HISTORIQUE

L'origine des opérations plastiques remonte à la plus haute antiquité. Elles furent pratiquées couramment aux Indes, plusieurs siècles avant l'ère chrétienne.

Vers 1860, Reverdin pour amorcer des ilots secondaires d’épidermisation, inventa le greffe par « petits » lambeaux épidermiques,pris sur un point quelconque des téguments et « semés » sur la région granuleuse. En réalité ces greffes comprenaient non seulement l’épiderme, mais les couches les plus superficielles du derme : c'était déjà en fait des greffes dermo-épidermiques.

Ollier et Thiersch, quelques années après, ne firent au fond, que modifier cette méthode. À la place de ces greffes pelites, « clairsemées », ils utilisèrent des lambeauxdermo-épidermiques largement taillées au rasoir, et couvrant celle fois « toute » la surface à greffer.

Les procédés d’autoplastie par lambeaux cutanés «€ pédiculés » prirent naissance également vers le milieu du xix° siècle. En France, c’est Blandin qui,

semble-t-il, eut le premier recours à ce mode opératoire. |

Lefort, puis Lawson, de Wecker, Panas, Abadie «transportèrent » aux paupières des lambeaux cutanés — tout entiers ou fragmentés (mosaïques de Wecker) — mais d’une façon générale ces lambeaux dermiques, transportés à distance sont beaucoup moins employés, leurs résultats plastiques étant plus aléatoires.

Ces différents procédés d’autoplastie ne donnèrent malgré tout que des résultats médiocres, insuffisants. IL faut arriver à la fin du xix° siècle pour voir les premiers résultats heureux de cette chirurgie réparatrice. C’est de cette époque en effet, que date la rénovation chirurgicale moderne: la doctrine de l’asepsie et de l’antisepsie mise au jour par Pasteur, appliquée par Lister et vulgarisée par J.-Lucas Championnière vers 1896-1880, permit à l’autoplastie de rentrer dans le domaine de la chirurgie courante, et d'enregistrer ses premiers succès, en mettant le chirurgien à l’abri de la suppuration.

Depuis, de nombreux procédés plus ou moins analogues ont été décrits qui ne diffèrent que par des variantes peu importantes : nous citerons pour mémoire : Dieffenbach, Szymanonsky, Burow, Rogman, Fricke, Snellen, Panas, de Lapersonne, Terrien, Snydacker... dont les noms restent attachés à celte question.

Des Autoplasties de la région palpébro-orbitaire

A côté de l’épithélioma palpébral à marche lente, superficielle, du type « sclérosant », il existe une forme néoplasique simulant tout à fait à ses débuts une tumeur bénigne — un simple chalazion — dont la fréquence des récidives, la rapidité d'extension plus ou moins compiète aux paupières, l’ulcération caractéristique et la propagation à l'orbite, confirment la malignité, quand elle n’a pu être établie au premier abord par le chirurgien.

Ici le plus souvent la tumeur prend naissance, non plus sur le bord palpébral lui-même, mais dans la profondeur même des tissus, et n’envahit le bord libre que secondairement. La petite saillie du début, peu appréciable pendant un temps plus ou moins long (dix ans et plus quelquefois !) s'exagère brusquement : les parties centrales s’ulcèrent et la tumeur maligne gagne du terrain, non seulement en surface, mais en profondeur, par infiltration. L'ulcération est étendue, en disproportion, semble-t-il, avec la lésion primitive : elle envahit bientôt les paupières, entame l'orbite après l'avoir encerclé presque complètement, le globe oculaire étant comme « figé » dans le processus néoplasique.

Tel est rapidement esquissé, l’épithélioma palpébral à type & pénétrant », forme des plus fréquentes des tumeurs malignes de la région palpébro-orbi-

taire, qui, le plus souvent impose d'emblée, au chirurgien averti, une exantération orbitaire avec large exérèse des paupières.

Mais l’œuvre du chirurgien ne se limite pas exclusivement à l’ablation aussi complète que possible de ces tumeurs malignes ; il lui reste encore à combler la large perte de substance qu'il vient d'enlever par le bistouri: c’est la partie — « réparatrice » — « plastique » de son intervention.

On peut ramener à quatre les procédés d’autoplastie qui nous intéressent dans le cas particulier :

La suture après rapprochement des bords de la perte de substance par décollement marginal et mobilisation tégumentaire.

Les autoplasties à l’aide de lambeaux pédiculés pris & au voisinage immédiat » de la plaie avec torsion ou glissement du lambeau (méthode indienne ou méthode française).

