OBSERVATIONS CLINIQUES
Dans les déterminations systématiques de l'Ai, on a opéré avec le double lien de la convergence et de la vision binoculaire. Dans les observations qui suivent, j'ai déterminé les conditions de Ai pour chaque œil séparément, comparant ensuite, quand la vision binoculaire était conservée, les deux champs de Ai ainsi obtenus, avec l'Ai mesurée binoculairement. Comme objets de fixation, je me suis servi de caractères diamants, ou des tables de Burchardt ou de Bôttcher. L'objet de fixation et la tête étaient disposés, autant que cela pouvait s'effectuer sans appareils spéciaux, de manière que l'objet se maintînt à une distance et dans une position invariables du plan médian. Le choix fait des objets de fixation, expose à des erreurs, et les champs d'A 1 ainsi obtenus sont tous plus grands que le vrai. On doit ensuite, dans l'appréciation des champs obtenus pour chaque œil en particulier, faire la part des difficultés de maintenir une convergence exacte et uniforme des lignes visuelles. Pour quelques observations, recueillies il y a quelques années, j'ai transcrit les résultats tels que je les ai trouvés dans mes notes, exprimés avec les anciennes valeurs focales en pouces parisiens. Dans la plus grande partie des observations, les résultats des déterminations sont indiqués sans réduction de la valeur
réelle de l'accommodation provoquée par les lentilles; dans ces observations, les chiffres -h indiquent simplement les lentilles trouvées compatibles avec l'A. exacte.
§ Ier Anisométropie.
a) Observation i. — N. N. à treize ans, à la suite d'un coup sur l'arcade orbitaire supérieure gauche, souffrit pendant plusieurs mois de névralgies orbito-frontales du même côté. L'affaiblissement progressif de la vue, alors remarqué dans PO. gauche, fut regardé comme une amblyopie consécutive au coup. Parmi les ascendants et collatéraux, la mère était myope (m == 1/20 O. O.) ; une sœur a aussi une myopie = 1/24 O. O.
En 1863 (29 ans) N. avait: à l'O. G. m. 1/13, à PO. D. E.; V. supérieur à 1 dans O. O.
Depuis cette époque jusqu'en 1876, les conditions de la réfraction furent notées une ou plusieurs fois chaque année. Excepté de petites oscillations (en plus) tantôt dans un œil et tantôt dans l'autre, toujours de très brève durée, et par conséquent normales, l'état de R. ne varia jamais et se trouve maintenant à un degré et dans des conditions identiques. Les courbes de l'Ai de l'O. D. rappellent toujours, dans leur forme et leur disposition par rapport aux convergences, celles typiques de l'œil emmétrope (voy. au chap. I le diagramme de Donders) ; et les courbes de Ai de l'O. G. ne cessèrent jamais de ressembler à celles de l'œil myope. Avec les années P. s'abaissait, et en proportions sensiblement égales dans O. O. ; mais dans le champ encore restant de l'accommodation, le champ de Ai pour chaque convergence et la relation entre la partie négative et la positive ne subissaient pas de variations. Le même degré de Ai négative et de Ai positive qui s'était,
par ex., trouvé en 1863 à 8", 12", 16",.» se maintint pendant les dix années suivantes.
En 1875 P. de l'O. D. était à six pouces et demi et Ai de ce même O. D. s'était un peu restreinte dans la partie positive, mais elle s'était conservée précisément égale à celle des années antécédentes, pour les distances plus grandes ; ainsi encore au commencement de 1876.
Les observations ne se répétèrent plus jusqu'au mois de novembre 1882. P. de l'O. D. s'était porté à 12", sans qu'on eût rien remarqué d'insolite dans l'exercice de la vision, et sans que se fût modifiée d'une manière sensible la distance pour la lecture, qui a toujours été et est encore entre 6" et 8" pour la lecture des caractères ordinaires, de 5" 1/2-7" Pour la lecture des caractères diamants et de 8"- 10" pour l'écriture.
A toutes les distances dans lesquelles Pi de l'O. D. (emmétrope) était encore compris dans les limites de la partie positive de l'Ai de l'O. G. (myope), des lettres ou des petits points fixés binoculairement étaient vus très noirs, à contours très exacts, avec un contraste très accentué entre le noir et le fond blanc.
Quand, à une de ces distances, on couvrait ensuite l'O. emmétrope, les lettres, bien que vues distinctement, avec des contours exacts et une dimension apparemment égale, apparaissaient moins noires, plus délavées. En couvrant au contraire l'œil myope, les lettres ou points apparaissaient aussi plus pâles, à contours exacts, les lettres semblaient plus petites, mais aucune lentille ne rendait la vision plus nette; l'O. emmétrope n'était donc pas accommodé moins exactement que l'autre. Dans ce passage de la fixation binoculaire à la vision monoculaire, on ne pouvait pas constater de mouvements dans les yeux et on n'éprouvait pas de sensation de quelque effort que ce fût.
Lorsque, après avoir déterminé pour une distance donnée Ai pour chaque ceil séparément, on mesurait Ai binoculaire, on trouvait que Pi binoculaire correspondait (en apparence, comme nous le verrons plus loin) à Pi de l'O. myope et que Ri binoculaire correspondait à Ri de l'O. emmétrope. Ce fait
se notait pour toutes les distances où Pi de l'O. emmétrope se trouvait dans les limites de Ai de l'O. myope.
L'extension de Ai binoculaire paraissait par conséquent très grande et plus grande que A 1 monoculaire, et cela parce que, dans la fixation binoculaire, la partie positive de A 1 était trouvée égale à celle de l'O. myope, et la partie négative était égale à celle de l'O. emmétrope.
Mais en déterminant de cette manière l'Ai binoculaire, on observait un phénomène caractéristique, qui fut le point de départ de quelques-unes des recherches suivantes. Quand, au moyen de lentilles négatives, graduellement plus fortes, on mesurait la partie positive de A 1 binoculaire, les points et lettres fixés, tout en restant très distincts, se faisaient plus pâles, moins noirs, dès que les lentilles employées nécessitaient une accommodation pour une distance plus petite que P 1 de l'O. emmétrope. Nous avons vu tout à l'heure que, dans la vision monoculaire, les objets de fixation étaient aussi vus moins noirs que dans l'exacte accommodation binoculaire. On doit en conséquence conclure que, en deçà de P 1 de l'O. emmétrope, restait la seule impression de l'O. myope.
En mesurant la partie négative, la même diminution de contraste se produisait lorsque les lentilles convexes employées réclamaient un relâchement d'accommodation que le seul O. emmétrope pouvait effectuer; au-delà de R 1 de l'O. myope restait la seule impression de l'O. emmétrope.
