puis

+ 2 (puis 2,5)

Après une lecture d'un quart d'heure avec le même œil droit, Ai s'était de nouveau relevée à l'O. D. et abaissée à l'œil gauche, et le résultat d'un nouvel examen fut, avec des variantes insignifiantes, égal dans O. O. à celui obtenu dans le premier examen. Dans ces différentes phases on ne note point de différences appréciables à l'œil nu, dans le degré de convergence où se mettait l'œil qui ne fixait pas. L'Hyperm. et le V. ne varièrent jamais.

Ténotomie du D. I. à D., avec correction incomplète et impossibilité de V. stéréoscopique binoculaire ; trois jours après, ténotomie du D. [I. gauche, avec correction apparemment complète. Restait, quelques jours après, un strabisme de 20 — 30, qui cessa dès que se manifesta la vision stéréoscopique binoculaire.

Dix jours après la deuxième opération, la correction paraissait complète pour toutes les distances, sans tendance (appréciables à œil nu) au strabisme. On trouva :

à 14 cm. A 1 =

à 20 cm. A î =

a 30 cm.

bin.

Bien que tout d'abord on ne pût pas constater de déviation strabique, celle-ci pourtant existait, à un degré très léger, quand on recommandait à la malade de fixer de manière à accommoder parfaitement. Ce degré de strabisme dans l'Ai exacte devait être de 30 ; de fait, lorsque, en mesurant avec le périmètre l'angle de déviation de l'O. D. (méthode Landolt), l'O. G. se trouvait en parfaites direction et accommodation sur le centre de sphère, cet angle de déviation de l'O. D. était de 90. L'angle a étant = 6°, les autres 3 degrés de déviation devaient être attribués à la déviation strabique.

Après 17 autres jours on ne pouvait plus en aucune manière surprendre de tendance au strabisme, à aucune distance ; la vision stéréoscopique binoculaire était prompte, parfaite, sans tendance à la vision stéréoscopique monoculaire.

Ai fut trouvé dans les conditions suivantes :

bin.

à 14 cm. =

à 20 cm. =

à 30 cm. =

O. O. V. = 20/20 O. D. Hyp. 0,50 O. G. Hyp. 0,75

O. D. p. p. absolu (avec le fil d'un optomètre) à 9 cm. O. G. » »

L'angle a se trouve comme auparavant = 6° dans O. O.

De ces deux observations, il résulte deux faits évidents : i° la reproduction du strabisme, tant que de nouvelles ténotomies n'eurent pas suffisamment relevé TA 1 , dans les deux yeux ; 20 le retour de la vision stéréoscopique binoculaire, qui suit le complet et uniforme relèvement d'A 1 dans les deux yeux. De tels cas ne sont pas isolés (j'en possède d'autres presque identiques).

Schweiger1 en a décrit un fort remarquable, reproduit dans presque tous les ouvrages classiques; dans des observations de Loring2, nous trouvons mentionnées des circonstances analogues. La majeure partie des observations cliniques que nous lisons dans la littérature tendent à confirmer l'influence, indiquée par Donders, de la position de Ai sur la production du strabisme, et du déplacement de Ai à la suite des ténotomies, déjà mentionné par Graefe 3.

Lorsque, pour voir exactement, les yeux doivent effectuer toute ou presque toute leur Ai, ils ont aussi une tendance à se porter en convergence excessive et ils doivent à cause de cela recourir à leur abduction relative, afin d'obvier à cette tendance.

Si l'abduction relative possédée par chaque œil suffit pour corriger l'excès de convergence provoqué par l'Ai effectuée, le strabisme se conserve latent ou dynamique, avec la relative asthénopie par défaut d'équilibre entre

1 Schweiger, Klin. Monatsbl.f. Aug. Heilk. 1867, p. 3.

2 Loring, Trans. of the Am. Soc. 1869, p. 17 et suiv.

3 A. v. Grsefe, A.f. O. VIII, Abt. 2, p. 320.

l'A 1 actuée et l'adduction qui y correspondrait naturellement.

Quand, au contraire, l'abduction relative n'est pas suffisante pour corriger l'excès de la convergence naturellement associée à l'Ai effectuée, un des yeux est éliminé, afin que l'autre puisse se maintenir dans un état exact de A. On a déjà vu dans les deux observations qui précèdent, la rapidité avec laquelle l'A 1 monoculaire peut se relever, par rapport à la ligne de convergence, par l'effet de l'exercice. Dans le § suivant, nous trouverons une confirmation encore plus évidente de l'accroissement notable de Ai qu'un œil acquiert, lorsqu'il est appelé à fonctionner seul.

Nous avons vu dans le § Ier de ce chapitre, combien est fréquente et facile l'élimination de l'impression d'un des deux yeux. Lorsque l'impression reçue par un œil est éliminée, cet œil obéit et correspond passivement à tous les mouvements d'A., d'adduction ou d'abduction de l'O. qui fixe (voy. chap. i, §§ 4-5).

Si dans l'O. qui fixe (l'autre restant éliminé, c'est-àdire indifférent à l'impression reçue), il y a parfait équilibre entre l'A 1 effectuée et l'adduction qui y est naturellement associée, les deux yeux ne cessent pas d'être l'un et l'autre exactement convergents vers l'objet fixé (chap. 1, § 5, d).

