PROCÉDÉ DE M. JULES ROUX, DE TOULON

Vers la même époque, M. Jules Roux publia un nouveau procédé ostéoplastique ( Gazette des hôpitaux , 30 juillet 1861) qu’il avait voulu appliquer sur un malade de son service, qui s’y refusa. Je ne sache pas que l’opération ait jamais été pratiquée sur le vivant.

«Le procédé par écartement des os maxillaires comprend cinq temps, dont les trois premiers au moinspeuvents’accomplir dans le sommeil chloroformique (voir pl. V, fig. i l et 12).

«1 temps. Division de l attache fronto-jugale. Incision transversale de 1 centimètre, intéi essanl les parties molles qui recouvrent l’apophyse orbitaire ex-

ici ne; section de I articulation fronto teau ou de la scie à chaîne.

l,gale à l’aide du ciseau froid et du mar

«2 temps. Division de l’attache tcmporo-jugale. Incision verticale de 1 centimètre sur l’apophyse zygomatique; section de l’articulation lemporo-jugale avec Ja scie à chaîne ou le ciseau.

«3e temps. Division de l’attache orhito- nasale inférieure. Incision sinueuse des parties molles commençant à l’angle interne et inférieur de l’orbite au-dessous du sac lacrymal , contournant l’aile du nez, la narine correspondante, et s’arrêtant au-dessous de la cloison, sur la ligne médiane , où la lèvre supérieure est ensuite fendue en totalité. Après cette incision, qui a détaché le côté correspondant du nez , section de la hase de 1 apophyse moulante et de la cloison interne de l’orbite au niveau de l’angle inférieur de cette cavité, à l’aide de la scie à chaîne et du ciseau, onde ce dernier instrument seulement.

« 4e temps. Division de l attache ptérygo -maxillaire. Section de l’articulation pté— rygo-maxillaire (parties molles et dures) à l’aide d’un ciseau long de 20 centimètres, large de 25 millimètres à son tranchant directement appliqué de champ derrière la dernière dent supérieure, dans l’angle rentrant formé par la rencontre du sphénoïde, du maxillaire supérieur et de l’os palatin.

«5e temps. Division de l'attache interinaxillaire. Incision transversale détachant à son insertion palatine la moitié du voile du palais correspondant à l'os maxillaire qu’on veut écarter; avulsion de la première dent incisive supérieure du même os, section de la voûte palatine sur le côté du raphé médian à l’aide de la scie à chaîne, introduite ici, comme partout ailleurs, avec l’aiguille de M. le Dr houx (de Brignolles).

«Les attaches osseuses, ainsi divisées, on introduit dans le trait de scie inter- • maxillaire les mors fermés d’une pince plate et forte-, on l’ouvre avec lenteur et ; l’on écarte avec facilité les deux maxillaires. Le maxillaire détaché, mais toujours adhérent aux parties molles qui le recouvrent, est porté obliquement en haut et en dehors vers la fosse temporale, de manière à n’exercer sur l’œil au-c unecompression fâcheuse. On porte ainsi jusqu’à 10 centimètres environ 1 intervalle qui sépare les dents incisives des deux maxillaires supérieurs. Cet écartement est la base d’un cône dont le sommet tronqué est mesuré par 1 espace eomprisentre l’apophyse ptérygoïde elle vomer. Enfin, si ce dernier espace, par lequel les instruments vont manœuvrer dans le pharynx, pouvait paraître trop! étroit, ou pourrait l’agrandir en enlevant avec des cisailles le vomer et en coupant l’apophyse ptérygoïde à sa base.

«Après l’enlèvement du polype, par l’un des procédés connus, 1 arrachement à l’aide des écraseurs, la rugination des surfaces d’implantation du parasite, leur cautérisation , etc., il est facile de rapprocheret de maintenir en place les tissu, écartés à l’aide de la suture des parties dures et des parties molles.

«Dans le cas où, pour empêcher la récidive, malheureusement trop fréquente, des polypes naso-pharrngiens, on jugerait nécessaire de répéter les cautérisations sur le lieu de l’implantation, il serait facile, avant le rapprochement , de pratiquer une ouverture permanente sur l’apophyse palatine de 1 os écarté , d après les idées de .MM. Nélaton et Richard.»

