CHAPITRE HI

Le corps étranger intraoculaire magnétique, dont le diagnostic est affirmé par la radiographie et par l’aimant, sera extrait par l'amant.

Il a été écrit bien des fois, au sujet de ces cas dans la pratique ordinaire, que l’extraction était nécessaire et urgente.

Pour les blessés de guerre, l'indication est encore plus formelle, Chaque fois que ce diagnostic sera posé il faudra intervenir. Et 1l faudra intervenir le plus tôt possible; il est inutile de revenir ici en effet sur l’état plus ou moins infectieux du globe dû à la présence de l’éclat intraoculaire.

Nous avons rejeté de notre étude les cas où le seul traitement immédiat se réduit à l’énucléation de même, sans qu’elle soit nécessaire dès l’arrivée, les cas dans lesquels l'examen pose cette indication dans un laps de temps plus ou moins rapproché. Un soldat entre dans le service avec {rois ou quatre corps étrangers révélés par la radiographie et, magnétiques, ils présentent tous les symptômes de phtisie oculaire ; la douleur n'étant pas

RPC T'EURRE intolérable, on épargne au blessé les souffrances inutiles.

Mais dans une forme même sévère, les désordres causés par l'extraction sont minimes en comparaison du choc de la blessure et de son infection. Aussi doiton supprimer la cause. Et la présence d’une cataracte : traumatique ne change rien à l'indication. La radiographie ayant été positive, bien qu’en règle générale l'examen clinique ne permette pas de constater la . présence de l'éclat, il importe de l'enlever avant d'extraire les masses, sous menace de voir s’assombrir le pronostic:

Dansla plupart des cas, on a affaire à un éclat septique, mais on pourrait se demander si, par un éclat bien toléré, l'indication d'extraction est aussi urgente et formelle. Cette question mériterait d’être examinée de plus près. A la clinique, on a toujours fait l'extraction de tous les corps étrangers: nos observations montrent qu'elle a non pas aggravé les lésions quand l'éclat toléré était fixé ou enkysté, mais bien plutôt

améhoré la vision.

Historique. — Nous ne voulons pas faire ici l'historique des procédés et des appareils d'extraction. Noëùs renvoyons aux manuels qui en traitent et en donnent là bibliographie!. De même nous ne décrirons pas tous les tÿpes d'électro-aimants, chacun sait qu'il en existe de deux sortes : le pelit électro-aimant (modèle

{ Encyclopédie française d'ophtalmologie Lagrange et Valude,

ia REY ES courant de Hirschberg) qui rallie un certain nombre de partisans, est introduit dans la plaie d'entrée et va à la recherche du corps étranger.

Le gros électro-aimant, dont l'emploi se généralise. Sa puissance est telle qu'il suffit de promener à la surface du globe son cône d'attraction pour qu'il amène jusqu’à la plaie l'éclat magnétique.

On combine quelquefois, dans la pratique ordinaire l’action des deux aimants; le gros attirant d’abord aux plans superficiels le corps étranger que le petit retire ensuite aisément.

Les différentes indications des usages des électroaimants et les manuels d'extraction, dans ces cas, ont été bien étudiés par le D'R. Béal!, élève de M. Morax.

L'usage du petit peut être indiqué dans le cas où le segment antérieur est intéressé et 1l est utile, étant peu encombrant, si on doit se transporter pour l'appliquer. Quoiqu'il offre de grands inconvénients, en fouillant la plaie, cause possible de désordres mécaniques et infectieux graves, 1l serait souhaitable que son emploi fût étendu dans la zone de l'avant. Il est mieux encore d’évacuer au plus vite le blessé dans les centres ophtalmologiques des régions de l’intérieur où, dans chacune d’entre elles, doit être installé un électro-aimant géant afin de permettre l'extraction la plus immédiate possible des corps étrangers profonds. A la clinique ophtalmologique, comme à l'hôpital Desgenettes, on se sert uniquement de l’électro-aimant géant du professeur

! Raymond Béal, Les corps étrangers magnétiques intraoculaires el leur extraction, Paris, 1908.

EN PRES DCS

Planche IV

L'Electro-aimant géant.

M 5 Rollet. Il a été bien décrit !. Rappelons qu’il a une force portante de 1.500 kilogrammes sous 25 ampères. L'épreuve à l’aimant, avons-nous dit, est pratiquement le premier temps du manuel opératoire de l'extraction.

