OBSERVATION Ï

Maladie de Bright. Urémie. Accident comateux. Mort. (Cicile. — Thèse, Paris, 1873.)

Le 24 janvier, entrait à l'Hôtel-Dieu, au n° 3 de la salle Ste-Anne, la nommée Balzairies (Jeanne), agée de 32 ans et exerçant la profession de couturière. Voici ce que raconte cette malade sur les circonstances qui ont précédé son entrée à l’hôpital. Elle jouissait antérieurement d’une bonne santé, lorsqu'elle vit apparaître un gonflement de la face puis des membres inférieurs; aucune circonstance appréciable n’a précédé cet œdème: elle n’a pas eu de fièvre, pas de douleurs de côté, pas d’éruption, et elle prétend, d’ailleurs, ne pouvoir indiquer la cause déterminante de cette enflure. Elle entre alors à ce moment à la Pitié, dans le service de M. le Dr Gallard, et il fut constaté que l'urine était, à ce moment, très albumineuse ; après quelques mois de traitement, elle fut grandement soulagée, et rentra chez elle. Mais sous l'influence des derniers froids, l’'œdème a repris une nouvelle intensité, et s’est compliqué d’une gêne respiratoire telle,

pou

que la malade s’est vue forcée de nouveau de réclamer les soins hospitaliers. Voici l’état dans lequel elle fut trouvée à la visite du matin.

C’est une femme de petite taille, aux cheveux bruns, présentant une pâleur jaunâtre de la face, dont les traits sont d’ailleurs fortement œdématées. Les membres inférieurs sont le siège d'un œdème très notable, ainsi que les lombes, et les parois abdominales.

La malade à perdu l'appétit, elle vomit quelquefois, mais rarement; il n’y à point de diarrhée, mais une tendance à la constipation; légère ascite.

La respiration est fréquente, haletante, et par la percussion et l’auscultation, on trouve un double épanchement pleural remontant jusqu’à la sixième côte et un certain degré d’œdème pulmonaire. Les bruits du cœur ne sont pas altérés ; ils sont sourds et éloignés, ce qui fait penser qu'il existe un peu de liquide dans l’intérieur du péricarde.

Les fonctions intellectuelles paraissent intactes, et la malade répond nettement aux questions qu’on lui adresse. La vue est profondément modifiée, les pupilles sont largement dilatées; et c’est à peine si la malade distingue les objets qui l'entourent. Cette faiblesse de vue serait de date récente.

Du côté des organes génitaux-urinaires, cette malade qui n’a jamais eu de grossesse, et qui était toujours bien réglée ne voit plus depuis un mois ou deux apparaître trace de menstruation. Les urines sont rares, mousseuses, d’un teint pâle; elles n’ont jamais été sanglantes; elles contiennent une grande quantité d’albumine. L'examen attentif de la malade et les antécédents qu’elle nous fournit nous permettent d'affirmer qu’il n’existe chez elle aucune trace de syphilis ou d’alcoo-

lisme. La médication consiste en un régime tonique et en purgatifs drastiques. Sous l'influence de ces moyens thérapeutiques, ilse produit une légère amélioration; les épanchements pleuraux diminuent, ainsi que la dyspnée; mais c’est là un fait passager, et le 3 février apparaissent des symplômes ayant une haute gravité. Les urines deviennent rares, et c’est à peine si on peut en recueillir un verre en 24 heures; une céphalalgie persistante, tenace, se déclare; la malade devient indifférente à ce qui l'entoure; elle est plongée dans un élat de somnolence dont on ne peut la tirer qu’en appelant vivement son attention; langoisse respiratoire devient extrême; le pouls est petit, irrégulier, et oscille entre 80 et 90 pulsations. La température est à 37° 2.

Le lendemain et les jours suivants ces phénomènes ne firent qu’'empirer. Les urines se supprimèrent complètement; à la somnolence succéda le coma; la malade pousse de temps en temps des gémissements plaintifs, et elle succombe le 7 février.

AuTorsiE. — Le cerveau est sain, sa consistance est normale; il présente cependant un léger œdème sous-arachnoïdien, et un peu de liquide dans les ventricules; en certains points, la pie-mère attache légèrement au cerveau ; un double épanchement séreux se trouve dans les deux plèvres; les poumons sont congestionnés et œdémateux ; le cœur n’est pas hypertrophié; il ne présente aucune altération des orifices ; le péricarde contient de la sérosité. Nous retrouvons aussi cette même sérosité dans l’intérieur du péritoine; le tube digestif paraît sain. |

Les reins sont petits, leur surface est inégale, granulée, et quand on vient à en faire la coupe, on observe dans la

Je

substance corticale des points blanchâtres en grand nombre, qui donnent aux reins un aspect caractéristique.

