MARCHE

Le début de l'affection (1) passe généralement inaperçu; le malade n’a nullement conscience de son mal; il se plaint seulement d’hémorrhagies nasales fréquentes. L’écoulement de sang peut se faire à la fois par la partie antérieure du nez et par l’arrière-gorge, et être assez considérable pour menacer la vie et exiger le tamponnement des fosses nasales. En même temps la respiration nasale est un peu gênée ; il y a une sorte d’enchifrènement qui porte le malade à se moucher fréquemment, et plus il se mouche, plus l’enchifrènement augmente; cette gêne de la respiration va toujours croissant. Si l’on examine alors la cavité nasale, l’on trouve dans l’une

(l) On sait que celte maladie alleibl en général des individus jeunes. J’ai rassemblé 99 cas de polypes fibreux naso-pharyngiens : dans 12, l’âge n’esl pas indiqué ; daus 1, il est dit seulement que le malade est un jeune homme; enfin, clans 86, l’àge est donné.

cas à 2 ans

2 cas à

14 ans

7 cas ;

à 19 ans

2 cas

à 24 ans

cas à 31 ans

On voit que c’est entre 15 et 22 ans que nous voyons la maladie se montrer le plus souvent, et encore dans ce tableau n’avons-nous pas l’âge auquel la maladie a débuté, mais bien celui qu’avait le malade lors de son entrée à l'hôpital.

Pour M. Nélalon, les 4 derniers cas ne sont à coup sur pas des polypes, à cause de l’âge avancé des malades ; de plus , les sujets, de 49 et 55 ans , sont des femmes. M. Nélalon ne connaît pas de cas authentique de polype fibreux nasopharyngiens chez la femme, il n’en connaît pas non plus chez des individus ayant dépassé 35 ans. M. Richard affirme que la femme de 55 ans qu’il a opérée portait bien un polype fibreux et non un cancer.

Un lait récent vient confirmer encore l’opinion de M. Nélalou : sur une femme assez âgée du service de M. Riclier à la Pitié, on diagnostiqua un polype fibreux

e la base du crâne, la tumeur fut enlevée, et il se trouva que l’on avait affaire a Uu enchoudrome.

(les narines une tumeur dure, résistante, qui s’avance plus ou moins vers l’orifice antérieur et saigne assez facilement quand on la touche. La tumeur se développe aussi du côté de l’arrière-bouche et, venant à repousser le voile du palais , diminue l’espace traversé par les aliments cl détermine des envies de vomir fatigantes pour le malade. Ou b ien encore, le polype, par son volume, empêche le pharynx d’embrasser exactement le voile du palais , d’où résulte une autre conséquence, savoir: le retour par les fosses nasales d’une partie des liquides qui traversent l’isthme du gosier.

Les hémorrhagies reviennent toujours fréquemment et commencent à épuiser le malade; il s’y joint souvent un écoulement séropurulent qui peut être très-fétide. La tumeur, abandonnée à elle- i même, continue sa marche envahissante, et peut amener les plus] grands désordres dans toutes les parties de la face. Le plus ordinairement elle n’a pénétré que dans une seule narine; mais en se développant, elle repousse la cloison et l’applique sur la paroi de l’autre côté, ou bien au lieu de la repousser, agissant sur elle par i compression ou par ulcération, elle la détruit plus ou moins complètement, la perfore et passe dans l’autre fosse nasale qu’elle rem- i plit. Le polype a rencontré, du côté externe, les cornets du nez qu’il détruit aussi ; il parvient à la paroi antérieure du sinus maxillaire, tantôt le refoule sans pénétrer dans la cavité, tantôt le détruit, ou passe par l’ouverture du sinus et vient s’y étaler. On l’a vu alors refouler ou détruire la partie antérieure du sinus et faire saillie sous la joue. Ce prolongement nasal de la tumeur déforme le nez, 1 élargit et peut venir sortir par une des ouvertures antérieures. Il déprime quelquefois fortement la voûte palatine, au point de la rendre convexe du côté de la bouche. 11 peut la réduire a une simple lame parcheminée, et même la perforer et pénétrer ainsi dans la cavit ! buccale, où on le voit encore arriver en chassant une ou plusieurs ; dents, détruisant leurs alvéoles et s’insinuant à leur place; ou bien

encore en perforant le voile du palais.

