce que Von voit, et ce que l’on voit bien.

5° Excision. — Celse la pratiquait avec un instrument auquel il donne le nom de spatha, instrument formant

une sorte de spatule piquante du bout et tranchante sur

les côtès. Avant de couper le polype, il l’attirait avec un petit crochet. |

Avicenne veut qu’on excise les polypes avec un petit couteau et qu’ensuite on en coupe la racine avec un rasoir.

Albucasis les saisit avec une « airigne » et les tranche ensuite « scapello subtili aculo uno ex latere. »

L’excision par le bistouri aurait pu être une assez bonne méthode dans les cas de polypes bien pédiculès et insèrès non loin de l’ouverture des fosses nasales, si le chirurgien avait bien éclairé la région pour saisir la tumeur avec une pince et porter avec précision la pointe de Pinstrument sur le pédicule. Mais, sans un éclairage suffisant, ce procédé ne devait être que défectueux en exposant, plus encore que les autres, à des hémorrhagies sérieuses et à des lésions des parties voisines saines.

Aussi, au bistouri furent substituées les pinces coupantes qui différent des pinces à arrachement en ceque les faces internes des mors sont tranchantes au lieu d'être garnies d’aspérités. Elles sont peu recommandables pour les grands polypes pédiculês mais elles peuvent rendre des services signalés dans l’ablation des petits polypes multiples qui obstruent la voûtenasale. Elles sont avantageuses dans le cas d’hypertrophie ou de dègénérescence polypoïde de parties plus où moins étendues des cornets moyens ou supérieurs, ainsi que dans le traitement des polypes sessiles, à large base, mais trop èlevès pour être saisis convenablement par le serre-nœud.

On à cherchè encore a obtenir la chute du polype par a Compression de son pédicule, La tumeur était saisie

: RATS par des pinces placées sur son pédicule le plus près possible de son insertion, Malinverni dit avoir ainsi opéré des polypes qui, après quelques jours, tombaient avec la pince.

Ce mode de traitement que l’on a peu employë du reste

est une variante de la ligature lente ou par ulcération que

nous trouvons décrite dans la thèse de Gerdy : « Si le polype est attaché sur l’un des côtès des fosses nasales, on peut embrasser son pédicule en lecontournant de haut eh bas, avec une sonde de Belloc dont on fait sortir le ressort au dessous pour l’y saisir, l’attirer à soi, et y attacher un fil que l’on entraine autour du pèdicule et qu’on engage ensuite dans un serre-nœud afin d’étrangler à volonté la tumeur. On laisse l'instrument à demeure dans les fosses nasales pour resserrer la ligature, à mesure qu’elle se relàâchera par la section du pédicule. »

La nature peu résistante des polypes muqueux, le peu de danger d’hémorrhagie que présente leur extraction, ne justifient pas l'emploi de ce procèdé qui est toujours lent et pénible.

Aussi a-t-il ètè complétement abandonné et remplacé par la ligature exlemporanée, qui agit rapidement, par action traumatique. La ligature extemporaine se fait à laide de l’anse froide et de l’anse chaude, ou anse galvano-caustique.

Nous arrêtonsici notre historique des traitements parce que nous n'avons plus à parler que de l’ablation des polypes par le serre-nœud, et que ce procédé, étant celui que nous recommandons, va être l’objet d’un chapitre particulier, celui du traitement proprement dit.

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