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pédicule et le greffon : ce dernier sera avivé sur les bords, réduit de dimension, diminué d'épaisseur suivant les besoins, et suturé au bord externe de la plaie qui restait à combler.

Tel est brièvement décrit le procédé de Snydacker qui n’est en somme qu'une heureuse modification de la méthode italienne. Les résultats de ce procédé de clôture plastique sont des plus encourageants : la surface de recouvrement est bonne, sans rétraction appréciable, suffisamment résistante. Le lambeau conserve pendant longtemps, il est vrai, une teinte pâle, exsangue, tranchant un peu avec les tissus d’alentour, mais c’est là un petit inconvénient commun à tous les lambeaux pédiculés,qu'ils soient taillés « au voisinage », ou « à distance ».

Autoplastie par greffes dermo-épidermiques

Etant donné l'étendue souvent très notable des exérèses cutanéo-musculaires dans l'ablation de tumeurs malignes palpébro-orbitaires, les greffes dermo-épidermiques sont rarement employées seules comme procédé d'autoplastie. Le plus souvent en effet le chirurgien se.servira de ces lambeaux dermoépidermiques pour compléter l’un des procédés de plastie indiqués dans ce travail, ce qui lui permettra d'obtenir comme résultat final, ce qu’une technique seule n'aurait pu donner.

La suture par rapprochement, même après mobi-

lisalion tégumentaire, les lambeaux pédiculés, ne donnent malheureusement pas toujours ce que — théoriquement — on peut altendre de ces procédés.

La difficulté de tailler des lambeaux pédiculés suffisamment larges pour combler la brêche faite par le bistouri, la désunion possible des plaies par des sutures qui n’ont pas tenu ou par infection secondaire, l'impossibilité de mobiliser d’une façon suffsante les téguments par la présence de tissu cicatriciel au voisinage, la fréquence des récidives sur un terrain précédemment restauré, commandent au chirurgien de recourir à ces greffes dermo-épidermiques. C'est un procédé facile, rapide, aux résultats plastiques satisfaisants, qui constitue pour lui une ressource des plus précieuses, une excellente méthode d'autoplastie complémentaire. Le mode opératoire est des plus simples, nous le décrirons rapidement.

Nous supposerons la brêche opératoire prête à: recevoir la greffe : la plaie aura été tamponnée avec soin, les petits vaisseaux qui saignent auront été liés au catgut, lhémostase faite avec minutie, précautions indispensables pour la bonne prise de la greffe, tout hématome sous le lambeau dermo-épidermique compromettant le résultat opératoire.

Dans le service ophtalmologique de l’hôpital Lariboisière, c'est presque toujours à la face antéro-interne du bras que nous avons vu prélever le greffon. C’est qu’en effet cette région remplit parfaitement les conditions voulues : absence de poils d’une part, finesse de la peau d’autre part et commodité du pansement.

Pat FPE

La face antérieure du bras est soigneusement nettoyée au savon et désinfectée par une application de teinture d’iode étendue. Quelques injections sousculanées de novocaïne adrénaline sont faites au pourtour de la région où va être prélevée la greffe.

Les téguments étant bien tendus par laide, le chirurgien empoignant solidement de sa main gauche le bras préparé, de manière à faire saillir convenablement la région anesthésiée, il exécute de sa main droite armée du couteau du D' Magitot (couteau plat, à lame large et très flexible, bien en main) une série de mouvements de va-et-vient pour détacher un mince lambeau de longueur et largeur désirées. Bien qu'on prenne toujours la précaution d’humecter la lame du rasoir pour éviter l’enroulement de la greffe, il sera presque toujours nécessaire de l’étaler sur le couteau avec une pince « sans griffe», avant de la faire glisser sur la brèche à combler. Une fois en place, l'opérateur veillera à ce que le greffon recouvre complètement la perte de substance, et s’assurera qu'il n'existe aucun plissement, aucun recroquevillement, ce qui modilfierait le résultat final. Tulle gras sur la partie greffée, et pansement sec. Pansement sec également sur la face antérieure du bras, où le lambeau a été prélevé.

Les suites opératoires sont des plus simples. On change le pansement au bout de quarante-huit heures en ayant soin de ne pas toucher au tulle gras, dont le rôle protecteur est des plus indiqué pour éviter tout traumalisme de la greffe, si minime soit-il.

Nettoyage du pourtour de la plaie avec un tampon trempé dans du sérum physiologique, pour enlever les sécrétions plus ou moins abondantes qui peuvent s’y trouver. Le huitième ou le dixième jour on supprime le tulle gras. À ce moment la greffe ayant repris, on laisse les choses à l'air. La teinte de la greffe est très voisine de celle des tissus environnants, souvent elle est un peu plus foncée, mais tout s’arrangera dans les semaines qui suivront.