La tumeur peut encore comprimer le canal nasal, produire ainsi de l’épiphora et une tumeur lacrymale. Dans une obsenation j Palella , un prolongement du polype sortait par une fistule lacr)

mai

le. Le polype peut envoyer aussi des ramifications vers les sinus frontaux et sphénoïdaux. M. Chassaignac a vu , chez un de ses malades, tous les sinus du nez ne faire plus qu’une vaste cavité remplie par la tumeur. La tumeur, détruisant l’unguis ou passant par la fente sphéno-maxillaire, pénètre dans l’œil et détermine de l’exorbilisme, qui peut aussi venir du refoulement du plancher de l’orbite par un prolongement de la tumeur dans le sinus maxillaire. Quelquefois elle comprime ou tiraille le nerf optique et détermine ainsi une cécité plus ou moins complète.

Très-fréquemment le polype s’effile pour envoyer un prolongement à travers le trou sphéno-palatin qu’il élargit, il passe de là par la fente sphéno-maxillaire, se glisse entre les deux mâchoires, produit la gêne de la respiration et vient s’épanouir dans la joue; il remonte même jusque dans la fosse temporale, en passant au-dessous de I arcade zygomatique. La tumeur peut suivre encore une autre voie pour pénétrer dans ces régions. Il existe sur les parois latérales du pharynx un interstice musculaire limité, en avant par les muscles ptérygoïdiens, en arrière par le groupe des styliens. Les polypes y cheminent parfois pour venir se montrera la face. MM. Maisonneuve et Chassaignac en ont vu qui passaient entre les deux ptérygoidiens pour se rendre dans cette même direction. On a vu quelquefois des kystes séreux dans l’intérieur de ces prolongements.

Ces tumeurs peuvent produire une surdité plus ou moins complète en comprimant les deux trompes d’Eustache ; dans ce cas, il se produit souvent un écoulement purulent par l’oreille. On a vu de ces polypes, après avoir ulcéré la muqueuse du pharynx, venir cor- ' roder en par tie une ou plusieurs vertèbres (Vallet, obs 2^

Us peuvent encore venir toucher la base de la langue et refouler

nouTî' T'* u b°UChe ; enfi" • lrouvant des °* trop résistants pour es briser, ,1s produisent leur luxation , ce qui arrive souvent

P es os du nez, et meme pour les maxillaires supérieurs (une

observation de Levrel, une de Palelta) ; M. Giraldès (Soc. de cliir

SienTuglais «T “7 °bserVali°n de M' Prescott-Hervett, ehirur-

b , u e polype avait enveloppé tout le maxillaire supé-

rieur, resté sain, dans sa masse morbide, disposition qui ne fut reconnue qu’à l’autopsie. C’est le seul cas de ce genre que j’aie rencontré.

Il est très-rare que peu de temps après le début ces polypes n’aient paà contracté des adhérences avec les points qu’ils compriment ; ainsi chez un enfant de 2 ans, du service de M. Marjolin (Soc. de chir., 15 mai 1861), il y avait de très- nombreuses adhérences au voile du palais et à presque tout le pourtour des ouvertures postérieures des fosses nasales. Souvent ils causent des inflammations qui se terminent par ulcération, et quelquefois par gangrène, soit de la cavité qui les contient, soit d’eux-mêmes. Ce dernier cas est le plus heureux, car alors une partie plus ou moins grande du polype peut se détacher, on cite même quelques guérisons arrivées de celte manière. Saviard [liecueil (L’obs. chir., p. 112; in-8°. Paris, 1784) raconte l’histoire d’un malade dont le polype tomba ainsi tout entier, le malade guérit. Un autre malade rejeta aussi un polype par la bouche en se mouchant (obs. d’un anonyme , bibl. de Bonnet, t. IV, obs. 92, p. 457). Ces cas sont malheusement bien rares. Dans une observation que je rapporterai plus loin (obs. 8, p. 59), prise dans le service de M. Denonvilliers, le malade rendit aussi par la bouche une partie de la tumeur.

