CHAPITRE II SYMPTOMES ET DIAGNOSTIC

Symptômes. — Le blessé se présente au centre ophtalmologique, évacué du front, de deux à six Jours après sa blessure, dans la majorité des cas, actuellement.

Tantôt l'œil atteint semble à peine touché, et, seule un peu de rougeur conjonctivale attire l'attention, avec la diminution de l’acuité.

Tantôt, dans une face tatouée d’éclats, de poussières incrustées dans la peau, les paupières elles-mêmes sont criblées de corps étrangers et les deux yeux, souvent, sont atteints de plaies pénétrantes.

Ou enfin ce sont la contusion et l'infection qui prédominent; c’est l’ophtalmie avec la rougeur et les ecchymoses palpébrales; c’est le chémosis conjonctival dans les replis duquel la cornée apparaît comme enfouie et qui masque la plaie d'entrée. L’œil est très douloureux, hypotendu le plus souvent, et 1l n’est pas rare de constater de la commotion générale avec un état de choc passager.

Quand ces phénomènes réactionnels immédiats se sont amendés, à moins qu'ils n’aboutissent à la phtisie

LIT oculaire, mais c’est l'exception, on peut constater des symptômes assez constants pour {outes ces lésions.

Nous ne les analyserons pas, ce serait étudier toute la pathologie oculaire des traumatismes de guerre, nous ferons simplement l’énumération des signes qu'on peut rencontrer, soit pour les annexes, soit dans les milieux et les membranes de l'œil. |

Pour les paupières, nousavons dit qu'elles pouvaient être ecchymotiques et cédématiées ; elles présentent parfois des déchirures de leurs bords libres où bien sont traversées par l’éclat qui va perforer le globe.

Nous n'avons jamais vu de blessures de l'appareil lacrymal, dans les conditions de notre étude.

Les muscles moteurs peuvent être atteints par la secüon d’un filet nerveux.

La conjonctive est presque toujours injectée, mais le chémosis ne se voit pas dans la générahté des cas.

La cornée est le siège de la porte d'entrée, fréquemment; la sclérotique laisse voir au fond de sa blessure la ligne noire de la choroïde quand le projectile Fa frappée. On observe, pour l’une et lautre toutes les lésions possibles d'infection et l’on peut constater, plus tard, des cicatrices de divers aspects.

Nous signalerons souvent des hbréches de l'iris. Elles sont typiques, faites comme à l'emporte-pièce, soit au milieu de la membrane soit sur le bord hbre ou sur sa circonférence d'insertion. La pupille peut être déformée, rétrécie, réduite à l’immobilité, la chambre antérieure aplatie ou plus souvent augmentée de profondeur.

Le cristallin est souvent cataracte.

L'hypotension du globe est fréquente.

A l'ophtalmoscope, on ‘peut constater toutes les lésions, mais, dans la plupart des cas, même s’il n’y a pas de cataracte, le fond, inéclairable par troubles de la chambre antérieure, par flocons ou hémorragie du vitré, ne peut pas être examiné, surtout au début. Quand il est éclairable, malgré de légers troubles des milieux, — en dehors de la présence du corps étranger — cas unique dans nos observations dont nous donnons le résumé!, on distingue les hémorragies et les ruptures des membranes profondes. La papille peut être intéressée et la macula prise dans ces lésions des membranes.

Parmi tous les signes qu'on peut observer, il est bien évident qu'ils seront différents suivant la vote d'entrée de l'éclat, suivant les régions qu'il aura atteintes enfin suivant tous les caractères de cet éclat lui-même, et les circonstances de la blessure.

Bien entendu, nous ne nous arrêterons pas aux symptômes causés par la présence d’un gros éclat qui désorganise le globe et pourra nécessiter l’énucléation. Si l'éclat, même petit, pénètre par la voie scléroticale, il lèse directement le vitré risquant de causer d’assez

grands dégâts (obs. XVI, À, 10).

1 Résumé observation IX, A. 3 :

Blessures disséminées sur tout le corps par éclats d'obus.

Atteint aux régions oculaires.

Phénomènes réactionnels peu marqués; plaie irienne, O. D., V:= 1/4.

