OBSERVATION VIII

Aumont (Ernest), 16 ans, né à Bernay (Eure), demeurant à Paris, rue de Vaugirard, entré, le 9 juillet 1863, à la Charité.

Il y a deux ans et demi, ce malade eut une hémorrhagie qui dura trois jours, le tamponnement seul put l’arrêter. Depuis à peu près deux ans, il s’est aperçu que le nez était obstrué et qu’il laissait suinter continuellement de la sérosité S sanguinolente ; il y avait en même temps du ronflement pendant le sommeil et lu larmoiement de l’œil droit. Depuis dix-huit mois, il ne respire plus du tout I iar la narine droite, l’air ne passe même plus à gauche qu’à la condition d’être t] 'oussé très-fortement. La vue a toujours été aussi bonne à droite qu’à gauche, jpapuis le même temps, un prolongement de la tumeur passe eutre les deux ■ mâchoires, ce dont le malade a lui-même conscience. Il voyait aussi, au moyen

1 1 une glace , en se plaçant au soleil , qu’il y avait quelque chose dans sa narine I boite.

CO

Vers le milieu de novembre 1862, le malade étant alors à l’hôpital Saint-Louis. « dans le service de M. Denonvilliers, IM. Dolbeau, qui le remplaçait, pratiqua sui a lui l’opération de M. Nélaton , eu respectant le bord libre du voile, ainsi que 1’; il conseillé M. Botrel ; il enleva une portion de la tumeur, qui avait à peu près ldi 4 grosseur d’un œuf. Au bout de trois ou quatre jours, les bords de la plaie étau jg presque réunis, on fut obligé de les séparer; il ne restait plus alors qu’une très -if petite portion du pédicule.

Jusqu’au mois de mars, il ne fut rien fait, le reste de la tumeur fiL des pro ;i grès et repoussa le voile en avant.

Depuis cette époque jusqu’au 15 mai, on se contenta de pratiquer quelque 1 cautérisations soit avec l’acide nitrique, soit avec l’acide chromique, tout cel 1 fort irrégulièrement, de sorte que le malade s’affaiblissant de jour en jour il l’état d’épuisement était tel qu’on jugea à propos de l’envoyer à Vincennes, peml sant qu’il serait dans de meilleures conditions pour se rétablir. Vers cette épo il que, la luette acheva de se fondre sous la pression de la tumeur.

Le malade rentra à la Charité le 9 juillet 1864. Au bout de trois ou quatril jours, il fut pris de fièvre. Pendant ce temps, une partie de la tumeur se garni gréna et tomba par le nez sous l’influence d’une très-légère traction; une aulril portion vint également par la bouche. Il ne fut plus rien fait jusqu’au momeml où le malade quitta l’hôpital, vers la fin du mois de septembre.

On voit que l’observation de ce malade offre peu d’intérêt dan il la question qui nous occupe, puisque, par le fait de son passage suc |1 cessif dans plusieurs hôpitaux, il fut soumis à un traitement in I complet et fort irrégulier.

PROCÉDÉS DE MM. PALASCIANO ET RAMP0LLA.

En 1860, M. Rampolla, de Palerme, présenta à la Société de chirur gie un procédé nouveau qu’il donna comme étant de son invention! M. Palasciano, de Naples, réclama la priorité de cette opération I qu’il avait pratiquée deux fois en 1857 (compte rendu du o4 cou grès de naturalistes allemands, Société chirurgicale, 18 et 25 avr'ril 1860; Moniteur des sciences, 25 août 18G0, p. 393). Ce n est, n somme, qu’une ligature extemporanée pratiquée par un prooed plus incommode que tous les aulres(l).

(1) Voici comment M. Rampolla décrit son opération et les réflexions qui pu

cèdent: . |

« Il existe une connexion très-rapprochée entre le grand angle e œi e

Je n’ai trouvé que quatre opérations faites par ce procédé. Deux opérés de M. Palasciano, 9 et 14 novembre 1857. Il y eut deux récidives. — Le cas de M. Rampolla. Mort le quinzième jour. — Enfin

partie antérieure de la cavité nasale; si donc on cherchait à pénétrer dans cette cavité par la région susdite en respectant la portion cartilagineuse et les os propres du nez et en sacrifiant seulement la paroi osseuse de la fossette lacrymale, ou arriverait, d’avant eu arrière et de haut en bas, dans la partie la plus élevée

du pharynx C’est la gouttière lacrymale qui sert de point de repère.