Dans les cas dont je viens de parler, le mal n’est point au-dessus des ressources de l’art; mais, quand on n’intervient pas, il peut arriver des accidents beaucoup plus graves , car ils ne laissent plus . aucune chance de salut. C’est lorsque ces polypes détruisant les os de la base du crâne arrivent à y pénétrer soit par les sinus sphénoïdaux, soit par la lame criblée de l’elhmoïde. lis peuvent encorei pénétrer dans le crâne par les trous du sphénoïde ou la fente sphé-

noïdale.

Ils contractent alors des adhérences avec la dure-mère, la perforent, produisent autour d’eux des suppurations et déterminent des phénomènes de compression du cerveau, du coma et la mort. Samuel Cooper vit un malade à l’hôpital Saint-Barthélemy de Londies. qui portait un énorme polype des deux fosses nasales, chez lequel les deux yeux étaient écartés de 4 pouces , l’œil gauche état com-

riléteinent amaurotique. Quinze jours avant la mort , arriva de la paraplégie et de la paralysie de la vessie pendant les huit derniers jours. Il mourut dans le coma sans douleur. Une partie du polype, «rosse comme une orange, pénétrait dans le crâne ; le lobe antérieur lie l’hémisphère gauche était presque entièrement détruit. (Dict. en

30 vol., art. Nez, Polype, A. Bérard, t. XXI, p. 9!).)

Je viens d’exposer la marche des polypes abandonnés à eux-mêmes. Ils ne présentent pas toujours , il est vrai , des accidents aussi graves, cependant on peut dire qu’ils suivent une marche généralement assez rapide dont le terme ordinaire est la mort. Quant au temps qu’ils mettent pour en arriver là, il est impossible de le fixer. Il suffît généralement de quelques années, les malades meurent jeunes, et cela pour plusieurs causes; ils sont épuisés par des hémorrhagies répétées. Ces malades, déjà affaiblis, ne respirent plus du tout par le nez , fort mal par la bouche , ils ont des suffocations fréquentes d’où résulte une hématose incomplète , une asphyxie lente (1 ).

Une autre cause d’épuisement est l’écoulement sanieux qui se fait souvent par le nez et par le pharynx et que peut occasionner une infection putride. La fin des malades peut encore être hâtée par la privation du sommeil fréquemment interrompu par la suffocation et par l’acuité et la continuité des douleurs qui résultent de la compression des nerfs. Il est à remarquer que celle grande dyspnée augmente beaucoup pendant la nuit. Enfin la tumeur pénétrant dans le crâne peut donner lieu à des accidents cérébraux promptement mortels.

(I) Je citerai comme exemple de mort par asphyxie les deux cas suivants : Un eufant de 2 ans entra dans le service de M. Marjoliu, le 1 1 avril 1861, avec un polype fibreux naso-pharyngien ; il mourut quarante-huit heures après (Soc. de c.hir., 15 mai i 86 ( ). Un autre enfant, de 5 ans, vu par M. le Dr Vanier et MM. Nélaton et Richard, portait une tumeur de même nature qui datait de quatre à cinq mois, tes narines et les arrière-narines étaient comblées, il y avaiL un commencement d ulcération de la voûte palatine ; le mal lit des progrès effrayants; la voûte palatine (ut détruite en six semaines, la cavité buccale fut presque entièrement envahie et la mort par asphyxie arriva au bout de sept semaines. (Thèse Beuf, 7 mai 1857, p. 24.)

