APPRÉCIATION DES DIFFÉRENTES MÉTHODES

Je ne m’arrêterai pas à critiquer chacune de ces opérations en particulier, car on peut faire à beaucoup les mêmes reproches.

Il en est un que je ferai d’abord à tous ceux qui attaquent les polypes par la voie nasale : c’est qu’au lieu de faire agir les moyens d’extraction sur la base du polype, ils viennent l’attaquer de face par sa partie antérieure. Il faut se rappeler que ces tumeurs sont pharyngiennes avant de pénétrer dans les fosses nasales et leurs déi pendances; c’est donc par le pharynx qu’il faut agir. Ce défaut est surtout bien marqué dans les procédés de MM. Chassaignac, Desprez, Langenbeck, Bœckel, etc. Je crois aussi que l’on doit rejeter toutes les résections partielles du maxillaire supérieur, d’abord, parce qu’on ne peut faire qu’une seule cautérisation au moment même de l’opération, et j’ai déjà montré les inconvénients de celte manière d’agir; ensuite quand on pratique ces opérations, on ne peut jamais savoir tout à fait quelle est l’étendue du polype. La voie qu’on s’est ouverte est souvent insuffisante, et il faudra en revenir après à une opération plus compliquée, à laquelle plusieurs malades se sont soustraits. Dans sa première opération, M. Michaux, de Louvain, ne put par une résection partielle enlever toute la tumeur, et i le malade se sauva de l’hôpital. M. Giraldèsne put aussi faire qu’une opération incomplète (Société chirurgicale, 3 avril 1850), et son ma- > lade mourut. Il arriva aussi à M. Vallet, dans sa deuxième opéra-

lion, de ne pouvoir l'achever sans enlever après coup une partie de l’arcade dentaire.

Par mi les procédés ostéoplasliques, il en est qui peuvent être bons pour enlever les polypes; mais ils méritent tous les mêmes reproches que les ablations partielles du maxillaire. C’est qu’il est impossible de l'aire des cautérisations après que les os ont été remis en place.

Quant au procédé de M. Palasciano, j’ai déjà montré qu’il est inapplicable.

Il ne me reste donc plus maintenant à examiner que deux méthodes : l’ablation totale du maxillaire supérieur et la résection do la partie postérieure de la voûte palatine. Ces deux méthodes sont les seules qui permettent de suivre la maladie et d’appliquer immédiatement la cautérisation si la récidive arrive. Je vais mettre en parallèle les avantages et les défauts des deux opérations.

Méthode de M. N cl a ton. Ablation du maxillaire.

Pas de difformité apparente.

Pas de dérangement dans la mastication.

La prothèse permet de fermer la division du voile et de la voûte palatine.

L’opération ne présente pas de grandes difficultés et ne demande que des instruments d’un maniement facile.

Le bistouri n’intéresse pas des parlies à beaucoup près aussi importantes que dans l’ablation du maxillaire supérieur. Une division du voile du palais, un décollement partiel de la muqueuse palatine , une petite section faite a la voûte osseuse, la division de la muqueuse <1 u plancher des fosses nasales, ne for-

DéformaLiou de la face, cicatrices apparentes.

Le malade est privé de la moitié de l’arcade dentaire supérieure, ce qui est loin d’être sans inconvénient pour la mastication.

La prothèse ferme plus facilement encore la communication de la bouche i avec les fosses nasales.

Opération très - laborieuse exigeant .

l’emploi de la gouge et du maillet qui ébranlent les os, ou delà scie à chaîne dout le passage est souvent difficile.

On enlève une grande partie de la charpente osseuse de la face. 11 faut faire à la peau une assez large incision, disséquer un lambeau cutané et musculaire ayant des dimensions assez grandes pour arriver à découvrir l’apophyse montante du maxillaire, 1 os malaire, la tubérosité maxillaire. U faut quel-

méat pas une opération bien grave.