« Ou explore la tumeur, et l’on reconnaît son point d’implantation au moyen du doigt introduit dans l'arrière-gorge ou dans les fosses nasales ; on habitue le malade à ces manœuvres et on procède de la manière suivante :

« Ier temps. Pour découvrir le bord interne de la gouttière lacrymale, on pratique une incision de 2 à 3 centimètres en dedans de l’insertion du tendon de l’orbiculaire , sur le bord antérieur de la gouttière; sa direction est d’abord verticale; elle commence à 3 ou 4 millimètres au-dessus du tendon, puis s’incline eu dehors en suivant toujours le bord de la gouttière, de manière à présenter une concavité externe et supérieure. Les parties molles étant peu épaisses, on arrive de suite au périoste; on évite, s’il est possible, la veine angulaire et l’anastomose de la faciale avec l’ophthalmique.

« 2e temps. On quille le bistouri pour la rugine,on sépare le périoste de l’apophyse montante du maxillaire supérieur, on décole le sac lacrymal et le tendon direct de l’orbiculaire, on écarte enfin toutes ces parties en dehors, taudis qu’un ! aide, de son côté, rétracte en dedans la lèvre iuterne de la plaie.

« 3e temps. A l’aide d’un trocart large et courbe, on perfore la paroi in- I terne de la gouttière lacrymale , c’est-à-dire l’os unguis. Le trocart pénètre

(ainsi dans les fosses nasales par le méat supérieur; on le pousse daus la profondeur de haut en bas, sa convexité regardant en haut et en arrière, jusqu’à ce I qu’il arrive au bord inférieur du voile du palais; alors on lui faitsubir un mouvement de rotation sur son axe, de façon que sa convexité, qui était dirigée en haut , réponde au contraire à la paroi inférieure des fosses nasales.

« 4e temps. Le poinçon du trocart est retiré, on laisse la canule en place; elle sert à conduire une bougie flexible, armée d’une anse de fil à son extrémité antérieure. Lorsque la pointe de la bougie est parvenue dans le pharynx, où l’œil peut 1’apercevoir, on la saisit avec une pince et on l’entraîne par la bouche; elle amène avec elle l’un des chefs du fil, l’autre chef restant à l’ extérieur, rnaini' tenu par un aide sur le front.

« 5' temps. On ôte la canule en laissant le fil en place, on fixe son chef frontal à la partie moyenne de la chaîne contenue et cachée dans la canule, puis on en-

un opéré rie M. Valette, de Lyon. Le polype fut bien enlevé, mais il il y eut un phlegmon de l’œil. On voit que le résultat n’est pas brillant.

fonce celte dernière dans la même direction que le trocart, on lui fait subir également un mouvement de rotation quand elle est parvenue dans le pharynx ; alors, en exerçant de légères tractions sur le fil et en poussant en même temps la tige d’acier contenue dans la canule , on fait sortir la chaîne qui se développe en anse dans le pharynx.

« Ge temps. On pratique l’écrasement par la manière ordinaire, et on retire la tumeur par la bouche et l’écraseur par la voie qui lui a livré partage. On fait le pansement de la plaie lacrymale en réappliquant le petit lambeau et en le fixant avec quelques bandelettes agglulinatives.

« Traitement consécutif. Le malade est tenu dans le sileuce et l’immobilité. On refusera tout aliment, on permettra l’usage de la glace sucrée. Il suffit de dire aujourd’hui que la destruction du sac lacrymal, telle qu’elle est faite dans uotre procédé, ne peut entraîner d’accident fâcheux, et que la plaie se comporte comme une plaie simple. »

L’auteur donna, quelque temps après, une légère modification à son procédé pour les cas où le polype serait très-volumineux, multilobé et soudé aux parties voisines par des adhérences consécutives : «Si donc on avait affaire à une tumeur de ce genre, il faudrait modifier quelques-uns des temps du procédé: les incisions extérieures et la perforation des os resteraient les mêmes; seulement, au lieu de conduire par la voie nouvelle un seul fil dans le pharynx, on en conduirait deux , l’un sur le côté interne, l’autre sur le côté externe du polype. Au bout buccal de chacun d’eux , on attacherait une des extrémités de la chaîne; puis, eu attirant ainsi les deux ligatures, on engagerait la tumeur dans l’anse métallique, qu’on ferait glisser derrière le polype par des manoeuvres convenables.