Quand l'O. qui fixe doit effectuer une quotité excessive de son A 1, et qu'il doit, à cause de cela, corriger l'adduction excessive inhérente à son effort de A 1, en recourant à son abduction relative, l'O. éliminé correspond à l'Ai et à l'abduction relative de l'O. de fixation de la manière indiquée aussi au § 5 d du chapitre I.

L'O. éliminé s'accommode à l'égal de l'autre en se mettant pour cela dans la convergence naturelle qui

correspond à l'A. effectuée (c'est-à-dire excessive par rapport à la distance où se trouve l'objet qui doit être fixé). L'abduction relative opérée par l'O. qui fixe, se transmettant sur l'O. éliminé comme mouvement de latéralité, c'est-à-dire d'adduction, il en résulte que la convergence excessive où l'O. éliminé avait déjà été conduit par son A. se trouve redoublée.

La faculté de l'Ai et la faculté de l'adduction ou de l'abduction relatives, représentent des actes inséparables et identiques d'une même fonction. Dire que l'A. peut rester la même avec des convergences diverses, c'est la même chose que dire qu'une convergence est compatible avec des degrés divers de A. (chap. i, §§ er et 2e.)

Cette exposition du mode dont se produisent les déviations strabiques, correspond donc pleinement à l'interprétation classique que Donders nous a donnée des causes du strabisme (Ai et angle a)1, et concorde également avec la prépondérance dynamique des muscles droits internes, à laquelle A. v. Graefe attribuait quelques strabismes internes dans la myopie2.

Que l'on cherche la prédisposition au strabisme dans l'excès de tension de Ai et dans l'angle a (Donders), dans la longueur de la ligne base (Manhardt) ou bien dans les positions variables des centres d'excursion ou rotation,' — la cause directe de la déviation strabique est toujours dynamique, c'est-à-dire due au défaut d'équilibre.

Dans la majeure partie des cas de strabisme convergent, il y a amblyopie d'un ou des deux yeux, et dans ce dernier cas, plus grande dans un œil que dans l'autre.

1 Donders, Les Anom. de la R. et de l'A. §§ 24 et 30.

2 A. v. Gnefe, A.f. O., Abt. 1, p. 163.

L'amblyopie de l'œil constamment éliminé est attribuée par quelques-uns 1 au défaut d'exercice {Ambl ex anopsia); par d'autres (Schweiger) 2, et avec plus de raison, elle est considérée comme préexistant à la formation du strabisme.

L'amblyopie d'un des yeux est une circonstance qui favorise, elle aussi, l'élimination de l'impression et par conséquent la production de la déviation strabique, lorsqu'il y a défaut d'équilibre. Aux mêmes causes morbides de l'enfance (par ex. le rachitisme ou l'hydropisie cérébrale) qui ont produit l'amblyopie, on peut aussi attribuer les défauts de développement orbitaire ou oculaire, auxquels est dû le défaut d'équilibre entre l'Ai et la convergence.

§ 5. Ai dans les cas de manque d'un œil.

Quand un œil a été enlevé, ou est passé à l'état phthisique sans rester douloureux, le champ de A 1 de l'O. qui reste, acquiert avec le temps et pour toutes les distances une extension notable.

L'accroissement du champ de A1 s'effectue non moins dans la partie positive que dans la partie négative.

Observation 14. — Moignon douloureux pour cause traumatique à l'O. D., depuis un an. — Jeune garçon de 12 ans.

*P. ex. Leber, Handbuch dey ges. Aug. Heilk., von Grasfc und Saemisch, Band V.

2 Schweiger, Klin. Unters. ûber dos Schielen, 1881, p. 80-1 11.

O. D. Enucléation de 8 jours.

O. G. V. 20/20. Hyp. 0,25 D.

à 12 cm. A 1

à 18 cm. A 1 ~ 4>5° + 5D

à 2s cm. Ai ~ 4 D

Observation 15. — L. O. 29 ans. — Affection traumatique à l'O. G., qui date de 2 ans environ. O. G., bulbe petit phthisique.

O. D. V. 20/20. Hyp. 0,50 D.

à 12 cm. A 1

à 18 cm. Ai -2'5°D + S5o D

à 25 cm. A 1

+ 5 D ou -h 4;5° D.

Observation 16. — G. F. 45 ans. — Affection morbide à l'O. D.; d'époque récente..

Enucléation de 18 jours.

O. G. V. 20/20. Hyp. 0,75 D.

à 12 cm. A 1 ~ °'5- + 7D

à 18 cm. Ai

à 25 cm. Ai ~^26D + 3,5° D

Observation 17. — A. C. 23 ans. Enucléation ancienne à l'O. D.

O. G. V. 20/20. Hyp. 0,50

à 12 cm. A 1 — 4- 6 D

à 18 cm. A 1 ~ 4,5gJP

à 25 cm. Ai -3;5oD + 3,5° D

Observation 18. - F. T. 9 ans. - O. G. blessé de 3 mois. - Bulbe douloureux.