Dans cette partie positive de A 1 que pouvait obtenir le seul O. myope, les lettres conservaient à peu près la même ** dimension qu'elles avaient dans le champ binoculaire réel de A 1 ; elles se faisaient sensiblement plus petites dans cette partie de A 1 négative où restait la seule impression de l'O. emmétrope. J'ajouterai que, outre ce phénomène du contraste moindre des lettres, on n'éprouvait aucune autre impression particulière; le passage de l'impression binoculaire à l'impression monoculaire s'opérait sans effort et demeurait presque inaperçu, lorsqu'on n'observait pas attentivement le moment où la lettre devenait moins noire.
Au moyen des recherches effectuées par les procédés indiqués au § 4 du chap. 1, on trouva jusqu'en 1876 que l'O. éliminé s'accommodait identiquement comme l'O. de fixation. Dans les deux yeux la réfraction était de 1 D plus grande dans la ligne visuelle directe que dans l'axe oblique du méridien vertical, par lequel se formait la fausse image, y ayant toujours parfait équilibre, quel que fût l'O. de fixation. (L'expérience fut toujours faite à 9" et avec un prisme vertical io°.)
Dans les observations de l'année 1882, pendant laquelle P. de l'O. emmétrope se trouvait à 12", il était encore possible à cette distance de 12" de voir, durant de courts instants, les lettres plus noires avec la fixation binoculaire que dans la monoculaire ; mais mes notes indiquent que le phénomène, peu apparent, laissait quelque doute.
Maintenant que P. de l'O. emmétrope est à 14", la vision simple avec accommodation binoculaire exacte est naturellement impossible. Mais si dans la fixation à 9", on met devant l'O. emmétrope une lentille -f- 3 D., les lettres apparaissent beaucoup plus noires ; l'O. myope ne cesse pas d'être accommodé, ce que l'on démontre en couvrant l'O. emm. avec la main; les lettres ou les petits points vus avec le seul O. G. apparaissent moins noirs, plus petits, mais très distincts. — La dimension moindre des lettres vues avec le seul O. myope, dénote que l'impression de l'O. emmétrope, est la prédominante. Avec cette lentille + 3 D. devant l'emmétrope, la lecture peut être continuée pendant 10—15 minutes sans fatigue et sans que l'O. myope cesse d'être exactement accommodé. — Toute autre lentille que -f- 3 D., à la distance de 8" à 10", outre qu'elle rend beaucoup moins sensible le noircissement des lettres, est difficilement supportée et fatigue immédiatement les yeux. — L'état actuel de ce cas d'anisométropie et la possibilité de la correction du défaut de concordance de Ai entre les deux yeux, rappellerait, en la confirmant, l'observation de Kaiser !.
1 A. f. O. XIII. Abt. 2) p. 366.
J'ajouterai que, pour toutes les distances, il y avait équilibre musculaire parfait. L'équilibre était mesuré avec la modification décrite de l'expérience de de Graefe : en faisant fixer l'O. emmétrope de l'oo à 13", et en faisant fixer l'O. myope en deçà de 13".
b) Dans les anisométropies causées par spasme d'accommodation dans un œil ou par myopie plus rapidement progressive dans un œil que dans l'autre, l'exacte accommodation binoculaire est aussi conservée pour les distances et dans les limites où les champs d'Aï des deux yeux se correspondent. Il est rare pourtant que, après un certain temps, l'impression d'un des deux yeux ne soit pas définitivement éliminée. En couvrant alternativement un œil, puis l'autre, on reconnaît que l'impression recueillie par un des deux yeux est tellement prédominante, qu'en y ajoutant l'impression de l'autre œil, on n'ajoute ni ne change rien à la première, bien que celle-là soit, elle aussi, une impression d'exacte accommodation. Pour les yeux d'une égale acuité visuelle, l'impression de l'O. plus réfringent prédomine pour les distances moindres, et pour les grandes distances, c'est l'impression de l'œil de moindre réfringence qui prédomine. Dans le plus grand nombre des cas d'anisométropie ancienne et stable, il n'y a plus, à aucune distance, d'accommodation simultanément égale des deux yeux. L'exemple suivant se rapporte à un jeune collèguè.
Observation 2. (Recueillie par le docteur Gallenga). — D- A. R. Médecin militaire.
Le 14 mars 1884 :
O. D. V. 20/20 M. 0,25 D. Pp. à 12 cm. O. G. V. 20/20 M. 3,50 D. Pp. à 10 cm.
Accommodation relative déterminée avec le N. III de l'échelle de Bcettcher.
A 10 cm.
O. D. Ai ~ °'?5 D Q, G. Ai ~ *'25 D Ai bin. ~ ''5° D 4- 7 D + 2,50 D + 2,50 D
A 18 cm.
+ 3;5oD +i,5oD Albm- +3D
Examen de l'équilibre fait à 25 cm. : — en fixant avec l'O. G. (et en plaçant un prisme vertical sur l'O. D. qui ainsi reste éliminé), défaut d'équilibre en divergence vaincu avec prisme 30 abd., dépassé avec prisme 4 abd. ; en fixant au contraire avec l'O. D. (et en plaçant sur l'O. G. le prisme vertical) défaut d'équil. div. vaincu avec 20 abd.
Le 30 mars 1884 :
O. D. V. 20/20 Emm. app.
Le défaut d'équilibre en divergence, mesuré à 25 cm., se trouve à peu près dans les mêmes conditions. Lorsque la fixation est confiée à l'O. D. le défaut d'équilibre divergent reste égal dans tous les mouvements de latéralité ; si la fixation est confiée à l'O. G., l'O. D. se met en léger strabisme externe, quand l'objet est éloigné jusqu'à 1 mètre.
Différence totale de réfraction entre les deux yeux : fixant O. G., prisme vertical à l'O. D., retard de R. dans l'O. D. = 1,25 D ; fixant O. D., prisme vertical O. G. retard de R. dans 1*0. G. = 1 D.
Différence axiale entre la réfraction dans la ligne visuelle directe et la réfraction dans la ligne visuelle oblique : pour l'O. D. = 1,75 D : et pour l'O. G. = 1,50 D. (examens faits aussi à la distance de 25 cm).
Quels que fussent l'O. de fixation et l'O. éliminé, celui-ci s'accommode -j- de 0,50 de moins que l'O. de fixation. Le docteur A. ne peut effectuer une A simultanément égale des deux yeux, et il a la conscience de n'avoir pas la vision exacte binoculaire. (Voyez pour le complément de l'observation au chap. I, § 4° d.)
