IO

recherches, appelle angle métrique, l'angle de la convergence qu'un œil effectue pour se porter, de la position directe de regard à l'infini, à une convergence vers un point situé à un mètre de l'œil et sur le plan médian interoculaire 1. — Chaque angle métrique correspondrait à une accommodation — i D. — Bisinger a mesuré la fusion relative en angles métriques et ses comparaisons entre Al et F. r s'appliquent aussi aux rapports entre les angles métriques de convergence effectués et les dioptries métriques d'accommodation.

Nagel a déjà remarqué que, dans l'observation de Bisinger, qui lui est propre, les résultats des recherches correspondent bien avec tout ce qu'on peut déduire du diagramme de Donders 2.

d) Les conditions de A. dans lesquelles se mettent les yeux, quand les variations de convergence provoquées artificiellement avec des prismes dépassent les limites de la fusion relative, n'ont pas été systématiquement déterminées. Il est toutefois facile, avec des lentilles + placées derrière les prismes, de démontrer que l'A. est en excès quand les prismes provoquent une augmentation de convergence supérieure à la fusion relative, et que l'A. est au contraire en défaut relativement à l'éloignement de l'objet fixé, quand les prismes abducteurs employés nécessitent des convergences moindres que celles compatibles avec la fusion relative.

Me servant d'objets de fixation semblables à ceux

1 Handbuch der Gesammten Augenheilkunde, redigirt von Alfred Grœfe imd Théod. Sœmisch, Cap. X.

2 Nagel. Mittheilungen ans der Opht. Klinik in Tùbingen, i88o; pag. 109.

indiqués au § 40 (plan. II, fig. 8), j'ai cherché à déterminer, par diverses convergences de la fusion absolue, le champ de Ai dont disposent les yeux, quand ils sont obligés artificiellement à se mettre en convergences excédant les limites de la fusion relative.

Je déterminais d'abord l'Ai à une petite distance (25 cm), et à la distance de 4 mètres. Puis, je plaçais l'objet de fixation à 4 mètres, et avec des prismes adducteurs j'obligeais les yeux à se mettre dans un état de convergence correspondant à l'éloignement de 25 centimètres. L'objet fixé à 4 mètres cessait d'être vu distinctement et la lentille concave qu'il était nécessaire de mettre devant chaque œil, pour que l'objet fût de nouveau vu distinctement, était approximativement celle qui aurait reconduit Ri de la convergence à 25 centimètres, jusqu'à la distance de 4 mètres. En outre on pouvait reconnaître que l'objet ne cessait pas d'être vu également distinct avec d'autres lentilles plus divergentes que la première, avec laquelle l'objet était redevenu distinct ; ce qui démontrait que dans cet état de convergence, excédant la fusion relative, les yeux jouissaient encore d'un certain degré d'accommodation relative. L'astigmatisme provoqué par les prismes très réfractifs et la production de cercles de diffusion colorés, s'opposaient à des déterminations précises du champ de A 1 et de ses limites. Malgré ces difficultés, les expériences indiquaient assez clairement que chaque convergence symétrique des axes visuels, c'est-à-dire compatible avec la fusion absolue, est liée à un champ spécial et propre de A u

Il n'existe donc aucune différence entre l'accommodation relative et la convergence (ou fusion) relative. La diversité de ces deux expressions se rapporte unique-

ment aux deux procédés divers employés pour mesurer l'indépendance relative de l'accommodation et de la convergence. La faculté de disposer de divers degrés d'accommodation pour un degré fixe de convergence, est nécessairement jointe à la faculté de disposer de divers degrés de convergence avec un degré fixe d'accommodation. Les expériences de Donders, indiquées dans le § Ier, établissent en même temps les limites de ce qu'on peut indifféremment appeler convergence relative ou adaptation relative. Les recherches exposées dans le présent paragraphe n'en sont qu'une contrepreuve.

§ 3. Examen de l'équilibre par la méthode du dédoublement de l'objet de fixation.

a) Si en fixant un point noir sur la ligne médiane, nous plaçons un prisme avec la base en bas (ou en haut) au devant d'un œil, il en résulte une diplopie. L'image perçue par l'œil couvert par le prisme est vue en haut (en supposant que la base du prisme est tournée en bas) ; elle est appelée la fausse ou double image, pour la différencier de l'image vraie vue par l'autre œil. Si la double image se place perpendiculairement au-dessus de l'autre, on dit qu'il y a équilibre. Quelquefois la double image se place au contraire sur le côté de la perpendiculaire; A. de Grœfe, qui a imaginé cette expérience, a désigné sous le nom de strabisme dynamique ou défaut d'équilibre la déviation latérale des axes visuels qui se manifeste quand les yeux cessent

d'être liés par la vision binoculaire unique 1. Le strabisme dynamique est dit en convergence ou en divergence, selon que la diplopie est latéralement homonyme ou croisée. Comme objet de fixation à se redoubler pour les recherches à petites distances, Grsefe a proposé un point noir (voy. fig. 6); les lignes perpendiculaires ou obliques aident à préciser la position respective des deux images. Pour les recherches à plus grandes distances, on se sert d'une petite lumière ou d'un point lumineux. Le degré de déviation latérale est déterminé par le degré du prisme (à' base interne ou externe) qui ramène les images dans la même perpendiculaire. Pour cette détermination de la déviation latérale, de Graefe mettait le prisme adducteur ou abducteur sur le second œil, c'est-à-dire sur l'œil non couvert par le prisme vertical2.

On peut encore déterminer directement les degrés de déviation latérale de la double image, par la mesure de la distance ou tangente qui sépare la double image de la perpendiculaire de l'autre.