Accommodation relative O. D. à 12 cm. A 1 ~ I>5° D

à 18 cm. Ai ~2'25p + 4D

à 25 cm. A 1

Observation 19. — C. F. 20 ans.

Enucléation ancienne O. D.

Accommodation relative à 12 cm. A 1 ~~ I>5°

à 18 cm. Ai

à 25 cm. A 1 ^?5

Les observations furent prises en faisant lire des caractères diamants, et le lecteur voudra bien se souvenir des avertissements donnés, au commencement du chapitre, par rapport à la valeur réelle des déterminations.

§ 6. Quelques remarques sur l'examen de l'équilibre par la méthode du dédoublement de l'objet fixé.

a) Modification de la méthode A. de Grœfe. — La détermination des équilibres musculaires par la méthode du dédoublement imaginée par A. de Graefe, et à laquelle son auteur attribuait une importance capitale, a l'incon-

vénient de donner souvent des résultats incertains et variables ; beaucoup d'auteurs en contestent la valeur et jusqu'à l'utilité clinique. De fait tous les praticiens ont pu remarquer que les variations du degré d'adduction ou d'abduction provoquées par les prismes abductifs ou adductifs, ne correspondent pas toujours régulièrement avec les prismes employés. Ensuite, lorsque la double image a été reconduite au moyen d'un prisme donné sur la perpendiculaire ou près d'elle, les variabilités et les incertitudes de l'effet des prismes deviennent encore plus apparentes. Souvent la double image reste dans la perpendiculaire , alors même qu'on emploie des prismes beaucoup plus réfringents que le prisme qui avait déjà corrigé parfaitement la déviation latérale. Dans ses travaux sur les asthénopies musculaires, A. de Graefe a décrit très minutieusement toutes ces circonstances et difficultés de sa méthode, auxquelles on a essayé de remédier de différentes façons, et qui ont été expliquées de diverses manières1.

Pour faciliter la détermination du moment où les deux images se trouvent sur la même perpendiculaire, le point de fixation est dessiné au milieu d'une ligne perpendiculaire (fig. 6). Lorsque les deux perpendiculaires, par l'effet de la correction au moyen des prismes latéraux, viennent se toucher, le rapprochement des deux

1Plus spécialement A. v. Graefe, A. f. O. VIII, 2, p. 227-29. Klin. Monatsbl.f. Aug. Heilk. 1869, p. 228.

Voyez aussi Kugel, A. f. O. XVIII, Abt. 2. Alfred v. Graefe in Handbuch. v. Graefe und Saemisch, vol. VI, p. 193 et suivantes. Manhardt, A./. O. XVII, 2.

Berlin, Klin. Monatsbl.f. Aug. Heilk. 1871. Krenchel, A./. O. XIX, 1 p. 148, notes.

Ferri, Giornale dell' Accadcmia di Medicina di Torino, janv. 1884.

lignes réclame la tendance à la vision unique , et cette tendance, réveillée par la superposition des lignes, expliquerait, d'après Graefe, pourquoi de nouveaux prismes plus forts ne produisent pas le passage de la double image de l'autre côté de la perpendiculaire. En faisant tourner le prisme vertical autour de la ligne visuelle, on obtient, comme on sait, des déviations latérales de la double image. Lorsque, malgré la rotation du prisme perpendiculaire, les deux points ne varient pas dans leur position réciproque, il se servait, pour obvier à la tendance de fusion, d'un simple point noir sans ligne; ou bien encore il raccourcissait de beaucoup la ligne ou la dessinait obliquement (voy. fig. 6).

Loring appelait insuffisance latente (par opposition à Y insuffisance actuelle) ce degré de prisme que l'on peut ajouter (sans provoquer d'images latérales) au prisme qui a déjà suffi pour obtenir des images verticales. Lorsque les prismes ont corrigé un certain degré d'insuffisance, nous trouvons que l'insuffisance a augmenté. Ceci dépendrait de ce fait que les muscles droits internes, sous l'influence des prismes déjà employés, ont relâché un certain degré de leur tension et qu'un certain degré de tension latente deviendrait manifeste. Ce serait un fait analogue à l'hypermétropie latente qui devient manifeste avec l'usage des lentilles convexes1. — Giraud-Teulon2, Loring3 et d'autres ont proposé d'examiner l'équilibre, en corrigeant préalablement l'amétropie au moyen de lentilles. Bieloff4 a, sous la direction du professeur

1 Loring, Trans. of the Am. Opht. Society for i86j.

2 Annales d'oculistique, juillet 1870.

3 Loring, 1. c.

* Bieloff (d'après un résumé rapporté dans Centralbl.f. practischc Aug. Hcilk., supplément au J. 1881, p. 478-81.

E. A. Junge, étudié les rapports de l'insuffisance avec l'abduction et avec l'adduction facultatives et l'influence de la correction de l'amétropie sur l'insuffisance. A. Grsefe (1. c.) déduisait aussi les indications opératives du strabisme dynamique , des résultances comparées de l'examen de l'équilibre et de la fusion relative.

L'analyse des rapports de l'A. avec les mouvements associés des yeux, exposée dans le chapitre Ier, nous fournit une explication facile des incertitudes reprochées à cette méthode. Elle nous indique aussi la manière très simple de les éviter.

