TECHNIQUE

L'hystérectomie étant terminée, les pédicules, coupés le plus près possible de l'utérus, étant liés et repérés par des pinces, on se débarrasse des compresses qui protègent le Douglas. Le col est habituellement suturé par trois points séparés, et le fil médian est repéré également par une pince. Un bon éclairage en position de Trendelenburg (le scialytique est tout à fait commode) permet de repérer facilement les deux feuillets péritonéaux. Le feuillet antérieur peut avoir été rétracté trop vigoureusement vers le fond du bassin par la valve, et on peut, si l’on n’y fait pas attention, se tromper et prendre à sa place le feuillet pariétal. Il suffit d’y penser. De même, bien souvent, la valve médiane de l’écarteur de Ricard tire trop vigoureusement sur la vessie, et ce même feuillet antérieur rétracté ne se prête pas à la suture. Il convient alors de supprimer cette valve médiane, dont le besoin, d’ailleurs, ne se fait plus sentir. On aura ainsi plus de jeu pour exécuter notre procédé de péritonisation.

Le feuillet postérieur doit être lui-même soigneusement repéré. Il n’est pas indispensable de décoller un court lambeau postérieur au niveau du col. La technique en serait compliquée. Il nous a toujours semblé que ce décollement était hémorragique et que le lambeau obtenu suinte régulièrement. Il faut surtout penser à l’uretère, qui suit partout en général

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la section péritonéale postérieure, et si l'aiguille antérieure ne doit pas perforer la vessie, l’aiguille postérieure ne doit pas embrocher l’uretère. De même, se méfier des échappées sur les pédicules, qui causeraient des hématomes gênants et dangereux.

Le procédé consiste à faire, de chaque côté d’un point médian placé au niveau du col, une bourse péritonéale qui réunit les deux feuillets de la séreuse pelvienne. Voici comment il se pratique :

Un long fil de catgut O et résistant est noué par son milieu, unissant la ligne de faîte péritonéale antérieure à la partie postérieure du col. On a ainsi encapuchonné celui-ci sous le lambeau antérieur et on dispose de deux chefs. L'un d’eux, repéré par une pince hors du ventre, est confié à un aide. On coupe le fil repérant le col. Avec un chef, on va faire une bourse droite; avec l’autre, une bourse gauche.

Par où faut-il commencer? Par le côté qui paraît le plus difficile au point de vue manque de péritoine. En effet, si on mène à bien celui-là, l’autre côté, plus riche en séreuse, se laissera péritoniser ensuite plus facilement.

Quel instrument employer? Si l’on est deux, la grande aiguille courbe et fine de Réverdin. Si l’on opère seul, le porteaiguille de Dartigues peut rendre des services. (On le manœuvre en sens inverse de l'aiguille de Réverdin, que nous supposerons seule employée.)

Comment exécuter la bourse? L’aiguille, partant du dos du pédicule utéro-ovarien choisi, va se fauliler au niveau de la ligne de section du péritoine pariétal postérieur. C’est par lui qu’il faut en effet commencer, car c’est le plus délicat à saisir. Elle arrive près du col et prend un peu de la séreuse et du tissu de la face postérieure de celui-ci, à côté du point médian. L'un des deux chefs est alors chargé par elle et sort, rapidement ramené par l'aiguille, à l’angle externe de l’incision de la séreuse.

L'aide serre un peu le catgut pour rapprocher les ligaments du col. L'aiguille repart du point médian et se faulile le long

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de la ligne de faîte péritonéale antérieure passant sur le dos du ligament rond et venant reprendre sur le dos du ligament utéro-ovarien l'extrémité du fil qui venait d’y être conduit. = À ce moment, l’aide serre le fil en l’attirant en dedans vers la ligne médiane pour faire fermer la bourse ainsi préparée. Cependant le chirurgien de la pince plate à disséquer y enfouit les pédicules ronds et utéro-ovarien.

L'aiguille charge alors les deux lambeaux antérieurs et postérieurs près du point médian d’arrière en avant. Le fil est ainsi passé incomplètement, et on n'a plus qu'à arrêter la bourse comme un véritable surjet en unissant les deux chefs d’un côté à l’unique du côté opposé. On peut également, si l’on préfère, unir par un nœud triple et solide le fil de la bourse au fil médian qui reste inemployé en gardant le chef le plus court; ensuite on aura de quoi arrêter de la même façon l’autre bourse faite maintenant du côté opposé.

La précaution essentielle à ce moment d'arrêt de la bourse est pour l’aide de tenir bien serré son catgut. Sans cela, la bourse se desserre et il s’ensuit un hiatus péritonéal dangereux par où les pédicules peuvent s’évaginer et où une anse intestinale peut venir adhérer ou s’étrangler. Une bonne précaution consiste, pour l'opérateur, à ne pas faire faire le nœud du chirurgien pour que le fil glisse mieux, mais à le tenir serré jusqu'au deuxième et troisième nœud par une pince plate. Ce petit moyen est excellent et donne toute sécurité. Il ne faut pas, cependant, pincer le fil avec une pince à forcipressure, car elle écrase le catgut, qui ensuite casse plus facilement, au grand émoi de l’aide, qui n’en peut mais, devant la colère du chirurgien... responsable.

Le résultat de cette technique est parfait au point de vue qualité et esthétique de la péritonisation. Le péritoine pelvien est intégralement reconstitué dans son anatomie normale. On voit la saillie médiane du col, attiré en haut, et sur les côtés deux cordes péritonéales tendues aux parois du petit bassin et en arrière qui reconstituent l'apparence du pelvis normal, qui mettent en évidence le Douglas et qui forment

PREMIER TEMPS. — Le fil médian prenant le péritoine et la lèvre postérieure

du col et l’unissant au lambeau vésical antérieur est en place.

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Deuuème Temps. — Le point médian est fait. Préparation

de l’hémi-bourse gauche.

Troisième TEmPs. — La bourse gauche est exécutée. Préparation

de l’hémi-bourse droite.

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QuarRiÈèmMe TEMPS. — Les deux bourses sont terminées. Aspect définitif de la péritonisation réduite à une minime surface, soutenant le col et reprodui-

sant l’aspect normal d’un petit bassin.