Le concept de cette recherche, que A. de Grsefe disait vouloir appeler simplement recherche de l'équilibre 3, serait le suivant : En produisant une diplopie invincible, l'acte de la vision binoculaire est interrompu, le contrôle volontaire pour les muscles qui gouvernent l'acte visuel est lui aussi aboli; les yeux acquièrent alors la liberté de suivre la tendance naturelle de leurs muscles et prennent la position dans laquelle l'équilibre musculaire est parfait 4. Graefe avait formulé son concept

1 Klinische Monatsbliitter fur Aitgcnheilkimde, 1869, p. 251. 2A.f. Opht. VIII, 2, p. 329.

3 Klin. Monal. bl.f. A. h., 1869. p. 247.

4 Loring. Trans. of tlie Am. Opht. Society, 411' and 5111 meetings, Page 57.

dans les paroles suivantes: „J'ai plusieurs fois discuté et appliqué, à divers buts diagnostiques, le fait, que la vision simple une fois abolie, le pouvoir régulateur de l'acte visuel sur les muscles oculaires est également détruit, comme aussi est détruit le pouvoir, effectuable en de certaines limites, de refréner leurs tendances naturelles à la tension. Nous avons donc, dans la séparation des deux images rétiniques, encore un moyen pour démontrer les tendances ou tension des muscles oculaires quand ils sont assujettis (forcîrt) dans l'acte visuel commun1."

Je chercherai à compléter ces définitions de la position d'équilibre dans laquelle les yeux s'ajustent, quand la vision unique cesse d'être possible.

b) Nous avons vu, dans les deux premiers paragraphes, que chaque convergence a son champ d'accommodation particulier et différent de celui des autres convergences. Même quand la convergence est provoquée artificiellement (au moyen de prismes), les yeux prennent cette même Ai, qui est propre à la convergence obtenue naturellement en rapprochant l'objet (voy. § 2, a, b). On pouvait supposer que chaque augmentation d'accommodation doit s'associer à une tendance à l'augmentation de convergence, et que chaque diminution de A. s'associe à une tendance à la diminution de la convergence. S'aidant du mode d'expérimentation indiqué tout à l'heure, Loring a précisé l'exactitude de cette supposition2.

„On choisit des yeux emmétropes, avec V. et A.

1 A.f. Opht. VIII. ab. 2, page 327.

2 Loring, Transactions of the American OpJitalmological Society, fifth annual meeting, New- York, 1869, page 41.

normal. A 20' sont placées les lettres XX de l'Optotype Snellen, et (le plus près possible d'elles et sur le même plan) une petite lumière. Les lettres sont vues distinctement et on a la vision simple de la lumière. Devant les yeux on met des lentilles concaves progressivement plus fortes; les lentilles — sont les plus fortes avec lesquelles les lettres peuvent encore être vues distinctement et déterminent par conséquent Pi, avec le parallélisme des axes visuels; la lumière est encore vue unique. Mais, si on brise le lien de la vision binoculaire unique en couvrant un des yeux avec un verre rouge, il se produit immédiatement une diplopie homonyme avec une séparation latérale des deux images (pour L. elle était de 23"). En relâchant la tension des muscles •droits internes on peut réunir de nouveau les deux images •de la lumière, mais lettres et lumière cessent d'être vues -distinctement; en diminuant la convergence, on diminue aussi l'accommodation. Le même résultat s'obtient avec des lentilles moins fortes, mais la séparation des deux images est moindre aussi. On obtient des résultats identiques, quand l'expérience est pratiquée pour les petites distances; les verres concaves provoquent la convergence, les verres convexes la divergence des axes visuels. Le fait que la distance de séparation des deux images correspond à la force des lentilles employées, démontre que : s'il est vrai que dans une convergence donnée on peut varier, dans de certaines limites, l'accommodation, et qu'un degré donné de réfraction peut se maintenir, dans de certaines limites, avec des degrés divers de convergence, il n'est pas moins vrai que „ toute tension du muscle ciliaire fait appel à une tension correspondante des muscles qui président à la convergence et que chaque changement de conver-

gence varie les conditions de l'accommodation relative." Loring-, 1. c.

§ 4. Accommodation dans l'œil éliminé de la vision associée.

a) Pour mes études, j'ai fait les modifications suivantes à l'expérience indiquée dans le § 3.

Au point noir de Graefe j'ai substitué un anneau ou cercle noir, au milieu duquel sont dessinés de petits points, comme dans les Optotypes de Burchardt1. La finesse des petits points et la très petite distance qui les sépare, sont un facile rappel à l'accommodation exacte, et le cercle noir est suffisamment large pour que la double image soit aussi perçue facilement. Outre les très petits points du centre se trouvent d'autres points, beaucoup plus larges, vers la périphérie du cercle. Pour toutes les distances qui ne dépassent pas 30 cm., les dessins comme ceux de la fig. 9, peuvent suffire; pour les distances plus grandes, la dimension du cercle et de toutes ses particularités exige une augmentation proportionnelle.

Je donne le nom d' 'œil de fixation à l'œil qui doit, durant toute la recherche , fixer directement et s'accommoder exactement pour les petits points centraux. L'autre œil que j'appelle O. éliminé, est celui qui est couvert par le prisme vertical et qui reçoit la double image. Il restera entendu, pour toutes les recherches qui suivront, que l'O. de fixation non seulement fixe directement les petits points

1 Burchardt, Internaz-Sehprobcn, Cassel 1870.

centraux, mais se maintienne aussi toujours exactement accommodé pour la distance à laquelle ils se trouvent.

