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sante de l'audace chirurgicale, les indications opératoires plus fréquentes, multipliaient le nombre des opérations, et chacun s'entremeltait pour les améliorer. C’est ainsi qu'on s’apercut vite des inconvénients de ce pédicule externe, qui exposait à Pinfection, aux hémorragies secondaires, à la péritonite et aux éventrations. Le laisser à l'abri, dans le ventre, redevint une nécessité, et il fit naître la péritonisation. Rechercher et affirmer avec certitude la paternité de celle-ci paraît œuvre difficile. Elle naquit simultanément dans bien des cervelles chirurgicales. Cependant, il:semble que ce soit à Shroeder, en 1878, que revienne l'honneur d’avoir le premier décrit un procédé assez analogue à celui employé de nos jours, avec ligature isolée des pédicules et enfouissement du moignon du col, sous le péritoine. C’est, pour Pozzi, le véritable créateur de la méthode, et Chrobak, dont on cite toujours le nom, ne paraît avoir été, en réalité, qu’un vulgarisateur. Dans les Annales de gynécologie de 1892, il publie sa technique, qui consiste à rabattre par-dessus le col deux lambeaux pris aux dépens du péritoine utérin.

En 1892, Léopold (Arch. fur Gynec., 1892); en 1893, Edebohls (Annals of Surgery); en 1894, Zweifel (Centralblagt fur Gynec.) vulgarisent la méthode. Signalons en 189% un mémoire important de Cnapur (Bulletins de la Sociélé anatomique). I taille, après hystérectomie, un grand lambeau péritonéal antérieur qu'il vient suturer au détroit supérieur, en ménageant juste le passage du rectum et en cloisonnant ainsi le petit bassin. Il publiait, à cette époque, vingt-quatre opérations gynécologiques terminées par cloisonnement avec trois morts et une ocelusion postopératoire par l'utérus, qui avait été basculé en arrière contre le rectum pour remplacer le lambeau péritonéal antérieur. C’est à Chaput que revient classiquement le terme et le procédé du cloisonnement du petit bassin.

Dans le Lyon médical, en 1895, Condamin insiste sur l’obligation pour le chirurgien de « recouvrir la surface cruentée des pédicules en adossant les bords de la séreuse ». Delbet, en

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1895 (Congrès chir.), insiste aussi sur cette importante question.

Dans la Polyclinique de Bruxelles, en 1896, Jacobs joint à la péritonisation une trachéolopexie en fixant le moignon cervical à la partie supérieure et externe de ce qui reste du ligament large après hystérectomie. Nous insistons un peu sur ce procédé, car celui du professeur Guyot s’en inspire, et l’un de ses avantages, justement, consiste en ce soutien, en cette élévation du col utérin.

Quénu, en 1898, par la péritonisation après appendicectomie (Journal des Praticiens), Legueu, en 1901, mettaient définitivement en honneur ce principe de combler le vide laissé par une ablation d’organe et d’en effacer toute trace en dissimulant pédicule et cicatrice sous le péritoine.

Avec Bardenheuer, en 1894 (Bliesner, Monatsrift, Fur Gehrertshulfe and Gynécol), s’ouvre une nouvelle période où l’on pense au péritoine lui-même plus qu'au pédicule qu'il doit recouvrir. La nécessité absolue de « raccommoder la séreuse » en unissant toujours ses deux feuillets séparés ou en cloisonnant le petit bassin devient une loi pour tous. Les travaux se multiplient.

Quénu, en 1899 (XIII Congrès de chir.); Duret, à la même époque; Jonesco (Société chir. Bucarest), Reynier (Congrès internat. chir., 1900), et surtout Amann ({dem), érigent en principe absolu la péritonisation.

Amann, partout cité pour son important mémoire, mel bien en évidence l’autoplastie péritonéale qu’il pratique au niveau des pertes de la substance de la séreuse, soit en mobilisant et en transplantant le péritoine voisin, soit en y transportant les organes recouverts de péritoine. Il insiste à ce propos sur le rôle de l’anse sigmoïde.

Après les travaux de Quénu et Longuet, en 1900 (Rev. chur.), de Quénu et Judet (Rev. chir., 1901) et la thèse de Judet sur la péritonisation (Paris, 1902), Quénu reprend la question et en trace un magistral historique à la Société de chirurgie en

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Depuis cette époque, quelques travaux isolés ont été publiés : celui de Hénaut (Journal belge de chirurgie, 1910) sur la péritonisation haute et le drainage en gynécologie; il présente l’emploi d’une bourse péritonéale pour cloisonner le petit bassin; celui de Summers (Surgery-Gynecol. Obst., 1911) sur la péritomisation en chirurgie pelvienne et en particulier sur l’emploi de l’S iliaque dans ce but.

D’autres travaux isolés ont été encore publiés ces dernières années, mais rien de particulièrement saillant ni rien de particulièrement original comme technique qui mérite soit d’être cité, soit une étude particulière.