Fond visible, Corps étranger brillant, discoïde décelable à l'ophtalmolscope, le long d’un vaisseau avec une zone concentrique blanchâtre. ; É

Extraction facile d'un éclat impondérable, on constate trois semaines après, fond normal, Accuse O. D. V,= 1/12,

datés — 96 —

S'il pénètre dans le globe à travers les tissus cellulograisseux de l'orbite empruntant la voie paraoculaire, il perd une partie de sa force vive et semble causer moins de dégâts (obs. VI, B. 2).

Quand la porte d’entrée est cornéenne ou limbique, les éclats blessent l'iris, la paroi interne de la cornée, les déchirures peuvent déformer la pupille, en rétrécir l'orifice jusqu’à l’occlusion et laisser des synéchies antérieures ; en même temps l'humeur aqueuse peut être troublée. |

Le segment antérieur est rarement atteint sérieusement sauf avec les blessures très douloureuses etgraves du corps ciliaire, donnant l’iridocychite aiguë.

Les éclats intracristalliniens provoquent la cafaracle ; elle apparaît dès les premiers jours après la blessure quelquefois quelques heures après. Nous n’en avons que deux observations sans complications.

Ces éclats magnétiques n'avaient pu même être décelés par les moyens de contrôle. Mais la déchirure des membranes complique la situation.

Quand ils pénètrent jusque dans le segment postérieur, ils produisent les lésions signalées plus haut.

Les caractères de l'éclat lui-même interviennent pour une grande part dans l’aspect des lésions.

Nous avons montré tous les principaux types et leur manière d'agir.

Les petits éclats ont tendance à rester dans le segment antérieur; les 4 que nous avons pu affirmer appartenir à la chambre antérieure sont d’un faible volume, on n’en trouve aucun'gros dans l'iris ou le cristallin,

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Dans le segment postérieur, on en trouve des petits et des gros: les uns à cause de leur vitesse, les autres à cause de la force de projection de leur masse ont franchi les plans antérieurs.

Quant àleur configuration, nous voyons quela lamelle ou l'éclat pointu donnent des lésions trritatives ou des hémorragies ; hémorragies localisées, plus vite résorbées dans le segment antérieur

Pour la grosse masse, les lésions sont plus diverses; cependant les hémorragies intraoculaires sont assez constantes: ces signes sont aggravés par la confusion violente et la commotion. La lame volumineuse déchiquetée provoquera l'irritation du fractus uvéal et l'élément infectieux surajouté à l’hémorragie, surtout si c’est un éclat anfractueux avec aspérités peut donner toutes les lésions; dans tous ces cas, le cristallin, traversé ou non par l’éclat de quelque nature qu’il soit, risque d'être lésé dans son tissu ou ses membranes; la cataracte est fréquente, 11 sur 54, soit 20 pour 100 des cas.

La question de vifesse a une certaine importance ; c'est elle en grande partie qui permet la fixation de l'éclat dans les tissus.

La plus ou moins grande obliquité de son trajet joue aussi un certain rôle. L’éclat n’aborde jamais le globe avec une direchion telle qu'entrant par un point il ressorte par un autre.

Et, suivant les cas, dans des conditions difficiles à déterminer, ou il se fixera, ou 1l restera mobile, ou il tombera dans une région déclive, dans le segmentantérieur comme dans le segment postérieur.

Nous distinguons l’enkystement de la fixation ; on dit enkystement quand l'éclat est enrobé dans un exsudat des membranes (obs. IX, A. 3) ; il empêche la propagation de l'infection par la barrière de cet exsudat, On dit fixation quand l'éclat est enclavé dans le tissu de l'iris ou des membranes profondes(obs. VI, B. 2).

Dans ce cas, il a pu rester un an en place, et, sous une influence inconnue, déterminer une poussée aiguë d'iridocyclite attirant l'attention sur la possibilité d’un corps étranger dans un œil où l’on constatait une seule injection légère de la conjonctive.

Si l'éclat, au contraire, est mobile dans le globe et qu’en outre il se présente avec des aspérités, les symptômes peuvent être plus accentués.

Diagnostic. — Il se fait tout d’abord par les commémoralifs.

Cliniquement : c'est parfois à peine si l’on peut faire le diagnostic de présence de l'éclat; tantôt on constate seulement un léger trouble du vitré qui pourrait passer inaperçu, lantôt les mêmes signes existent que pour la contusion (douleur, cercle périkératique, hyphéma, immobilité pupillaire, fond d'œil inéclairable).