Dans la très grande majorité des cas, la double image reçue par l'O. éliminé, apparaît affaiblie et confuse. Dans quelques rares individus, le cercle et les points périphériques plus gros sont vus distinctement dans la double image. Choisissons un de ces cas rares, que je n'ai rencontrés que chez des emmétropes des deux yeux avec parfaite fonction visuelle. L'objet de fixation reste invariablement au même point du plan médian interoculaire.

Une lentille concave (p. ex. — i D.) est placée devant l'œil de fixation, lequel est obligé de faire un effort proportionné d'A. La fausse image devient alors confuse, mais en couvrant ensuite l'œil éliminé avec une lentille — i D. (que l'on place derrière le prisme), la fausse image devient de nouveau distincte; quand l'œil de fixation voit à travers — i D., aucune autre lentille que — i D. ne peut redonner à l'O. éliminé une perception claire de la fausse image. — Si, au lieu de — i D., nous mettons + iD. au-devant de l'O. de fixation, la double image devient confuse; mais elle redevient claire si l'œil éliminé est armé lui aussi de + i D. — En de certaines limites, quelles que soient les lentilles + employées, le degré précis d'accommodation provoqué dans l'œil de fixation, s'effectue aussi dans l'œil éliminé. Les variations de netteté de la fausse image qui se produisent dans les phases successives de l'expérience, sont assez sensibles pour qu'on puisse, dans des recherches cliniques sur des malades, les constater pour chaque changement, même minimum par ex. de 0,25 D., d'accommodation. Les limites, dans lesquelles on peut suivre cette association obligée d'accommodation entre les deux yeux,

correspondent naturellement aux limites de l'Ai dont dispose l'œil de fixation, pour le degré de convergence dans lequel l'expérience est effectuée. Dès que les lentilles Hh employées pour l'O. de fixation sont trop fortes pour qu'il puisse encore voir distinctement, la réfraction de l'O. éliminé devient fortement oscillante, et à cause de cela ne peut plus être déterminée. Les premières recherches qui démontrèrent ces limites, furent faites dans ma clinique par le docteur Gallenga1.

Chaque A. effectuée par l'O. de fixation est donc actuée et d'une manière identiquement égale dans l'O. éliminé.

b) J'ai dit plus haut, que les cas dans lesquels la double image est vue dans sa plus grande netteté possible, quand l'œil qui fixe s'adapte sans lentilles, sont rares. Presque toujours l'œil éliminé reçoit une image confuse, quand l'autre œil fixe et s'accommode sans lentille. Le plus souvent nous trouvons alors que la fausse image acquiert sa plus grande clarté, quand l'O. éliminé est couvert par une lentille convexe, dont le degré peut varier d'un individu ou d'un œil à l'autre (communément de 0,25 à 1,25, et dans des circonstances exceptionnelles et pathologiques, beaucoup plus encore).

Mais le degré de lentille qui a rendu distincte la fausse image, ne peut être ni dépassé ni diminué sans qu'elle redevienne confuse. Nous étudierons plus loin quelques circonstances pathologiques dans lesquelles l'œil éliminé, au lieu d'être en retard de réfraction, se trouve au contraire en excès de réfraction; la double image devient distincte avec des lentilles divergentes.

1 V. Giornale dell' Accademia di Medicina di Torino, febbraio

Le fait que chaque changement d'A. dans l'O. qui fixe, provoque un degré égal d'A. dans l'O. éliminé, n'est pas moins évident dans ces cas que dans les premiers. Je choisis l'exemple suivant qui se rapporte au malade de l'observ. 10e du chap. II. — La fixation à 18 cm était confiée à l'O. D. et l'O. G. était éliminé au moyen du prisme vertical. Quand l'O. D. fixait sans lentille (s'adaptant exactement pour les petits points), l'O. G. éliminé devait être couvert avec H- 0,75 pour pouvoir percevoir nettement les gros points de la double image. — Si ensuite on mettait — 0,75 devant l'O. D., l'O. éliminé voyait distinctement et sans lentille son image; bien plus, c'était la circonstance dans laquelle le malade était plus sensiblement frappé du recouvrement de clarté de la fausse image. — Si on mettait — 1 ou — 1,25 devant l'O. D., l'O. éliminé avait besoin respectivement de — 0,25 ou de — 0,50 D. pour recouvrer la vision distincte de la fausse image. — Le même fait s'observait quand, au lieu de lentilles — on mettait des lentilles -H sur l'O. de fixation. Pour quelque degré que ce fût d'A. effectué par l'O. de fixation, la réfraction de l'O. éliminé était toujours trouvée de 0,75 D., de moins que celle de l'autre O.

Les limites dans lesquelles on peut, dans ces cas, démontrer l'association obligée de l'A. de l'O. éliminé avec celle de l'O. qui fixe, correspondent aussi aux limites d'Aï de ce dernier.

c) Dans les conditions normales, la différence en moins du degré de réfraction observée dans l'O. éliminé par rapport à celle de l'O. qui fixe, est due uniquement à la position excentrique occupée par la fausse image. Les rayons lumineux, déviés par le prisme, tombent obliquement sur l'œil et sont réfractés par un axe

oblique, lequel est moins réfringent que l'axe central 1 — Comme cette différence de R. peut aussi dépendre, dans des circonstances pathologiques que nous examinerons (V. plus loin, D.), d'une différence réelle d'accommodation entre les deux yeux, il est nécessaire de déterminer la réfraction R., qui existe dans la direction de l'axe visuel direct et la réfraction qui existe dans l'axe oblique, par lequel se forme la fausse image. Je détermine la différence de réfraction dans les deux axes de la manière suivante.

