OBSERVATION V

Grimaud (Victor), âgé de 8 ans, entré à l’hôpital des Cliniques le 1 1 juin 1803, mort le 19 août.

Ce malade portait un énorme polype naso-pharyngien qui envoyait des prolongements derrière le voile du palais , dans la narine, dans le sinus maxillaire, ) la cavité orbitaire et la région génienne du même côté.

Il fut opéré le 10 août par M. Honel, qui remplaçait alors M. Nélalon. Le maxillaire entier fut enlevé ; mais , une heure après , le malade était mort. On ne put pas faire l’autopsie.

Je vais donner maintenant les différents procédés qui ont été proposés par les auteurs pour l’ablation de l’os maxillaire supérieur en tout ou en partie. Je décrirai d’abord les opérations qui ont pour but d’enlever l’os en entier et même en y joignant le malaire, ce qui devient quelquefois nécessaire quand le polype a atteint de grandesdimensions. Je parlerai ensuite de l’ablation des deux maxillaires à la fois, quoiqu’elle n’ait pas été pratiquée pour un poiype, mais bien» pour un cancer, parce qu’il pourrait se présenter des cas où la tumeur serait tellement énorme, que cette opération deviendrait né-1 cessaire. Enfin je passerai aux résections partielles de cet os.

Plusieurs des procédés que je vais décrire n’ont pas été employé pour l’extraction des polypes naso-pharyngiens. 11 n’est cependam pas inutile de les donner tous pour qu’on puisse juger de leui valeur.

ABLATIONS COMPLETES.

Ces opérations comprennent deux temps : 1° la division des par lies molles, 2° la section de l’os. La première partie compte ui grand nombre de Drocédés don! ie vais parler d’abord.

grand nombre de procédés dont je vais parler d’abord.

Procédé de M . Gcnsoul , 1827 (voyez pl. 111, lig. 3). — 1° Incisioi

verticale parlant un peu au-dessous de 1 angle interne de 1 œil et \enant tomber directement sur la lèvre supérieure qu’elle divise au niveau de la dent canine, en passant sur le côté de l’aile du nez: 2° incision horizontale partant de 1 aile du nez et s arrêtant a peu près à 10 millimètres de l’oreille; 3° incision verticale partant à 10 ou 12 mi li mètres en dehors de l’angleexterne de l’œil et venant tomber à l’extrémité de la deuxième. Ce procédé laisse d’affreuses cicatrices. MM. Guthrie et Fergusson pratiquent, comme M. Gensoul, trois incisions sur la joue, les deux incisions verticales deviennent obliques, la troisième reste la même.

Procédé de M. Syme , 1829 (voyez pl. III, fig. 4). Il fit une incision cruciale, dont l’une des branches allait se perdre à la commissure correspondante de la lèvre, disséqua, renversa les quatre lambeaux et mit ainsi l’os à nu. (M. Velpeau, Méd. opér., t. II,

M. Rêgnoli , de Pise (voyez pl. III, fig. 5), ne fait qu’une seule incision, commençant près de l’angle externe de l’œil et se dirigeant obliquement en bas et en dedans jusqu’à la commissure des lèvres. Le cartilage latéral de l’aile du nez doit être compris dans le lambeau interne. Ce procédé ne permet que difficilement d’atteindre les insertions supérieures du maxillaire. ( Sulla extirpazione délia quasi lotalita dell osso mascellare super iore sinistro ; Pise, 1832.)

lilandin ( voyez pl. III, fig. 6). Première incision verticale parlant au-dessous de l’angle interne de l’œil et venant tomber à 6 lignes de la commissure labiale, en coupant la lèvre supérieure. Seconde incision partant de la partie supérieure de la première et se dirigeant horizontalement vers le milieu de l’os malaire où elle se termine. {Annal, topographique , p. 132; 1834.)

Dieffenbacli (voyez pl. III, fig. 7). 1° Incision sur la partie latérale du dos, du nez, et venant tomber verticalement sur la lèvre supérieure qui est divisée; 2° incision parlant de la partie supérieure delà première pour arriver au grand angle de l’œil; 3° incision parlant de I angle externe et se prolongeant horizontalement vers 1 arcade zygomatique; 4° incision du cul-de-sac occulo-palpébral

inférieur, réunissant les deux dernières incisions. Il faut aussi conserver avec soin à la paupière inférieure, sa doublure muqueuse pour empêcher cette paupière de se recoquiller pendant la cicatrisation de la plaie (Chir. de Dieffembach, trad. de M. Ch. Philips, lre partie, p. 122 ; Berlin, 1835). — Sur un de ses malades, Dieffembach eut uni ectropion persistant (Dict. en 30 vol., t. XXVIII, p. 367).