Si l'expérience du dédoublement est effectuée dans un cas d'empêchement paralytique ou mécanique d'excursion d'un muscle latéral, les deux images s'écartent latéralement, lorsque le regard se tourne du côté où l'excursion fait défaut. L'écartement latéral entre les deux images s'accroît en proportion du degré d'inclinaison du regard vers ce côté.

Dans le strabisme dynamique, la position réciproque latérale des deux images ne varie pas dans le regard latéral, même le plus exagéré, pourvu que les conditions de l'A. ne changent pas. Le strabisme dynamique (comme le strabisme réel) n'est l'effet ni d'un défaut d'excursion des yeux, ni d'un défaut d'innervation pour les mouvements latéraux. La cause de la déviation latérale des deux imagés qui caractérise le strabisme dynamique, est dans le domaine de l'innervation pour les mouvements symétriques de convergence.

Nous rappellerons que les yeux ne peuvent changer leur convergence sans faire un effort pour varier leur A. Nous rappellerons également que dans l'expérience du dédoublement, l'O. éliminé se met dans un état d'A. précisément égal à celui qui est effectué par l'O. qui fixe,

— que chaque variation provoquée (par des lentilles +) dans l'Ai de l'O. qui fixe est suivie d'un changement identique d'A. dans l'O. éliminé, — et que s'effectue en même temps un changement proportionnel (en +) dans le degré de convergence de l'O. éliminé.

Par conséquent, on ne peut obtenir que les deux images restent à une distance latérale réciproque, fixe et invariable , si l'O. qui fixe ne se maintient pas à un degré fixe et invariable d'accommodation.

Le gros point noir choisi par Graefe comme objet de dédoublement n'est pas adapté pour un rappel à l'A. exacte et invariable, et les oscillations d'A., qui se produisent dans l'O. qui fixe, sont cause d'oscillations dans la position respective des deux images1.

Les incertitudes et les contradictions des résultats reprochées à l'expérience de Graefe, dépendent de l'instabilité de l'A. Quand, par ex., la fausse image a été reconduite au moyen d'un prisme latéral donné, sur la perpendiculaire de l'autre, la réunion des deux perpendiculaires est un rappel à une A. plus exacte, et les variations de convergence dans l'O. éliminé, qui en sont le résultat, neutralisent l'effet d'autres prismes plus forts. L'insuffisance latente, comme la nomme Loring, n'est pas due à d'autre cause qu'aux variations d'A. qui se produisent pendant l'expérience.

1 II ne semble pas que Graefe cherchât une A. exacte pour le point fixé; il recommandait seulement de fixer le point et de laisser les yeux suivre, sans efforts, leur direction naturelle. [A.f. O. VIII, 2, p. 328). C'est précisément dans la fixation avec indifférence d'accommodation que se produisent les plus grandes et les plus fréquentes oscillations de A., et par conséquent, les plus grandes oscillations du degré de la distance latérale réciproque des deux images.

De fait toutes ces oscillations et incertitudes disparaissent si, au large point noir de Graefe, on substitue un objet qui ne puisse être vu distinctement sans une A. exacte. J'ai indiqué, au chap. I, § 4 a (fig. 9), la forme et la disposition de l'objet que j'emploie pour les recherches par la méthode du dédoublement de l'image.

b) Comme, dans le strabisme dynamique, les résultats de l'expérience du dédoublement ne varient pas dans le regard latéral, il n'est pas nécessaire que l'objet de fixation soit placé exactement sur le plan médian. Il est également indifférent de l'effectuer à une distance quelconque des yeux, pourvu que cette distance soit comprise entre les limites P. et R. de l'O. qui fixe.

Dans ces limites, la distance latérale des deux images s'accroît naturellement avec les éloignements, mais pour chaque éloignement de l'objet fixé, la distance latérale entre les images mesure toujours la tangente d'un même angle. Le même prisme latéral nécessaire pous ramener la double image sur la perpendiculaire quand l'objet se trouve porté près de la limite R. de l'O. qui fixe, est aussi celui qui corrige la déviation latérale, quand l'expérience est effectuée dans le voisinage de P. ou dans les éloignements intermédiaires entre P. et R. — Si, après avoir corrigé en R. la déviation latérale avec un prisme latéral adapté, nous rapprochons ensuite l'objet fixé jusqu'à P. de l'O. qui fixe, la correction se maintient toujours exacte, pourvu que l'O. auquel la fixation est confiée ne cesse jamais de s'accommoder exactement. — Si, dans un éloignement quelconque entre P. et R. de l'O. qui fixe et s'accommode, il se trouve que la fausse image se place sur la perpendiculaire, la même et précise position d'équilibre se maintient dans tous les autres éloignements compris entre P. et R., pourvu que l'O.

qui fixe s'accommode toujours exactement pour l'éloignement où se trouve l'objet.