Je suppose que la fixation soit confiée à l'œil droit et que l'œil couvert par le prisme vertical soit le gauche. L'objet de fixation est maintenu invariablement à la même distance et dans la même position (p. ex. à 25 cm) sur le plan médian, durant tous les actes de la recherche. Nous nous rappellerons aussi que l'O. D. qui fixe ne doit jamais cesser de s'accommoder exactement pour les petits points centraux du cercle.

On note d'abord, de la manière indiquée tout à l'heure B., la différence de réfraction trouvée entre un œil et l'autre. (Admettons p. ex. que R. de l'œil éliminé ait été trouvée de 1 D. moindre que celle qu'a l'O. droit adapté pour cette distance de 25 cm). Puis on cherche et l'on marque avec un crayon le point précis que la

1 On sait que des examens ophthalmoscopiques ont démontré que, déjà à une petite distance de la pupille, la réfraction peut être trouvée sensiblement moindre. V. Stammenhaus A.f. O. XX, 2, p. 147—170 Regeezy. Nagel Jahresbericht vol. VII. p. 499. = Des expériences faites dans ma clinique, au moyen de l'optométrie subjective par le Dr E. Albini, il résulterait que la réfraction diminue avec l'obliquité des axes et avec une progression régulière spécialement sur Taxe horizontal (Ciorna/c dcll' Accademict di Medicina di Torino 1886).

fausse image occupe dans la feuille ou le tableau qui porte le cercle de fixation.

„I1 est clair que la fausse image pourra avoir été trouvée dans la perpendiculaire de Fimage fixée, ou à la droite (image croisée) ou à la gauche (image homonyme)."

Dans le point occupé par la fausse image on place un second cercle semblable au premier. Supposons p. ex., comme dans la fig. 7, dans laquelle a était le cercle fixé, que la fausse image occupât le point a'; dans ce point d on place le second cercle. — Si, comme dans la figure 8, la fausse image (croisée), se trouvait en i, le second cercle sera placé au point i. — Le second cercle serait placé au contraire en o, si l'image (homonyme) avait été trouvée en o.

Cela fait, le tableau qui porte les cercles et les yeux sont de nouveau disposés dans la même et précise position que tout d'abord (l'O. D. s' accommodant exactement pour les petits points du cercle inférieur). La position exacte du tableau se reconnaît à la coïncidence de la fausse image avec le nouveau cercle. — Puis on couvre l'œil droit avec un petit écran opaque, et l'œil gauche, auquel on a enlevé le prisme qui le couvrait, doit fixer le cercle inférieur en s'accommodant pour les petits points centraux.

Dans cette position de l'œil gauche, le cercle inférieur par lui fixé forme son image dans la fovea, et le cercle adjoint a son image dans le même site excentrique où se trouvait la fausse image dans la première phase de l'expérience; l'image du second cercle (ou supérieur) se forme par le même axe oblique du même méridien par lequel s'était formée la fausse image.

Lorsque, dans la première phase de la recherche, la

fausse image a été vue distincte sans l'interposition d'une lentille, le second cercle qui forme son image par l'axe oblique, est vu aussi dans sa plus grande clarté possible sans l'aide de lentille (toute lentille en diminue la clarté).

Dans les autres cas plus communs dans lesquels la fausse image n'avait été vue distincte qu'avec l'interposition d'une lentille donnée, nous trouvons aussi dans cette seconde phase de recherche, que le second cercle n'est pas vu distinct si l'on n'interpose pas sur l'axe oblique, par lequel se forme son image, cette même lentille donnée qui avait rendu distincte la fausse image. — Il s'entend que la lentille est placée perpendiculairement à l'axe oblique sur lequel se forme l'image du 2e cercle.

Le degré moindre de réfraction que l'on trouve dans l'œil éliminé, relativement à la double image qu'il reçoit, ne doit donc pas être considérée comme l'effet d'une accommodation moindre dans l'O. éliminé que dans l'O. qui fixe. L'A. est toujours égale dans les deux yeux; mais comme avec ce degré égal d'A. de l'O. éliminé, la double image perçue par celui-ci se forme par un axe oblique et par conséquent moins réfractif, le défaut de réfraction de cet axe oblique, doit être corrigé par l'interposition d'une lentille convexe.

d) J'ai mentionné que, dans des circonstances pathologiques, la différence de R., que l'on observe entre l'œil éliminé et l'œil qui fixe, ne correspond pas à celle qui se trouve ensuite entre l'axe central et l'axe oblique; dans ces cas il existe un vrai retard (ou un excès) d'accommodation dans l'œil éliminé. Avec les données des deux recherches indiquées, il devient facile de déterminer l'existence et la mesure d'un retard (ou d'un excès) d'accommodation.

On avait, par ex., trouvé dans la première recherche, que la fausse image devenait claire en plaçant une lentille -f- 3 D. devant l'œil éliminé. On avait ensuite trouvé, dans la seconde recherche, que la différence de R. entre l'axe central de fixation et l'axe oblique sur lequel se formait la fausse image était seulement de 0,75 D. Il est évident que de la différence = 3 D. trouvée dans la première recherche, 0,75 D. sont attribués à la réfraction moindre de l'axe oblique, et les autres 2,25 D. étaient le résultat d'un véritable retard d'accommodation. Cette dernière observation se rapportait, comme on le comprend bien, à un cas de forte anisométropie, dans laquelle le champ de A 1 de l'O. hyp. ne correspondait dans aucune convergence avec le champ de Ai de l'œil myope.