Le seul inconvénient sérieux qu’on puisse trouver à ce procédé d’autoplastie, c’est la rétraction très marquée du lambeau : on peut admettre comme règle générale, qu'elle atteint les deux tiers de la dimension première de la greffe. 11 faut d’ailleurs remarquer que cette rétraction est fonction du «terrain » sur lequel sont faites ies greffes. Quand on les applique sur des tissus lâches, extensibles comme lies paupières par exemple, la rétraction est & très » marquée. Quand, au contraire, ces greffes sont faites sur un plancher solide, résistant, comme le massif osseux de l'orbite, la rétraction est moins marquée : il suffira pour le chirurgien averti, de tailler un lambeau environ deux fois plus grand que celui qu'il veut obtenir comme résultat définitif.

Au point de vue histologique, Garré, Glamon ont montré que les phénomènes qui se produisent dans les tissus greffés sont à peu près les mêmes que ceux observés au cours d’une cicatrisation par première intention.

Comme M. le Dr Morax l’a exposé en 1919 dans sa

remarquable conférence sur « les opérations plastiques de la région orbitaire », à « l'ophtalmological Society » de Londres, dès le deux ou troisième jour apparaissent une vascularisation nouvelle à la limite de la couche profonde du derme, ainsi qu’un afflux leucocytaire très marqué. Du côté des cellules cornéennes on note une élimination plus rapide que de coutume. Vers le dixième jour il est difficile de conslater histologiquement la ligne de démarcation entre les deux épithéliums, normal et greffé. Au bout de quinze à dix-huit jours la cicatrisation est terminée, mais il faut des semaines pour que la greffe reprenne la solidité du tissu primitif,

Dans les deux observations que nous publions plus loin, le procédé d’auloplastie par greffe dermoépidermique a été employé avec un résultat satisfaisant, au cours de récidives dans les deux cas.

1° Suture par rapprochement après décollement marginal et mobilisation tégumentaire

ORBSERVATION 3.314

(publiée par M. le D' Morax.)

B... Edouard, 70 ans, vient consulter pour la première fois dans le service le 27 octobre 1903. Début de la tumeur palpébrale O. D. remonterait à 7 ans. Opéré une première fois aux Quinze-Vingt (D: Kalt) en 1897, exérèse de la tumeur et blépharorraphie.

Actuellement 28 octobre 1903. Aucune douleur à la pal-

pation mais douleurs spontanées très violentes dans l'orbite et péri-orbitaires, empêchant le sommeil. La paupière inférieure n'existe pas : à sa place se trouve une surface irrégulièrement bourgeonnante, rouge jaunâtre, lardacée, avec quelques croûtes humides, donnant une sécrétion épaisse, grisâtre. Cette surface mesure environ 3 centimètres de longueur sur 2 de largeur, de la commissure externe vers l’angle interne et s'arrête à 1 centimètre environ de celuici. Sur la tempe on note une ulcération verticale de 2 centimètres, en contact par sa partie inférieure avec celle de la

paupière. Pas de ganglion pré-auriculaire.

er oû ts

La paupière supérieure est attirée en bas et soudée à la commissure par ses deux tiers internes, letiers externe masque le globe oculaire. Celui-ci est immobile, « figé » dans l'orbite et adhère à la face postérieure de la paupière supérieure. La peau de la joue et de la paupière supérieure est rosée, plus luisante qu’à l'ordinaire, parcourue par de nombreuses veinosités. La joue parait même augmentée de volume comme

si le processus néoplasique avait envahi le malaire. V.O.D —o.

Œiül gauche normal. V. O. G.—5/15. Pupille réagit nor-

malement, pas d’opacités.

On décide de faire sur ©. D. une exentération orbitaire

totale, avec exérèse des paupières.

L'opération a lieu le 3r octobre (D° Morax).

Une première incision part de la racine du nez, remonte sur la paupière supérieure, parallèle au sourcil, à 1 centimètre au-dessous de lui, et est prolongée sur la région pariétale de 3 centimètres. Une seconde incision partant également de la racine du nez, sectionne la paupière inférieure au niveau du rebord orbitaire et remonte du côté

externe pour atteindre le point terminal de la première.

