bin. O. G
+ 2 4- 2,50 4- 2,50 Depuis cette époque les souffrances asthénopiques décrurent rapidement pour disparaître complètement en moins de cinq semaines.
La lecture prolongée s'effectue, avec égale facilité, sans lentilles ou avec les lunettes + 1 D. La perception stéréoscopique binoculaire est prompte, facile et ne provoque pas de fatigue. — O. D. Hyp. = 0,50, O. G. M. = 1,75 — A. 25 cm. et à 35 cm. défaut d'équilibre en convergence = 50, soit quand la fixation est confiée à l'O. D., soit quand on fait fixer l'O. G.
à 15 cm. Ai = O. D. ~ °'25 O. G. ~ °'25
à 20 cm. Ai = O. D. — °'?5 O. G. ~ °'75
c'est la distance choisie par la malade pour la lecture.
à 30 cm. Ai = O.P. ~°'75 O. G. ~ J'25
Dans son ouvrage sur les Anomalies de la réfraction, Donders rapporte une observation qui a beaucoup d'analogie avec la précédente. Il avait déconseillé la ténotomie du D externe en prévision de ces mêmes inconvénients que nous trouvons vérifiés dans le cas présent1.
A la suite de la ténotomie des muscles droits externes s'accroît d'abord la partie négative, puis diminue la partie positive de Ai. La diplopie, par production de strabisme interne, survient aussitôt que Pi s'est abaissé au delà du point de fixation.
§ 4. Ai Dans le strabisme convergent.
Dans la plus grande partie des cas de strabisme convergent on peut noter les faits suivants : — i° L'œil qui a l'habitude de fixer met en acte la plus grande partie, sinon la totalité de son Ai. — 20 L'œil qui n'a pas l'habitude de fixer (l'O. strabique à l'état permanent) a, pour toutes les convergences, un champ de Ai qui n'est pas moindre que celui de l'autre œil, mais les champs A 1 sont déplacés de telle sorte qu'ils se trouvent, même pour les convergences moindres, entièrement au - dessous de la ligne de convergence. Pour toutes les convergences, Pi se trouve au delà du point de fixation. C'est probablement cette circonstance qui a fait croire à quelques-uns que l'A. est abolie dans l'œil strabique. Avec l'exercice prolongé, le champ de Ai
1 Donders, Anomalies de la Réfraction, etc., § XXIII. Observ. 6e.
peut se relever de telle sorte que P 1 arrive à correspondre au point de fixation et même à le dépasser sensiblement. — 3° Dans le strabisme indifféremment alternatif, on peut constater un fait analogue. Lorsque la fixation a été confiée exclusivement à un œil pendant un temps un peu long, et que l'on confie ensuite brusquement la fixation à l'autre œil, celui-ci se trouve tout d'abord dans les conditions de l'œil strabique à l'état permanent. L'A i de l'œil qui a été éliminé pour quelque temps de la fixation , se trouve déplacée presque entièrement au delà des lignes de convergence; mais un court exercice suffit, dans ces cas, pour ramener les champs de Ai dans leurs positions primitives. — 40 La ténotomie d'un muscle droit interne a pour effet de relever l'A 1 dans les deux yeux. L'influence de la ténotomie du D. interne sur l'Ai est donc opposée à celle de la ténotomie ou de la parésie du muscle droit externe. — 50 La correction d'un strabisme interne au moyen de la ténotomie est proportionnelle au relèvement de l'A 1. La correction n'est complète et définitive que lorsque les champs de Ai se sont relevés assez dans O. O. pour qu'ils puissent simultanément s'adapter avec exactitude pour les diverses distances.
Observation 12. — Jeune homme de 22 ans : strabisme convergent d'enfance. O. D. V. = 20/20, Hyp. apparente 0,50; O. G. V. = 20/40, Hyp. app. 0.75 — De 14 à 32 cm. l'O. D. lit couramment 1 Jseger; l'O. G. ne lit que 2 j. de 15— 23 cm. ; et pour ce motif, dans la lecture ou dans la fixation sur des objets petits, en deçà de 30 cm., le strabisme se manifeste toujours dans l'œil gauche; dans le regard vague ou dans les fixations au loin d'objets relativement grands, le strabisme est alternant, toutefois avec prédominance de la manifestation strabique à l'O. G. — A 30 cm. : l'angle du strabisme de l'O. G. = 220. —
O. D. angle a = 6°. O. G. angle a = 20. Le point P. avec le fil de l'optomètre est dans l'O. D. à 10 cm., et à l'O. G., après des efforts et des tâtonnements préliminaires le point P est trouvé à 19 cm. Dans l'un et l'autre œil : l'excursion à l'externe sur le plan horizontal = 8o° ; l'excursion à l'interne = 500 ; — dans le regard oblique en bas, à l'interne l'excursion est dans les deux yeux = 400 — C. V. un peu restreint à l'interne dans O. O.