Pareille circonstance peut pourtant s'observer aussi dans des cas où l'œil éliminé jouit d'une A. qui lui permettrait de s'adapter exactement pour la distance à laquelle l'expérience est effectuée. Nous en avons un exemple dans l'observation deuxième du Chap. II. L'œil droit était trouvé tantôt Emm., tantôt M. 0,25 D. L'œil gauche avait M. 3,50 D. et s'accommodait facilement jusqu'à 12 cm. Si la fixation à 25 cm était confiée à l'œil droit, l'œil gauche éliminé voyait distinctement la fausse image quand il était couvert avec H- 1 D. En mettant des lentilles + devant l'œil droit, l'A. effectuée par lui était aussi actuée symétriquement et également par l'œil éliminé; de sorte que l'œil éliminé se trouvait toujours dans un apparent retard = 1 D. de réfraction.

En mettant p. ex. — 1 D. devant l'œil droit, l'œil éliminé voyait bien la fausse image sans l'interposition d'aucune lentille; en mettant -h 1 devant l'œil droit, l'œil gauche ne voyait bien la fausse image que quand

il était couvert par -h 2 D. Avec l'emploi du prisme vertical la fausse image était à io° au-dessus de la vraie et à 30 sur le côté droit de la perpendiculaire ; sur ce point (io° au-dessus du cercle et 30 à droite de la perpendiculaire) fut placé un second cercle semblable au premier. Sans rien changer dans la position respective de la tête et du tableau sur lequel étaient placés ces cercles, on fermait l'œil droit, et le prisme vertical enlevé on faisait fixer le cercle primitif avec l'œil gauche. Si cet œil gauche s'accommodait exactement pour les petits points centraux du cercle inférieur, l'image supérieure était vue confuse si l'on n'interposait pas H- 1,50 D. perpendiculairement à l'axe oblique par lequel son image se formait. Si au lieu de mettre + 1,50 sur l'axe du méridien oblique, on mettait — 1,50 sur la ligne visuelle directe sur laquelle se formait l'image du cercle inférieur (fixé directement), l'image du cercle supérieur devenait distincte; ce qui indiquait que l'A. s'effectuait à degré égal sur l'axe oblique et sur l'axe central du même méridien.

La différence entre la réfraction dans la ligne visuelle directe et la R. dans la ligne oblique, étant = 1,50 D., on aurait dû également trouver une différence de 1,50 D., et non pas seulement de 1 D. entre la R. de l'œil éliminé et celle de l'œil de fixation, si l'A. de l'œil éliminé n'eut été de 0,50 D. plus grande que celle effectuée par l'œil de fixation.

Confiant ensuite la fixation à l'œil gauche, on trouva que l'œil droit. avait besoin de -f- 1,25 pour voir distincte la fausse image. On trouva ensuite que, dans l'axe oblique correspondant dans l'œil droit à celui de la fausse image, la R. était de 1,75 moindre que dans la ligne visuelle directe; de sorte que l'œil droit éliminé faisait

lui aussi une A. de 0,50 D. supérieure à celle effectuée par l'œil gauche qui fixait.

Quel que fût l'œil de fixation et l'œil éliminé ; celui-ci actuait toujours une A. = 0,50 plus grande que celle effectuée par l'œil chargé de la fixation.

Dans les observations qui suivront je désignerai sous le nom de :

Différence totale de R. (en +), la différence trouvée dans la première recherche entre la réfraction de l'œil éliminé et celle de l'œil qui fixe.

Différence axiale ou apparente de R., cette différence que la seconde recherche démontre être due à la réfraction moindre de l'axe oblique sur lequel s'est formée la double image.

Différence (en retard ou excès d'accommodation), cette partie de la différence totale qui est trouvée en + de la différence axiale de R.

é) Donders a déjà indiqué l'intime connexion qui existe entre l'A. d'un œil et celle de l'autre, et la facilité qu'il y a de s'en convaincre pour quiconque a les yeux égaux, en plaçant devant l'un de ses yeux une lentille très faible. En couvrant alternativement un œil puis l'autre, on reconnaît facilement qu'un seul est exactement accommodé et qu'il n'est pas possible de vaincre par l'A. la légère inégalité de R. provoquée par la lentille 1. — Hering a aussi noté le même fait quand, en fixant binoculairement une aiguille (ou un point lumineux) placée très près des yeux, il portait l'aiguille de la ligne médiane à une position latérale, de manière que la distance de l'aiguille fût le plus possible différente pour les deux yeux. — Si alors avec une légère augmentation ou diminution de la con-

1 Donders, Anom. de la R. et de l'A., chap. IX.

vergence des yeux, ou bien au moyen d'un prisme (côté horizontal) , il obtenait une double image de l'aiguille, il constatait la différence de clarté des deux images. Un seul œil était accommodé exactement l.

Schneller a répété cette recherche par la méthode de dédoublement du point fixé (prisme vertical devant un œil). Il obtenait de voir distinctement les deux images, bien qu'il interposât devant l'autre œil des lentilles, + 1:30" — 1:50" si le prisme était placé devant l'œil droit, et -h 1 :3o" — 1 :6o", si le prisme était devant l'œil gauche2. Woinow se servait comme objet de fixation d'une ligne lumineuse colorée au moyen d'un verre de cobalt; le défaut d'A. était indiqué par la teinte des bords de la fente lumineuse. Ses résultats, comme ceux de Schneller seraient en contradiction avec l'observation de Hering 3. Les expériences de Rumf, faites dans la clinique du prof. Becker (Heidelberg), confirmeraient au contraire celles de Hering4. Les annotations indiquées au commencement du présent § (a, b, c) , expliquent la diversité des résultats obtenus dans les expériences faites avec images redoublées au moyen de prismes, c'est-à-dire se formant par des axes diversement réfractifs. Les redoublements des images, obtenus par des efforts spontanés de convergence, ne pouvant s'opérer sans changement d'accommodation, rendent, eux aussi, douteux les résultats de l'expérience. Des divers modes employés pour constater cette

1 Hering, Lehre von binoc. Sehen, Handbuch der physiol. Optik., von prof. Ewald Hering, page 525.

2 Schneller, A.f. O., XVI, page 176.

3 Woinow. A.f. O., XVI, page 209.

* Rumf, Kl. Mon. Blatterf. Aug. Heilk., vol. XV, Beilageheft.

loi de Hering, le moins sujet à critique me semble être celui de couvrir simplement un œil puis l'autre. Je n'aurais, pour mon compte, rencontré qu'une seule exception, dans le doct. Gallenga, lequel croit pouvoir affirmer qu'il voit également bien de l'un et l'autre œil à la distance de 22 cm. de front, et sous un angle de 150 ou 160 tant à droite qu'à gauche. Il a 26 ans et son visus dans les deux yeux est de 20/20 avec M. 2,75 D.