Aucun organe important n’est attaqué; les parties divisées n’ont que fort peu d’épaisseur; aussi les surfaces traumatiques n’ont que très-peu d’étendue. Ou ne coupe aucun filet nerveux.

L’hémorrhagie est peu à craindre, car on ne divise que des vaisseaux d’un très-petit calibre.

Les instruments agissent par un trajet direct pour enlever la tumeur que l’on va chercher à son point d’insertion.

La voie ouverte a presque toute la largeur de la voûte palatine.

L’échancrure qui reste à la voûte palatine ne se referme pas complètement, ce qui permet toujours de surveiller la récidive.

quefois aller atteindre avec les instruments tranchants l’apophyse ptérygoïde, il faut sectionner l’os au moins eu trois endroits où l’épaisseur est trèsconsidérable; on a des surfaces traumatiques énormes; on est obligé de pénétrer dans la cavité orbitaire; le nerf sous-orbitaire est coupé et souvent même tiraillé, on en enlève avec le plancher de l’orbite une portion assez, considérable pour que l’iuuervation ne puisse pas s'y rétablir.

L’hémorrhagie est toujours assez, considérable; on sectionne une partie des artères de la face et la palatine postérieure. Si la maxillaire interne est divisée, il est très-difficile d’aller la lier au fond de la plaie.

Les instruments agissent par un trajet oblique. On attaque le polype par sa partie antérieure puisque l’on respecte ordinairement le voile du palais.

Si l’on n’enlève pas l’apophyse ptérygoïde, l’ouverture est moitié moins grande que par l’opération de M. Nélaton. Cette apophyse gène les manœuvres dans la plaie. Si on l’enlève, on angmente les délabrements que laisse déjà l’opération.

Au bout d’un temps assez, court l’ouverture est tellement, diminuée qu’il devient difficile de rien voir; si la récidive arrive, il sera bien souvent impossible de faire passer par là les caustiques.

La statistique nous montre autant de cas de guérison d’un côté que de l’autre.

On voit que ce parallèle entre les deux opérations est tout en faveur de la méthode de M. Nélalon; il faut ajouter cependant qu’il

ti

<’sl des cas où l'on ne peut appliquer la résection de la voûte palatine, et son auteur lui-même emploie alors l’ablation du maxillaire supérieur (voy. obs. 4, p. 36). Ces cas sont du reste peu nombreux; il faut que le polype ait atteint.un développement énorme, qu’il envoie des prolongements dans l’orbite ou dans la région génienne, et pour ces derniers il faut même qu’ils aient un volume assez considérable, sans quoi l’on pourra soit les abandonner à eux-mêmes, soit ies extraire par le pharynx. Aussi je m'associe complètement à l'opinion de M. Robert qui fut si longtemps un adversaire de lopéralion de M. Nélaton, et qui dans sa Clinique chirurgicale (p. 274) dit, en parlant de l’ablation du maxillaire supérieur : « Il n’en est pas moins vrai que cette opération est très-douloureuse, qu elle enlève une partie de la face, aussi n’y faut-il recourir que quand elle est indispensable. »

M. Nélaton a depuis longtemps prévenu lès chirurgiens que, dans les ablations de polypes, il n’est pas toujours nécessaire d enlever tous les prolongements de la tumeur, quand ils n offrent pas un volume trop considérable, parce que souvent les ramifications sa- Irophient et finissent par disparaître quand elles sont séparées du pédicule qui les nourrissait. Un des opérés de M. Nélaton nous en offre un exemple, c’est Rondenay chez lequel il était resté aptesl’opération un prolongement génien que Ion avait abandonne à: lui-même. M. Nélaton a revu ce jeune homme il y a environ trois, mois; toute trace de celte tumeur a disparu.

.Je ne crois pouvoir mieux faire, pour résumer ce travail sur les polypes naso-pharyngiens, que de citer les conclusions d’un mémoire

sur ce sujet, publié en 1859 {Gaz. hebd ., p. 612), par M. Verneuil.