Liston , 1837 (voyez pl. III, fig. 8). Voici comment je trouve ce procédé décrit dans le Traité de pathologie chirurgicale de Samuel Cooper (trad. de Delamarre, 1855, p. 754). — Première incision partant un peu en dehors de l’angle externe de l’œil pour arriver à la commissure buccale. Deuxième incision le long de l’apophyse zygomatique. Alors le bistouri est porté en divisant les téguments, jusqu’à l’apophyse nasale de l’os maxillaire supérieur; le cartilage de l’aile du nez est détaché de l’os et la lèvre est détachée sur la ligne médiane. Si l’on ne veut pas enlever l’os de la pommette on supprime la seconde incision. (Liston, Chir. pratique p. 264; Londres, 1837.)

Lis franc (voyez pl. III, fig. 9). Première incision qui part de l'angle interne de l’œil, descend verticalement sur l’aile du ne qu’elle contourne pour venir sur la ligne médiane et diviser la lèvr supérieure. La seconde incision commence un demi-pouce e arrière de l’angle externe de l’œil et aboutit à la commissure labiale.

( Précis de méd. opérât., t. II, p. 629; 1839.)

;}/. Flaubert fils (voyez pl. III, fig. 10) fait une première<'| incision qui du grand angle de l’œil aboutit à la commissure labiale;' une seconde commençant vers la racine de 1 arcade zygomatique vient tomber sur la première au niveau de l’aile du nez. ( Arch . gén. de méd., août 1840, p. 436).

M. Maisonneuve , 14 juillet 1842 (voyez pl. III, fig. H)>

pour enlever un maxillaire supérieur, modifia un peu le procédé de M. Flaubert, voici comment : première incision partant de 1 angle externe des paupières pour tomber sur la lèvre supérieure qu elle divise à 3 centimètres environ de la commissure; une seconde partant du milieu de la première se dirige sur l’angle interne de l’œil, i (Chili, chir., t. 1, p. 582.)

A. Bérard (voyez pl. III, fig. 12), pour les cas où la tumeur est très-volumineuse, a proposé un procédé qui ressemble beaucoup aux précédents. Voici comment il le décrit (Dict. en 30 vol., t. XXVI 11, p. 370): «J’ai conduit une première incision depuis l’angle interne de l’œil jusqu’au niveau de la partie moyenne de la fosse canine; une autre, commencée à quelques milimètres en dehors de l’orbite, est venue tomber à angle aigu sur la première, de façon à circonscrire un lambeau triangulaire à base supérieure ; enfin, de l’angle de réunion j’ai fait partir une incision qui s’est terminée sur le bord libre de la lèvre. Ces trois lambeaux représentaient par conséquent un Y.» En disséquant le lambeau supérieur et les deux lambeaux latéraux, l’os se trouve à découvert.

M. Velpeau (voyez pl. III, fig. 13) ne fait aux téguments qu’une seule incision courbe qui part de la commissure labiale et arrive à la naissance de l’arcade zygomatique.

Blandin (voyez pl. III, fig. 14) employa une incision analogue en la faisant arriver à la partie antérieure du malaire,

M. Heyfelder (voyez pl. III, fig. 15) à l’angle interne de l’œil, et J/. Sijme (voyez pl. III, fig. 16) à la partie moyenne du malaire.

M. Malgaigne (voyez pl. III, fig. 17) ajoute à l’incision de M. Velpeau une seconde incision qui fend la lèvre supérieure.

M. S y me (voy. pl. 1 1 1 , fig. 18) ajoute à I incision de M. Velpeau une seconde incision parlant de l’angle interne de l’œil et descendant en ligne droite jusque dans la lèvre.

Jlcylen d llérenlals (voyez pl. 111, fig. 19) : première incision )artant de la racine du nez, descendant verticalement sur la figue médiane et venant couper la lèvre supérieure ; seconde incision partant de la commissure labiale et suivant la direction des filets lerveux, c’est-à-dire se dirigeant en dehors et un peu en bas. Cette nasion doit avoir à peu près 1 centimètre de long. ( Annales de la société de médecine d'Anvers, cahier d’août 1847, p. 419.)