§ 5. Rapports entre l'accommodation d'un œil qui fixe et la convergence de l'autre œil éliminé de la vision associée.

a) Les mouvements d'adduction et d'abduction peuvent s'effectuer sous l'empire des deux innervations symétriques et distinctes 1 : l'une desquelles préside aux mouvements .pour la convergence réciproque des axes visuels, l'autre pour les mouvements simultanés de latéralité des yeux (vers la droite ou vers la gauche). Pour éviter la confusion, j'appellerai : mouvements (en add. ou en abd.) de convergence, les mouvements effectués par les yeux avec l'intention de faire converger l'une vers l'autre leur ligne de fixation ; le mouvement de latéralité est celui que les yeux effectuent pour diriger le regard sur les côtés, droit ou gauche, du plan médian et sans varier la convergence réciproque de leur ligne de fixation.

Dans le strabisme dynamique, les mouvements de laté-

1 Hering, L. c, pag. 519.

ralité des yeux ne varient pas la distance réciproque des deux images : ce fait démontre que, dans le strabisme dynamique, non moins que dans le strabisme réel (non paralytique), l'innervation symétrique pour les mouvements latéraux s'effectue d'une manière normale et que les muscles qui les effectuent répondent aussi d'une manière normale et symétrique à l'impulsion de cette innervation.

b) Supposons de nouveau que l'expérience de Graefe soit effectuée dans le mode indiqué au § 4 a. Un œil fixe le cercle à une distance invariable, s'accommodant toujours et exactement pour les petits points centraux ; l'autre œil est éliminé au moyen d'un prisme vertical. L'état de réfraction et l'état de convergence de l'œil éliminé sont mesurés et déterminés de la manière ici indiquée.

De tout ce qui a été dit jusqu'ici, il résulte que, dans les conditions normales :

i° L'œil éliminé se met à un degré d'accommodation égal à celui de l'œil qui fixe (conformément à la loi de Hering) ;

20 Dans les limites d'Aï de l'œil qui fixe, chaque variation d'A., provoquée dans l'O. qui fixe, provoque nécessairement une variation égale d'A. dans l'O. éliminé;

30 Dans les limites d'A 1 de l'O. qui fixe, chaque variation d'A. dans l'O. qui fixe provoque une variation correspondante dans le degré de convergence de l'œil éliminé (Loring).

La variation de convergence provoquée dans l'œil éliminé, par les variations d'accommodation de l'œil qui fixe, est différente selon les individus et spécialement selon la déviation latérale de la double image, c'est-àdire selon le degré du strabisme dynamique. Mais, dans

un même individu et à une même distance de fixation, le rapport de ces variations est toujours régulier. Par ex., une augmentation d'A. = I D. dans l'œil qui fixe, aura produit une augmentation = 40 de convergence dans l'œil éliminé; une nouvelle augmentation de 1 D. d'accommodation, produira aussi une nouvelle augmentation de 40 de convergence. Ce fait est également constaté dans les limites d'Aï de l'œil qui fixe.

En combinant la modification du procédé de Graefe, indiquée au § 40 {a) avec l'expérience de Loring, le Dr G. Secondi a déterminé le rapport entre l'A. et la convergence pour les yeux emmétropes. Le résultat de ses expériences est indiqué à la fig. 10. On y voit que, lorsque au devant de l'O. qui fixe sur un axe et à une distance invariables, on place successivement des lentilles + de divers degrés (indiquées sur les lignes horizontales), l'O. éliminé converge ou diverge selon l'espèce et le degré des lentilles. Le degré de convergence ou de divergence effectué par l'O. éliminé et qui a été mesuré au moyen de prismes adducteurs ou abducteurs, est indiqué au bas des abscisses. On voit que, dans l'œil à peu près emmétrope, la convergence de l'œil éliminé s'effectue dans un rapport arithmétique, relativement au degré des lentilles1.

Toute A. effectuée par l'œil qui fixe est également actuée par l'œil éliminé, et toute A. de l'œil qui fixe détermine aussi un degré proportionné de convergence de l'œil éliminé.

c) Lorsque, dans l'expérience de de Graefe, nous mesurons avec des prismes (add. ou abd.) le degré d'une déviation latérale de la double image, la détermination

1 Giorn. délia R. Accad. di Mcdicina di Ton'110, 1886.

donne un résultat identique, que le prisme correcteur de la déviation latérale soit placé devant l'œil éliminé, ou qu'il soit mis devant l'œil qui fixe. Mais, si le résultat peut jusqu'à un certain point être identique dans les deux modes de procéder, la voie par laquelle on arrive à ce résultat identique est différente dans les deux cas.