Manuel opératoire. — 1° ÉPREUVE A, L'AIMANT.

— L'électro-aimant géant, monté sur un pied à roulettes, est avancé près du lit du blessé, en pleine lumière. Il se mobilise aisément dans un cadre, grâce au Jeu de la vis supérieure, qui, au repos, le maintenait vertical par son contact. La photographie que nous donnons montre bien l'attitude de l'opérateur, : celle de l'assistant, tandis qu'un aide près du rhéostat manie le levier, suivant les réactions oculaires, pour interrompre ou rétablir le courant. L’œil atteint a été anesthésié à la cocaïne au vingtième, par instillation. On use d'un blépharostat en métal non magnétique; on prend le modèle temporal ou nasal, suivant que le siège de la blessure est externe ou interne. Le blessé tient la tête immobile, dans l’axe du corps, avec le menton lésèrement soulevé, pour bien présenter toute la surface du globe. Le gros électro-aimant est abaissé progressivement, et, arrivé presque au contact de l'œil, 1l est rendu mobile dans la main de l'opérateur. Par tâtonnements, avec précaution, pour ne pas heurter l'œil, le pôle inférieur de l’aimant est conduit de manière à affleurer le globe au niveau du point d’entrée supposé du projectile. Il explore chaque segment du

1 Thèse du D' Vantey, Lyon, 1911.

globe, avecgrand soin, lentement, toute la surface scléroticalé accessible, comme toute la surface cornéenne, avec méthode, dans toutes les positions du regard.

Lé courant passe. Le blessé accusé une douleur subite, signe attendu pour interrompre le courañt. On a constaté en même temps le soulèvement de l'iris, et ik n’est pas raré de voir se former à ce niveau üne pétite hémorragie. Ges phénomènes s’observent le plus souvent en üin point du globe éloigné de la blessure de pénétration el sans rapport topographique avec elle. L'iris bombe d'une façon très spéciale. Si l'on ouvre et ferme alternativement le courant, la membrane irienne est soulevée par une vague conique dont le sommet ést formé par la pression, sur sa face interne, du corps étranger. Le globe tout entier peut être attiré vers l'aimant, il subit aussi une déformation conique.

La réaction à l'électro-aimant est positive.

Parmi ces signes, quelques-uns peuvent faire défaut ou être à peine marqués. Le moins fréquent est assurément le soulèvement de tout le globe oculaire, qui manque, quand l'éclat est petit et quand il siège dans le segment antérieur. La force développée dans cet éclat d’un petit volume ne transmettra pas l’impulsion à toùt le globe. Le soulèvement de l'iris peut être faible ; quand Péclat est trop gros, il distend les memibranes en arrivant dans la chambre antérieure et le cône d'attraction est simplement esquissé. Si cet éclat est fixé où qu'il se trouve dans une région déchve, il fait à peine bomber l'iris, surtout au premier essai, car nous verrons qu'il faut, dans bien des cas, rompre et rétablir plusieurs fois le courant.

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La douleur est le signe presque absolu. Elle est toujours brusque et plus où moins aiguë. Elle cofncide avec le passage de l’äimant au point préeis où siège le corps étranger, plus ou moins profondément situé. Elle apparaît dès qu'on établit le courant; el cesse dès qu'on l’interrompt. Ses. caractères ne la feront pas confondre avec la gêne douloureuse d’un déplacement intempestif du bléphärostat ou le heurt accidentel de la pointe de l’aimant. L'acuité de la douleur est plus grande quand l'éclat présente des aspérités qui aecrôchent les membranes, quand il est profondément situé, enclavé dans un caillot du vitré, fixé dans l'iris ou voisin de la région cihiaire, elle devient alors intolérable. Il est évident qu'elle est en rapport avec l'irritation des (issus: Il ne faut pas non plus oublier le facteur de réaction individuelle, exagérée chez les nerveux. Il faut interroger Le blessé, qui ne se plaint pas, par courage presque toujours, ou rarement, par hypoesthésie de commotion., Car la douleur est l'élément constant. Quand elle est à peine accusée, 1l faut considérer les autres symptômes ; nous avons vu un cas où la présence seule de l’Ayphéma, subitement apparu au passage du courant, en un point très limité, nous a fait renouveler la vérification en rétablissant le courant: c'est un détail important. L'examen le plus attentif du globe est nécessaire pendant cette épreuve à l’aimant etle plus léger signe, même se manifestant isolément, doit faire référer l'essai, et alors souvent l'éclat mobilisé arrive dans la chambre antérieure et tout se passe comme nous venons de le dire.