L'extension extraordinaire de Ai est certainement due en partie à la dimension de l'objet choisi pour la fixation. Dans les observations suivantes, et spécialement dans le § 5, nous aurons cependant l'occasion de constater à quel point peut s'accroître la partie négative de Ai dans les circonstances où il ne reste plus aucun lien de vision binoculaire. Il s'agit probablement d'un effet d'exercice, analogue à celui indiqué par Bisinger (voy. ch. i, § i c).
Dans les anisométropies stables (c'est-à-dire non produites transitoirement par spasmes d'A.), on observe donc des cas dans lesquels il reste une Ai commune, avec parfaite vision binoculaire. Dans d'autres, probablement plus nombreux, il n'existe pas d'A 1 égale et symétrique. l'Ai d'un O. se relève plus que celle de l'autre.
c) J'ai mentionné que dans un de ses sujets examinés, le docteur Bisinger avait trouvé des champs d'A 1 exceptionnellement amples, et qu'il avait aussi remarqué la possibilité d'accroître, par l'exercice, les champs d'Aï. Dans le même sujet examiné (doct. Schleich), s'était aussi trouvée une fusion relative très étendue (voy. chap. I, § i c). Graefe a fait observer combien il est facile de se tromper dans l'examen de la fusion, à cause de la disparition de l'impression d'une des deux images redoublées1. Nous avons vu. combien il est facile aussi, dans l'examen de l'accommodation relative, que la vision cesse d'être binoculaire sans que l'examiné s'en aperçoive ; et c'est spécialement dans les cas d'anisométropie légère (comme celle du docteur Schleich), avec spasme d'accommodation que cette circonstance s'observe plus communément. Il n'est peut-être pas impossible que dans quelques-unes des déterminations de Bisinger,
1 Kl. Monatsblf. Aug. Heilk. pag. 225.
l'examiné ait pu, par moments et sans s'en apercevoir, fixer monoculairement au lieu de fixer binoculairement.
Reuss a observé que dans la détermination binoculaire de R. faite à distance, on trouve parfois une réfraction moindre que celle qui s'était trouvée dans les yeux examinés isolément1. Dans les anisométropies temporaires par cause de plésiopie, on observe assez fréquemment un fait analogue dans toutes les convergences ; i : R 1 binoculaire est trouvé moindre encore que i : Ri de l'O moins réfringent. — Dans des examens faits dans un but de statistique dans les écoles, avec mes collègues de l'hôpital ophthalmique, nous avons aussi trouvé, presque constamment, que R. binoculaire correspondait à R. de l'œil moins réfringent. Dans ces circonstances, on observe ordinairement que les lettres apparaissent plus pâles, bien que très distinctes encore, dès qu'on a dépassé la limite R. de l'O. plus réfringent. Quelquefois, pourtant, les lettres se maintiennent très noires, jusqu'au moment où elles cessent d'être vues distinctement; ce qui indiquerait que R. de l'O. apparemment plus réfractif, peut plus facilement relâcher son accommodation dans l'association binoculaire que dans son action isolée.
d) Dans une remarquable revue sur la myopie, Landolt2 a noté que dans les applications plus communes de la vue (dans la lecture par ex.) les yeux ne se maintiennent pas constamment dans un état d'accommodation exacte; c'est seulement par intervalles, lorsqu'une observation plus attentive le demande, que l'A. se fait plus rigou-
1 A.f. O. XXII, Abt. i. pag. 253.
2 Archives d' Ophthalmologie , janvier-février 1884. — L'état actuel de la question de la myopie.
reusement exacte. Il est très probable, comme le dit Landolt, que dans la lecture ordinaire l'A. ne se maintienne pas constamment en état d'accommodation exacte ; mais le fait que les lettres apparaissent plus pâles dans la fixation binoculaire, opérée avec une moindre attention et plus noires dans une observation très attentive, dépend aussi de ce que dans la lecture, ordinairement latérale, un seul œil est exactement accommodé pour la distance. L'impression reçue par l'autre œil est en partie éliminée par le sensorium, de la manière indiquée dans l'observation première du présent paragraphe. En couvrant alternativement un œil, puis l'autre durant la lecture un peu inattentive, on peut facilement connaître que l'impression d'un œil prédomine sur celle de l'autre; lorsque le regard est tourné un peu sur le côté du plan médian. L'O. dont l'impression prédomine, paraît être le seul bien accommodé; l'impression de l'autre est moins exacte et son élimination enlève peu de chose à l'impression obtenue dans l'exercice binoculaire. — Lorsque, au contraire, la fixation est opérée attentivement, chaque œil paraît bien accommodé et quel que soit l'O. couvert avec la main, l'impression qui reste de la lettre est exacte, mais plus pâle, moins noire.
§ 2. Spasme d'accommodation.
Il y a une manifestation fréquente de spasme d'accommodation, appelée plésiopie, par Jaeger1, laquelle est
1 Jaeger, Ueber die Einstelhmg des dioptr. Apparatcs im vicnschlichen Auge, Wien 1861, pag. 195.
caractérisée par une augmentation passagère de la réfraction et qui s'observe spécialement après des efforts prolongés ou pénibles d'accommodation. En outre, beaucoup d'yeux (peut-être le plus grand nombre) sont trouvés moins réfringents dans l'examen ophthalmoscopique ou après l'action des mydriatiques, que dans l'examen optométrique subjectif. Ces formes de spasme, si leur degré n'est pas très élevé, sont considérées comme un fait physiologique. L'existence normale du spasme d'accommodation dans l'hypermétropie, résulte du diagramme même de Donders. De nombreuses recherches en ont démontré la fréquence et l'importance dans la myopie1. La plésiopie se rencontrerait à égale proportion dans toutes les classes (Reuss2). De beaucoup de statistiques et publications, il résulte que diverses circonstances, par ex., l'âge, la profession, les différents
1 V. Mauthner, Lehrbuch der Ophtalmoscopie. — Jacobson, A.f. O. X, 2. — Alfred Graefe (Hagedorn), Thèse de Halle, 1872. — Schneller, Archives d' Ophthalmologie , IV, p. 40. — Schnabel, A.f. O. XX, 2. — Knapp, A.f. Aug. Heilk., 1870; Klin. Monatsbl, 1874; A.f. Aug. Heilk., 1874. - V. Reuss, A.f. O. XXII. 1. — Hock, Arch. d'Opht. IV, p. 42. — Webster, Arch. d'Opht., p. 43. — Stilling, Klin. Monatsbl. f. Aug. Heilk. XIII. — Albrecht, Klin. Monatsbl. f. Aug. Heilk., 1882. — Dobrowolsky, Klin. Monatsbl. f. Aug. Heilk., Beilageheft, 1868. — Shiess Gemuseus, Beitràge sur Thérapie der Myopie. Basel, 1872. — Derby, Arch. d'Opht. IV., p. 45. — Hosch, Arch. d'Opht. IV, p. 43. — Thomson, Arch. d'Opht. IV, 43. — Schreder, Roosa, Chisolm, Arch. d'Opht. IV, 44-45. — Ély, Archof. Opht. IX. - Landolt, Arch. d'Opht. IV. - Reich, A.f. O. - Erismann, A. f. O. XVIII. — Dor, Koppe, Florschùtz, Conrad, Cohn, Derby, Seggel, Ott, O. Becker, Arch. d'Opht. IV, p. 26-27. — Pflûger, A. f. O. XXII, 4. — Loring, Intern, Med. Congres, Philadelphia, 1877. — Cari Hinrinchsen, 1882. — Le doct. Landolt a donné une analyse de ces travaux dans les Arch. d'Opht. Paris
*Af O. XXII, Ab. 1.