Dissection de la masse cutanéo-orbitaire circonscrite par les deux incisions, et on place un crin de Florence au niveau de l'angle externe. La traction nécessaire pour rapprocher les deux lèvres de la plaie étant trop considérable on abaisse légèrement le bord supérieur par une incision horizontale qui passe au-dessus du sourcil, et atteint en dehors la première incision. On unit alors facilement les deux bords externes.On dissèque la partie supérieure interne inférieure,

externe de la masse oculaire qu'on isole progressivement,

3 à ARC NES

— 37 Le puis on l’enlève en bloc, après l'avoir détachée assez diffisilement des parois orbitaires.

On mobilise la lèvre inférieure de la plaie dans la région jugale, en décollant la peau sur une certaine étendue (4 cent. de largeur sur 2 à 3 cent. de hauteur) à l’aide du bistouri. Les deux bords de l’incision alors rapprochés sont suturés au crin de Florence, sauf au milieu, où il reste une cavité de 2 centimètres carrés environ. On met un drain en déelivité à l'angle externe de la plaie ; suture de l'incision sus -sourcilière. Pansement compressif.

5 novembre. — Pansement. Ablation des fils. Un peu de suintement séro-sanguin.

Incision sus-sourcilière complètement cicatrisée ; incision inférieure cicatrisée, mais moins complètement. On retire le drain. Poudre d’iodoforme dans la petite cavité qui subsiste

entre les deux lèvres de l’incision.

6,7, 9, 11 novembre. — Nettoyage de la plaie, Pansement sec. La petite cavité se rétrécit nettement.

16, 18 novembre .— Bon état. Tissu de cicatrisation rétrécit la cavité qui mesure 1 bon centimètre carre.

28 novembre. — La cavité se ferme « à vue d’œil ».

10 décembre. —La surface cruentée mesure à peine r cen-

timètre carré. Très léger suintement. La malade se plai-

gnant de larmoiment à O. G. on lui cathétérise ses voies lacrymales.

9 janvier. — Exéat. Il persiste une petite ulcération de la grosseur d'un pois, recouverte d'une croûte. Cicatrisalion sus-sourcilière et temporale parfaite.

Résultat plastique satisfaisant. Au point de vue esthétique : légère dépression de la région orbitaire. L'aspect des

J. Charpentier 3

ET eus

téguments est très voisin de la normale; la queue du sourcil

droit semble très légèrement abaissée.

O8sERVATION 82.328

M... Claire, 64 ans. Consulte dans le service pour la première fois le 16 juin 1916. Début de la tumeur à O.G. remonte à vingt ans. Soignée par le radium il y a 10 anis (D' Darier). Opérée par le D° Polack une première fois en 1907,une seconde fois pour récidive en 1915. Depuis trois ans traitée par des cautérisations au nitrate d'argent.

Actuellement gros noyau bourgeonnant à la commissure externe O. G. avec induration marquée du rebord orbitaire dans sa partie frontale, Pas de ganglion V.0.G.—o.

Œiül droit normal. V. O. D + 1° = 1.

On propose une exentération orbitaire avec exérèse palpébrale à O. G.

4 juillet. — Incisions palpébrales en « raquette » sur le côté externe pour enlever le noyau commissural. On dissèque la masse orbitaire circonscrite par les deux incisions arquées, et on enlève en bloc le globe oculaire perforé, par où sort le cristallin. On libère le bord marginal du sourcil gauche par quelques petits coups de ciseaux, et dans la partie jugale à l’aide du bistouri, on libère les tractus fibreux qui unissent la peau au tissu cellulaire sous-cutané. « L'étoffe ainsi mobilisée à la lèvre inférieure (sur 4 à 5 cent. de largeur et 2 à 3 de hauteur) permet d'affronter les bords de la plaie au crin de Florence. Pour le drainage on place une grosse mèche près de l'angle externe. Pansement légère-

ment compressif.

6 juillet, — On enlève le pansement. Léger suintement -

Es BD séro-sanguin. Aucune réaction locale, on change les mèches. Pansement sec.

9 juillet, — Ablation des fils. Un peu de sécrétion, pas d'odeur. 8 — 38 degrés.

11 juillet. — Mèche renouvelée. Sécrétion modérée. 6 — 382. Pansement. |

13 juillet. — Secrétion grisâtre, fluide, assez abondante. Lavage de la cavité au permanganate de potasse à 1/8000, mèche. |

14 juillet. — Suppuration diminue. Pas d’odeur. Irrigation au permanganate 0 37°.

16 juillet. — Sécrétion plus abondante. On continue les lavages. On remplace la mèche par un drain.

17 juillet. — Suppuration à nettement diminué. Lavage Drain nettoyé et remis en place.