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C'est alors qu'il faut extraire le corps étranger.

20 Exrracrion. — Le blessé reste dans la même position, l'opérateur est à son côté. Pendant qu'on a éloigné l’aimant on prend toutes les précautions aseptiques d'usage. Le cône de l’aimant, débarrassé de toute poussière pouvant en imposer pour un corps étranger est soigneusement flambé. On fait une nouvelle instillation de cocaïne.

On peut se trouver en présence de deux cas différents :

1° On voit la porte d'entrée non cicatrisée.

La conduite est simple, et parfois, alors, l’épreuve à l’aimant et l’exlraction ne font qu'un seul temps opératoire. S'il existe une brèche irienne et que le corps étranger soit attiré à la première application, il franchit l'orifice de l'iris et passant par la plaie d’entrée cornéenne 1l vient s'appliquer aussitôt, projeté contre la paroi du cône aimanté. S'il reste atcroché aux lèvres de la plaie on le retire à la pince. L’éclat peut aussi passer par la pupille. Ce manuel opératoire est aussi simple quand la porte d'entrée est scléroticale.

Après l'intervention, instllation d’argyrol et pansement occlusif.

Quand il n’y a pas de « trou » de l'iris et que l'éclat est arrêté à l’orifice pupillaire 1l faut lui permettre de passer dans la chambre antérieure par une iridectomie. La plaie d'entrée est souvent fort éloignée du siège de l’éclat dans le globe. Il faut alors, par tâtonnements, le faire acheminer dans l'œil en promenant à la surface conjonctivale le cône de l'appareil jusqu'à ce qu'il apparaisse dans l’orifice pupillaire, Cette manœuvre

peut être périlleuse, surtout par le heurt d'un corps volumineux qui présente des pointes et ilest bon, dans certains cas, de ne pas s’y exposer et de pratiquer, dès l’abord, l'iridectomie. \

2° La plaie d'entrée est cicatrisée.

Nous’distinguons :

a) Les cas où l’on voit le corps étranger à l'examen.

b) Les cas où on ne le voit pas.

Les premiers sont rares; nous en donnons quatre observations.

L'épreuve de diagnostic déplace l'éclat et l’attire dans la chambre antérieure juste sous la cornée qu’on sectionne. S'il est fixé dans l'iris, c’est souvent au bout de plusieurs essais qu'il sort, après kératotomie. Le manuel est encore simple.

Quand on ne voit pas le corps étranger donc, en rèole générale, que la cicatrice visible soit cornéenne ou scléroticale ou qu'on ne puisse la distinguer, on essaye l’extraction dans la chambre antérieure par l'électro-aimant.

On ne se préoccupe pas de la porte d'entrée et on établit le courant après avoir amené la pointe aimantée en face du point où l’on soupçonne le corps étranger sous-jacent. C’est important pour le choix du segment du quadrant visuel où l’on devra pratiquer la kératotomie. Il est de règle de sectionner l'iris. Mieux vaut une blessure aseptique qu’une dilacération par le corps septique entrainé violemment à l'extérieur. Mais il va sans dire qu’elle est inutile quand 1l y a une brèche irienne. Le courant interrompu pendant l'iridectomie et la kératotomie est rétabli pour faire sortir

FALL ho BAR l'éclat comme dans le cas précédent. Notons encore que le cône de l’aimant affleurant la cornée ne doit pas appuyer sur elle. -

Nos observations portent fréquemment extraction laborieuse, c'est que l'éclat ne vient pas, à la première application, du segment postérieur dans la chambre antérieure. Nous avons vu aussi que la douleur était alors intolérable et deux fois on dut faire l’anesthésie générale, On pourrait être tenté, pour ces raisons, de faire l'intervention en plusieurs temps. C'est une faute.

Il serait bon de pouvoir suivre à l’ophtalmoscope le mécanisme de l'attraction pour se mettre dans les meilleures conditions possibles si la transparence des milieux le permettait.

Dans tous ces cas la kératotomie doit être petite.

