II. — PROCÉDÉ OPÉRATOIRE

Soins antérieurs à l'opération. — Comme dans toute opération chirurgicale, avant d’enlever les polypes, on doit s’efforcer de faire l’antisepsie des fosses nasales. De tous-les moyens qui s’offrent pour atteindre ce but, le plus pratique est assurèment la vaseline boriquée que l’on fait renifler par le malade. Pour cela, on lui recommande de mettre dans son nez deux ou trois fois par jour, gros comme une noisette, de la pommade suivante :

Vaseline. D OAUeRTE 20 È Acide borique. . 5 gr.

L'introduction de la pommade est souvent rendue difficile par lobstruction complète de lune ou des deux narines. ;

Dans ce Cas, On peut remplacer la pommade par des insufflations d’acide borique cristallisè fin. Ces insufflations, le malade peut les faire lui-même au moyen d’un tube en caoutchouc, introduisant l’un des bouts dans son nez tandis qu'il souffle dans l’autre extrémité. Nous recommandons lacide horique cristallisé, au lieu de l'acide borique pulvérisé à cause des propriétés hygroscopiques de ce dernier et du catarrhe nasal qu’il donne.

En tous cas, nous proscrivons dans ce cas le lavage du néz à cause de l’obstruction des fosses nasales et dés inconvénients qu’elle peut faire naître du côté de l’oreille par suite d’un excès de pression de l’eau dans le pharynx nasal.

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Instruments. — Les instruments dont on doit se servir devront être préalablement bouillis et aseptisès.

On se munira essentiellement des instruments suivants : un stylet porte-coton, une pince à pansement, un spéculum du nez (Palmer ou Duplay), et un serre-nœud.

Le stylet servira d’abord pour bien fixer les limites du polype que l’on va enlever; armè d’un coton, il pourra, dans certains cas, servir à déterger le sang et à nettoyer les fosses nasales. La pince à pansement servira surtout pour la cocaïnisation. Le spéculum du nez sera, soit Je spéculum ordinaire, dit modèle de Duplay, soit le spéculum de Palmer. Le spèculum de Duplay est bien connu; il se compose de deux valves qui, s’écartant, dilatent l’orifice antérieur des narines. Le spéculum de Palmer, analogue au dilatateur des paupières employé par les oculistes, a l'avantage de tenir tout ‘seul une fois mis en place et de laisser ‘ainsi au chirurgien l’usage de ses deux mains.

Le serre-nœud le plus simple dont nous nous servons est le serre-nœuf de Blake. Il se compose d’un manche carrè, long de 6 centimètres, portant à son extrémité inférieure un anneau transversal pour le pouce. Sur le manche glisse, au moyen d’une douille, un second anneau destiné à l’index et dirigé en bas. La face opposée de la douille est munie d’une cheville à laquelle on attache le fil. L’extrémité supérieure du manche se continue par une pièce cylindrique creuse et courte, formant avec lui un angle obtus; c’est dans cette pièce que s'engage le tube qui contient l’anse. Ce tube tout droit mesure environ

13 centimètres de long et peut être fixé par une vis; il BEAUMONT {!

s’élareit un peu en avant et prèsente à son extrémité antérieure deux orifices séparés par une cloison transversale. Dans l’instrument de Blake, cette cloison dépasse un peu le niveau des orifices; dans d’autres (Schech), elle ne l’atteint pas et en est éloignée de { millimètre environ.

Avec cette dernière disposition, l’anse sectionne plus facilement la tumeur : c’est bien là un avantage; mais avec elle, il est infiniment plus difficile de ramener le fil pour former l’anse à nouveau, eton y passe beaucoup plus de temps. C’est là une circonstance dont il faut tenir grand compte quand on est obligé, dans une même séance, de reformer l’anse une dizaine de fois et même davantage. Il importe, pour que l’application de l’anse froide soit suivie de succès, d’avoir un fil bien conditionné. [Il ne le faut ni trop gros, parce qu’alors il coupe mal, ni cassant, ni trop mou, parce qu’alors l’anse fléchie et se déforme lorsqu'on veut y engager la tumeur et qu’elle s’allonge si elle rencontre quelque résistance.

Les fils de platine ou de laiton sont trop mous; il est préférable de se servir du fil d'acier qui est très flexible et ne casse pas; celui qui nous paraît réaliser les meilleures conditions de grosseur est le fil de mandoline n° 6.