En répétant sur le cadavre le procédé de M. Roux, je n’ai jamais pu obtenir un écartement aussi considérable que celui qu il indique. L’opération est du reste très-difficile à pratiquer. Elle doit l’être encore bien plus quand le polype a pénétré dans le sinus maxillaire, car la tumeur relient alors l’os, et doit empêcher l’écartement. Ce procédé sera insuffisant s’il y a des embranchements multiples; il ne permettra pas d’enlever les prolongement géniens, s’il y en a. Si le polype n’est pas très-volumineux il est inutile de faire d’aussi grands délabrements.

Je viens de décrire toutes les opérations préliminaires qui ont été proposées depuis un certain nombre d’années, pour mettre à découvert les polypes naso-pharyngiens. Avant de les apprécier en les comparant entre eux , je vais dire quelques mots des moyens dirigés contre la tumeur elle-même, pour opérer son extraction et empêcher sa récidive.

Le chirurgien a le choix entre un certain nombre des procédés simples autrefois employés seuls, dont j’ai parlé plus haut.

Ceux qui sont usités maintenant sont : X excision , l 'arrachement, X écrasement linéaire et la cautérisation.

L 'excision peut se faire comme l’a pratiquée autrefois M. Nélatou,

1 avec nne spatule tranchante, ou avec^le bistouri et les ciseaux courbes. On lui reproche, en général, d’exposer à des hémorrhagies qui sont ordinairement graves. C’est cependant un moyen dont on s’est servi quand la tumeur avait contracté de nombreuses adhérences.

I L arrachement ne donne pas d’aussi grandes craintes d’hémor- Ijhagies Hue l excision. M. Forget a insisté sur un danger qu’il re-

proche à celte opération (Soc. de chir., 9 juillet 1857). C’est que la fusion du tissu fibreux avec les plans osseux auxquels il adhère est telle que les tractions exercées sur lui peuvent déterminer la fracture des os, d’autant plus facilement que le tissu de ces derniers ■ est le plus souvent usé, aminci et en partie détruit. Ce n’est pas un danger sérieux; il n’y aurait pas grand inconvénient à ce qu’on en- i lève de petites portions d’os. Mais l’opération est douloureuse et très-fatigante pour le malade.

V écrasement linéaire. C’est un bon moyen quand on peut l’appliquer, car il n’expose pas aux hémorrhagies; mais les adhérences du polype ne le permettent pas souvent. On peut quelquefois, dans ce dernier cas , enlever les uns après les autres les différents prolongements de la tumeur.

Cautérisation. Quelques chirurgiens veulent se contenter des opérations précédentes pour enlever les polypes; ils pratiquent ainsi une ablation aussi complète que possible , suivie de rugination. M. Malgaigne conseille d 'évider L'os sur lequel le polype est implanté , avec la gouge et le maillet , suivant la méthode de M. Sédi Ilot. Mais il ne faut pas oublier que les polypes ont une très-grande tendance à la repullulation. M. J. Cloquet compte 45 récidives sur 50 opérés, quand on n’a employé que la rugination. Cette repullulation arrive plus ou moins vite ; on la vue quelquefois se montrer au bout de deux ou trois mois, et d autres fois n arriver qu’après plusieurs années. On peut dire qu en général la récidive est la règle quand on n’a pas pratiqué de cautérisations, et que, quand elle arrive, le malade court autant de danger qu avant l’opération. On me communique deux cas dans lesquels la maladie resta stationnaire après avoir récidivé, c’est chez un des malades de M. Robert, et chez un autre de M. Michaux; dans tous les autres il fallut pratiquer une nouvelle opération. On peut pratiquer la eau térisalion de différentes manières :

Cautère actuel. Immédiatement après 1 opération, et même qr

quefois quand il survient une récidive, il est dangereux à employer au fond de la bouche, à cause du rayonnement sur les parties voisines qu’il est difficile de protéger.

Cautère électrique. 31. Middeldorpff (de B resla u) employa le premier, en 1853 , une anse coupante qui fut passée derrière le pédicule du polype , et dont les bouts furent fixés au conducteur de I appareil électrique. Une partie du pédicule étant restée, il remplaça l’anse coupante par un galvano-caulère en forme de pelle.

Ce procédé de cautérisation actuelle n’a pas les inconvénients du fer rouge, la chaleur rayonnante n’est plus à craindre, mais on lui reproche de s’éteindre vite; il présente cet avantage que l’on peut se servir de boulons faits avec des fils de platine, auxquels on peut donner, au moment même où l’on en a besoin, des formes très-variées. M. INélalon s’est servi plusieurs fois de ce moyen.