Où donc en est, à l’heure actuelle, la technique de la péritonisation? On peut en décrire deux tout à fait différentes et répondant à des buts anatomiques précis.

Dans un premier procédé, partant de l’angle droit de l’incision péritonéale, on unit par un surjet les deux lèvres antérieures et postérieures du péritoine, en prenant bien soin d’enfouir les trois pédicules de chaque côté. Il faut donc que la séreuse postérieure existe et il faut qu'elle soit en assez bon état pour supporter un surjet. C’est le procédé le plus habituellement employé après toutes les opérations gynécologiques, réalisable dans le plus grand nombre des cas et qui donne d’ailleurs toute satisfaction. On peut lui reprocher simplement d’être un peu long et de laisser dans le ventre une ligne cicatricielle péritonéale assez longue pour favoriser, soit l'hiatus où pourra s’étrangler une anse grêle, soit une zone trop étendue favorisant les adhérences. Par ailleurs, il est quelquefois délicat par ce procédé d’enfouir les pédicules externes, et trop souvent nous les avons vus faire saillie en dehors du surjet de péritonisation.

Si la surface péritonéale postérieure manque, si, trop friable, elle se déchire facilement sur le catgut, on est conduit à unir par un surjet l’anse sigmoïde étalée sur la brèche au

feuillet péritonéal antérieur. 11 reste au-dessous de cette tente séreuse un pétit bassin dépéritonisé, le plus souvent suintant et hémorragique, qu'on draine par drainage abdominal ou vaginal. Tel est le cloisonnement du petit bassin (à La Chapul) utilisé souvent dans la pratique gynécologique. Remarquons que ces deux procédés ne peuvent se comparer, car cloisonner un petit bassin ne revient pas du tout à le péritoniser. On obtient en ellet, par cette technque, un isolement complet du foyer par rapport au haut ventre, mais ce foyer lui-même ne bénéficie en aucune façon des propriétés bienfaisantes de la cicatrisation péritonéale. Il évolue pour son propre compte, ne risquant plus d’infecter le grand péritoine, mais non aidé par celui-ci à se défendre.

Tels sont les deux procédés vulgairement employés et grâce auxquels on peut toujours terminer une opération gynécologique. Exceptionnellement, on vient à employer le Mikulicz. C'est en 1886 que Mikuliez, chirurgien de Breslau, le décrivit comme moyen de pansement intra-abdominal, à la fois tamponnement et drainage. Le professeur agrégé Papin, dans un rapport à la Société de médecine et de chirurgie de Bordeaux sur le Mikulicz (nov. 1927, Gazette hebdomadaire des sciences médicales de Bordeaux), en rappelle la définition que donnait son auteur : «Je prends, dit-il, un morceau de gaze iodoformée de la dimension d’un grand mouchoir; au milieu de celui-ci est solidement cousu un bon fil de soie. La partie intra-abdominale de l’opération étant terminée, on dispose le morceau de gaze en forme de blague à tabac, de façon que le fil soit situé en dedans, son extrémité fixe correspondant au fond et son extrémité libre sortant au dehors. On enfonce cette bourse avec une pince jusqu au fond du petit bassin. Puis on remplit la bourse avec de longues bandes de gaze, de façon que ses parois soient partout en contact avec la plaie. Le fil fixé au fond de la bourse sert à l’enlever en la retournant. » Dupuytren en 1817, Ambroise Paré avec sa « tente », avaient déjà préconisé pareil pansement. De nos jours, Jean-Louis Faure s’en est fait le champion, et on sait combien cette année 1927 vit sur ce sujet de discussions à la Société de chirurgie.

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Il semble donc, à la suite de Jean-Louis Faure, qu’on doive souvent prélérer au fini de l'opération, dont la bonne péritonisation est la signature, ce procédé ancien, moins élégant, mais, dit-on, plus sûr. Nous renvoyons à l’article fort éclectique et documenté du professeur agrégé Papin pour l’estimation des avantages et des inconvénients du procédé, qui n’est pas d’ailleurs admis par tous (Villard, Albertin, Hartmann, Lecène, P. Duval). Signalons également la thèse de Bergé (Drainage à la Mikulicz en chirurgie gynécologique, Bordeaux, 1926-1927), inspirée par le professeur Guyot, faite dans son service, et qui collationne de nombreuses 6bservations.

Nous n'avons rapporté tous ces faits et toutes ces discussions que pour bien poser le problème : ou bien on péritonise, et dans ce cas, comme nous allons le vôir, le procédé du professeur Guyot est une des techniques qui, dans certains cas, peut rendre des services par sa simplicité, et sa rapidité, ou bien on met un Mikulicz et, ici également, une modification du procédé permet d'employer une technique mixte que nous recommandons et qui consiste à péritoniser les deux angles externes pour placer un Mikuliez au milieu. Nous y reviendrons, et ce n’est pas la partie la moins importante de notre travail. |