Ai fut déterminée dans les distances suivantes, au moyen des petits points photographiés de l'échelle de Bcettcher :
a 10 cm.
a 15 cm,
à 20 cm. — O. D. ~ °'75
a 30 cm.
+ 1,50 O. G. 4- 2,25 incertain.
On ordonne des lunettes -f 0.75, puis on pratique la ténotomie du D. interne gauche ; neuf jours après, la cicatrisation de la plaie était parfaite et il ne restait plus d'irritation oculaire.
Le strabisme paraît exactement corrigé dans l'acte de la lecture qui pourtant s'effectue avec le seul O. D. Dans le regard au lointain, on ne surprend pas de déviation strabique. On ne peut obtenir la vision stéréoscopique binoculaire.
Voici les résultats obtenus ce jour-là :
O. D. V. = Hyp. o;5
O.G.V.= ^- Hyp. 0,75
Ai à 10 cm. O. D. ~ °,25
Ai à 15 cm. O. D.
Ai à 20 cm. O. D.
A 1 à 30 cm. O. D.
+ 2D O. G. déterminât.
impossible.
Comme on voit, l'effet immédiat de la ténotomie n'a presque pas varié la position du champ de Ai, tant sur l'œil opéré que sur l'œil non opéré. La partie négative de Ai s'est pourtant étendue sensiblement dans O. O. peut-être par effet d'exercice.
En tenant compte de ce qui arrive dans tous les cas analogues, la guérison du strabisme ne devait être qu'apparente.
La lentille de l'O. droit fut recouverte de papier gris, de manière à obliger le malade de fixer continuellement avec le seul O. gauche.
Après 24 heures on voyait déjà l'œil droit en strabisme convergent, derrière la lentille recouverte de papier. Les lunettes enlevées, la fixation s'opérait naturellement avec l'œil droit, et l'œil gauche était, dans la lecture, dans un degré de strabisme peu inférieur à celui dans lequel il se trouvait avant l'oppération.
Durant 4 jours on obligea le malade à se servir uniquement de son œil gauche. L'examen de Ai pour l'O. G. donna les résultats suivants :
Pour conduire Pi au point de fixation, le malade devait faire quelque effort, mais le résultat obtenu, il se maintenait facilement en accommodation exacte.
A 1 de O. G. à 15 cm.
à 20 cm.
+ 2 . . . puis -h 2,50
Ai de l'œil gauche s'était donc, après la ténotomie et les exercices de la vue, relevé sensiblement.
Maintenant, voyons ce qui était survenu dans l'œil droit, devenu strabique à la suite de ce relèvement du champ de Ai dans l'œil gauche. L/examen de Ai de l'O. D. fait rapidement et presque de surprise et à la volée, donna le résultat suivant :
Dans une expérience faite après quelques minutes de lecture avec l'œil droit, cet œil avait de nouveau recouvré la faculté de s'accommoder, pour toutes les distances, à peu près comme auparavant. Ai s'était de nouveau relevée et ajustée, par rapport aux convergences, dans les conditions antécédentes.
A mesure que l'œil droit recouvrait, en lisant, de la partie positive de son accommodation, on voyait s'accroître graduellement la convergence de l'œil gauche.
La vision stéréoscopique binoculaire n'était pas encore possible.
3 mars. Ténotomie du muscle droit interne droit. Treize jours après (16 mars) on trouva :
Ai-f- de O. D. à 15 cm.
à 20 cm.
O. D V. 20/20 Hyp. 0,50 D.
O. G. V. 20/40 Hyp. 0,50 D.
Accommodation relative :
à 10 cm. O. D, Ai -°>25id
à 18 cm. O. D. Ai
à 25 cm. O. D. A 1
O.G. Ai
Vision stéréoscopique binoculaire possible partiellement, mais avec difficulté et seulement dans le regard en haut.