«Ceci fait, on engagerait les deux bouts de la chaîne dans la canule de l’écraseur, et on procéderait comme d’ordinaire, la chaîne devant être plus longue et aussi plus forte, proportionnée, en d’autres termes, aux dimensions et à la résistance de la tumeur. »

M. Delore fait remarquer qu’il est difficile de pénétrer dans le méat supérieur et que l’on pénètre le plus souvent dans le méat moyen, ce qui fait manquer le but.

PROCÉDÉS OSTÉO PL ASTIQUES.

Jfi vais passer maintenant à I etude des procédés dits oslcoplastiques. C’est, comme le fait remarquer le Dr E. Bœckel (traduction du Traité des réductions de Heyfelder, p. 392 j, une fausse dénomination, parce qu’on ne comble pas une perle de substance de I os au moyen de tissus voisins, mais qu’on replace simplement un lambeau qu’on avait soulevé pour les besoins de l’opération. M. Bœckel a proposé de leur donner le nom de résections temporaires.

PROCÉDÉ DE M l.ANGENIÎECK.

On avait déjà conservé le périoste dans les ablations complètes ou incomplètes du maxillaire. M. le professeur Langenbeck, de Berlin, le premier, trouva un procédé qui semblait promettre mieux encore. Il s’agissait de conserver les parties après les avoir séparées, de les remettre en place de manière à ne plus avoir les désordres que laissent, i! faut bien l’avouer, les procédés de M. Flaubert, et aussi un peu celui de M. INélalon. Cette première opération fut faite en 1859. {Deutsche Klinick, n°48). La relation de cette opération se trouve dans le numéro du 27 janvier 1800 de la Gazette hebdomadaire de médecine et de chirurgie.

Le polype était assez considérable. Une incision qui s’étendait depu s le milieu de la racine du nez jusqu’au côté externe de l’aile nasale permit de disséquer la peau en respectant le périoste. A l’aide d une tenaille incisive, M. Langenbeck coupa d’abord les os propres du nez jusqu’à l’épine nasale du frontal, en longeant la cloison; puis, par une incision transversale, qui pénétrait jusque dans le sinus maxillaire, la base de l’apophyse orbitaire du maxillaire. (Voir p. V, fig. 3 et 4.) Les os furent ensuite luxés, en haut, à l’aide d’un élévateur introduit dans la fosse nasale et soulevé au devant du front. Le polype put alors en être extrait sans difficulté. Les os luxés, qui restaient adhérents par un lambeau large d’un pouce, périostique dune part, muqueux de l’autre, furent ensuite remis en place, et i 1 incision de la peau réunie par des points de suture.

Les suites de 1 opération furent d’une merveilleuse simplicité; la réunion était complète au bout de quinze jours. Il ne restait qu’un peu de gonflement au niveau de la section de l’apophyse orbitaire; les os compris dans ce lambeau n’étaient nullement douloureux, et tout indiquait que la cicatrisation des os était achevée ou se compléterait sans accident.

Je ne comprends pas qu’une tumeur aussi grosse que le dit l’auteur ait pu passer par une voie aussi étroite que celle qu’il s’est frayée. Le malade guérit (traduction du Traité des résections de 0. Heyfelder par Bœckel, p. 293), mais il se produisit une fistule lacrymale, qui ne se ferma qu’après l’expulsion de quelques lamelles osseuses; probablement que l’unguis avait été lésé.

PROCÉDÉ DE M. BOECKEL.

Le procédé dont nous venons de parler dépouille les os des parties molles qui les recouvrent et ne les laisse en rapport qu’avec le périoste. Cette membrane peut se détruire par accident , et alors; la nécrose arriverait forcément. Voici un procédé qu’a proposé M. Bœckel pour parer à cet inconvénient (/oc. cit., p. 294) :

1° On fait une incision transversale sur le dosdu nez, allant d’uni sac lacrymal à l’autre, immédiatement au-dessous du tendon de ! l’orbiculaire ; une seconde incision part de l’extrémité droite de la première, descend dans le sillon naso-génien jusqu’à l’aile du nez I qu’elle détache; une troisième incision divise la sous-cloison à son union avec la lèvre (voyez pi. V, fig. 5).