L'iridectomie doit être large. Il importe que la membrane irienne ne soit n1 entraînée au dehors avec l'éclat, n1 déchirée par lui. Si un fragment faisait hernie à travers les lèvres de la plaie 1l serait bon de le refouler avec précaution à la spatule.

Quand l'iris a une vaste plaie mâchée 1l faut l’attirer et en réséquer la partie non déchiquetée jusqu’à ce qu'on arrive au tissu sain. Il est très important de ne laisser aucun débris dans la plaie.

S1 le blessé se présente avec un hypopyon on fait la kératotomie à ce niveau et le pus s’écoule.-Si l'extraction ne permet pas l’incision cornéenne à son niveau on le traite comme à l'ordinaire. L’hyphéma se résorbe seul.

Quant à l'extraction par la voie scléroticale, elle n'est indiquée que si l'éclat apparaît immédiatement

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derrière la paroi — qu'il fait bomber sous l’aimant, — ou bien si on soupçonne un très gros éclat entré à ce niveau; dans ce cas l'extraction par la voie cornéenne serait plus dangereuse. Il n'y a pas d'avantages à passer par la sclérotique. Le cristallin n’est pas blessé dans le cheminement par la voie de la chambre antérieure, il est contourné par l'éclat tandis qu'il est souvent traversé de part en part dans le trajet d'entrée. Ainsi pour les éclats profondément situés, les indications opératoires les plus fréquentes sont celles d’extraction par la chambre antérieure après iridectomie.

Sur 54 observations nous avons : |

16 kératotomies simples, 14 extractions par la porte d'entrée, dont 2 scléroticales ; 24 kératotomies, iridectomies,

Incidents. — Malgré toutes les précautions prises, on n'échappe pas aux risques des complications inévitables par l'intervention un peu brutale et forcément aveugle de l’électro-aimant. C'est parmi ces incidents plus que véritables complications que nous notons d’abord {la difficulté d'extraction : dans 11 pour 100 des cas on a dû renouveler les essais.

(D' Perrim). Exemple (Dubourdil) : l'éclat de 10 centigrammes apparaît à travers la pupille après le passage du courant, mais, par un mouvement du malade éloignant le globe du cône de l'appareil, il disparaît. Kératotomie. Nouvelle exposition à l’aimant. Douleur vive. Issue de la masse.

Cette difficulté est en quelque sorte mécanique, due, soit à la situation, soit à la fixation de l'éclat.

SARNIA Il faut faire l'intervention en une seule séance : à cause de l’inflammation provoquée par la première application de l’aimant et de la douleur intolérable.

On constate parfois l'issue de quelques gouttes de l'humeur vitrée entraînée à la sortie de l'éclat, surtout dans le cas de porte d'entrée scléroticale, mais la tension n'en est pas beaucoup modifiés.

Par le même mécanisme c'est un fragment d'iris qui peut faire hernie; il faut y prêter grande attention et le réséquer quand la spatule n’a pu le remettre en place.

On note encore les hémorragies de la chambre antérieure et alors peu graves ou du vifré, celles-ci difficiles à constater, le fond étant, le plus souvent, inéclairable avant l'épreuve à l’aimant : elles se résorbent en général peu à peu.

Enfin, si on peut classer ce fait parmi les complications, nous rappellerons les cas dans lesquels il y a faillite de laimant, malgré sa puissante force. Le D' Rollet!' à conservé de nombreux globes énucléés avec le corps inclus pour les étudier ultérieurement.

Il se peut bien en effet que sur le nombre de blessés présentés à l’aimant, on découvre plusieurs éclats magnétiques insoupçonnés.

D'ailleurs, la preuve en est fournie par les corps étrangers intracristalliniens, (Nous devons ces observations à l’obligeance du D" Velter.)

On ne peut vraiment classer, parmi les complications opératoires, la panophtalmie ou l'iridocyclite

1 In rapport à la Sociélé ophtalmologique de Paris, 18 avril 1916.

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suraiguë survenant dans les vingt premiers jours, l'extraction ayant seulement donné le coup de fouet à des lésions graves à l'entrée.

Une seule observation (Guillet} mentionne l'énucléation au bout de onze jours pour un éclat de 30 milhigrammes, assez régulier, extrait par la porte d'entrée limbique après plusieurs essais; l’état du globe était pourtant satisfaisant à l'entrée.

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