Les accidents peuvent être pendant quelque temps stationnaires et tout d’un coup se développer avec une rapidité telle que la mort arrive en quelques jours. En voici un exemple dans l’observation suivante que j’ai recueillie dans le service de M. le professeur Nélaton, en 1856.

OBSERVATION lre.

État le 16 janvier 1856. — X couché au n° 14 de l’hôpital des Cliniques.

Il présente le faciès caractéristique des malades atteints de polypes nasopharyngiens. L’œil est déplacé, il est légèrement procident, la moitié latérale gauche du nez est déformée, elle présente un léger soulèvement extérieur. En examinant l’intérieur des fosses nasales, on ne voit rien à l’œil nu, mais en introduisant le petit doigt dans la narine gauche, on senlun corps dur, arrondi, qui fait obstacle; il se présente avec le caractère des productions fibreuses, le passage de l’air est complètement impossible de ce côté. Du côté de la cavité buccale, on trouve différentes déformations , la voûte palatine , de concave qu’elle était, est devenue convexe dans la partie qui correspond au plancher de la fosse nasale gauche. Mais il faut bien remarquer qu’elle n’a pas changé de forme dans la partie qui correspond au sinus maxillaire de ce côté. Ce qui prouve bien qu’il n’y a pas là de kyste de cette cavité, comme l’avait diagnostiqué un médecin delà ville. La muqueuse présente d’ailleurs ses caractères normaux. Le voile du palais est légèrement bombé et l’on voit qu’il est plus rapproché de 1 o-

rifice buccal que dans l’état normal. En introduisant le doigt dans la bouche et en pesaut sur le voile du palais, on sent une résistance, on ne peut le repousser. En introduisant un seul doigt derrière le voile, on ne sent rien, mais en en mettant deux , on sent une tumeur résistante. Le doigt ne permet pas de préciser le point d’insertion de ce polype.

Depuis que ce malade est dans les salles, il reste volontiers au lit et même depuis quelques jours il se trouve beaucoup plus fatigué et ne veut plus se lever. II se plaint d’essoufflement, de céphalalgie persistante dans toute la partie antérieure du front. Ce malade dit en éprouver souvent depuis trois ans, mais ordinairement les douleurs ne duraient qu’un jour ou deux. Cette fois, elles persistent et sont bien plus fortes. Il se plaint aussi d’envie de vomir.

Ou trouve ici des troubles sensoriaux très-importants, la vue est presque complètement abolie à gauche, la surdité est complète de ce même côté. Ces symptômes sont arrivés en quelques jours, ce qui prouve que la tumeur fait de rapides progrès de ces deux côtés; car ici l’exorbitisme est assez faible, et, quau marche de la tumeur est lente, il peut être porté trcs-loiu, sans amenei um <

ration bien grande de la vue. Hier, le pouls n’avait que 52 pulsations, il n’en s plus que 48.

Le 21 janvier, le pouls ne s’est pas relevé, la vue est maintenant abolie dans les deux yeux. 11 y a chez ce malade une sorte d’état typhoïde qui nous indique très-probablement que depuis quelques jours uu prolongement de la tumeur s’est fait jour vers la cavité crânienne.

Le malade mourut quelques jours après.

Après avoir montré quelle était la marche ordinaire des polypes fibreux naso-pharyngiens, je vais maintenant rechercher quels sont les moyens que l'on doit opposer à ce mal. Je n’ai à présenter aucun traitement interne, car il n’en est pas qui puisse en enrayer la marche. Ceux qui en sont affectés ne peuvent attendre de secours que de la médecine opératoire.

Je passerai d’abord en revue les opérations simples appliquées par les chirurgiens anciens et modernes. J’arriverai ensuite à l’étude des méthodes plus compliquées généralement employées aujourd hui pour combattre cette terrible affection.

Voici les méthodes simples :

Exsiccation , cautérisation , excision, arrachement , déchirement , iroiemenl , séton , ligature et compression.