19 juillet. — Suppuration a peu près nulle. Suppression des lavages au permanganate. Petite mèche.

20 juillet. — Exeat. Très léger suintement séro-hématique à l'angle externe de la plaie. Bonne réunion des tissus. Résultat satisfaisant.

2 septembre. — Il persiste à l'angle externe une petite fistule où l’on peut engager une sonde lacrymale n° 10. Les

téguments ont repris une coloration presque normale.

OBSERVATION 100. 2835 Ê J... Louis, 46 ans. Employé’à la Compagnie du Nord. Début de l'épithélioma à l'angle interne de l'O. G. en 1915. Pendant dix-huit mois, soigné par les rayons X à la Fon-

dation ophtalmologique Rotschild, sans résultat appréciable.

\ HA OP Vient consulter pour la première fois à l'hôpital Lariboisière le 6 mars 1918.

Opéré le 7 mars 1918 par le D' Morax : exérèse large du quart interne de chaque paupière et de la base du nez. Blépharorraphie des 3/4 externes. Taille d’un lambeau médio-

frontal. Sutures.

24 mars. — Très bon état. Exeat.

2 novembre 1918. — Excision de deux polypes conjonctivaux O. G.

& octobre 1920. — Entré pour la deuxième fois dans le service.

Le malade présente à O. G. une large ulcération de la commissure interne s'étendant à la paupière supérieure. l’angie supéro-interne de l'orbite semble augmenté de volume, comme si le processus néoplasique avait envahi les

parois osseuses.

On incise à 1 cent. 1/2 de la commissure interne et on prolonge l'incision jusqu’à la commissure externe en reséquant la presque totalité des paupières. Section du nerf optique et des muscles, rugination des parois supérieure et interne de l'orbite. Ablation de l'os planum et de l'os lacrymal, on applique deux anses de catgutsur le pédicule oculaire. Libération marginale de l'incision supérieure, décollement de la région jugale par mobilisation de la peau. Réunion des lèvres cutanées, sauf au niveau de l'angle interne dans lequel, ’ pour assurer le drainage, on introduit une mèche

entourée de tulle gras. Pansement.

14 octobre. — On change la mèche. Bonne coaptation des deux lèvres de la plaie.

15 octobre.— Les fils sont enlevés.Attouchement de l’angle interne au nitraté d'argent à 1 o/o. Tulle gras. Pansement sec.

17, 19, 21 octobre. — Même pansement.

23-27-30 octobre. — La petite plaie de l’angle interne se comble régulièrement. La partie cruentée a les dimensions d'une pièce de 50 centimes. ,

Novembre. — Pansement sec tous les trois jours. La petite cavité se rétrécit de plus en plus.

15 décembre 1920. — Exeat. Persistance d’une petite fistule orbitonasale permettant le passage d’une sonde lacrymale n° 12. Résultat satisfaisant.

28 décembre 1920. — L’orifice fistuleux s’est rétréci : on passe difficilement une sonde n° 6. À la pression, très léger suintement séreux. Attouchement au nitrate à 1 0/0. Les téguments recouvrant la cavité orbitaire sont un peu plus

rosés que ceux d’alentour.

2 Autoplasties par lambeau pédiculé pris

«au voisinage immédiat » de la plaie

H... Victoria, 58 ans. Blanchisseuse.

Dès la naissance, petit bouton comme une lentille à l'angle interne de l'O. G. A vingt ans, grosseur d’une frambroise, d'aspect tomenteux et bosselé. Ablation de cette tumeur quatre ans plus tard à l'Hôpital Saint-Louis. Pas de récidive

pendant trente ans.

— 42 te Il y a quatre ans, en 1907, apparition d’unpetit « bouton » au même endroit. À augmenté progressivement jusqu'aux

dimensions actuelles,

ar avril 1911. — Tumeur du volume d'une noix, siégeant à l'angle interne de l'O. G. Comprend la moitié interne de la paupière supérieure, la commissure interne empiète sur la racine du nez jusqu’à la ligne médiane environ, envahit les deux tiers de la paupière inférieure. Les bords sont surélevés, avec des bourgeons légèrement suintants, non douloureux à la pression. La paupière inférieure est rongée sur le bord libre et présente une éehancrure nette. La paupière supérieure est augmentée de volume, œdématiée. Sur la joue gauche, au niveau de la saillie du malaire, noyau de la grosseur d’une noisette, avec croûte saignant facilement. Depuis deux ans, violents maux de tête localisés à l’hémicrâne gauche. Pas de réaction ganglionnaire.

Mouvements du globe oculaire à peu près impossibles.