On a vu que chaque variation de A. provoquée artificiellement (au moyen de lentilles +) dans l'O. qui fixe, fait aussi varier le degré de. convergence de l'O. éliminé. En armant l'O. qui fixe d'une lentille + adaptée, on peut ramener la fausse image sur la perpendiculaire. Nous observons alors un fait analogue aux précédents. Un défaut d'équilibre ainsi corrigé pour un éloignement, se maintient presque corrigé dans les autres éloignements pour lesquels l'O. qui fixe peut s'accommoder exactement avec cette lentille.

Toutefois quand on corrige un défaut de manque d'équilibre en faisant fixer l'O. de fixation à travers une lentille +, cette correction ne se maintient pas parfaite à toutes les distances comprises entre R. et P. On en comprend facilement la raison en réfléchissant que l'action d'une lentille sur l'accommodation varie sensiblement selon les distances où est placé l'objet de fixation.

En dehors des limites d'A. de l'O. qui fixe, le degré de déviation latérale réciproque des images devient presque toujours oscillant et variable. Le même fait s'observe dans les déterminations opérées avec le point noir de Graefe, c'est-à-dire sans lier étroitement l'accommodation. Il n'est pas rare alors, d'observer des résultats bien différents et parfois contradictoires dans les divers éloignements; dans le défaut d'équilibre divergent, par exemple, il est fréquent de voir le défaut d'équilibre s'accroître avec le rapprochement de l'objet. De telles contradictions dans les résultats des examens de l'équilibre ne s'observent que lorsque l'A. ne correspond pas exactement àl'éloignement où ces examens sont effectués. L'O. auquel la fixation est confiée, n'étant pas lié dans

son A., peut, pour chaque éloignement, effectuer des efforts différents d'accommodation, lesquels influent naturellement sur le degré de convergence de l'O éliminé. Selon que l'O. qui fixe s'adaptera plus ou moins correctement pour un éloignement donné, la fausse image se rapprochera plus ou moins de la position où elle se mettrait si l'A. de l'O. qui fixe était exacte.

c) Examen de l'équilibre dans fanisométropie stable ou spasmodique. — La dernière publication d'Alfred Graefe 1 se rapporte à deux observations dans lesquelles l'examen de l'équilibre donnait des résultats opposés, selon que la fixation était confiée à un œil ou à l'autre. Les deux malades étaient anisométropes (Hyp. dans un O., M. dans l'autre). Si l'O. hypermétrope fixait une lumière à 2' environ, l'autre O. se mettait en léger strabisme interne. Quand au contraire la lumière était fixée par l'O. myopique, l'autre O. se mettait en divergence. Dans un de ces malades, il nota qu'il y avait au contraire défaut d'équilibre en divergence quand l'examen était effectué à 10", quel que fut l'O. chargé de la fixation.

Un fait analogue s'observe, comme le remarquait Graefe, lorsque en couvrant un O. avec la main on rend l'autre hypermétrope au moyen d'une lentille concave; alors l'œil couvert avec la main se porte souvent en strabisme interne.

De tels faits ne sont pas rares. Cependant je n'ai pas trouvé ces différences de résultats pour les divers éloignements indiquées par Graefe, si ce n'est lorsque l'œil chargé de la fixation n'était pas lié exactement dans son A., ou bien quand l'O. ne pouvait s'accommoder pour l'éloignement où l'expérience était effectuée. Il me semble

1 A.f. O., vol. XVI, p. 114.

avoir toujours pu constater, dans ces cas, la même invariabilité de position des images dans tout le champ d'A. de l'O. qui fixait, qui s'observe dans les circonstances ordinaires et dont j'ai fait mention ci-dessus.

Quand l'O. hyp. était chargé de la fixation et qu'il pouvait s'accommoder pour différents éloignements, le même degré de défaut d'équilibre en convergence se retrouvait dans tous les éloignements compris entre ses points R. et P.; le degré de défaut d'équilibre en divergence constaté, quand la fixation avec A. exacte était effectuée par l'O. M. vers le point R., se retrouvait aussi vers son point P. et dans les distances intermédiaires.

Les faits qui précèdent dénotent déjà qu'un seul examen de l'équilibre peut n'être pas suffisant et qu'il convient de faire une double détermination, une pour chaque œil. La nécessité de ce double examen pour tous les cas d'asthénopie musculaire, ressortira avec évidence des observations suivantes :

Nous avons vu (chap. II, § 2) que le strabisme dynamique avec asthénopie s'associe toujours à la plésiopie et que celle-ci est presque toujours plus prononcée dans un œil que dans l'autre. Or, lorsque pour mesurer le strabisme dynamique par la méthode du dédoublement, on fait fixer avec l'O. plus plésiopique, on trouve toujours une moindre déviation latérale de la double image que lorsque l'examen est effectué en faisant fixer l'O. moins ou non plésiopique.

Plus tard, quand la plésiopie est diminuée ou disparue, la distance latérale entre les images se trouve plus grande. Dans tous les cas d'asthénopie musculaire, même dans les cas semblables à ceux de Graefe, mentionnés tout à l'heure, on peut regarder comme certaine l'existence de la plésiopie dans l'O. qui, en fixant, a provoqué une

moindre déviation latérale de l'O. éliminé. Des examens consécutifs, faits dans des phases de troubles asthénopiques moindres, dénotent une diminution de réfraction de cet œil.

d) Communément on mesure la déviation latérale en plaçant le prisme horizontal, comme le faisait Graefe, sur l'O. non couvert par le prisme vertical.