L'examen microscopique a fourni les résultats suivants : sclérose interstitielle presque généralisée ; les vaisseaux dont les parois sont atteintes par la dégénérescence scléreuse ont leur orifice presque complètement oblitéré. |

Les glomérules sont atrophiés, ils présentent dans certains points une dégénérescence granulo-graisseuse complète, et sont étouflés, pour ainsi dire, parle tissu séléreux des parois. Dans quelques zones et surtout dans la partie périphérique, on trouve non loin des vaisseaux, mais en dehors d’eux, des amas de pelits corps cellulaires arrondis ressemblant tout à fait à des glomérules blancs.

OBSERVATION Il Urémie chronique. (Barré, Thèse, Paris, 1878.)

Le nommé Meyer (Antonin), âgé de 25 ans, chapelier, entre le 7 février 1877, salle Saint-Augustin, n° 10, service du D' Brouardel. Rien du côté de la famille; a toujours été faible et d’une constitution chétive. Plusieurs maladies graves dans son enfance. Convulsions et paralysie spinale infantile dont il a gardé, au membre inférieur droit, un pied bot valgus, avec atrophie des muscles du mollet. [l a eu de plus une scarlatine et une fièvre typhoïde à des époques qu'il ne peut * préciser. À l’âge de 12 ans, travaillant dans une imprimerie, il eut une seule attaque de colique de plomb. Depuis l’âge de Â8 ans, il est ouvrier chapelier, mais n’a jamais eu à ma- - niér aucune substance métallique : il travaillait toujours au

pi 0 MER

milieu d’une atmosphère chaude. Aucune trace d’alcoolisme ou de syphilis. |

Décembre 1876. Entre à l'hôpital Saint-Antoine avec une bronchite accompagnée d'accidents faisant penser à l’existence d’une intoxication, dont on ne peut d’ailleurs préciser la nature. On pensa toutefois à un début de tuberculose, car il cracha un peu de sang. Amélioré, il quitta l'hôpital au bout de 45 jours, 7 février 4877. Rentré à l'hôpital pour les mêmes accidents : bronchite avec accès d’oppression qui l’empêchent de continuer son travail; garcon faible, délicat, teint pâle, ayant le facies intelligent, l’œil vif, cependant portant les traces d’une souffrance intime, dont rien, physiquement, ne donne l'explication. On croit toujours, à cause des signes négatifs du poumon, qu’on est en présence ou d’une phtisie latente au début, ou bien d’une affection pulmonaire telle que : pneumonie interstitielle d’origine professionnelle (poussière des ateliers de chapellerie), ne se révélant encore par aucun signe perceptible à l’auscultation. Il dort difficilement, mange mal, s’anémie progressivement, a des nausées continuelles et rend des crachats filants striés de sang. Quoiqu’il en soit, il peut se lever, aller au jardin, n’a pas d’œdème des membres. Rien dans les urines.

Il reste dans cet état de malaise inexplicable pendant 3 ou & semaines, sans que rien se montre de nouveau ; dyspepsie, nausées, insomnie, anémie progressive, toux suivie d'expectoration visqueuse claire, parfois siriée de sang. La faiblesse va croissant, sans qu'il soit possible de fixer un diagnostic précis.

Mars 1877. Au commencement du mois de mars, les symptômes augmentent d'intensité. Céphalalgie quelquefois.

NE RUULRS Reese

très vive, les nausées s’accompagnent parfois de vomissements alimentaires, la dyspnée est de plus en plus prononcée, on dirait un asthmatique sans symplômes appréciables à l’auscultation.

Le 4. Vomissement le matin ; on constate une petite ecchymose à la conjonciive gauche. eo

Le 9. On trouve un peu de matité avec diminution du murmure vésiculaire aux deux bases, surtout à gauche en arrière. Le foie est gros, douloureux à la pression, son bord inférieur déborde les fausses côtes; la matité à la région hépatique mesure 1% centimètres. La rate a ses dimensions normales, on note un léger souffle au cœur, attribuable à l’anémie. Vomissements et quelques crachats sanglants. La dyspnée s'accroît, bien que l’auscultation ne révèle aucun changement dans l’état des poumons; les vomissements se répètent continuellement tous les jours et presqu’à chaque instant.