Et, quand :1l est impossible au premier examen de découvrir la plaie d'entrée (19 cas sur 54), soit 27 pour 100, seul signe clinique de certitude de pénétraüon, 1l faut avoir recours aux moyens de contrôle, à SaVOIr :

L'examen radiologique et l'épreuve à l'électroaimant.

La radioscopie montrerait immédiatement l’existence de l'éclat mais, depuis 1914, le service de radiologie de la clinique ophtalmologique de l'Hôtel-Dieu ne fonctionne pas, et, dans les cas urgents, on doit recourir d'emblée à l'épreuve à l’électro-aimant. Nous ne parlons pas du champ visuel qui aide pourtant à établir le diagnostic, nous n’avons jamais pu constater de scotome.

Radiographie. — Parmi les projectiles intraoculaires rencontrés dans les blessures de guerre on constate :

Bien visibles à l’écran : l'acier, la fonte, le nickel, le plomb, le cuivre.

Peu visibles : l'aluminium, l'os, le gravier.

Non visibles : le bois.

Les conditions de visibilité de ces corps opaques, aux rayons X, sont :

L'immobilité absolue de la tête, l’immobilité du globe oculaire pendant l'examen.

Ces examens aux rayons X sont pratiqués à l'hôpital militaire Desgenettes par le D' Arcelin, medecin aidemajor de 1° classe, pour tous les blessés.

Ainsi, l'examen radioscopique n'étant pas utilisable, pratiquement, au centre ophtalmologique, on donne les résultats de la radiographie, on fait les clichés au plus tôt.

Pour découvrir le corps étranger, on examine le sujet de face et de profil, d'une part, et, d'autre part, dans plusieurs positions : l'œil regardant en haut et en bas. Dans le premier cas, on peut distinguer les éclats

ans RIM intraorbitaires et dans le deuxième les éclats intraoculaires. En combinant ces méthodes, on peut dire st un projectile se trouve dans la moitié externe, dans la moitié interne ou au milieu de l'orbite et du globe. oculaire.

On peut dire si le projectile est dans l'hémisphère antérieur ou l'hémisphère postérieur.

Ce sont des résultats suffisants pour les indications de l'extraction. On ne peut penser, élant donné le nombre des blessés qu’on voit défiler devant l'écran, rechercher la localisation de l'éclat comme à l'ordinaire dans les quatre quadrants du segment antérieur et du segment postérieur.

Puis, utilisant les données cliniques, si on voit un éclat mobile à la surface du globe, il faut faire le diagnostic différentiel. |

1° Avec l'éclat des paupières, dont le déplacement est moindre avec les mouvements du globe que par l'éclat intraoculaire ; on s’aide d’un index fixé à la paroi palpébrale.

2° Avec l'éclat intraorbitaire situé en dehors des muscles moteurs; il est sensiblement fixe.

Quant au diagnostic, de la substance du corps étranger, il n’est pas permis par l’examen aux rayons X. Tout au plus, considérant les éclats d’obus en acier, en fonte, peut-on dire qu’ils se présentent en général avec des angles vifs et que les éclats de chemise de balle en nickel ont une forme irrégulière.

Mais la nature magnétique du corps étranger n’est décelée que par l’électro-aimant. Disons que, en tout cas, la radiographie permet d'affirmer seulement,

Planche III

Blessé radiograph'é, œil regardant en haut, puis en bas.

3 corps étrangers : l'un dans la paupière supérieure, l’autre intraoculaire, l’autre dans la paupière infé-

rieure.

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Re ee quand l’examen est négatif, que le corps étranger n’est - pas visible, car il faut tenir compte des causes d’erreur dues au mouvement de l'œil pendant cet examen. Et nous renvoyons aux observations que nous donnons de corps étranger du cristallin, elles en sont la preuve. Quant au second moyen de diagnostic, pour la présence de l'éclat et sa nature magnétique : l’électroaimant, c'est aussi un contrôle de l’examen clinique. Pratiquement, cette épreuve à l’aimant se confond avec le premier temps de l’extraction du corps étranger. Nous allons l’étudier au chapitre suivant. ; Il peut y avoir faillite de cette épreuve quand le corps étranger est fixé ou enkysté dans les tissus.