1! a changé d’opinion depuis, sans que j’aie pu bien comprendre pourquoi il condamne aujourd'hui une opération qui compte

de

nouveaux suces, et qu’il approuvait alors, disant qu il croyait e re l’interprète des chirurgiens désintéressés, en admettant que dans majorité des cas elle méritait une juste préférence.

rbide distincte, ayant

« 1° Les polypes naso-pharyngiens forment une espece moiune origine, une marche, un pronostic propres.

«2° L’implantation se fait à la base du crâne, au niveau de la face inférieure de l’apophyse basilaire et du corps du sphénoïde.

«3° L’extirpation complète en est toujours mal aisée et incertaine par les voies naturelles. Elle est quelquefois facilitée par les dégâts mêmes que les tumeurs ont occasionnés par leur progrès, ou bien encore dans le cas inverse, quand le volume du polype est minime.

«4° On rend l’extirpation plus simple, plus sûre, plus prompte, moins périlleuse par des opérations préliminaires diverses.

«5° Cette extirpation extemporanée peut être exécutée par divers agents et divers moyens mécaniques : mais elle risque fort d elre insuffisante si , après 1 avoir pratiquée, on abandonne les choses à elles-mêmes.

«6° L’insuffisance de l’opération principale est due à l’extrême tendance à la récidive, lorsqu’une portion du pédicule a été involontairement ménagée. Cette notion, méconnue jusqu’aux temps les plus modernes, est aujourd’hui acceptée par tout le monde (1).

«7° De là la nécessité absolue de continuer l'intervention chirurgicale pendant un temps plus ou moins long jusqu’à cequel’on soit certain d’avoir détruit le pédicule eu totalité. C’est la condition indispensable de la cure radicale.

«8" Les opérations préliminaires permettent seules d’atteindre l’insertion , il est naturel d’en conclure que la voie artificielle qu’elles ont tracée doit être conservée béante tout le temps nécessaire pour détruire les racines des polypes qui se trouvent précisément à cette même insertion.

«9° On ne devra donc pas se hâter de pratiquer l’opération réparatrice complémentaire destinée à faire disparaître les traces de l’opération préliminaire, car la difformité que celte dernière entraîne est d’une importance relativement minime dans le cas actuel , et mieux vaudrait conserver une perforation de la voûte palatine ou une lente du voile du palais que de restaurer les parties eu présence d’une récidive imminente.

«10° On n’est autorisé à réunir en une seule séance toutes les phases opératoires de la cure que si on est sûr d’avoir détruit tout le mal par un procédé | convenable ; et c’est précisément ce procédé susdit qui manque dans l’état actuel de la science, la rugination, la cautérisation immédiate du pédicule étant beaucoup moins sûres qu’on ne pourrait le croire.»

.1 ajouterai à ce que je viens de citer, que cette méthode, qui est i ordinairement la meilleure, n’est pas toujours applicable, ainsi que je 1 ai déjà dit, et que certains cas bien définis ne laissent pas le

) M . Verneuil ajoute plus loin que cette notion est ducaux recherches de M. ÎSélalon.

choix de I opération. Il faut alors, malgré tous ses inconvénients, employer I ablation du maxillaire supérieur.

Quand la voie pratiquée pour arriver au polype est ouverte, il est préférable de ne pas tenter l’arrachement ni l’excision, de laisser

reposer le malade et d’attaquer au bout de quelques jours la tumeur soit avec le chlorure de zinc, la galvano-caustique ou le gaz d’éclairage, soit, ce qui est encore bien préférable, par l’électricité à l’aide du nouveau moyen indiqué par JM. Nélaton.

Pendant que ce travail était à l’impression, M. Nélaton m’a indiqué un malade dont l’observation présente un assez grand intérêt, car c’est un cas rare. Ordinairement les polypes naso-pharyngiens qui envoient des prolongements géniens ont acquis un assez grand développement du côté du pharynx et des fosses nasales; l’observation que je vais rapporter ici montre au contraire un prolongement génien énorme avec une tumeur pharyngienne d’un assez petit volume.