Exsiccation. — Ceux qui l’employaient avaient pour but, par usage de solutions ou de poudres astringentes, de dessécher le poype, de diminuer son volume, et de le faire rester à l’état stationnaire; cette méthode remonte à la plus haute antiquité et il nous n reste de nombreuses formules qui ne méritent pas d’être tirées e 1 0u^li dans lequel elles sont tombées.

Cautérisation. — Cette méthode est aussi ancienne que la précéenle. Hippocrate et Paul d’Égine se servaient du fer rouge, en n garantissant assez mal les parties voisines avec une canule me-

— Tl —

tallique. Ambroise Paré l’employait encore , mais Dionis la blâm fortement. Les anciens employaient aussi la cautérisation potentielle soit avec des liquides, soit avec des poudres escharotiques. Le ni trate acide de mercure, le nitrate d’argent , la potasse, le caustiqu devienne solidifié, le chlorure d’antimoine, l’ellébore noir en poi dre, et bien d’autres caustiques, furent tourà tour mis en usage.

L’action de ces agents chimiques, dont la puissance est incontei table, ne pouvait guère réussir entre leurs mains, car ignorant I mode d'implantation de ces polypes , ils ne pouvaient les attaque qu’au hasard.

Excision. — Celse et Paul d’Kgine avaient déjà pratiqué cet: k opération. Ce dernier employait une espèce de spatule tranchant* on s’est servi depuis du bistouri et des ciseaux. Pour rendre l’op ration plus facile , le chirurgien anglais Walhely se servit d’un conduit dans la bouche par la narine. Un des chefs de ce fil s’engiJ geait dans un trou pratiqué à la pointe d’un bistouri boutonné servait à diriger cet instrument sur la base du polype qu’il coupai! M. Dauvergne opère à peu près de ia même manière. Il fait exv cuter au bistouri un mouvement de scie en tirant alternativeme sur l’instrument et sur le fil. C’est toujours une opération longue difficile. On n’est jamais sûr d'enlever complètement le pédicuj et l’on s’expose à de graves hémorrhagies.

Arrachement. — Cette méthode est beaucoup plus vieille quV ne l’avait dit, car Hippocrate la pratiquait déjà au moyen d’un éponge passée derrière la tumeur et tirée avec un fil, ou bnifl encore en se servant d’une corde de nerfs; pour passer le fil ou ^ corde il employait une verge d’étain à chas (Hipp., trad. Litlr t. VII, des Maladies , liv. n, p. 51-53). Cette méthode resta ensui longtemps sans être employée, il faut arriver jusqu à Fabri d d’Aquapendenle(xvie siècle), pour trouver un instrument qui pe mette réellement son application. Les pincettes qu’il inventa lure l ensuite modifiées par différents chirurgiens ; et a I époque de Dioi M. c’était la méthode qui avait remplacé à peu près toutes les autn

jean-Louis Petit, Garengeot, Ledran, l’employaient presque exclusivement. En 1750, Le Trial employa le premier une méthode d’arrachement qu’on attribue ordinairement à Morand (rném. de M. Verneuil, Gaz. hebd ., an 1860, p. 392) et qui consiste à se servir de deux doigts, agissant en sens contraire, pour pousser alternativement le polype par le nez et par la gorge. Il réussit ainsi à le détacher.

Déchirement. — Paul d’Égine introduisait dans le nez de ces malades un fil noueux qu’il faisait passer de l’autre côté par la bouche et frottait la surface en tirant successivement sur chacun des bouts du fil. On a aussi employé dans ce but un stylet autour duquel in fil de laiton était enroulé en spirale.

Broiement. — Celte méthode a été créée par M. le professeur Veloeauen 1847; voici en quoi elle consiste: Le chirurgien introduit jar la narine une pince à mors larges, et fortement dentée, avec aqueile il serre successivement les portions du polype qui se préentent; il les réduit ainsi en lambeaux qui se gangrènent et sont 'nlraînés au moment où le malade se mouche. Celte méthode n’a l'té appliquée, je crois, que deux fois et par son auteur.