modes d'application de la vue, etc., influent plus particulièrement sur la production du spasme. Comme contribution à ces études, je mentionnerai les faits suivants observés dans des recherches statistiques sur la vision, recueillies, avec mes collègues de l'hôpital ophthalmique, dans plusieurs instituts d'éducation de notre ville1. Chaque série d'examens faits dans un institut, était contrôlée par un second groupe d'observateurs.
Observation 3. — Collège de jeunes gens de 13 à 19 ans, destiné à l'enseignement de divers métiers : typographes, relieurs de livres, lithographes, menuisiers et tourneurs en bois. — Deux heures par jour, environ, d'études classiques, les autres destinées au métier. Les jeunes gens appartiennent presque tous à la ville et territoire de Turin ou à des villes voisines. — 126 jeunes gens examinés, dont: 47 emm. dans O. O.; — 62 hypermetr., dont 2 avec M. 0,25 D. à l'O. D.; 17 M. dont 15 à degré égal (ou peu inégal) dans O. O., et 2 avec légère hypermét. dans un œil. 137 yeux furent examinés à l'ophthalmoscope et dans tous l'examen subjectif et l'examen ophthalmoscopique donnèrent des résultats identiques.
Observation 4. — Autre collège, également destiné à l'enseignement de métiers: lithographes, typographes, tourneurs en bois, en métaux, chapeliers. — Jeunes gens de 12 à 18 ans, en très grande partie de Turin. — 127 examinés, dont 4 M. (M. inférieure à 2 D.), 93 hyp. dans O. O. ; 5 hyp. dans un O. et emm. dans l'autre ; 25 emm. dans O. O. La majeure partie des hyperm. était égale dans O. O. ; 27 furent examinés dans O. O. avec l'ophthalmoscope, dont deux seuls myopes à un degré léger et inégal d'O. O. furent trouvés avec réfraction moindre dans l'examen ophthalmoscopique que dans l'examen
1 Docteurs F. Sperino, Baiardi, Albertotti, Falchi, Rey, Bono, j Gonella, Tartuferi, Nota, Gallenga.
subjectif. — 20 autres examens subjectifs de contrôle, donnèrent des résultats identiques au premier dans 17, et une réfraction un peu plus grande (de 0,50 à 0,75) dans trois yeux légèrement myopes.
La différence de R. entre un O. et l'autre s'observa dans 31 cas.
Observation 5. — Autre institut, avec une section d'artisans (de 12 à 20 ans). — 186 examinés ; — 19 E. dans O. O. ; 155 hyp. dans O. O. pour la plus grande partie à degré égal de O. O. ; 12 M. dont 3 supérieures à 2 D. — Jeunes gens de la ville ou provenant de la campagne. — Différence de R. d'un O. à l'autre, presque toujours légère, en 89 cas.
Observation 6. — Institution de jeunes filles orphelines. — 86 examinées de l'âge de 10 à 60 ans. — Travaux de femme , de couture, broderie, etc. — 2 E. dans O. O. ; 3 E. dans l'O. G. avec hyp. légère dans l'autre ; 73 hyp. pour la plupart de degré égal d'O. O.; 8 M., dont 5 supérieures à 2,75 D. — Dans 15 examinées avec l'ophthalmoscope, le résultat de l'examen fut identique avec celui de la recherche subjective.
En confrontant ces données avec les statistiques opérées chez des jeunes gens qui suivent les études classiques, nous voyons que l'application pour les professions ordinaires des artisans doit avoir bien peu d'influence sur l'accroissement de R. et ne provoque pas la crampe d'accommodation.
Observation 7. — Nous avons observé un fait analogue dans un institut d'écoles gymnasiales. — Les jeunes gens, de l'âge de 14 à 19 ans, proviennent presque exclusivement des classes agricoles et ont fait les études élémentaires dans les campagnes, sans discontinuer les travaux champêtres. Ils étaient, relativement aux natifs de la ville, beaucoup mieux et plus fortement conformés et développés. — Le cours gymna-
sial entier est parcouru en peu d'années (3-4). — En moyenne 4 heures de leçons par jour, durant lesquelles les jeunes gens n'ont l'occasion de lire ou d'écrire que pendant de courts instants et à intervalles ; les travaux à faire dans les deux ou trois heures journalières d'études intercalées entre les leçons, consistent à apprendre par cœur, de courts fragments de grammaire, d'histoire ou de littérature, et à faire de petits thèmes ou versions exigeant l'usage de dictionnaires; rarement l'écolier a à écrire ou à lire longtemps, sans interruptions ou variations fréquentes dans le mode d'appliquer la vue. Les jeunes gens apprennent la musique et ne reçoivent qu'exceptionnellement des leçons de dessin. L'éclairage dans la plus grande partie des classes est très insuffisant, le jour des salles d'étude n'est pas bon. Les conditions de nourriture ne sont pas des meilleures et on a observé des cas fréquents d'héméralopie éphémère dans la saison du printemps, durant le carême.
Les examinés furent 281, parmi lesquels: 235 hyp. dans 0.0. (de 0,25 à 2 D) ; 1 hyp. dans un O. avec emm. dans l'autre ; 36 emm. dans O. O.; 2 M. dans un O. avec hyp. dans l'autre; 7 M. (dont 3 supérieures à 3,50 D.) dans O. O.
On doit probablement attribuer à une double circonstance, l'absence presque complète de myopie acquis dans ces écoles, malgré les conditions apparemment pe favorables dans lesquelles se trouvent ces écoliers. En premier lieu, les jeunes gens de cet institut commencen à s'adonner aux études classiques assidues, lorsqu'ils ont déjà acquis un bon et fort développement du corps. En second lieu, l'enseignement est donné de telle sorte que les yeux n'ont jamais à soutenir longtemps un même mode d'application de la vue; les interruptions et les variations dans la fixation sont très fréquentes durant toutes les phases du travail.
