SECTION DES PARTIES OSSEUSES

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quelquefois nécessaire de réséquer le malaire, comme l’a fait M. Michaux dans un cas.

L os maxillaire présente quatre points d’attache qu’il faut diviser; ce sont : 1° l’articulation avec le frontal et les os du nez, 2° avec l’os jugal , 3° avec le maxillaire de l’autre côté, 4° avec l’apophyse plérygoïde par l’intermédiaire du palatin. J’ai cité ces attaches dans l’ordre où il convient de les attaquer (voyez pl. III, fig. 28).

Quand on enlève l’os malaire (voyez pl. III, fig. 29), en môme temps, au lieu de couper l’articulation jugo-maxillaire , on divise les articulations temporo-jugale et fronto-jugale.

M. Gensoul sectionne toutes les parties dures avec la gouge et le maillet; il coupe même avec le ciseau le nerf sous-orbitaire. C’est un mauvais procédé; on ébranle tous les os de la tête, et l’on n’est jamais sûr, même avec la plus grande habileté, de ne pas aller plus loin que l’on ne veut.

D’autres chirurgiens emploient la pince de Liston, qui donne des esquilles et fracture plus qu’elle ne coupe.

Le meilleur moyen est de se servir de la scie à chaîne.

Pour faire passer ce dernier-instrument de l’orbite dans la narine, M. Nélalon emploie un perforateur ainsi disposé. C’est une espèce de pince dont les deux mors forment deux arcs de cercle terminés à leurs extrémités par des pointes triangulaires qui percent l’os par un mouvement de rotation. L’os étant percé, les deux branches se croisent l’une sur l’autre, et forment alors un perforateur quadrangulaire qui sert à agrandir le trou fait par les pointes. Pour diviser l’attache jugo-maxillaire, on fait passer la scie à chaîne par la fente sphéno-maxillaire à J’aide d’une aiguille fortement courbée.

Si l’on enlève le malaire, on peut indifféremment couper l'arcade zygomatique avec le sécateur ou la scie à chaîne. Pour diviser 1 attache fronto-jugale, il faut mieux se servir de cette dernière en perçant d’abord la paroi externe de l’orbite avec un perforateur.

On détache le périoste du plancher de l’orbite avec le plus grand soin pour ne pas blesser l’œil, et l’on va sectionner le nerf sous-orbitaire aussi loin que possible, avec un bistouri boulonne.

Si l’on veut respecter le plancher de l’orbite (voyez pl. 111, Fig- 30j. on peut scier l’os au-dessous avec une petite scie de Larrey, ou , ce qui vaut mieux, avec la scie à molettes ; on peut encore seservii du procédé de M. Bauchet (voyez pl. III, fig- 31). Un perforateur triangulaire fait un trou à la partie supérieure et interne de la fosse canine, au-dessous de l’arcade orbitaire, vient pénétrer dans la fosse nasale en ouvrant le chemin à la scie à chaîne. Par le même trou , le perforateur est dirigé à travers le sinus maxillaire jusqu’au-dessous de l’os malaire, une autre scie à chaîne est passée par celte voie.

Avant de sectionner la voûte palatine, il faut avoir soin de couper, avec le bistouri, la muqueuse jusqu’à l’os, en prenant la direction que devra suivre l’instrument qui divisera l’os. M. ÎSélaton (voyez pi. 111, fig. 32) laisse les deux premières dents, M. Bauchet en laisse trois; il faut avoir soin d’enlever la dent au niveau de laquelle vient tomber l’incision. Le meilleur instrument pour couper la voûte palatine est encore la scie à chaîne que l’on fait passer par le nez et au travers d’une perforation du voile avec la sonde de Belloc. On peut aussi diviser d’abord l’arcade dentaire avec la scie à molettes et achever avec la pince de Liston.

Certaines personnes coupent, dès le début, les attaches du voile I du palais; il est préférable de finir par là, comme le dit M. Michaux, pour éviter l’écoulement du sang dans l’arrière-bouche pendant l’opération.

La plupart des chirurgiens se contentent alors de faire basculer los; d autres veulent diviser son attache postérieure, soit avec un ciseau tranchant, soit avec une pince courbe, cela est ordinairement inutile.

M. Langenbeck ( Traité des résections, par le Dr 0. Ileyfelder) J conseille de détacher toutes les parties molles de la voûte, depuis i 1 arcade dentaire jusqu’à la ligne médiane, et de fixer ce lambeau | mucoso-périostique à la joue par quelque point de suture, après t I extraction de 1 os (voyez pl. IV, fig. 1). La communication entre la ca\iie nasale et la cavité buccale se trouve ainsi fermée. Il peut ■ même quelquefois se reproduire une lamelle osseuse. Ce perfection-

nement, qui peut être excellent dans bien des cas, n’est pas applicable aux polypes naso pharyngiens, parce que la voie serait fermée pour faire des cautérisations et pour surveiller les récidives.

De tous ces procédés, celui de M. Nélaton est certainement le plus avantageux. C'est lui qui laisse les cicatrices les moins apparentes, car elles sont dirigées dans les sillons de la face; il permet d’atteindre facilement toutes les attaches de l’os maxillaire ; il respecte le sac lacrymal, les paupières inférieures; les artères divisées sont d’un calibre médiocre; les branches du nerf facial étant coupées vers leur terminaison, on n’a pas à craindre la paralysie des muscles de la face (orbiculaire, élévateur de la lèvre supérieure, zygomatique, etc.).

Les chirurgiens qui emploient l’incision partant de la commissure labiale pour arriver vers l’os malaire ou l’arcade zygomatique, laissent une balafre au milieu de la joue, ils ne peuvent pas toujours éviter d’inciser le canal de Sténon, d’où résulte une fistule salivaire, souvent très-dificile à guérir. Enfin, dans ces opérations, de nombreux rameaux du nerf facial sont coupés, d’où la paralysie d’une partie des muscles de la face du côté où l’opération a été faite.

Quant aux procédés de MM. Gensoul, Flaubert, etc., ils laissent des cicatrices extrêmement difformes, et coupent aussi les rameaux du facial.