Les autoplasties par lambeaux pédiculés « pris à distance » (méthode italienne modifiée suivant la technique de Snydacker).

Les autoplasties par greffes dermo-épidermiques.

Le premier procédé a trait surtout aux lumeurs malignes diagnostiquées dès le début, et extirpées aussitôt : ce sont malheureusement les cas les plus rares ! Les autoplasties à lambeaux pédiculés, pris au voisinage ou à distance, les greffes dermo-épidermiques, se rapportent aux tumeurs plus étendues : ces malades se décidant irop souvent à venir consulter tardivement le chirurgien, par pusillanimité,

ignorance de la gravité de leur mal ou appréhension du bistouri !

Toutes ces différentes méthodes de restauration peuvent trouver cependant ici leur mode d'emploi : en chirurgie réparatrice en effet, l'opérateur est souvent obligé de compléter par un second procédé, ce qu’une technique seule n'aurait pu donner comme résultat final. C’est en particulier le cas pour les greffes dermo-épidermiques qu’on associe souvent aux lambeaux pédiculés dans la même intervention, soit au cours d’une récidive, soit au cours d’une autoplastie secondaire.

Nous allons maintenant passer rapidement en revue ces différents procédés opératoires, leurs techniques, leurs résultats plastiques, en nous arrétant plus spécialement sur ceux qui nous ont paru, jusqu'ici, donner les résultats les plus satisfaisants.

La suture après rapprochement des bords de la perte de substance par décollement marginal et mobilisation tégumentaire.

La peau est normalement tendue sur les parties sous-jacentes grâce à la tonicité de ses fibres élastiques, mais comme elle est très souple, elle peut s'étendre plus ou moins sur le tissu conjonctif lâche, sous-culané. Cette propriété d’extensibilité a une importance considérable au point de vue chirurgical. Durant ces quinze dernières années on a été plus

Die spécialement frappé des ressources très étendues qu'elle pouvait offrir à la chirurgie réparatrice, et c'est à Morestin en particulier, que revient l'honneur d’avoir réglé cette technique et d'en avoir précisé les indications. |

Ces autoplasties à grand décollement ont en quelque sorte des régions d'élection : la face antéro-latérale du thorax, la région cervicale, la région inguinale, les masses lombaires... par leur abondance de tissu cellulaire « lâche », se prêtent facilement à ces décollements, et ont permis à cette technique d’enregistrer des succès remarquables (Cf. Cléret KF. Th. Paris, 1908-1909).

Le même procédé peut être utilisé en raccourei si l’on peut dire, à la région jugale, où l'épaisseur du tissu cellulaire lâche peut permettre des décollements relativement étendus. C’est spécialement pour faciliter le rapprochement dela lèvre (inférieure » de la perte de substance, que cette technique peut être employée dans la restauration palpébro-orbitaire. A la lèvre «supérieure » de la plaie, ce procédé de décollement étendu ne peut être employé par suite de la présence du sourcil : c’est qu’en effet il amèneraït un abaissement fort disgracieux de ce dernier. On doit donc se contenter d’un simple décollement « marginal » très modéré pour ne pas déplacer la région sourcilière et c’est la lèvre « inférieure » qui dans le cas particulier, doit subir, seule, tout le déplacement.

La technique est des plus simples : nous suppose-

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rons le cas le plus fréquent, où le chirurgien a dû faire une large exérèse des paupières, son incision supérieure passant à un demi centimètre environ audessous du sourcil, et l’incision inférieure rasant le bord du malaire et du maxillaire supérieur.

On sectionne aux ciseaux, ou plus facilement au bistouri tous les tractus celluleux qui unissent le derme aux aponévroses: si le tissu adipeux est assez abondant comme il arrive presque toujours, on peut faire cheminer le bistouri dans l'épaisseur même du derme, en ayant soin, autant que possible, de rester dans le même plan. On a ainsi sectionné sur 5 à 6 centimètres de largeur et 3 à 4 de hauteur, tout ce qui fait obstacle à la mobilité de la peau. La petite hémorragie produite par la section des nombreuses artérioles et veinules qui irriguent le derme, s'arrêtera facilement par simple tamponnement. Quand le décollement entrepris est terminé, l'opérateur dispose d’une certaine « éloffe » : la peau est devenue flottante, les résistances qui la retenaient en profondeur ont été supprimées, il ne reste plus qu'à faire la suture des deux bords de la plaie : la lèvre inférieure franchement mobile s'affrontera à la lèvre supérieure simplement décollée sur son bord marginal. On aura soin de mettre soit un drain, soit une mèche assez grosse, à l’un des angles de la plaie pour drainer la sérosité qui s’écoulera, souvent en assez grande abondance, pendant les premiers jours.