Toutes les observations qui précèdent ont été extraites par
le docteur Gonella (assistant dans la clinique) de nos statistiques générales.
Observation 8. — Dans deux sections d'un institut national d'éducation de jeunes filles de 12 à 18 ans, appartenant aux diverses provinces d'Italie, et dans l'une desquelles les élèves sont plus spécialement instruites dans les ouvrages de femme, nous avons noté un fait analogue. — Dans la section où la durée des travaux manuels était plus grande que le temps consacré aux études classiques, on ne trouva pas de différence entre les résultats des examens subjectifs de contrôle et les résultats obtenus deux semaines auparavant — Sur 28 élèves de l'autre section, dans laquelle la plus grande partie du temps est consacrée aux études classiques, 23 présentaient des variations en -f- de réfraction dans un ou dans O. O. ; cette variation de R. oscillait de 0,25 à 0,75 D. — En toutes ces 23 élèves, se trouvèrent de nouveau des variations de R. dans un troisième examen fait 15 jours plus tard. Chez presque toutes ces jeunes filles, la R. variait de hyp. 1,50 à M. 1,75; deux avaient M. supérieure à 2 D. dans O. O. et une souffrait d'asthénopie.
Il semble donc que la plésiopie est évitée, lorsque les études classiques sont alternées, dans une certaine proportion, avec les travaux manuels.
§ 3. Plésiopie dans le strabisme dynamique.
La plésiopie existe toujours dans le strabisme latent divergent, quand celui-ci s'associe aux troubles visuels de l'asthénopie. Dans les périodes dans lesquelles l'asthénopie se fait sentir d'une manière plus gênante, les
variations de R. d'un examen à un autre pratiqué à peu de jours d'intervalle, sont toujours plus fréquentes que dans les périodes dans lesquelles, à raison du repos de la vue, de l'usage de prismes divergents, du raffermissement de la santé, etc..., l'asthénopie se fait moins sentir ou est plus tardivement provoquée par le travail. La plésiopie devient aussi beaucoup moins fréquente et peut disparaître complètement avec la cessation des souffrances asthénopiques.
Elle se manifeste, dans le même individu, maintenant dans un œil et successivement dans l'autre, et cette alternation fréquente du spasme d'un côté à l'autre la rend facilement observable et évidente, même dans ses degrés les plus faibles. Dans les individus chez lesquels la réfraction statique est (apparemment ou réellement) plus élevée dans un œil que dans l'autre (anisométropie) on observe la même alternation du spasme et parfois d'une manière très sensible.
D'un recueil de 277 cas d'asthénopie musculaire, (dont 14 avec un œil ou les deux hypermétropiques et les autres apparemment ou réellement myopiques d'un œil ou des deux yeux et à des degrés différents, non supérieurs pourtant à 7 D.), j'en trouve 133 (tous avec asthénopie gênante) qui furent examinés de 3 à 7 fois dans le cours de deux mois. Dans aucun d'eux, l'examen optométrique subjectif ne donna des résultats égaux dans les déterminations effectuées. Dans 4, examinés trois fois, je trouvai diminution ou accroissement de R. toujours égal pour les O. O. ; dans les autres, le spasme fut plus manifeste alternativement dans un œil, puis dans l'autre, et souvent cette alternation du spasme d'un côté à l'autre se remarqua dans chaque examen successif; parmi ceux-ci se trouvent les 14 cas d'hypermétropie.
Dans les autres 144, examinés deux fois dans l'espace de 1-14 mois, j'en trouve un peu moins de la moitié avec variations de R. dans un seul œil ou dans les deux à degré égal ou inégal, et dans 10 autres, augmentation de R. dans un œil avec diminution correspondante dans l'autre.
Dans ce recueil, j'avais exclu, outre les myopies supérieures à 7 D., les cas dans lesquels le V. était, par effet d'astigmatisme ou d'altérations oculaires, inférieur à 1; en y maintenant cependant les cas dans lesquels V., sensiblement diminué durant la période de spasme, était redevenu = 1, après sa diminution ou disparition. Dans le petit nombre de cas dans lesquels, outre la ténotomie des muscles droits externes, je dus corriger l'astigmatisme (7 myopes avec astigmatisme M.), la plésiopie alternante était très manifeste, pas plus élevée pourtant que dans la moyenne des autres observations, l'augmentation ou la diminution de R. était sensiblement égale dans les deux méridiens principaux, dont la direction ne variait pas. La cure accomplie, on nota cependant dans deux cas, un changement de quelques degrés dans la direction des méridiens principaux et une sensible augmentation du degré d'astigmatisme, avec diminution de la myopie générale.
Dans le plus grand nombre des cas, ce spasme alternant varie de 0,25 D. à 1,25 D.; plus communément de 0,50 à 1 D. S'il ne dépasse pas 0,75 D., nous le voyons le plus souvent disparaître tout à coup ou graduellement dans les examens successifs. S'il est supérieur, le retour à la réfraction primitive est plus tardif et peut être incomplet. Une augmentation subite et très forte de R. (je n'en ai jamais vu dépasser 2,25 D.) peut diminuer rapidement, mais ne disparaît presque jamais sans une
cure spéciale (évacuations répétées de l'humeur aqueuse l, repos absolu et prolongé de la vue, soins internes, prismes, ténotomie, etc.). La crampe de A. est alors presque toujours associée à une diminution du V, qui pourtant peut redevenir complet avant la disparition de la crampe. On observe aussi, quelquefois, une diminution passagère de V. dans les spasmes légers et moins persistants.
Quand le spasme s'est développé récemment et que le sujet se plaint de souffrir plus que d'habitude de troubles asthénopiques, ou bien lorsque l'asthénopie a été provoquée à dessein, par ex., par l'application forcée de la vue sur des objets excessivement petits, les résultats qu'on obtient dans les déterminations de Ai, binoculaire dans les diverses convergences, sont très disparates. Tantôt les deux parties, négative et positive de A., paraissent très limitées, tantôt semble plus étendue la partie négative ou vice versa la positive. Chaque détermination successive faite dans une même séance conduit, durant la manifestation asthénopique, à des résultats contradictoires et en apparence inconcluants. Les examens de Ai faits séparément pour un œil, et puis pour l'autre donnent au contraire des résultats plus facilement précisables et concordants; les sujets observés sentent beaucoup moins la gêne ou souffrance qu'ils éprouvaient durant l'examen binoculaire. Dans l'œil où le spasme
1 J'ai déjà publié en 1866 des observations recueillies dans la clinique du prof. Sperino, qui démontrent la très rapide disparition de la crampe d'accommodation après quelques évacuations de l'humeur aqueuse. {Annotations sur la myopie. Thèse de concours à l'agrégation, avril 1866). D'autres, depuis cette époque, ont également constaté ce fait; mais je ne crois pas qu'aucun ait, antérieurement, appliqué l'usage des «paracentèses de la chambre antérieure dans ce but.