2° A l’aide d’un trocart, on perce le nez d’un sac lacrymal à l’autre , on divise les os dans le sens de la première incision avec la scie à chaîne; un second trait donné avec une scie à guichet divise les os dans le sens de l’incision verticale. Enfin il reste à couper verti-

calcinent la cloison des fosses nasales aussi loin en arrière que possible; on y parvient moyennant une pince de Liston, un fort bistouri ou une petite scie.

3° On replie le vaste lambeau comprenant presque toute la saillie du nez, vers le côté droit, en brisant l’apophyse montante de ce côlé à sa base. On la saisit entre les branches d’une forte pince gar

nie d’amadou. Si elle offre trop de résistance, on peut la diviser par l’intérieur du nez avec un ciseau.

4° Pour achever de dégager l’accès du pharynx, il faut encore extraire les cornets et le reste de la cloison; puis, le polype enlevé, on refixe le nez en place à l’aide de points de suture. La portion de cloison qui a été conservée et repliée avec le nez empêcherait i’affaissement de cet organe, et les cicatrices seraient certainement peu visibles. Ce n’est, en somme, que le procédé décrit par M. Chassaignac, modifié seulement en ce que les os divisés restent adhérents aux parties molles et sont réappliqués avec elles. Du reste, le procédé de M. Bœckel n’a jamais été employé sur le vivant.

M. Malgaigne, avant M. Bœckel [Médecine opératoire, p. 456, 6R édit., 1861), avait déjà conseillé une opération de ce genre. Ayant décrit le procédé de M. Chassaignae, il dit : « Et j’ajouterai que, dans tous les cas, il serait bien préférable de laisser les os adhérents à leurs cartilages et au reste du lambeau que de les détruire. »

rROCÉDÉ DE M. LAWRENCE.

M. Lawrence (Med. Times, novembre 1862, p . 4 0 1 ; employa un procédé du même genre sur un jeune homme de 22 ans, mais son malade n avait que des polypes muqueux (voyez pl.V, fig. 6). Deux incisions parlant du côté interne des sacs lacrymaux divisèrent les téguments de chaque côté du nez et se terminèrent au point de jonction des ailes nasales avec la lèvre supérieure. Puis le chirurgien coupa les apophyses montantes du maxillaire et les os du nez avec des cisailles Enfin il divisa la cloison et releva le nez sur le front.

Le nez fut ensuite replacé dans sa position normale, où on le

maintint par quelques sutures. En peu de jours, le malade était guéri.

rROCÉDÉ DE M.' IIUGU1ER.

M. Iluguier présenta à la Société de chirurgie, le 28 mai 1861, un malade qu il avait opéré le 1 1 août 1860 par un procédé de son invention. Voici en quoi il consiste :

1° La Louche élaul largement ouverte, une bouLounière transversale est pratiquée a la base du voile du palais; puis, à l’aide de la sonde de Belloc, on fait passer par la fosse nasale et par celte boutonnière un fil au bout duquel est fixée une bandelette de fil destinée, dans la suite de l’opération, à opérer des tractions sur le maxillaire supérieur gauche , pour le renverser en bas et à droite (le polype occupait la narine gauche) (voir pi. V, fig. 7).

2° Une incision est faite , comprenant toute l’épaisseur de la joue , de la commissure labiale gauche au bord antérieur du masséter; une seconde incision partant du sillon naso-génien, entre l’aile du nez et la commissure des paupières du côté gauche, contourne l’aile du nez qu’elle détache; puis aboutit au niveau de la lèvre supérieure; les deux incisions ont nécessité deux ligatures sur l’artère faciale. Ce lambeau triangulaire est ensuite détaché avec soin et relevé en dehors.

3° Un trait de scie horizontal sépare en deux parties le maxillaire supérieur de l’os palatin, commençant immédiatement au-dessus de la tubérosité maxillaire, il aboutit au-dessus du plancher des fosses nasales.