Au § 5 c du chap. I, j'ai déjà indiqué les inconvénients qui peuvent dériver de ce mode de procéder.

§ 7. Influence de Ai sur la position des yeux dans la paralysie des muscles Droits internes ou externes.

a) Paralysie du muscle Droit externe. — Dans quelques cas récents de parésie du D. externe, j'ai observé un abaissement léger du champ de Ai dans l'O. paralytique. La diminution de la partie positive avec accroissement proportionnel de la partie négative s'observait à toutes les distances, sans que, toutefois, la réfraction statique en fût influencée. Après quelques jours l'A t se montrait de nouveau, pour toutes les distances symétriquement, égale aux champs de Al de l'O sain.

Les cas de strabisme interne dans les paralysies de la sixième paire sont plutôt rares; dans les deux seuls où j'ai examiné les conditions de Ai, les déterminations de Ai donnèrent des résultats presque identiques et c'est pourquoi je me borne à rapporter le suivant :

Dans cette observation on trouve ce même abaissement de l'Ai dans l'O. paralytique qui se vérifia dans l'observation 11, à la suite de la ténotomie duD. externe.

- go -

La position des Ai, dans l'O. paralytique correspond aussi à celle des strabismes convergents ordinaires; la ténotomie des D. internes corrige aussi la déviation strabique en proportion du relèvement des champs de A 1 et du retour des champs de Al à l'égalité symétrique dans les deux yeux.

Observation 20. — A. Antonia, 21 ans. — Paralysie du D. E. droit.

Il y a sept mois, elle eut une grave maladie, diagnostiquée par le médecin qui la soignait comme pleuro-pulmonite avec symptômes meningo- cérébraux, de caractère tuberculeux. Après une longue convalescence elle guérit, mais il lui resta un strabisme interne et une diplopie.

Quand elle se présenta à l'hôpital, on trouva une légère papillite œdémateuse à gauche avec cœphalée, qui en peu de temps céda à l'usage du bromure de potassium : la papille reprit un aspect normal; il resta pourtant un léger déplacement du pigment dans la zone choroïdale peripapillaire.

O. O. hyp. 0.50 ; O. D. V. 20/20, O. G. V. = 20/30 ; les champs visuels normaux et bonne perception des couleurs.

O. D. angle a = 50 O. G. angle a = -f- 6°

Strabisme interne très fort et égal dans toutes les distances. Bien que l'O. G. fût le plus faible, le strabisme se maintenait presque constamment à l'O. D. pour toutes les distances ; pour la lecture seule, la malade choisissait quelquefois l'O. D. pour la fixation. Cependant il était facile de faire fixer, à volonté, l'un et l'autre œil sur le plan médian ; la déviation strabique apparaissait égale, quel que fût l'œil auquel on confiait la fixation. Dans quelques-unes des observations, on nota pourtant (à 20, à 30 cm.) que l'O. D. fixant, l'O. G. se mettait en convergence de degré un peu moindre que dans le cas inverse de la fixation avec l'O. G. ; la déviation strabique était un peu plus grande pour l'O. D. que pour l'O. G.

A 33 cm. on trouva que l'angle du strabisme était égal à 230.

Le champ d'excursion était normal pour toutes les directions dans l'O. G. Dans l'O. D., au contraire, le champ d'excursion était égal à celui de l'O. G. en haut, en bas et à l'interne ; mais l'excursion de la ligne de fixation à l'externe pour l'O. D. atteignait à peine et avec des oscillations 500 (tandis que, pour l'O. G. l'excursion à l'externe arrivait à 700 ou 720).

Les premiers examens de l'Ai donnèrent des résultats un peu disparates, en présentant toutefois, pour les petites distances, une extension de la partie positive de Ai moindre dans l'O. D. que dans l'O. G. Voici une de ces recherches :

Le 5 février 1884 :

à 23 cm. O. D. Ai O. G. A 1 ~ °'5°

Depuis cette époque l'O. D. fut recouvert avec un verre dépoli et les observations successives ne présentent pas de variations sensibles avec les suivantes :

9 février 1884. — Accommodation relative,

à 12 cm. O. D. Ai^-WlL Q, G. Ai ~ °'25 D- 4- 4,50 D 4- 3.50 D

à 18 cm. O.P. Ai ~ ^75 D O. G. Ai ~ 2'25 D 4- 2,25 D + 2,50 D

à 25 cm. O. D. A 1 ~ 2>25 D G. G. A 1 ~ 2'75 D 4- i,75 D 4- i,5° D

à 35 cm. O. D. Ai ~3D O. G. A 1 ~ 2'?5 0.

Le 17 février 1884 :

à 12 cm. O. D. A i =L° O. G. Ai ~ °>25|L

à 18 cm. O. D. Ai " r>75 0, O. G. Ai 4- 2,25 D

à 25 cm. O. D. Ai ~ °'5°D O. G. Ai

à 40 cm. O. D. Ai ~ °'?5 O. G. Ai ~ 2'25 D + 2,25 -f- 0,50 D

Le 25 février 1884 :

P 1 à l'O. D. à 25 cm. était de nouveau devenue

Dans l'expérience indiquée au chap. I, § 4, on a constaté que l'O. éliminé répondait exactement à l'impulsion d' Ai qui lui était transmise par l'autre œil, quel que fût l'œil chargé de la fixation.