s'est développé récemment, la partie négative de Ai se trouve, pour toutes les convergences, plus limitée que dans les examens antécédents. La partie positive, au contraire, n'a pas subi de changements, ou si elle semble d'abord un peu plus restreinte, il est ensuite facile au malade de vaincre, sans grande difficulté, le même verre divergent que dans les examens antérieurs. Quand le spasme ne s'est manifesté que dans un œil, l'autre peut trouver, tout d'abord, quelque difficulté à atteindre ses limites de Ai; il y arrive pourtant toujours, après quelques essais et un peu d'attention. Si le spasme s'est développé en même temps dans les deux yeux, mais a degré inégal, on trouve aussi, dans toutes les convergences que la diminution de la partie négative de Al, s'est accentuée davantage dans l'œil où la plésiopie s'est manifestée à un degré plus élevé.
L'examen de l'Ai binoculaire est plus facile et donne des résultats précis et concordants, les jours où l'application de la vue fait éprouver une moindre fatigue aux malades. Lorsque les yeux sont assez reposés pour supporter sans fatigue des examens minutieux de l'Ai, nous pouvons presque toujours constater le phénomène décrit au § i (anisométropie) du changement d'apparence des lettres ou petits points, quand les limites d'A 1 sont dépassées. Alors aussi on peut reconnaître que, au delà de Ri de l'œil plus réfractif, les lettres deviennent moins noires, bien qu'également distinctes, parce qu'il ne reste plus que l'impression dominante de l'O. moins réfractif.
Pour déterminer l'effet du spasme d'accommodation sur l'A 1 des diverses convergences, il convient donc de le rechercher séparément pour chaque œil. Dans le moment de l'asthénopie, l'exercice de l'accommodation rela-
tive binoculaire est presque empêché et désordonné; dans les moments de repos oculaire, la détermination donne la totalité de l'A 1 des deux yeux, et une limitation de Ai dans un œil est cachée par la plus grande ampleur dont jouit l'autre.
Je choisis trois exemples de déterminations prises dans des individus qui souffraient d'asthénopie musculaire et sur lesquels fut pratiquée la ténotomie des muscles droits. Dans les diagrammes qui se rapportent à la première observation, déjà très ancienne, les déterminations sont réduites en valeurs réelles d'accommodation. Dans les observations suivantes, les chiffres, sur et sous la diagonale, indiquent simplement la valeur des lentilles employées dans les recherches.
Observation 9. — Étudiant en mathématiques, de 19 ans. Troubles d'asthénopie depuis plusieurs années, très gênants depuis un an. Les conditions de la R. et de l'Ai pour l'O. G. sont indiquées par les lignes pointillées, celles de l'O. D., par les lignes pleines du diagramme représenté dans les figures, 2, 3, 4, 5, L'examen de l'équilibre, fait à 25 cm. et en fixant avec l'O. D. indiquait un défaut d'équilibre en divergence = 140; quand on faisait fixer l'O. G. le défaut d'équilibre divergent était trouvé seulement de = 8°. A 20' F abd. facultative était de 140 lorsqu'on mettait le prisme abd. devant l'O. D., et seulement de io° quand on mettait le prisme abd. devant l'O. G. = Le diagr., fig. 2, représente une détermination prise le 28/2 1874.
La 2me observation prise le 11/3 1874, est représentée par le diagramme, fig. 3. Les deux yeux ont changé de R.; l'O. D. est devenu le plus réfringent. = Dans l'examen de l'équilibre à 8", je trouvai défaut d'équilibre diverg. = 8° quand fixait l'O. D. plus réfringent, et défaut d'équilibre divergent = n° quand fixait l'O. G. - Abd. facultative de 6° seulement à 20'.
Exercices avec prismes divergents obtinrent, après quelques
jours, une abd. facult. de i5 degrés à 16'. — Ténotomie du D. externe gauche et quelques jours après, ténotomie du D. externe droit ; cette 2me opération fut suivie de diplopie au delà de 12", laquelle disparut en moins d'une semaine.
Après ces opérations, les observations tentées à plusieurs reprises pour déterminer Ai, furent presque impossibles, à cause de la fatigue éprouvée par le malade et des résultats indécis et disparates qu'on obtenait. = Le 22, 4, 1874, on obtint les résultats indiqués dans le diagramme de la figure 4. Les annotations de l'observation indiquent que les résultats sont plus certains. — Abd. facult. à 20' = 90; l'examen du défaut d'équilibre fait à 10" indiquait un défaut d'équilibre diverg. = 150, quand le malade fixait avec l'O. G., et un défaut d'équilibre diverg. = ix°; quand fixait l'O. D.
Dix mois plus tard, on obtint les résultats indiqués dans le diagramme de la fig. 5. Les deux champs de Ai se correspondent parfaitement. = Abd. facult. à 20' = 90. L'examen de l'équilibre à 8" indiquait un défaut d'équilibre en divergence = 8°, soit quand fixait l'O. D., soit quand fixait l'O. G. — Les troubles d'asthénopie, très forts jusqu'au mois de septembre, avaient ensuite disparu graduellement; le jeune homme avait suspendu ses études et s'était rendu à la campagne. A la mioctobre il avait repris ses occupations qu'il continua ne ressentant, depuis cette époque , que de rares et légères fatigues dans l'application de la vue.
Observation 10. — Avocat O., 27 ans, souffre d'asthénopie depuis environ 1 an et demi, avec fréquentes hypérémies de la conjonctive.
Le 8 novembre 1883, on trouve
O. D. V. ?°, M. 1,50 D. lit le III Bcettcher de 8 à 32 cm.
O. G. V. 20 , M. 2,5o, lit le III Bcettcher de 10 à 30 cm.
Accommodation relative à 18 cm.
O. D. Ai
O. G. Ai
O. G. Ai
A 18 cm,, défaut d'équilibre en divergence (prisme 8° à base inférieure sur .PO. D., fixant O. G.), vaincu avec prisme 40 abd., et puis 5°, et puis de nouveau avec 40 abd. — Identique résultat fixant O. D., prisme vertical sur PO. G. — A 6 mètres, défaut d'équilibre en divergence vaincu avec prisme 20 abd. et puis avec 30 abd. fixant O. D. (prisme vertical sur O. G.). — A 6 mètres défaut d'équilibre en divergence vaincu aussi avec 20 abd., fixant O. G. (prisme vertical sur PO. D.). — A 6 mètres abd. facultative = 6°, puis 8° et puis seulement 70.