M. Mu hon (v oyez pl. III, fig. 20) lait à peu près les mêmes incitons que Lisfranc : la première est la même; mais la seconde, au ieu de descendre le long du nez, de contourner l’aile du nez pour en, r couper la lèvre sur la ligne médiane, part obliquement du

grand angle de l’œil pour arriver à diviser la lèvre au niveau dii la dent canine (Société de chirurgie, 7 janvier 1850).

M. Maisonneuve {Clinique chirur g. , t. II, p. 294) (voyez pl. 111 lig. 21) : la première incision est la même que celle du Dr Ilevlen mais la seconde incision est un peu modifiée; ici elle part de h commissure buccale pour aller gagner transversalement les bord du masséter.

M. Michaux (voyez pl. III, fig. 22) a publié, en 1853, son pro cédé pour la désarticulation du maxillaire supérieur (mémoire su les liéseciions de la mâchoire supérieure , Bulletins de la Sociéi\ royale de médecine de Belgique, t. XII , p. 382); il consiste à divise les parties molles sur la ligne médiane de la face depuis la racin du nez jusqu’au bord libre de la lèvre supérieure, et à faire une se ronde incision étendue de l’angle externe des paupières jusqu’au dessous de l’arcade zygomatique, dans la direction des filets dl facial destinés à la région palpébrale; on dissèque d’abord, par II plaie verticale, un lambeau jusqu’à la pommette; l’extrémité supé rieure de la seconde incision est prolongée en dedans de la paupiè inférieure, en incisant le replis oculo-palpébral de la conjonctiv Il faut que la paupière soit doublée de sa muqueuse; sans cettl précaution, ce voile mobile se reeoquillerait après l’opération. 0' dissèque ensuite la lèvre inférieure de cette seconde incision jus qu’au point où on s’est arrêté dans la première dissection , et ains l’on obtient un lambeau entièrement détaché du maxillaire supé rieur et du malaire. En relevant la lèvre supérieure de la second incision , on met à découvert l’articulation du frontal avec l’os juge (on supprime la dissection de ce dernier lambeau, si l’on ne veu pas enlever l’os malaire). Il est aisé de voir que ce procédé est d’un il exécution difficile.

M. le professeur Né/aton ( voyez pl. 111, fig. 23) emploie depui plus de quinze ans le procédé suivant : une incision divise vertica lement la lèvre supérieure un peu sur le côté de la ligne médiane contourne l’aile du nez, puis, se continuant par une ligne courbe convexité supérieure , vient gagner le sillon oculo-palpébral infé K, rieur, vers son tiers interne; elle suit alors ce sillon et s arrête ui I

peu au delà de sa moitié. M. Nélaton détache le voile du palais de ses insertions à l’os palatin , car quand on fait cette opération la voie est ordinairement assez large pour qu’on puisse le respecter.

M. Maisonneuve (voyez pl. III, fig. 24) [Gazelle médicale, 20 septembre 1855) divisa sur la ligne médiane le nez et la lèvre supérieure; cette seule incision lui a suffi pour mettre l’os à nu.

M. Maisonneuve , en 1857 (voyez pl. III, fig. 25) ( Éléments de chirurgie, 1863), et M. Bauchet , eu 1857 (Société de chirurgie, 25 mars 1863), employèrent à peu près la même incision que M. Nélaton ; seulement ils lui firent parcourir en entier le sillon palpébral inférieur, pour la faire descendre à peu près verticalement en suivant les inflexions des sillons naso-facial, naso-labial, labial supérieur.

LanyenOech (voyez pl. III, fig. 26) a proposé une modification importante a toutes ces opérations; il veut respecter le bord rouge de la lèvre. Voici le procédé qu’il employa le 23 mai 1856 ( Traité des résections du maxillaire supérieur, par Heyfelder, p. 70 j : incision en ligne courbe à travers la joue, sans lésion de la lèvre se rendant de la région malaire à l’angle de la bouche. Il préfère maintenant le procédé suivant (Lücke, Beilr. zu den Besecl. , in A rch /’. chir. ; Langenbeck, 1862) (voyez pl. III, fig. 27) : une incision semi-lunaire commence au niveau du sac lacrymal, ou même entre les sourcils, descend jusqu’au niveau de l’aile du nez, et remonte par la joue jusqu’à la pommette, sans toucher au bord rouge

I e a èvrV TraÜé Ues étions, par le Dr Heyfelder, ,r«d. Eue.

[ œ.e ’ P’ -6i)- C® Procédé ne me paraît pas devoir trouver son lapp tcalion dans I extraction de polypes, car le pont de lèvre resam générait beaucoup trop l’opérateur, empêcherait d'étancher convenablement le sang et de le faire couler hors de la bouche. '