Les résultats opératoires de cette méthode sont des plus encourageants : la surface de recouvrement

est résistante, les cicatrices réduites au minimum, pas de rétraction des tissus, aucune modification de coloration des téguments. Parfois cependant des points de suture peuvent lâcher ; chez les sujets âgés, par manque de souplesse des tissus, amincissement de la couche de tissu cellulaire sous-cutané, cet affrontement des deux bords de la plaie ne peut être fait sur toute leur étendue: il persistera entre les deux lèvres cutanées une petite cavité de 1 à 2 centimètres carrés, qui se comblera soit par cicatrisation secondaire, soit par application de greffes dermo-épidermiques sur la partie cruentée.

On trouvera plus loin trois observations de malades opérés suivant cette méthode et dont les résultats opératoires ont été satisfaisants.

J. Charpentier 2

Autoplasties par lambeau pédiculé pris « au voisinage » immédiat de la plaie

La grande vitalité des lambeaux pédiculés, leur rétractiontrès peumarquéeparlasuite, donnent à cette méthode de plastie des avantages indiscutables, qui contre-balancent bien facilement les quelques inconvénients qu'on peut lui reprocher, cicatrices surajoutées au niveau de la région temporo-frontale, torsion du pédicule.. Il est d’ailleurs facile de parer à ces petits inconvénients en prenant quelques précautions opératoires dont nous parlerons un peu plus loin.

Par l'extrême richesse de sa vascularisation (commune d’ailleurs à tous les léguments de la face) le lambeau pédiculé temporo-frontal ou médio-frontal, est abondamment « nourri» : c'est là le fait important, capital, qui fait toute la supériorité de ce procédé.

D'une part, en effet, le chirurgien peut tailler son lambeau assez long, assez large, sans crainte de sphacèle, d'autre part, sa grande vitalité lui permet de résister mieux que lout autre aux infections toujours possibles, malgré l’asepsie la plus rigoureuse : deux avantages des plus appréciables pour l'opérateur.

À côté de ces avantages, quels sont les inconvénients qu'on leur oppose? L'effet disgracieux du pédicule plus ou moins tordu, la cicatrice temporofrontale ?

Ce sont là en réalité des inconvénients de peu

d'importance, et auxquels il est facile de remédier. En effet, si la section cutanée de la région temporofrontale, médio-frontale ou jugale a été faite d’un «seul jet », franche, nette, sans bavure, si les bords ont été affrontés minutieusement par des points en U, si ces fils ont été enlevés le quatrième ou le cinquième jour au plus tard, la cicatrice linéaire sera bien peu visible, surtout chez la femme, où des artifices de coiffure pourront aisément la masquer. Au bout de trois à quatre mois, d’ailleurs, cette cicatrice sera à peu près invisible.

Quant à la torsion du pédicule, l'effet est évidemment plus disgracieux, mais là encore on peut éviter ce petit inconvénient. Il suffit que le « pied » du lambeau soit exactement à la hauteur de la brèche à combler, plutôt mème très légèrement au-dessous. D'ailleurs il est toujours facile par la suite, de réduire ce pli de torsion en faisent une petite retouche à l’anesthésie locale.

Voici rapidement décrite la technique habituelle de ces autoplasties à lambeau pédiculé, telle que nous l’avons vue couramment employer par notre

maître, M. le Dr Morax, à l'hôpital Lariboisière. RCE qu'il importe d'obtenir avant tout, c’est l’aseptisation aussi parfaite que possible du chirurgien et de ses aides, de l’instrumentation et du malade.

Les blouses, les masques, les gants du chirurgien et de ses aides, les champs opératoires, tout le matériel de pansement auront été soigneusement stérilisés à l’autoclave, sous le contrôle des tubes-témoins.

Toute l'instrumentation aura été également stérilisée, mais à « l'air sec » entre 160 et 170 degrés pendant vingt minutes. Du côté malade les soins pré-opératoires habituels à tous les services de chirurgie auront été faits, bain, coiffeur...

Le malade une fois couché sur la table d'opération on commencera par faire une toilette minutieuse de la région palpébro-orbitaire dont on doit faire l’exérèse dans un premier temps : nettoyage prolongé au savon liquide stérilisé, irrigations de sérum physiologique également stérilisé. Les régions temporo-frontale ou jugale sur lesquelles porteront l’autoplastie proprement, dite, recevront une seule application de teinture d’iode, faite directement sur la peau, sans lavage préalable.