Sa faiblesse devient extrême, l’anémie et la maigreur s’accentuent chaque jour. Aussi ne peut-il plus quitter son lit; il y reste su son sé ant, le crachoir ou une cuvette entre les jambes. La glace et la potion de Rivière ne produisent aucun soulagement, il rejette tout, et quand les vomissements ont cessé il se redresse et semble très oppressé; pouls petit et fréquent, 120 pulsations. La température ne dépasse pas la moyenne normale. Si on ajoute à ce tableau, que sa vue est troublée, qu'il ne voit plus les arbres du jardin placés derrière la fenêtre faisant face à son lit, que son regard ne peut rien fixer, on ne pourra plus concevoir de doute à l'endroit du diagnostic, urémie, qui fut porté.

Le 46. Un peu d’œdème survient à la surface dorsale du

pied et des malléoles. Insommie continuelle. Vomissements persistants, Pupilles peu contractées. Les troubles de la vision s’accentuent. Enfin il se plaint lui-mème du désordre intellectuel qui l’agite à certains moments ; il a du délire et de l'agitation durant la nuit.

Le 20. Glace et jaborandi. Le jaborandi n’a pas exagéré les vomissements comme on pourrait le craindre ; sueurs très abondantes ; une diarrhée survient qui produit un effet salutaire en diminuant les maux de tête et les vomissements.

La vision est plus nette.

Le 30. L'analyse des urines donne 89 milligrammes d’urée par litre.

Le 31. Les vomissements ont reparu. Dyspnée excessive. Rien de nouveau à la poitrine. On ne trouve pas d’albumine dans les urines, sauf un léger nuage, dû au jaborandi sans doute et que l'alcool fait disparaître. On supprime le jaborandi, et les ventouses scarifiées sont appliquées à la région du foie.

Du ® au 7 avril. État stationnaire pendant quelques jours. L'œdème augmente lentement. La dyspnée est très intense, hoquets, vomissements.

Le 6. Ventouses scarifiées au côté gauche.

Le 10. Les vomissements sont très abondants ; l’œdème a beaucoup augmenté et le malade se plaint de douleurs très vives dans les jambes ; agité, il demande qu’on le change de place, qu’on l’asseoit, puis qu’on le couche.

Le 13. Nuage d’albumine très peu appréciable.

Le 16. Délire dans la nuit, mais plus de vomissements, dyspnée diminuée; le malade se trouve mieux, tandis que l’œdème des jambes envahit les cuisses et le bas du tronc.

Le 48. Rales fins à la base des deux poumons, en arrière respiration moins nette à droite qu’à gauche.

Le 22. L’agitation a diminué ; plus de vomissements, moins de douleur, somnolence.

Le 25. Somnolence plus prononcée, formant contraste avec l’agitation des jours précédents.

Le 27. Le malade se trouve mieux, coma un peu moins prononcé, mais l'agitation reparait dans la nuit. La dyspnée présente toujours les mêmes caractères. Les jours suivants délire, agitation jusqu’au 30 au matin où la mort arrive.

Anurie complète dans les 24 dernières heures. La température a peu varié, 37,2 à 97,4. Trois ou quatre fois seulement elle est descendue au-dessous de 36, le 18 avril, le 24 etle 27.

AUTOPSIE. — Poumons. — Adhérences de la plèvre droite en arrière, au sommetet sur le côté; quelques adhérences à gauche. Broncho-pneumonie à droite ; poumon rouge hépatisé, ne surnageant pas. Pas de tubercules.

Cœur. — Ecchymoses sous-péricardiques. Cœur hypertrophié, surtout au ventricule gauche, Orifices sains.

Rate. -- Diminuée de volume,

Foie. — Pesant 1130 gr. Foie muscade rouge, un peu gras, nullement altéré dans sa forme, de volume plutôt amoindri.

Reins. — Atrophiés. Le rein droit pèse 70 grammes, le rein gauche 60. Ils sont très petits, et ont conservé leur forme normale. Consistance dure. L’atrophie est surtout remarquable au niveau de la substance corticale qui a presque complètement disparu. Si l’on décortique les reins on

éprouve quelque résistance à détacher l'enveloppe, qui, très