L'angle a à gauche se trouve être = — 2° (c. à. d. 20 à l'externe) a à droite se trouve être = + 30.
Avec la détermination de l'angle du strabisme (méthode Landolt) on trouve qu'il reste à l'O. G. un strabisme de 13 degrés, qui réellement est = 15, parce qu'il faut ajouter le degré de Va de gauche qui est négatif.
Le 17 mars. Ténotomie D. L, O. G. gradué attentivement avec sutures.
Le 23 mars 1884. Depuis deux jours la vision stéréoscopique se fait bonne et graduellement plus facile, même dans les inclinaisons inférieures au regard stéréoscopique.
27 avril 1884 :
O. D. 20/20 Hyp. 0.50 D.
O. G. V. 20/50 Emm. O. M. 0,25 D.
à 10 cm. O. D. A 1 ~ °'5° P O. G. A 1 ~ °'25
à 18 cm. O. D. A 1 ~ r'5°D O. G. Ai ~ *'25
à 25 cm. O. D. Ai — J'75 D Q, G. A i ~ *'25 + 2,50 D + 2 D
O. G. angle a = — 20 (c. à d. de 2 degrés à l'externe) O. D. angle a = + 30
L'angle du strabisme paraît nul par moments ; parfois on le trouve encore de 5 degrés, et en y ajoutant les 2 degrés de l'angle a de l'O. G. on a en réalité un angle de strabisme = 70.
Dans le strabisme convergent, sans aucune ou avec une faible tendance à l'alter nativité, il est plus facile de constater dans l'O. strabique le déplacement total de Ai au delà de la distance de fixation.
Au contraire, dans le strabisme avec acuité visuelle
et réfraction égales dans O. O. et à cause de cela indifféremment alternant à toutes les distances, la démonstration devient un peu plus délicate, mais on peut aussi l'obtenir en faisant les recherches presque de surprise et de la manière indiquée dans l'observation suivante.
Observation 13. — Demoiselle de 21 ans. — Strabique d'enfance. O. G. V. = 20/20 ; O. D. V. est oscillant, d'un examen à l'autre, entre 20/20 et 20/30. — O. O. Hyp. oscillant entre 0,25 et 0,50 D. — Strabisme indifféremment alternant pour toutes les distances. — Angle de strabisme = 300. — Angle a = 6° dans O. O.
Le champ d'excursion du regard s'étend, pour l'œil droit, à 850 en dehors, à 550 en dedans, à 6o° en haut et 650 en bas ; pour l'œil gauche à 8o° en dehors, à 550 au dedans, à 650 en haut et 650 en bas.
Le champ visuel à l'œil droit, orienté par rapport à la rétine, selon la méthode du docteur Guis. Albertotti, arrive à 750 à à l'interne, 500 à l'externe, 650 en haut et 500 en bas ; et pour l'œil gauche à 700 à l'interne, à 500 pour l'externe, à 450 en bas et 50 en haut
P. et Ai pour chaque œil, se prennent de la recherche suivante :
à 9 cm.
à 14 cm.
à 19 cm.
à 30 cm.
à 7 mètres
1 Communication à l'Académie R. de Médecine de Turin , ,10 mars 1882.
Dans les convergences moindres (de ©© à 30 cm.) Ai est très restreint, mais dans les convergences en-deçà de 30 cm. le champ de Ai n'est certainement pas moindre que dans les conditions physiologiques. Il est ensuite évident que, dans toute convergence, Pi est beaucoup plus loin de l'œil, que dans les yeux non strabiques qui jouissent d'une ampleur totale d'accommodation égale à celle constatée chez la malade.
On ordonna des lunettes + 0,50, et le verre de l'O. D. fut recouvert avec du papier gris, de manière à l'éliminer constamment de la fixation. Après 36 heures on trouva Ai pour l'oeil gauche.
Ai à 14 cm ~ °'5°
A 1 à 25 cm. ~ 1 ^
et immédiatement après cette recherche, on trouva à l'œil droit :
A 1 à 14 cm.
P 1 + 0,75 (puis 0,50) R1 + 4
A 1 à 25 cm.
