OBSERVATION II

Lejeuue(Eugène-Théophile), 22 ans, cultivateur àNointel (Oise) ; entré le 2 décembre ltiôî), dans le service de M. Nélaton, hôpital des Cliniques.

Ce malade fait remonter à dix-huit mois le début de son affection; il n’avait d’abord qu’un peu d’enchifrènemenl ; son sommeil devient bruyant, il ronflait; il n’y a que six mois qu’il a commencé à se préoccuper de sa maladie parce qu’il fut pris d’hémorrhagie; il alla alors consulter un médecin qui lui déclara qu’il avait un polype naso-pharyngien. Il dit qu’il a perdu jusqu’à 2 litres de sang, en une seule fois; il y a évidemment là de l’exagération; mais, ce qui est certain, c’est que ces hémorrhagies sont répétées très-fréquemment et que le malade, qui était autrefois très-rouge, est devenu pâle et faible.

La voix est nasonnée, l’air ne passe pas par la narine droite et à peine par la gauche. Au fond de la narine droite est un corps rouge mamelonné, le doigt qui peut le toucher sent une dureté moyenne. En ouvrant la bouche, on voit qu’à droite le voile du palais est fortement repoussé en avant. Au lieu de présenter une concavité, il montre une convexité; si l’on veut le repousser, on sent qu’il est soutenu eu arrière par un corps résistant, et l’on sent très-bien un corps arrondi et un peu mobile. A gauche, la déformation n’existe pas ; en relevant la luette avec une pince, on voit de suite la tumeur; il y a chez ce malade un défaut de symétrie de la face, quoique cela soit peu accusé; le côté droit est évidemment plus développé que le gauche ; la région génienne présente un commencement de déformation; le volume de la tumeur est médiocre, car la fosse nasale elle-meme n’est pas déformée, mais elle est remplie; le prolongement qui déprime le voile du palais occupe à peu près complètement l’arrière-cavité des ifosses nasales.

La tumeur est solide et résistante; il n’y a pas ici de doute à avoir, l’implan-

ation de la tumeur se fait bien à la lace antérieure de l’apophyse basilaire, et >e prolonge un peu sur la lace inférieure du sphénoïde ; il est presque impossible i ce malade de respirer par le nez. La déglutition est gênée, mais pas autant c|ue cela se voit chez un grand nombre de malades.

L’opération est faite le 18 décembre 1859, par la seule incision du voile du palais. Le 20 décembre, la tumeur est enlevée avec le serre-nœud; le pédicule de la tumeur est détruit par des cautérisations avec la potion chlorure de zinc.

Le 2 mars 1860, on a été obligé de suspendre les cautérisations à cause d’un état fébrile avec érythème noueux. Depuis quelque temps, il y avait des douleurs vives qui partaient de la base du crâne et s’irradiaient dans la tète; c’était l’indice d’un travail profond. En effet, il y eut une otite intense qui était due à la propagation de l’inflammation du polype produite par les ligatures ; aussi a-t-on été obligé aujourd’hui de perforer la membrane du tympan; il s’est écoulé un flot de pus.

Ce malade est sorti guéri le 20 avril 1860; il a été souvent revu depuis par M . Nélaton et la guérison s’est maintenue.

Adelmann (7 août 1843) opéra un malade porteur d’un polype qui avait perforé la voûte palatine. On a prétendu depuis qu’il était l’inventeur de la méthode de M. Nélaton; mais il ne fit pas une opération régulière. Il croyait avoir affaire à un polype du sinus maxillaire, et avait commencé par aller à sa recherche en faisant sur la joue une incision en T renversé. N’ayant pu réussir par ce moyen, il attaqua alors le polype par le palais déjà perforé, et fit une simple division des parties molles. Il ne put mener à bien son opération, faite au hasard et sans aucun plan arrêté.

La méthode de Manne a donné naissance à un autre procédé que M. Maisonneuve a voulu s’attribuer en 1859; je veux parler de la boutonnière palatine, dont l’auteur parait être Dieffembach, car il pratiqua cette opération avant 1834. C’est I opération de Manne en respectant le bord libre du voile du palais. Dieffembach (Ga~>. heb. de mêd. et de chirur ., 7 octobre 1859, mém. de M. Verneuil) ne put qu’une fois enlever le polype par ce moyen. 11 fut forcé, dans les autres cas, de fendre complètement le voile. J ai trouvé depuis cinq observations de malades opérés par ce procédé; il y a un cas mort (M. Foucher, 1859) par infection purulente. Trois cas pub ies immédiatement après la sortie des malades. M. Maisonneuve va0

et octobre 1859); dans sa seconde opération , il (ut forcé, pour enlever un prolongement génieu, de faire une boutonnière à la face interne de la joue. M. Huguier (décembre 1859). Le cinquième cas (M. Bauchet, juillet 1862) a été suivi pendant six mois sans récidive. Ces résultats ne sont pas de nature à donner beaucoup de confiance en ce procédé.