Leurre cl antimoine. Caustique énergique, mais dont il est difficile de limiter l’action.

Acide chlorhydrique el acide azotique mono -hydraté. Le premier doit être complètement banni de la pratique, car il n'a pas une assez grande puissance. On ne doit pas être étonné que M. Legouest n’ait pu enrayer les progrès du polype chez son malade, car il ne s est servi que de ce caustique. — L’emploi de ces deux acides demande certaines précautions : il faut empêcher les vapeurs de se répandre dans la bouche , localiser l’action du caustique. Voici le moyen qu’a donné M. INélalon pour remplir ce double but : on a des tubes de verre, les uns droits , les autres un peu courbes à l'une de leurs extrémités , dont la coupe est plus ou moins -inclinée, de tnantere que toute l’atrede section s’applique exactement sur la tumeur; ces tubes ont une longueur d’environ t5 centimètres. On en H. trodutt un dans la bouche; on le place sur le point à cautériser,

"V ' ac,fle’ à «•’«■> Pinceau, jusque sur le polype

J" " POr"°" COmPrise ,la"s du tube, et cette portion setde, U ertsee. La vaporisation se produit, mais le tube lui sert ,1e

cheminée pour la conduire hors de la bouche. Le pinceau ne doit pas remplir complètement le tube, sans quoi les vapeurs seraient refoulées du côté du pharynx.

Malgré toutes ces précautions , il arrive quelquefois que le malade est tellement gêné par les vapeurs acides, que l’on est obligé d’abandonner ces cautérisations. Celle opération , qui a donné de bons résultats, n’est nullement douloureuse et débarrasse bien le malade de l’odeur de gangrène.

Pâte au chlorure de zinc. Ce caustique , employé par un trèsgrand nombre de chirurgiens , est de beaucoup préférable aux précédents; son action est très-énergique. C’est lui qui a donné le plus grand nombre de succès, et son emploi est très-facile, car on peut lui donner une assez grande dureté pour en faire, à l’exemple de M. Néîaton, de petits trochisques que l’on introduit dans le pédicule de la tumeur, et l’on peut également le placer par petites, plaques sur les points à cautériser (1).

(1)M. Desgranges, de Lyon (1852), employa un procédé qui n’est pas autre chose qu’une variété de celui dont je viens de parler; c’est une cautérisation Faite avec appareils fort gênants pour maintenir le caustique en place (thèse Brevet, 12 juin 1855). Cet appareil fut mis en usage trois fois après avoir pratiqué l'opération de M. Nélaton par MM. Desgrauges et Ban ier qui ont, disent-ils, obtenu de bons résultats; par M. Richard, qui le trouve très-infidèle et douloureux pour le malade.

M. Desgranges voulut ensuite supprimer toute opération préalable pour se frayer une roule, il se contenta d’arracher et d’exciser le polype, puis d’appliquer le caustique avec son appareil J’ai trouvé quatre observations de malades traités par ce moyen. Un cas, rapporté par M. Philippeau (Traité praf. de la canl., p. 851). Il y a là fort peu de détails, il n’est même pas bien sûr qu’il s’agisse d un polype fibreux. On ne sait pas ce qu’est devenu le malade.

Un cas de M. Bussi ( Gaz . méil. de Paris , 20 décembre 1856). C est un succès constaté après plusieurs années.

Deux cas de M. Delore [Bull, de thérap ., novembre ISbJ). L un, le 25 jan'iii 1860, il n’y avait pas de récidive après deux ans ; l’autre, le 4 novembre 1861. Ce malade n’a pas été revu après sa sortie de l’hôpital.

Je ne décrirai pas l’appareil compliqué de M. Desgranges, cela m entraîne iail

mm

Le procédé le plus simple pour l’appliquer est le moyen que j ai vu employer plusieurs fois par M. Nélaton. Pour empêcher le caustique de tomber dans le pharynx, il se contente d’une sorte de tamponnement des arrière - narines fait avec des bourdonnets de charpie.

Caustique Fitlios. Caustique énergique, mais dont il est difficile

de limiter l’action.