Le 9 novembre on trouve à 17 cm. défaut d'équilibre en divergence un peu indécis (vaincu avec 70, 8° abd.); puis se reproduit diplopie croisée, vaincue avec 10-110 abd., et se maintient l'équilibre avec 160 abd.
A 6 mètres vaincu seulement 6 ou 7 abd.
L'insuffisance est très marquée ; en couvrant un O. avec la main, PO. couvert se met en strabisme divergent. Les yeux sont un peu saillants. Il dit qu'il n'a jamais pu s'appliquer beaucoup sans épouver de la fatigue et de la gêne dans les yeux. Il a souffert et il souffre toujours de conjonctivite légère.
On lui conseille l'usage de lentilles prismatiques 30 abd. pour travail.
Le 23 novembre 1883 :
A 6 mètres abd. facultative 6°+9°.
Avec caractères diamants à la distance choisie de 18 cm.
A 1 bin.
Le 8 décembre 1883.
O. D. V. 20/20 M. 1,25 D. lit le III Bœttcher de 8 à 32 cm. O. G. V. 20/20 M. 1,75 D- le 111 Bœttcher de 8 à 32 cm. Accommodation relative à 18 cm.
O.P. -a*5oP Q.G. -2D Albin. - ^5o + 1,25 D + 1 D +iD
A 18 cm. défaut d'équilibre en divergence (fixant O. D. prisme vertical O. G.), vaincu apparemment avec 50, puis avec 6° et puis avec 8° abd. ; et fixant O .G. (prisme vertical à l'O. D.), défaut d'équilibre vaincu apparemment avec 50, et puis avec 6° abd. Toutefois il est à noter que, un peu plus tard, on trouve à 21 cm. pour O. O. défaut d'équilibre divergent oscillant, non dépassé encore avec 160 abd.
A 6 mètres, défaut d'équilibre en divergence vaincu avec 20 abd., dépassé avec 30 abd., tant fixant l'O. D. que l'O. G.
A 6 mètres abduction facultative io° pour O. O. L'œil qui ne fixe pas dévie à l'externe.
Le 11 décembre 1883 :
Aibin. - 2'5° à 18 cm. (depuis quelques jours n'a lu que très peu).
Le 12 décembre 1883, ténotomie du muscle droit externe à droite. Après deux jours on trouve diplopie homonyme sur le coté droit et de front, à peine au-delà de 20 cm.
Le 18 décembre 1883 :
O. D. V. 20/20 M. 1,25 lit le III Bœttcher à 9 et 3o cm. O. G. V. 20/20 M. 1,75 D. lit le III Bœttcher à 9 et 34 cm.
Accommodation relative à 18 cm. déterminée avec le N. III Bœttcher.
O.D.Ai-^r2D O.G.AiJ=^75D Ai bin. ~ 2 D- + 1,75 D 4- 2,25 D -f- 1,75 D
Champ de regard : O. D. à l'externe a 750, à l'interne 550, en
haut 700, en bas 650 ; O. G. à l'externe 85°, à l'interne 55°, en haut 700, en bas 05°. Dans les autres directions intermédiaires, excursion proportionnelle.
Expérience selon la méthode indiquée au chap. I, § 4 a, b, faite dans la fixation à 18 cm.
Faisant fixer avec PO. G. (lequel s'accommode pour les petits points) et éliminant l'œil droit avec prisme vertical 8°, l'image fausse (de PO. D.) devient plus nette avec + 1 D.; moins avec 4- 0,75, ou avec + 1,25; mettant + 1 D,, à Pceil gauche il faut -f- 2 D. à PO. D. Le rapport de 1 D. est constant jusqu'à 2.50 D. O. G., et 2,50 O. D. ; plus au-delà résultats incertains. Fixant avec PO. D. et éliminé PO. G., avec prisme vertical, l'image fausse (de PO. G.) devient nette avec +iD. ou avec -f- 0,75, et le rapport de 0,75 D. ou de 1 D. reste constant tant que la lentille choisie pour PO. D. ne dépasse pas 2 D. ; quand PO. D. fixe avec -f- 2 D., l'image de PO. G. devient claire avec + 2,75 ou 3 D. ; plus au-delà les résultats sont incertains.
A 18 cm., défaut d'équilibre en divergence (prisme vertical à PO. G., fixant O. D.), vaincu avec 20— 30 abd. et dépassé momentanément avec 8° ou 6° abd.
A 6 mètres, défaut d'équilibre en convergence dépassé avec 2 add. A 5 mètres et !/2> abduction facultative O. O. seulement de 6 degrés.
Le 22 décembre 1883 :
A 5 mètres et abduction facultative seulement de 6 degrés, toutefois avec des résultats très variables ; avec prisme 30 abd. sur O. O., on a vision tantôt simple tantôt double.
Le 29 décembre 1883 :
O. D. V. 20/20 M. 1.50 D. lit le III Bcettcher à 9 et 33 cm. O. G. V. 22/20 M. 1 D. lit III Bcettcher à 9 et 32 cm. Accommodation relative à 18 cm.
O.D.Ai ~2D O.G.Ai ~ ''75 g Aibin. ~*\ H- i,5° + h*5 D + 1>5° D
A 25 cm. défaut d'équilibre en divergence vaincu avec prisme
40 abd., fixant soit O. D. soit O. G.
A 6 mètres défaut d'équilibre en convergence (fixant soit O. D. soit O. G.) vaincu avec 30 add. et puis avec 2° add. Le 5 janvier 1884 :
O. D. V. 20/20 M. 1,25 lit le III Bcettcher à 9 et 35 cm. O. G. V. 20/20 M. 0,75 D. lit le III Bcettcher à 9 et 35 cm.
Accommodation relative,
à 12 cm.
O.P. Ai ~ 1 D O. G. Ai ~ °'75 Aibin. lD + 3 D + 2;75 D H- 2,75
à 18 cm.
O.P. Ai ~ 2'25D- O.G.Ai -2D Aibin. ~ 2>25 P -h 1,50 P + 1,75 D + i,75 D
à 30 cm.
O.P. Ai ~ 2'?5 D O. G. ~ 2>5° A 1 bin. ~ 2'75 D H- 1,25 P + 1,25 P -h 1,25 P
Examen de l'équilibre : prisme vertical sur l'O. P. fixant O. G, à 18 cm., défaut d'équilibre en divergence vaincu avec prisme abd. 2 et puis 3, et dépassé avec 5 abd. ; fixant O. P. (prisme vertical O. G.), défaut d'équilibre en divergence vaincu avec 2—3 abd., et dépassé avec 4 abd. A 6 mètres il y a défaut d'équilibre en divergence, qui toutefois est dépassé de suite avec 2 abd.