J.-L. Petit pratiqua aussi une opération préliminaire sur le voile du palais; d’après ce que nous en dit Garengeot, elle serait différente de celle de Manne, car il coupa te voile du palais en deux endroits. Son procédé me paraît devoir ressembler beaucoup à celui qu’a employé plusieurs fois M. Jobert (Gaz. des hop., 22 juillet 1 858). Voici comment ce dernier décrit son opération :

Incision commençant à la base des piliers du voile du palais, que l’on détache suffisamment, et se terminant en haut dans l’épaisseur du voile. Relever le voile avec une pince de Museux ; — saisir la tumeur avec une autre pince de Museux ; — détacher le polype avec un bistouri courbe; — cautérisation au fer rouge.

M. Syme, chez un malade, coupa la lèvre de haut en bas, et disséqua les deux lambeaux pour agrandir largement l’ouverture antérieure des fosses nasales.

Dupuytren fendait ordinairement l’aile du nez près de la ligne médiane. Dans un cas, il fit une incision contournant les deux ailes du nez et détachant les cartilages jusqu’aux os. (PI. III, H„. |

Une autre fois, encore, il incisa successivement la joue et la lèvre

supérieure, et perfora en même temps la voûte palatine et la paroi externe du sinus maxillaire.

M Giraldès, en mars 1850 (Société de chirurgie, 3 avril 1850 endil le nez dans toute sa hauteur, sans toucher aux os; il ne nul enlever le polype (pl. III, fig. 2). Quelques jours après son

malade mourait d une gangrène du poumon et d’une inflammation ouenneuse des voies aeriennes.

M. Borehi, de-Turin, opéra aussi deux malades par ce procédé.

J fut suén; 1 aL,lre mourut au bout de vingt jours.

Je viens de passer en revue les opérations proposées auirefois pour agrandir un peu la voie étroite qui conduit sur les polypes de la base du crâne. Les instruments introduits ne pouvaient être manœuvrés qu’avec beaucoup de difficultés ; il était toujours presque impossible de voir ce que l’on faisait. Quelquefois il restait de grandes difformités produites par des incisions assez nombreuses. Le plus grand inconvénient était l’impossibilité de prévenir les récidives par une cautérisation méthodique. Nous voyons, par exemple, dans la thèse de M. Botrel, qu’un malade de Dupuytren fut opéré vingt-cinq fois sans qu’on pût le débarrasser de son polype. Aussi M. Nélaton disait-il à la Société de chirurgie, en 1849, qu’il était persuadé que toutes ces opérations n’étaient que palliatives.

Presque tous les chirurgiens, du reste, reconnaissent aujourd’hui la nécessité des opérations préliminaires pour atteindre les polypes qui nous occupent. Les opérations simples sont le plus souvent trèslaborieuses et non moins redoutables que les opérations composées^). Aussi je me rallie complètement à l’opinion de M. Verneuil, qui disait à la Société de chirurgie (14 mars 1860, Rapport sur le procédé Rampolla) : «L’emploi de l’opération préliminaire ne doit donc pas souffrir de retard; elle doit faire partie du premier combat chirurgical qu’on livre au polype.»

Je vais maintenant examiner les nouvelles méthodes qui ont été proposées depuis une vingtaine d’années. Ce sont:

Ablation complète ou incomplète du maxillaire supérieur,

(I) On voit un malade de M. le professeur Velpeau {Gaz. heb. , 1860, p. 427 ; Soc. anat., février 1860) mourir après qu’on lui eut enlevé, par écrasement, sans opération préalable, une portion de tumeur grosse comme un marron. Blandin ( Union mé</., 8 janvier 1848) parle d’accidents arrivés à la suite de la ligature chez un de ses malades. Cinq jours après l’application du serre-nœud à demeure, le malade fut pris de suffocation si bien que l’on fut forcé de pratiquer la trachéotomie. Quelques jours après, il fut encore repris d’apoplexie, et il fallut rouvrir la plaie de la trachée. Le malade fut cependant sauvé, il pense que l’obstacle à la respiration devait siéger à la glotte, et que, dans le second cas, il était du à son œdème survenu par propagation de l'inflammation.

Blandin avait aussi vu un cas analogue dans le service de Lisfrauc, en 1839.

Méthode cle M. Nélalon,

Procédé de M. Palasciano,

1er procédé de M. Langenbeck, Procédé de M. Bœckel,

Procédé de M. Lawrence,

Procédé de M. Huguier,

Procédé de M. Dezanneau,

2e procédé de M. Langenbeck,

Procédé de M. Jules Roux, de Toulon.