Supposons un défaut d'équilibre ou divergence (disposition croisée des deux images), et admettons que l'effet réel des prismes latéraux corresponde à leur valeur de réfraction. Si l'œil éliminé se trouve, par ex., de io° moins convergent que l'œil qui fixe, son image (c'est-àdire la fausse image) se formera par un axe appartenant au méridien oblique, qui se trouve de io° à l'interne de son méridien vertical. Un prisme io° à base interne, placé devant l'œil éliminé, conduira la fausse image sur l'axe vertical de cet œil et, par conséquent, dans la perpendiculaire de l'image vraie fixée par l'autre œil. Dans cette opération, nul mouvement n'a à se produire, ni ne se produit dans les yeux qui restent absolument passifs.

Maintenant, transportons ce même prisme io° base interne, sur l'œil qui fixe. Les deux images se placent aussi sur la même perpendiculaire et cela peut arriver de deux manières. — L'œil qui fixe peut rester immobile; l'image, vue par lui, est transportée de 10 degrés plus à l'interne, c'est-à-dire sur la perpendiculairè où se trouve l'image vue par l'autre œil. — Ou bien l'œil qui fixe se tourne à l'externe pour fixer directement son image; le mouvement qu'il effectue vers la droite est de 10 degrés. L'œil éliminé opère alors un mouvement égal vers la droite, c'est-à-dire de latéralité, dirigeant lui aussi son méridien vertical vers son image; ainsi les deux images se trouvent dans la même perpendiculaire.

— En suivant et en analysant les mouvements des images qui se produisent par l'interposition des prismes, il est facile de s'assurer que les yeux n'opèrent que des mouvements associés de latéralité.

Qu'il s'agisse d'un simple mouvement associé de latéralité, sans effort de convergence, nous en trouvons une contrepreuve dans cette circonstance, qu'en effectuant son mouvement, l'œil éliminé n'a pas varié son état d'accommodation. Le fait se démontre de la manière indiquée au § 4.

Le prisme de correction placé devant l'œil qui fixe, a donc provoqué un mouvement de latéralité et non un mouvement de convergence.

La concordance des résultats obtenus dans la détermination de la déviation latérale des images, en opérant sur l'un et l'autre œil, ne s'observe pourtant que dans de certaines limites. Des prismes très forts décomposent la lumière et en outre produisent un astigmatisme qui nuit trop à l'exactitude de l'image perçue, pour permettre une A. exacte. Le rappel à l'A. devenant insuffisant, celle-ci devient oscillante et oscillante aussi est la position respective des deux images (voy. Chap. II, § 6).

Dans la détermination de l'équilibre avec l'expérience de de Grœfe, il est indifférent, pour mesurer la déviation latérale, de mettre le prisme horizontal devant un œil ou devant l'autre, pourvu que le prisme employé ne soit pas trop fort et permette une vision exacte de l'œil qui fixe. Dans le cas contraire, une détermination précise ne peut être obtenue qu'en mettant le prisme latéral au devant de l'œil éliminé.

Quand l'œil qui fixe effectue des mouvements d'adduction ou d'abduction sans varier son A., l'œil éliminé ne ressent pas l'impression d'un effort pour la conver-

gence, mais l'impression d'un mouvement de latéralité. A une adduction opérée par l'œil qui fixe, l'œil éliminé répond par un mouvement latéral symétrique d'abduction; à l'abduction de l'œil de fixation, l'œil éliminé s'associe par un mouvement symétrique de latéralité, c'est-à-dire par l'adduction.

d) A chaque degré d'A. effectué par un œil, correspond un degré naturel d'adduction. Si l'A. et l'adduction sont naturellement équilibrées dans cet œil, il se trouve, par le seul fait de l'A. effectuée, porté dans l'adduction convenable. Si, au contraire, l'A. et l'adduction ne sont pas équilibrées, l'A. effectuée ne provoque plus une adduction adéquate; l'A. produit une adduction exagérée ou une adduction insuffisante, et l'œil doit, pour se porter dans la juste direction, recourir à la faculté d'adduction ou à sa faculté d'abduction relative (voy. § 2).

Quand un œil est éliminé de la vision directe, comme par ex., dans l'examen de l'équilibre par la méthode du dédoublement de l'objet fixé, ou dans les strabismes réels, dans les paralysies des muscles latéraux, etc., il ressent tous les efforts d'A. et d'adduction ou d'abduction relatives effectués par l'œil qui fixe.

A l'impression de l'A. opérée par l'œil de fixation, l'œil éliminé répond en actuant une accommodation égale et en se mettant pour cela dans le degré d'adduction de convergence qui est naturellement liée à TA. effectuée.

Quand A. et adduction sont naturellement équilibrées dans l'œil qui fixe, il n'a à effectuer aucun effort spécial d'adduction ou d'abduction relatives, et il reste dans l'adduction provoquée par l'A. effectuée. L'œil éliminé ne reçoit d'autre impression que celle de l'A. effectuée par l'œil de fixation, et actuant une égale A., il se met

lui aussi dans l'adduction naturellement associée à l'A. actuée. L'un et l'autre œil effectuant un degré identique d'adduction, la fausse image se trouvera, dans l'expérience du dédoublement, placée sur la perpendiculaire de l'image reçue par l'œil qui fixe.

Si l'A. et l'adduction ne sont pas naturellement équilibrées dans l'œil qui fixe, il doit effectuer un autre mouvement d'adduction ou d'abduction relatives pour corriger le défaut de direction. L'impression de l'effort d'adduction et d'abduction opéré par l'œil de fixation, est aussi transmise à l'œil éliminé.