Le 10 mars :
Accommodation relative,
à 10 cm.
O.P. Ai -°>75P Q.G.Ai -°>75D Aibin. ~ °'?5 D .
à 15 cm.
O.D.Ai O.G.Ai -^oP Aibin. TULz5°P
à 20 cm.
O.D.Ai-~3D Q.G.Ai ~3p Aibin. ~ 3D + !;75 D + 1,75 D H- 1,75 D
à 26 cm.
O.P. Ai -3,5oD 0.G.A1 -3>5oD Aibin. ~ 3>5° D + 1.25 D H- 1,50 D H- 1,25 D
Avec l'expérience de Graefe, défaut d'équilibre en divergence à 25 cm., vaincu avec 4 abd., fixant tant O. D. que O. G.
Observation 11. — Demoiselle, de 19 ans, non encore réglée, mais forte et sans signes de chlorose. Arrêt de développement dans les formes, lesquelles ont pris un aspect un peu masculin, barbe au visage de couleur blonde (comme ses frères), poils abondants sur la poitrine, nez à base large, bouche large. Un de ses frères a un spasme clonique des muscles de la face.
La malade souffre d'asthénopie très gênante, parfois douloureuse, depuis plusieurs années, et plus particulièrement depuis deux ans ; l'usage de lentilles + 1 D. pour la lecture, n'avait apporté aucun soulagement.
O. O. V. = 20/20 ; O. D. M. = 0,50 D., O. G. M. = 1.50 ; O. O. astigmatisme myop. léger = 0,50 du méridien horizontal — O. O. C. V. normal; dans O. O. l'excursion des yeux est ample et facile en haut, en bas, à l'externe, à l'interne, l'excursion ne dépasse presque pas 500, dans O. O.
A 6 mètres on trouve défaut d'équilibre en convergence (déterminé avec la fixation d'une petite lumière), de 150. Le résultat de l'examen est sensiblement égal, quel que soit l'O. chargé de la fixation, et on l'obtient d'une manière précise sans difficulté. A la même distance on trouve abd. facultative = 150 environ ; les résultats de l'examen sont oscillants, l'abd. facultative = 150 est le degré maximum obtenu.
A 14 cm., distance choisie par la malade pour la lecture de caractères diamants, on trouve :
à 14 cm. Ai binoculaire = ~
Trois jours après on trouva :
à 14 cm. A 1 binoculaire
A 6 mètres défaut d'équilibre conv. = ii°, divergence facultative = A 14 cm. fixant avec l'O. D., on trouva d'abord défaut d'équilibre diverg. vaincu avec io°, puis on obtint des résultats très variables avec prismes plus forts (de io° à 270) ; faisant accommoder plus exactement l'O. D., défaut d'équilibre diverg. = 140 ; faisant fixer l'O. G. résultat égal. Dans la vision au-delà de 28 cm. un des yeux se met en léger strabisme externe.
Un autre examen fait 5 jours après, indique : à 17 cm. Ai binoculaire =
le jour suivant on trouva :
à 17 cm. Ai binoculaire —
Dans le premier de ces deux examens, on avait trouvé à 17 cm., défaut d'équilibre, diverg. = 120 ; dans le second, défaut d'équilibre diverg. = io°. L'abd. facultative à 6 mètres fut trouvée tantôt = 150, tantôt = ii°.
Le degré de M. fut aussi trouvé légèrement oscillant, tantôt en plus tantôt en moins, dans O. O. La M. ne descendit pourtant jamais au-dessous du degré trouvé dans notre premier examen.'
Ténotomie du D. E. gauche; après l'opération reste une légère diplopie croisée et invariable dans les distances supérieures à 1,50 M., laquelle disparut le jour suivant. Après 10 jours on trouva, à 7 mètres, divergence facultative = 180; à 14 cm. défaut d'équilibre en divergence = 140.
à 14 cm. A 1 binoculaire est déterminée avec °>7o
Après deux autres jours on trouve :
à 16 cm. A 1 O. D. ~" °'75 o. G. °'75 A 1 bin. "~ p'75 + 3;5° + 2 + 3>5°
A la même distance on trouve défaut d'équilibre en divergence = i6°, soit que fixât l'O. D. ou l'O. G.
Les troubles asthénopiques continuant malgré l'usage continué de lentilles -f- i D.; et tenant compte de l'abd. facultative au lointain, on pratiqua la ténotomie du D. externe D. Trois jours après persistait encore diplopie homonyme au-delà de 2 mètres ; et jusqu'à 6 mètres la fusion des deux images était rendue très difficile. .
La vision stéréoscopique binoculaire jusqu'alors parfaite, était devenue presque impossible après cette seconde opération.
à 14 cm. Ai °-D- bim
A cette distance de 14 cm., défaut d'équilibre en convergence = 6° fixant avec l'O. G., et équilibre fixant avec l'O. D., lequel ne pouvait s'accommoder exactement pour les petits points.
O. D. hyp. 0,50, V. 20/30 : O. G. M. 1 D., V. = 20/20.
Dans un examen fait quelques jours après, on trouva persistante la diplopie au-delà de 2 mètres.
a 16 cm A 1
Neuf jours après la seconde ténotomie on trouva persistance de la diplopie homonyme au-delà de 2 mètres; dans l'examen de l'équilibre à 18 cm., défaut d'équilibre en convergence = 120 dans la fixation avec l'O. D., défaut d'équilibre en convergence = 10° dans la fixation avec l'O. G. - O. D. Emm., dans- O. G. M. 1 D.
» O. D. Aibin. O. G.
a 18 cm. A 1 = ■ —
4- 4.5° 4- 4,5° 4- 4 La vision stéréoscopique binoculaire s'effectue incomplètement et avec une très grande difficulté.
On pratiqua l'avancement du tendon du D. E. droit. Le tendon.
détaché de son intersection, fut porté et maintenu plus près de la cornée, au moyen d'une suture établie entre le muscle et la conjonctive sur et sous cornéale.
Après 12 jours, la diplopie était tout à fait disparue dans toutes les distances ; l'O.D. avait M. 0,25 D. et l'O. G. M. 1,50 D., V. = 20/20 O. O.
O. D. Ai bin. O. G.
à 18 cm. Ai ~°'25 -°>25 -°'25 4- 3;75 +4 + 4
et après des exercices steréoscopiques prolongés
ài8cm.Ai = °-D- °- G- 4- 2,75 4- 4
Quelques jours plus tard on trouva O. D. Hyp 0,50, O. G. M. 1,25 D.
à 18 cm. Ai O. D.