Cocwinisation. — Une fois que l’antisepsie du nez a êté faite et que l’on à préparé les instruments nécessaires à l’opération, on doit cocaïner la narine. Nous avons déjà vu que les polypes eux-mêmes êtaient insensibles; par conséquent, ce qu’il faudra cocaïner, ce sera surtout les points qui se trouvent sur le trajet que devra suivre l’instrument, le but de la cocaïne étant bien plus de suppri-

SFA mer les reflexes qui gêneraient le chirurgien que d’empêcher la douleur de lopération elle-même. Par la manœuvre opératoire que nous allons décrire tout-àl'heure, on verra que le point qui se trouve le plus exposè est le septum du nez. C'est donc lui que nous devons tout particulièrement cocaïner. Nous croyons ne pas pouvoir mieux faire ici que de reproduire le passage d’un travail où notre ami, le D' Sarremone (1), a décrit la méthode règlée par notre maître, le D' Alfred Martin. « On met dans une seringue appropriée une quantité déterminée d’une solution de cocaïne. On touche légérement la muqueuse au moyen d'un stylet, armêè d’un tampon de ouate trempée dans la solution de cocaïne, et on attend quelques secondes. Cela a suffi pour rendre moins sensible l’entrée des fosses nasales. Alors, prenant sur l'extrémité d’un stylet boutonné ou avec une pince à pansement une mêche de coton hydrophile, on l’étend tout à son aise sur la portion de cloison à anesthésier; le coton sec est facile à étaler sur la cloison.

Il n’y a plus alors qu’à verser goutte par goutte la solution de cocaïne sur la partie supérieure de cette mèche, et grâce à sa proprièté hydrophile, le coton absorbe le liquide qui arrive sur lui.

On s’arrête quand on voit que la mèche est imbibée en entier, et on laisse là le malade pendant dix minutes, en lui recommandant de ne passe moucher. La solution que nous employons est à 1/20.

Par ce procédé, on sait exactement la quantité de

1. Dr R. Sarremone. Des malformations de la cloison du nez el de leur traitement. Paris, 1894.

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cocaïne qui a été employée et on n’a pas dépassé la

quantité nécessaire puisque toute la solution est restée -

sur le coton, et que pas une goutte n’est tombée dans le pharynx. C’est parce qu’ils ne répondent pas à ces indications, que nous désapprouvons absolument tous les pin-

ceaux et porte-éponges qui badigeonnent au hasard toute |

la muqueuse nasale et qui laissent ainsi couler dans le pharynx une quantité quelquefois considérable de cocaïne, multipliant ainsi inutilement la surface d’absorption.

* Surtout dans ces derniers temps, nous avons interrogé avec soin les malades ainsi cocaïnés, aucun d’eux ne s’est plaint de troubles consécutifs, et l’anesthèsie avait èté parfaite ».

Opération. — Le tampon de cocaïne est enlevé ; on applique alors le spéculum ; une des valves prend son point d’appui sur Paile du nez et l’autre sur la cloison.

Avec le stylet, on s’assure que la cocaïnisation est parfaite et on contourne de nouveau le polype à enlever pour se rendre compte de toutes les particularités qu’il présente.

Cela fait, le chirurgien, après avoir bien éclairé le champ opératoire, fixe avec la main gauche le spèculum et la tête du malade, tandis qu’il tient le serre-nœud de la main droite. Il introduit alors le serre-nœud anse parallèlement à la cloison, passant en général entre cette dernière et le polype, et il enfonce l'instrument jusqu’à ce que le plus grand diamètre de l'anneau formé par l’anse soit en présence de la partie inférieure du polype. Alors, faisant décrire à la main un quart de

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cercle en dehors, de telle sorte que l’anse, de paralléle à la cloison, lui devienne perpendiculaire, il se trouve ainsi avoir chaussé l'extrémité inférieure du polype ; à ce moment, il imprime un petit mouvement à l’instrument pour faire ballotter la tumeur et l’engager ainsi plus complètement entre les fils de l’anse. Il ne lui reste dès lors qu’à monter pour arriver au pédicule.

Pendant ces divers temps de l'opération, il faut avoir soin de ne pas serrer son anse parce que si le polype venait à être gène par les fils, il ne leur permettrait plus de monter suffisamment et d’atteindre la base d’implantation.

Lorsque l’on pense être arrivé suffisamment haut et avoir atteint ce dernier point, il ne reste plus qu’à tirer sur le curseur et à serrer l’anse.