Le 14 mars 1884. — Ténotomie D. I., O. D.

Le 23 mars 1884 :

à 12 cm. O. D. Ai ~ 0 O. G. Ai ~ °'25 D

à 18 cm. O.P. Ai -°'5°D O. G. Ai.-°'75D

à 25 cm. O. D. Ai ~lP O, G. Ai lD

à 35 cm. O.P. Ai ~ ^25JD. O. G. Ai ~ *'25 D

+ 2D +iD

Le 11 mai, l'excursion de l'O. P. était égale à celle de l'O. G. dans toutes les directions.

à 20 cm. Ai O. P. ~ J>25 Q. G. ~ *'75 + 3,5° + 4

à 30 cm. Ai O. P. " 2'25 O. G. ~ 2 D H- 3 P + 2,75

Le strabisme paraît corrigé complètement. La vision stéréoscopique binoculaire est exacte jusqu'à io° — 150 sur la droite de la ligne médiane ; au delà il n'y a plus que la vision stéréoscopique monoculaire.

b) Influence de Ai sur les déviations consécutives aux paralysies de V oculomoteur commun. — Dans la parabysie d'un muscle D. L, la direction ordinaire du regard peut varier beaucoup. Si la paralysie de l'Ocul. Mot. commun n'a pas intéressé l'A., le malade tourne la tête vers le côté auquel appartient le muscle paralysé, pour pouvoir diriger le regard du côté opposé; dans cette position la

vision s'effectue binoculairement avec mouvements symétriquement associés de convergence. Au contraire, si l'A i est, elle aussi, paralysée, le malade dirige son regard directement et sans retourner la tête; les mouvements symétriques de convergence étant complètement abolis, le regard vers le côté opposé à la paralysie rapprocherait les deux images (sans les fusionner) et accroîtrait la gêne de la diplopie. — Ces variétés de paralysies sont communes et je me limite à rapporter l'observation suivante qui sert à expliquer la contradiction apparente à cette règle, qu'il arrive parfois d'observer dans les paralysies complètes de l'oculomoteur. Un œil peut avoir perdu complètement l'usage de son accommodation, sans qu'il soit réellement paralysé; c'est-à-dire, un effort fait directement par l'O. paralysé pour effectuer l'A. peut être sans effet, et cependant il peut se faire qu'il soit en état de s'accommoder parfaitement quand l'impulsion lui est transmise par l'intermédiaire de l'autre œil. Dans ces cas, l'œil paralytique effectue de vrais mouvements de convergence, bien qu'il n'ait pas la faculté de s'accommoder par son impulsion propre, parce qu'il obéit à l'impulsion qui lui est transmise par l'autre; l'A. effectuée par l'impulsion que lui transmet l'O. sain s'associe à l'adduction inséparable de l'accommodation.

Observation 21. — Demoiselle A. deR. — 30 ans. — Disménorrhée depuis 10 ans, toujours un peu souffrante. Aucun signe de prédisposition héréditaire à la tuberculose; syphilis il y a six ans.

Elle fut atteinte subitement, il y a trois mois, dans O. O. de troubles visuels qu'elle ne sait pas décrire, et 10 jours après elle avait recouvré, à son dire, l'usage de son œil droit, l'œil gauche restant fermé. — Paralysie complète de l'oculomoteur commun à gauche. — Blépharoptose complète avec impossibi-

lité absolue de soulever la paupière supérieure ; défaut absolu de mouvement de l'œil, à l'interne, en haut et en bas ; dans le regard en bas, l'O. s'incline légèrement par effet de l'oblique supérieur. — O. D. V. = 20/20; Hyp. 1,25 D. ; A. normale. O. G., pupille dilatée et immobile tant à l'impression directe ou réflexe de la lumière que sous les mouvements de convergence ; V. = 20/20; hyp. 1.25 D. ; A. est complètement abolie (à 22' ne voit pas 20/40 sans la lentille -f- 1,25 et à 25 cm. ne peut distinguer exactement le n° 1 de l'échelle de J. sans l'interposition de 4 ou de 4,50 D.). — A l'œil gauche léger déplacement du pigment entre la pupille et la fovea, légère diminution de transparence du corps vitré dans la partie externe ; après 15 jours de permanence dans la clinique, le corps vitré avait repris sa complète transparence, le déplacement du pigment ne varia pas. — Quelques douleurs rémittentes à intervalles irréguliers, au front et à l'occiput ; aucune autre souffrance, nuls troubles intellectuels.

Le champ visuel dans les deux yeux, présentait une limitation un peu considérable en haut et en bas, plus accentué pour l'O. G. à la partie supérieure de la rétine. Le champ d'excursion musculaire s'étend pour l'O. D. à 750 à l'externe, 450 à l'interne, 650 vers le haut et 500 en bas, pour l'O. G. il s'étend à 8o° à l'externe et presque o° à l'interne, en haut et en bas.