4° La première incision droite est luxée par un davier, puisun trait de scie peu profond est donné d’avant en arrière, sur la voûte palatine , à gauche de la cloison.

f»° La base de l’apophyse ptérygoïde est coupée avec un fort sécateur, et la partie inférieure du maxillaire supérieur se trouve ainsi détaché du reste des os-j de la face (voir pl. V, fig. 8), auxquels il ne tient plus que par les deux feuillets muqueux de la voûte palatine et du bord alvéolaire supérieur, en se servant i comme levier d’un ciseau, pendant que des tractions sont laites de haut en baset de dehors en dedans, à l’aide du ruban de fil passé, dans le premier temps de j l’opération, par la fosse nasale gauche et la boutonnière du voile du palais; om obtient la luxation du maxillaire supérieur qui est renversé en dedans de la bom ehe. Toute celte partie de l’opération, ayant pour but de mettre à découvert le polype, se fait sans autre accident qu’une perte de sang insignifiante.

Le polype fut enlevé par excision avec une cuiller tranchante; d y eut une hémorrhagie effrayante; on pratiqua des cautérisations au fer rouge; on réappliqua le maxillaire, mais il fut très-difficile à maintenir en place, car la dent) luxée était tombée pendant l’opération; le lambeau fut recollé à 1 aide d aiguilles à sutures. On plaça , entre les dents molaires de chaque côté, deux bouchons taillés en gouttières pour servir de point d’appui au maxillaire. On fit un pansement simple et une fronde maintint les deux mâchoires rapprochées.

Quelques jours après, M. Huguier pria M. Morel-Lavallée de venir appliquer sur le bord alvéolaire supérieur un moule en guliapercha, qui, emboîtant complètement les dents, devait maintenir

en place le maxillaire mobile. On réunit par un fil les dents d un côté à celles du côté opposé, et on plaça une sorte de coin de guttapercha dans le vide triangulaire qu’avait laissé, en tombant, I incisive luxée. La partie supérieure et antérieure du maxillaire se nécrosa dans une petite étendue.

Quand on présenta le malade à la Société de chirurgie, il était bien rétabli. La plaie en boutonnière du voile était bien cicatrisée. La mastication, la déglutition et la phonation se faisaient bien. Voici le seul reproche que M. Verneuil faisait alors à ce procédé [Gazette hebd., 31 mai 1801) :« La seule imperfection cju’on puisse constater réside dans une absence de consolidation complète de la pièce osseuse replacée. En effet, le plateau palatin du côté opéré est légèrement mobile, ce qui, du reste, ne parait avoir aucun inconvénient dans la mastication. 11 existe donc une sorte de fausse articulation entre les parties supérieures et inférieures du maxillaire et de l’apophyse ptérygoïde.» Comme l’opération datait déjà de dix mois, la consolidation ne se fera certainement jamais, et on peut, à bon droit, se demander ce qui se passera là.

Outre cette difficulté de maintenir l’os en place, on peut encore faire d’autres reproches à cette opération. 11 sera d’abord souvent i impossible de passer par la narine le fil qui doit servir à opérer les tractions sur la partie inférieure de l’os. On doit toujours avoir une hémorrhagie assez grave, car, en divisant l’apophyse ptérygoïde, ion divise forcément l’artère palatine supérieure.

J ai pu m’assurer, en répétant cette opération, qu’elle donne fort peu de jour. L’incision de la joue m’a paru être inutile ; l’opération se fait tout aussi bien en la supprimant, et cette incision ne donne pas un passage plus large au polype.

Le défaut de consolidation ne pourrait-il pas s’expliquer ici par le peu de vitalité de l’os, qui n’est plus alimenté que par la muqueuse (le la voûte palatine ? M. Bœckel objecte à ce procédé que la partie i déplacée est replacée dans la bouche, ce qui gêne la respiration et les mouvements de la déglutition; que le malade doit avaler du sang \ et qu il court des dangers de suffocation.

PROCÉDÉ DE M. DÉZANNEAU.

En 1860, M. Dézanneau proposa à la Société de chirurgie un nouveau procédé sur lequel je n’ai pu trouver que très-peu de renseignements. Voici ce que dit à ce sujet M. Dolbeau ( Gazette des hôpitaux, 1862, p. 530) qui employa une fois ce procédé pour une autre affection : «L’opération préliminaire a consisté à abaisser la voûte palatine d’un côté, en la laissant adhérente au voile du palais, après l’avoir rendue libre en dedans et en haut (voyez pl. V, fig. 9) ainsi que cela a été indiqué par M. le D1 Dézanneau. A ce sujet nous dirons que cette opération nous a donné fort peu de jour, et que nous eussions été fort gêné si la masse à extirper avait été plus considérable, et surtout si l’on avait eu affaire à un polype implanté à la I base du crâne. »