La région opératoire sera ensuite anesthésiée, dans ces autoplasties avec large exérèse, il est nécessaire de combiner les deux méthodes d'anesthésie — locale et régionalé — pour obtenir une anesthésie complète du globe et des paupières, ainsi que des terriloires cutanés où vont être prélevés les lambeaux.

__ Les branches de l’ophtalmique et le nerf maxillaire supérieur seront atteints par injections intra-orbitaires. Le nerf nasal, par une injection profonde faite au niveau de la poulie du grand oblique, en ayant soin de raser la paroi osseuse. Le nerf fronto-lacrymal par une injection profonde (4 centimètres environ) dirigée le long du bord orbitaire.externe. S'il le juge nécessaire, le chirurgien pourra encore complé-

rade

ter l’anesthésie par différents « barrages » qui couperont les filets sensitifs superficiels venus du côté opposé de la face.

Cette dernière manœuvre est une excellente précaution. Comme le dit le professeur Duverger « les territoires cutanés n’ont pas la fixité décrite dans les livres d'anatomie ». La division des territoires nerveux sur le sujet n'étant pas aussi schématique qu'elle l’est dans les manuels, le chirurgien ne se repentira jamais d'avoir péché par excès de précaution.

L'anesthésie ainsi faite, la commissure externe étant ouverte comme cest la règle dans ces larges exérèses, le lambeau sera taillé sur la grandeur de la brèche à combler. En réalité il faudra le tailler un peu plus grand que la surface à recouvrir, et — point important — l'opérateur s’arrangera pour que son pédicule soit sur le même plan que la cavité à clôturer, pour éviter une torsion disgracieuse de la base du lamheau. Après l'avoir fait pivoter de 90 degrés, l'extrémité supérieure de celui-ci sera amenée près de la commissure interne. L’hémostase étant aussi parfaite que possible, on fixera la partie mobile du lambeau à l’angle interne de la brèche par un crin de Florence, les bords de la plaie seront soigneusement affrontés au lambeau pédiculé par des points

en U.

Avant d’appliquer des rondelles de gaze et de coton sur la cavité ainsi comblée, on aura soin d’appliquer quelques bandes de tulle gras stérilisées. Ces

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bandes de tulle gras, nées de la guerre, répondent à un double but : d’une part elles empêchent toute macération en permettant l’absorption des sécrétions par le pansement à travers les mailles du tulle, d'autre part elles facilitent les pansements en permettant de les renouveler sans traumatiser la plaie, avantages des plus appréciables quand il s’agit de tissus à vitalité diminuée malgré tout.

Les suites opératoires sont des plus simples. Au bout de quarante-huit heures on change le pansement en évitant soigneusement de toucher au tulle gras. Avec un tampon humide on enlève les sécrétions qui peuvent se trouver au voisinage de la plaie pour éviter les chances d'infection. Le quatrième et cinquième jour on retire le tulle gras avec précaution, on enlève les fils en U, on met un pansement sec. Au bout de quelques jours, dès qu’il n’y a plus de suintement, on laisse la plaie à l'air. Le lambeau souvent plus blanc au début, presque exsangue, reprend peu à peu sa couleur normale et au bout de cinq à six mois, ne se distingue plus de la peau environnante.

Les résultats opératoires sont en général très satisfaisants : nous donnons plus loin deux observations de malades opérés suivant ce procédé.

Autoplasties par lambeau pédiculé « pris à distance »

Lorsque l’épithélioma palpébro-orbitaire, dans sa marche extensive, a envahi l’aile du nez, une partie plus ou moins étendue de la joue, pour obturer ces vastes pertes de substance, il faut des lambeaux d’une dimension telle, qu’on ne peut les tailler au voisinage immédiat de la plaie opératoire. Les greffes dermo-épidermiques que nous étudions plus loin, étant donné leur rétraction ultérieure très marquée, ne peuvent êlre employées comme seule méthode de plastie. Le chirurgien doit donc rechercher un autre procédé pour ces cas « extrêmes » si l’on peut dire.

C’est encore au lambeau pédiculé que l’opérateur s’adressera, la vitalité de ce dernier lui permettant de tailler de très larges lambeaux, mais il les prendra cette fois « à distance », là où il trouvera l’étoffe nécessaire à sa restauralion.

Jusqu'au début de notre siècle on avait toujours suivi pour ce procédé la méthode créée par l’école italienne. Elle consistait à prendre le lambeau à la face interne du bras, pour le suturer à la région palpébro-orbitaire, et imposait une immobilisation du membre supérieur en position des plus pénibles pendant quinze jours environ, jusqu’à la section du pédicule. On inventa bien différents appareils ortho-