L'adduction ou l'abduction relatives s'effectuent sans variation d'A., et nous avons vu, tout à l'heure, que les adductions et les abductions effectuées par l'œil de fixation sans variation d'A., ne sont pas ressenties par l'œil éliminé en tant que mouvements de convergence, mais bien en tant que mouvements de latéralité. A un mouvement d'adduction relative opéré par l'œil de fixation, l'œil éliminé répond par un mouvement symétrique de latéralité, c'est-à-dire par l'abduction. L'abduction opérée par l'œil éliminé est égale au degré d'adduction relative que l'œil de fixation a dû effectuer pour corriger sa direction. Vice versa, un mouvement d'abduction relative opéré par l'œil de fixation, provoque un mouvement d'adduction dans l'œil éliminé; l'adduction effectuée alors par l'œil éliminé est d'un degré égal à l'abduction relative opérée par l'œil qui fixe. En résumé, tout mouvement de convergence relative que l'O. de fixation a dû actuer en + de la convergence naturellement associée à l'A effectuée, provoque dans l'O. éliminé un mouvement égal, mais de latéralité, c'est-à-dire dans le même sens, latéral. Il en résulte une déviation strabique de l'œil éliminé : en divergence, quand l'œil de fixation a fait un

mouvement d'adduction relative; en convergence, lorsque l'œil de fixation a dû effectuer un mouvement d'abduction relative. Dans le premier cas, le degré de strabisme divergent où se porte l'œil éliminé, est égal au degré d'adduction relative effectué par l'œil de fixation; dans le second cas, le degré de strabisme convergent, ainsi provoqué dans l'œil éliminé, mesure aussi le degré d'abduction relative que l'œil qui fixe a dû effectuer, pour corriger l'excès de convergence provoqué naturellement par son accommodation.

D'autre part, nous devons nous souvenir que l'élimination fait cesser tout effort d'adduction ou d'abduction relative. Par conséquent l'O. éliminé avait déjà dû se porter dans sa propre position d'équilibre (c'est-à-dire dans la convergence naturellement associée à l'A. qu'il effectue), et cela indépendamment et en outre de cet autre mouvement de latéralité qui lui a été transmis par l'autre œil, ainsi que nous venons de l'analyser. Il s'en suit que, dans l'examen de l'équilibre, la déviation latérale des images indique et mesure un total de défaut d'équilibre, dont une partie est propre à l'O. éliminé et l'autre à l'O. de fixation.

Dans ce chapitre, nous supposons toujours, ce qui est du reste la règle normale, que la position d'équilibre est la même dans les deux yeux, c'est-à-dire que le degré de convergence naturellement associé à l'A. effectuée est le même pour chaque œil considéré isolément. Par conséquent, lorsque par exemple l'O. de fixation aura dû, pour se diriger vers l'objet, ajouter un degré donné d'adduction relative à l'adduction naturellement associée à l'A. effectuée, l'autre œil qui, par le fait de son élimination, doit se placer dans sa position d'équilibre, puisqu'il relâche son adduction facultative, se portera en diver-

o-ence c'est-à-dire dans le sens de latéralité et dans une mesure égale à l'adduction facultative opérée par l'O. de fixation. En règle normale, le total du défaut de convergence trouvé par ce procédé d'examen de l'équilibre, se divise donc par égale part pour chaque œil.

Dans le chapitre suivant nous étudierons les exceptions de cette règle.

Les expressions: convergence, position d'équilibre, examen de l'équilibre, ont donc les significations suivantes :

i° Ce que l'on indique avec le nom générique de convergence, est un complexe d'actes bien distincts au point de vue fonctionnel. Quelques-uns de ces actes sont fonctionnellement binoculaires, c'est-à-dire intimement reliés dans les deux yeux. Les autres représentent l'exercice d'une fonction monoculaire, par laquelle chaque œil opère indépendamment l'un de l'autre et dans une mesure qui peut même n'être pas égale.

20 L'accommodation est fonctionnellement binoculaire, car il n'est pas possible de faire un effort d'A. pour un œil, sans que son congénère ne le ressente à un degré identiquement égal. Or l'A. est le premier acte de la convergence, puisque chaque degré d'A. est relié naturellement à un degré de convergence qui lui est propre. Ce qu'on appelle position d'équilibre correspond à la convergence naturellement associée au degré effectué d'accommodation.

Lorsque l'œil est exactement accommodé pour la distance où se trouve l'objet de fixation, la position d'équilibre ne correspond pas toujours au degré de convergence requis par la position de l'objet. La position d'équilibre de cet œil est alors défectueuse, relativement à la direction que devrait prendre l'axe visuel. Le défaut

de la position d'équilibre de cet œil pourra être en excès ou en insuffisance, selon que la convergence naturellement associée à l'effort opéré pour l'A. sera trop forte ou trop faible.

Lorsque la position d'équilibre ne correspond pas au degré de convergence que doit prendre l'axe visuel pour se diriger sur le point qu'il doit fixer, le défaut peut être corrigé, dans une certaine mesure, par l'adduction ou l'abduction relative. Cette correction est sous l'empire d'un fonctionnement monoculaire, puisque chaque œil l'effectue indépendamment l'un de l'autre et dans une mesure qui peut être inégale, même à l'état physiologique, par exemple dans le regard latéral.

L'examen de l'équilibre a pour but de déterminer la position d'équilibre et dans quelle mesure cette position diffère, en + de la convergence requise. Cette différence indique et mesure le défaut d'équilibre. Nous verrons, au chapitre suivant, les modifications qu'il est opportun de faire à la méthode par dédoublement de de Graefe, pour qu'elle puisse correspondre exactement à ces propositions.

Dans les observations cliniques qui suivent, nous verrons aussi que chaque œil éliminé de la fixation directe (par strabisme ordinaire ou paralytique, amblyopie) correspond aux efforts d'accommodation (ou convergence) relative, de la même manière que dans l'élimination obtenue par le dédoublement de l'objet fixé.