Séton. — Il a été employé soit pour enlever le reste du pédicule, oit pour faire tomber la tumeur tout entière.

? Ligature. — Elle remonte au moins à Guillaume de Salicet (comm, iu XIn6 siècle). C’est une méthode d’une application extrêmement i’ifficile, et ce qui le prouve, c’est la quantité innombrable de probes et d’instruments inventés pour porter le lien sur la base du f°lype. Je ne m’arrêterai pas à les décrire, car ils ne sont plus erndoyés aujourd’hui.

Compression. — M. Lamauve, de Rouen, la pratiqua en 1807 avec n espèce de tampon semblable à celui qu’on emploie contre l’épii. axis rebelle; il na été imité par personne, parce que ce moyen

n offre aucune sécurité et qu’il est très-douloureux. M. Malinverni comprima le pédicule de la tumeur dans une pince qu’il laissa jusqu'à ce qu’elle tombât avec le polype, il y eut récidive (Gazette médicale, 1845, p. 270). M. Letenneur (de ÏNantes)en 1856 (Journal de la Société acad. du départ, de la Loire-Inférieure, 1858, p. 191 employa encore l’écrasement combiné avec l’arrachement pour une tumeur datant de trois anssur un malade qui avait déjà subi dix-huit tentatives d’arrachement et un essai infructueux de ligature. Il saisit le polype avec de longues pinces, analogues à l’entérotome de Dupuytren, mais recourbées. Une petite portion de la tumeur fut ainsi enlevée. Cette opération fut renouvelée à plusieurs reprises, enfin une dernière fois le pédicule fut saisi solidement, l’instrument lut laissé en place; le lendemain il lui imprima des mouvements en sens divers et fit d’énergiques tractions; un craquement se produisit; quelques jours après les débris de la tumeur tombèrent. Deux ans plus tard, il n’y avait pas de récidive.

Généralement on ne se contentait pas d’employer un seul des procédés que nous venons de décrire, le plus souvent on les combi- ■ liait ensemble et même les chirurgiens de l’antiquité avaient compris qu’après l’ablation des polypes par les autres procédés il fallait cautériser le pédicule.

Les chirurgiens reprochaient d’ailleurs à leurs méthodes deux défauts : le premier, c’est qu’ils ne voyaient pas ce qu’ils faisaient; le second, qu’ils étaient fort génés dans l’exécution de l’opération. Aussi l’idée leur vint de faire subir aux malades des opérations préparatoires afin d’attaquer plus sûrement le polype. Hippocrate fendait l’aile du nez, et Dionis dit que le procédé fut employé pendant des siècles. G. de Salicet dilatait l’entrée des narines avec de l’éponge préparée.

Manne d’Avignon (1717) incisa le voile du palais sur la ligne médiane et enleva par cette voie quatre polypes au moyen de l’arrachement (voy. pl. II, fig. 5). Cette méthode fut souvent employeej

depuis.

Certains chirurgiens veulent encore la conserver dans la pratique, cependant les résultats avec les moyens d’extirpation connus jus-

(ju’ici sont peu encourageants. Par exemple, sur liuit opérés, Dieflembach eut deux morts, deux récidives, une opération incomplète, deux résultats inconnus et une seule guérison constatée après plusieurs années {Gaz. Iiebd. de méd. et de chir ., an 1800, p. 38). Mais il ne faut pas oublier que Dieffembach n’employait pas ordinairement les cautérisations après ses opérations de polypes; le seul malade sur lequel il les mit en usage fut guéri.

M. Nélaton, dans un cas où la tumeur n était pas très-volumineuse, a aussi obtenu un succès par ce moyen. Voici l’observation qui a été recueillie par M. Péan et qui m’a été communiquée par M. Nélaton.