Gaz d’éclairage. M. Nélaton a employé, l’année dernière, sur deux malades, un nouveau mode de cautérisation qui lui a donne deux succès : c’est la cautérisation du pédicule de la tumeur au moyen d’un jet de gaz d’éclairage enflammé. L’appareil consiste en une vessie de caoutchouc pleine de gaz, communiquant par un tube également en caoutchouc, ou une petite tuyère dont 1 extrémité peut être plus ou moins fine suivant la grosseur que l’on veut donner à la flamme (voyez pi. V, fig. 13). On obtient le jet de gaz en pressant sur la vessie et on l’enflamme. Un robinet placé sur le tuyau permet de ménager convenablement l’arrivée du gaz pour obtenir à volonté une combustion plus ou moins vive, suivant le besoin. M. Nélaton avait d’abord eu la pensée d’activer celle combustion à l’aide d’un courant d’air que l’on faisait passer au milieu du gaz, mais il a reconnu que celte modification était inutile. On obtient en effet avec le seul jet de gaz enflammé une combustion très-active, et les parties touchées par la flamme sont charbonnées en quelques instants. Un avantage de ce procédé, c’est que la chaleur, très-vive au point où elle est appliquée, rayonne peu ; ainsi l’on peut tenir le doigt à 2 centimètres, et même 1 centimètre et demi de la flamme, sans en ressentir les effets. Mais les inspirations et les expirations éteignent facilement la flamme.

trop loin. Il ne présenterait du reste davantage que s’il n’était pas nécessaire i. de pratiquer avant de l’appliquer la ligature ou rarracherae.nl, et on sait à quoi | « en tenir sur la facilité avec laquelle ces méthodes permettent d’enlever les polypes. Ce procédé est insuffisant si l’on ne se fraie pas une large voie pour arriver a la tumeur et inutile lorsque celle voie est ouverte.

L'application de la cautérisation serait peut-être facilitée dans certains cas par l’éclairage artificiel de la voûte du pharynx. M. Richard s’en est servi chez Rondenay pour appliquer le caustique sur le petit reste du pédicule qui végétait encore.

Certains chirurgiens croient éviter les récidives en se contentant d’une seule cautérisation faite au moment même de l’opération. Cela ne suffit pas ordinairement, car, à ce moment, on est gêné par le sang qui masque en partie le point d’implantation, l’on n’est jamais sûr d’avoir tout enlevé; c’est pour cela qu’il faut toujours se garder un passage pour des cautérisations ultérieures. M. Nélaton préfère même ne pas faire de cautérisations immédiatement après l’opération, il laisse ainsi reposer les malades, et est certain alors que le sang n’entraînera pas les caustiques sur les parties voisines de celles qu’il veut attaquer.

Un avantage encore de ces cautérisations ultérieures c’est qu’après 1 l’ablation d’un polype par l’écraseur, il reste presque toujours une portion trop considérable du pédicule pour qu’une seule cautérisation puisse la détruire; il faudrait donc l’exciser avant d’appliquer le caustique, et l’on aurait un écoulement de sang, que l’on a précisément voulu éviter en se servant de l’écraseur. Les cautérisations répétées, au contraire, n’exposent plus à aucun nouveau danger.

Électrochimie. Depuis longtemps les efforts de M. Nélaton ont toujours tendu à réduire, autant que possible, 1 opération sanglante; au lieu d’employer le procédé de MM. Syme et Flaubert, il a pr oposé d abord la résection partielle de la partie postérieure de la voûte palatine, avec division du voile du palais. On a vu plus haut que cette méthode comporte un assez grand nombre de succès. Après avoir pratiqué l’opération préliminaire, M. Nélaton enlevait autrefois une giandt partie du polype par arrachement ou excision; il s est aussi servi de< l’écraseur linéaire; mais ces moyens ne l’ont jamais satisfait, les opérations de ce genre sont un drame sanglant, cruel pour le ma I lade, et répugnant pour l’opérateur. M. Nélaton, poursuivant son I but, a cherché un moyen qui lui permit de simplifier encore sa thode; ce moyen, il l’a trouvé dans I électricité , mais il no che

pas à produire avec elle une cautérisation actuelle, c est son action chimique qui est seule employée dans cette nouvelle méthode, qui a été le sujet d’une lecture de son auteur le 18 juillet courant. Je tiens en outre, de la bienveillance de M. lNelaton, quelques renseignements sur sa manière d’opérer.