Ici deux cas peuvent se présenter : ou le polÿpe a èté saisi en totalité ou un morceau de pédicule s’est trouvé en dehors du serre-nœud. On s’en aperçoit aisément parce que s’il ne reste plus de pédicule en dehors de l’anse, le serre-nœud demeure fixé et ne saurait bouger ; tandis qu’au contraire, Si un morceau de pédicule plus ou moins long n’a pas été pris, On peut imprimer au serrenœud des mouvements de va et vient dont l’amplitude varie suivant la portion non saisie.

Dans le premier cas, c’est-à-dire, lorsque le polype a étè bien pris, 1l ne reste plus qu’à serrer davantage l’anse et le fil pénétrant dans les tissus de la tumeur la coupe facilement. Si, au contraire, un pédicule persiste, ii faut serrer un peu moins son fil et arracher, s’efforçant ainsi d’amener le polype en entier.

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Le premier ‘procédé (couper) a le grand avantage de n’entraîner presqu’aucune perte de sang; par le second (arracher) au contraire, on amène souvent avec le polype une partie de la muqueuse et il s'ensuit une hémorrhagie

plus ou moins considérable.

Complications. — L’hèémorrhagié est la complication la plus grave qui soit à craindre à la suite de l’opération des polypes du nez. En général, l’hémorrhagie ainsi pro* duite est insignifiante et s’arrête dés que l’on prend la précaution de faire moucher violemment le malade en bouchant l’autre narine. Ce procédé qui paraît au premier abord irrationnel, nous à toujours donné les meilleurs résultats, ici d’ailleurs, comme dans presque toutes les épistaxis traumatiques (Lubet-Barbon et Sarremone).

Anse galvanique. — Si, pour des raisons quelconques (hèmophilie, etc...), on craignait que l’hémorrhag'e fût trop abondante, on n’aurait qu’à remplacer l’anse froide par l’anse galvanique. Celle-ci faisant une section par la température de ses fils chauffès au rouge sombre, produit immédiatement sur le point coupè une eschare qui empêche l’hémorrhagie; mais Pemploi de l’anse galvanique nécessite certaines précautions et en particulier la température de Panse doit être réglèe avec soin.

Par lintermédiaire d’un rhéostat, on règle la quantité unique et toujours égale d'électricité qui chauffera l’anse du fil; il convient de mesurer l’intensité du courant, non sur la grande anse que l’on introduit pour saisir le polype, mais sur une petite anse se rapprochant comme dimension de celle qui pourrait embrasser le pédicule de

re la tumeur après sa Constriction : on évitera ainsi la destruction du fil, ce qui ferait manquer l’opération.

Le fil ne doit être porté qu'au rouge sombre; à ce degré de chaleur, il sectionne parfaitement les polypes et constitue en même temps un moyen préventif contre l’hémorrhagie. La façon de saisir le pédicule le plus haut possible est identique à celle de l’anse froide : Quand la tumeur est saisie, on tend le fil jusqu’à ce qu’il soit au contact des tissus, et alors seulement on fait passer le courant; ce courant ne traversera le fil de platine que dans la partie qui constitue l’anse qui étreint la tumeur, et, par suite, cette partie seulement arrivera au rouge; le polype est sectionné net à l’endroit saisi; il faut avoir soin de tirer sur les extrémités de l’anse, de manière à ce que celle-ci diminue très lentement, jusqu’à ce que le pédicule soit entièrement tranché; la section ne doit pas avoir lieu trop rapidement.

Préoccupés par la crainte de l’hémorrhagie beaucoup de chirurgiens ont conseillé l’emploi exclusif de l’anse galvanocaustique. Tel n’est pas notre avis, car les hémorrhagies rebelles, à la suite d’opérations des polypes du nez, ne sont qu'une très rare exception ; en effet, lorsqu’on coupe le polype, l’opération est: généralement à peu près exsangue ; quelques gouttes de sang seulement accompagnent l’arrachement et une hémorrhagie abondante ne peut se produire que si une grande partie de la muqueuse à êtè arrachée, lorsque, par exemple, un séquestre est emportè avec le pédicule du polype. D’autre part, le serre-nœud simple est d’un maniement beaucoup plus commode et d’une application moins doulou-

reuse que l’anse galvanocaustique ; dé plus, il sectionne la tumeur sans laisser après lui, dans le nez, une eschare qui ne manque jamais de réagir sur l’état général.