Dans l'examen du dédoublement des images, fait à 25 ou à 30 cm., l'O. D. fixant, et soulevant avec la main la paupière supérieure G., la déviation latérale de la fausse image est naturellement très grande sur le plan médian; la distance latérale diminue graduellement et rapidement en tournant le regard vers la gauche, et les deux images se maintiennent sur la perpendiculaire à partir de 250 sur le côté du plan médian jusqu'à l'extrême limite du regard vers la gauche.

Bien que l'O. gauche ait entièrement perdu sa faculté d'A., il répond pourtant exactement à l'impulsion d'A. qui lui est transmise par l'intermédiaire de l'O. D. De fait, lorsque l'O. D. est exactement accommodé, le retard d'A. de l'O. G. n'est que de 0,75 D. et dans cet O. G. la différence de réfraction entre la ligne

directe de fixation et l'axe oblique pour lequel se formait la fausse image est aussi de 0,75 moindre pour l'axe oblique (v. pour le mode de détermination au § 4 du chap. I). L'O. G. éliminé répond donc exactement à l'impulsion d'A. qui lui est transmise indirectement au moyen de PO. D. qui fixe. Dans ces conditions de parfaite accommodation de PO. D., PO. G. n'est plus dévié vers la gauche. L'adduction est insuffisante encore par défaut d'excursion dans le regard sur le plan médian, mais les mouvements comme de secousse, vers l'interne, que subit PO. G., dénotent sa tendance à l'adduction. Dans le regard à 250 sur le côté gauche, la position exacte des deux images indique que le mouvement réciproque de convergence est devenu exactement symétrique dans les deux yeux. L'œil paralytique obéit donc régulièrement à l'impulsion pour l'A. et pour la. convergence qui lui est transmise par le moyen de PO. sain ; il ne cesse d'obéir régulièrement à l'impulsion pour la convergence que dans la sphère d'action dans son muscle droit interne. Quant à l'A., la parfaite obéissance de PO. éliminé ne peut être déterminée exactement que dans les limites de la partie négative de l'Ai de PO. D. En mettant + 1 ou + 2 sur PO. D. on devait mettre + 1,75 ou -f- 2,75 D. sur PO. G. pour que celui-ci vît bien son image. Mais si l'on mettait — 1 ou — 2 sur PO. D., on voyait bien s'accroître PA. dans PO. G., mais non plus en progression aussi régulière, et la fausse image oscillait alors, tantôt un peu à droite, tantôt un peu à gauche de l'autre.

L'expérience du dédoublement était impossible en faisant fixer PO. gauche, parce que la déviation secondaire de PO. D. était trop grande pour permettre la perception de la double image, ou trop oscillante de degré pour permettre une exacte détermination.

Si le regard de PO. G. tendait à se diriger vers la ligne médiane, PO. D. se portait très en dehors; si le regard était dirigé vers la gauche (avec fixation à 25 cm.), PO. D. se mettait presque en parallélisme sur PO. G. Si ensuite nous mettions -f- 3,50 ou H- 4,50 devant PO. G., de manière à produire une vision moins inexacte ou exacte de l'objet de fixation, PO. D. se

rieure droite tombait complètement, comme si elle eût été paralytique ; aucun effort de la malade ne pouvait parvenir à la relever. Si, dans ces conditions, le regard se portait sur l'extrême gauche, nous voyions, en relevant avec la main la paupière . supérieure droite, que l'O. D. se portait aussi vers la gauche, mais sans pouvoir dépasser la partie médiane. Le réveil de la vision exacte apportée dans l'O. G., au moyen de lentilles correctrices du défaut d'accommodation, mettait l'O. D. éliminé dans les conditions précises d'un œil atteint de paralysie complète de Poculomoteur. On remarquera aussi cette circonstance que, le réveil de la vision exacte dans l'O. G., obtenu au moyen des lentilles, n'apportait pas sur l'O. D. éliminé, une impulsion à la convergence, mais une impulsion pour le mouvement de latéralité. L'O. G., bien qu'il ne pût s'accommoder, devait avoir cependant conscience d'un effort d'accommodation et cet effort d'accommodation, se transmettant sur l'O. D. éliminé, avait dû aussi lui imprimer un mouvement de latéralité symétrique.

La cure fut: frictions mercurielles, préparations iodiques à l'interne, applications locales de courant continu et interrompu ; l'O. G. fut éliminé de la vision au moyen d'un verre dépoli.

Après 30 jours, rien n'était changé dans l'état des yeux. L'O. G. fut soumis, pour quelques jours, à des exercices momentanés de lecture avec + 3,50 D. ; dans les intervalles on continuait à le tenir couvert avec le verre dépoli. Au cinquième jour l'O. G. pouvait lire avec -f- 1 D. et à 25 cm. le n° 1 de J., non moins bien qu'avec + 4,50 ; l'Hyp. était toujours = 1,25 D. et à 22' voyait également bien le n° 40 Snellen sans lentille et avec -+- 1.25 D. Pendant les trois jours suivants le verre dépoli fut tenu constamment sur l'O. D. faisant fixer constamment l'O. G. ; on trouva alors l'Ai suivante :

A 1 à 14 cm.