Deux aiguilles de platine, convenablement isolées par un enduit de gutla-pereha, sont enfoncées dans la masse polypeuse et laissées pendant quelques minutes; l’action du courant est rapidement désorganisatrice; mais, ce qui prouve bien qu il n agit que chimiquement, c’est que la gulta-percha, qui arrive presque à l’extrémité des aiguilles, n’est qu’à peine ramollie. Dans les premiers jours , M. JNélalon avait cru nécessaire de laisser agir le courant pendant dix minutes, mais il a reconnu depuis que ce temps était trop long et que deux minutes suffisaient. On peut à chaque séance faire de deux à quatre piqûres, soit dans la base, soit dans les prolongements de la tumeur. Ces séances peuvent se répéter tous les huit jours. Cette opération est peu douloureuse pour le malade, et, ce qui est fort important, n’est accompagnée d’aucun écoulement de sang.

Des appareils isolants, de formes diverses, permettent de faire agir le courant en introduisant à volonté des aiguilles d’avant eu arrière, ou d’arrière en avant. Quand la tumeur est réduite à un volume assez petit pour que l’on puisse passer ceux qui agissent dans ce dernier sens derrière le pédicule , on a l’avantage de ne pas craindre d’aller trop profondément et de dépasser les limites du mal. M. Nelaton ne se contente pas de faire passer dans la tumeur un courant désorganisateur à l’aide de ses aiguilles de platine, il a encore imaginé plusieurs instruments qui permettent d’agir sur de plus grandes surfaces. De petites plaques métalliques, bien isolées de tous les côtés, excepté par ; celui où elles doivent agir, s appliquent de différentes manières sui le polype; les iyies peuvent servir à entourer le pédicule, les autres trouvent leur emploi lorsqu’il ne reste plus que de petites portions delà tumeur; dans ce dernier cas, avec les aiguilles, on irait au delà des parties malades, et l’on pourrait occasionner des desordres graves dans les parties voisines. Les petites plaques, pré-

sentant des courbures diverses, peuvent s’appliquer sur ces points cl n’agir que sur eux.

Celte méthode a déjà donné à M. Nélaton un succès complet ( voir tableau n° 2G; Roger) sur un malade porteur d’un polype assez volumineux, saignant avec la plus grande facilité, et qui n’avail pu être arrêté dans sa marche par les cautérisations faites avec le gaz d’éclairage et l’acide chlorhydrique. Six séances ont suffi pour débarrasser le malade de cette tumeur.

I n autre malade est actuellement en traitement dans le service <le M. Nélaton; il n’a subi que trois séances dans lesquelles on a fait la première fois quatre piqûres et les autres deux; une grande portion du lobe nasal est détruite et le prolongement pharyngien est presque complètement isolé.

M. Nélaton , qui a déjà employé une fois avec succès le procédé de Manne, espère qu’avec ce nouveau moyen il lui sera permis de se contenter de celle simple division du voile du palais ; il sera possible, avec ses différents appareils, d’atteindre le polype à la fois par la narine et par la division du voile du palais.

Un autre grand avantage de ce nouveau mode de cautérisation, c’est que jusqu’ici la slaphyloraphie n’a guère pu être employée après les ablations de polype, soit par la méthode de Manne, soit par celle de M. Nélaton; ce dernier chirurgien ne l’a pratiquée que sur le premier de ses malades; le voile est un peu bridé; les mouvements ne sont pas complètement libres. Avec les anciens moyens de cautérisation , il est impossible en effet de ne pas loucher les bords de. la division du voile; ces bords éprouvent ainsi une perte de substance qui suffit pour rendre bien moins grandes les chances de succès de l’opération. U’électro-ehimie permettra de laisser intacts les bords de la solution de continuité, le voile du palais n’ayant plus éprouvé de perte de substance, on aura de grandes chances de succès en pratiquant la slaphyloraphie.

L’emploi des cautérisations demande des précautions; il faut, comme je l’ai déjà dit, protéger les parties voisines de I action des caustiques. Déplus, les portions de polype touchées se gangrènent, il faut avoir soin d’entretenir la bouche dans un très-grand ciat de

propreté, sans quoi l’on s’exposerait à voir le malade avaler les liquides sanieux sortant de la tumeur, liquides qui pourraient alors déterminer une infection putride et la mort. C’est pour éviter ce danger que M. Nélaton, après l’emploi des cautérisations ou de l’électrochimie, injecte dans la bouche du patient de l’eau fortement alcoolisée qu’il cherche même à faire pénétrer dans la masse poiypeuse; il recommande de plus au malade de se gargariser très-fréquemment avec le même liquide.