Il est d'usage aussi dans les auteurs de citer parmi les complications de l’ablation des polypes du nez d’autres accidents, douleur, érysipèle, etc. Nous ne croyons pas. utile d’insister sur ces complications, car, avec nos procèdés, on ne les constate plus. La cocaïne supprime la douleur pendant l’opération et l’absence d'inflammation due à la pommade boriquèée supprime tout autant les chancesde douleur post-opératoire que celles d’une infection (érysipèle).

Soins consécutifs. — Le polype enleve, et lhémorrhagie arrêtée, il n’est pas prudent de renvoyer le malade immédiatement. Il faut le garder quelques instants auprès de soi et, quand il sortira, on prendra toujours la prècaution de boucher l’entrée de la narine opérèe avec un petit tampon de ouate hydrophile destiné à tamiser l'air, Dés le soir de l’opèration, le malade remettra comme précédemment de la vaseline boriquée dans son nez, et, celui-ci étant maintenant plus libre, la pommade pènétrera mieux.

Polypes muqueux des choanes.

Le procèdè opératoire que nous venons de décrire s'applique surtout aux polypes muqueux des fosses nasales proprement dites ; mais, À cause de leur insertion vers la partie postérieure des fosses nasales, de leur

développement dans le pharynx, de leur gros volume, Vablation des polypes muqueux des choanes présente de grandes difficultés et nécessite un manuel opératoire différent.

En effet, ces polypes ne peuvent toujours pas être enlevés par la voie nasale ; -il faut, au contraire, les extraire par la voie pharyngée et buccale.

Quand on les enlève par la voie nasale, l’instrument employé sera encore l’anse froide et le serre-nœud. Déjà, dans la thèse de Gerdy, nous trouvons une description de ce manuel opératoire, et nous ne pouvons pas mieux faire que d’en reproduire le résumé.

Pour placer l’anse, on peut se servir, dit-il, de la sonde de Belloc, aidée du doigt que l’on introduit derrière le voile du palais. L'opérateur enfonce la sonde par le nez jusque dans le pharynx. Le ressort, poussé, se déploie dans la bouche en suivant et prolongeant la courbure de la sonde. On fixe dans son œillet les deux extrémités d’un fil fort et cirè, ou mieux d’un fil métallique que l’on ramène par le nez à l’extérieur. D’une main, on tire alors sur l’anneau, tandis que l’autre conduit l’anse soit avec un doigt en la faisant passer dans la rainure sous-unguéale, soit avec deux doigts, et on la porte Jusqu’autour du pédicule de la tumeur. Il ne reste plus qu’à engager les deux extrémités de l’anse dans un serre-nœud, étrangler la tumeur, fixer les fils en les enroulant sur le serre-nœud et laisser l’instrument à demeure dans les fosses nasales pour resserrer la ligature à mesure qu’elle se relàchera par la section des pédicules. Il est nécessaire de traver-

ser la tumeur avec un fil afin d'éviter sa chute dans le pharynx au moment où elle se détachera. |

Peu de choses ont ètè changées à ce procédè.

La manière de placer l’anse est restée la même, mais au lieu de la laisser à demeure, on pratique immédiatement la section ou l’arrachement. De même, on ne se sert plus de la sonde de Belloc et on saisit directement la tumeur avec l’anse montée sur le serre-nœud déjà décrit. On la conduit parallèlement à la cloison jusqu’au pharynx nasal, puis par de légers mouvements de rotation et d’abaissement de l’anse, on y fait pénétrer la tumeur; on remonte le plus haut possible vers le pédicule; on serre le fil métallique, et si l’on croit être arrivé à l'insertion du pédicule, on en fait la section. Si la tumeur ne peut être saisie que partiellement, on fait une traction un peu brusque qui souvent aura pour résultat de détacher le polype tout entier.

Mais nous avons vu qu’il est presque toujours impossible de remonter jusqu’au pédicule des polypes choanaux; la tumeur trop volumineuse ne peut continuer à s’insérer dans l'instrument, le polype est un peu soulevé, mais l’anse s’est faussée, et quand on veut serrer, on s’aperçoit qu’on ne tient rien. Dans ce cas, Wagnier se sert de l’anse galvano-caustique dont il a modifié Pemploi de là manière suivante :

1° Cocaïner fortement la muqueuse des fosses nasales ;

2° Introduire l’anse et chercher à y faire pénètrer la partie inférieure de la tumeur ;

3° Serrer peu à peu l’anse de façon à la mettre bien au