CHAPITRE IV

Rôle du rein dans la genèse de l'Eclampsie.

Dans ces derniers temps on a la tendance àrejeler au second plan le rôle du rein dans la production de l'éclampsie. Cer- (ains auteurs n'hésitent pas à dire qu'il faut chercher ailleurs que dans le rein le point de départ de l'éclampsie.

Nous allons examiner successivement quels sont les arguments invoqués par les partisans de celle théorie.

I. Les uns, tout en admeltant que l’albuminurie est un signe de népbrite, prétendent que le rein n’est pas loujours en cause dans l’éclampsie pour les deux raisons suivantes :

1° L'albuminurie n'existe pas toujours dans tous les cas d'éclampsie.

2° A l’autopsie des femmes éclampliques on trouve des lésions rénales insignifiantes : quelquefois même ces lésions n'existent pas du tout.

1° L'albuminurie, n'existe pas loujours dans tous les cas d’éclampsie. On peut en effet réunir un certain nombre d’observalions d’éclampsie ou l’on à noté l'absence d’albumine

dans les urines. «

D'après Blot, Dubois, Cazeaux l'albuminurie n’existerait que dans le 4/5 des cas. Charpentier cite 141 cas d’éclampsie sans albuminurie : ces observations doivent étre considérées comme

CE), os authentiques, car elles sont dues à des hommes éminents tels que: Inibert, Goubeyre, Mascarel, Winckel, Simpson, Depaul, P. Dubois, Tarnier.

Rayer, Simpson, Frierichs, quoique partisans absolus de l’origine rénale de l'éclompsie, avouent que, dans dix cas sur cent, l’analyse de l'urine donne un résultat négatif en ce qui concerne l’albumine.

Dans un rapport à l’Académie de Médecine sur un mémoire de Mascarel, Depaul dit qu'il n’est pas exact de dire qu’on trouve toujours de lalbumine dans l’urinedeséclamptiques. Les cas quiprouvent que celle assertion n’est pas fondée, sont assez nombreux pour qu'il faille les prendre en sérieuse considération, Ingerslew, dans une étude complète sur l’albuminurie de la grossesse el ses rapports avec l’éclampsie, dit qu'il à constalé l'absence de l’albumine 6 fois sur 77 femmes ayant des accès éclamptiques.

Schauta n'a trouvé que 107 albuminuriques sur 125 éclamptiques.

Tout récemment, en 4891, au 11° congrès de Bonn, Pauperlov à communiqué les résultats observés à la Matermité de Moscou. L'urine contenait de l’albuminurie et ses éléments figurés dans 474 cas sur 288.

En Amérique il semble que les cas d’éclampsie sans albuminerie sont plus fréquents qu'en France du moins si l’on en croit une communication du docteur William Gardner au congrès annuel de l’assogialion des accoucheurs et gynéologistes américains en 1890. D’après ce dernier auteur on trouverait l’albumine que chez 20 pour 100 des malades.

Enfin, nous pouvons citer une thèse de Paris, de 1893, inspirée par Tarnier, intitulée : de quelques cas d’éclampsie sans albuminurie prémonitoire : l’auteur, Duchemin, cite tout au long cinqobservations de femmes éclamptiques chez lesquelles,

ARE malgré les recherches les plus minulieuses, on n'aurait jamais pu déceler la moindre trace d'albumine.

2° A l’autopsie des femmes éclampliques, on ne trouve souvent que des lésions rénales insignifiantes où du moins très variées comme aspect et comme nature, et surloul, comme gravité.

Les lésions signalées, varient depuis la simple hyperhémie jusqu'à l'inflammation la plus nelte. Frierichs décrit trois degrés dans les lésions des reins: une hyperhémie et une exsudalion commençante, une exsudalion et mélamorphose graisseuse, l’atrophie rénale.

Braun trouve dans la plupart de ses aulopsies les lésions caractéristiques du mal de Bright.

Par contre, dès 1848, Devilliers signale des cas d'éclampsie où un examen minulieux n'a pu révéler aucune lésion rénale.

Blot en 1849 dans sa thèse prétend que l’éclampsie existe souvent sans lésions matérielles du rein: c'est à peine si on trouve quelquefois un peu de congestion.

Depaul à la suite de nombreuses autopsies déclare n'avoir trouvé le plus souvent qu'une simple congeslion rénale.

Nous citerons dans le même ordre d'idées Tes travaux plus récents de Pilliet, Potocki, Prutz.

M. Pilliet dans une communication à la société anatomique, 18 Février 1898, rappelle que les lésions rénales ne sont pas constantes dans l’éclampsie : d’après lui il Ya des cas d'éclampsie sans alteration du rein, d’autres où le foie et le rein sont touchés, mais alors les lésions hépatiques prédominent.

De même dans un récent artiele paru dans le Bulletin Médical le 2 Février 1898, Potocki, à la suite del’examen histologique des reims d’une éclamplique, signale l’absence de lésions dans ces organes : il a seulement constaté un peu de conges-

EDR ir} lon :,« le rein examiné sur des coupes, présente une congeslion considérable des vaisseaux ascendants dans les pyramides de Malpighi. Les tubes contournés ne présentent rien à signaler. [l existe une légère accumulation de leucocyles autour de quelques glomérules mais peu de glomérulite ». Enfin Pru!z sur 22 autopsies de femmes mortes éclamptiques n’a (rouvé que 8 fois des lésions rénales assez prononcées. Il ajoute même qu'il n’y a souvent aucun rapportentre la gravité de l’éclampsie et les altérations du rein : ou peul trouver d’un côté des lésions profondes du rein dans les cas d’éclampsie légère, et d'autre part, les lésions des reins peuvent être insignfiantes avec des accès éclamptiques graves.

En somme il résulterait des constatations anatomo-pathologiques de ces différents auleurs que non seulement dans l'éclampsie les lésions du rein sont inconstantes et diverses, mais qu'il peut y avoir éclampsie sans que le rein soit malade et inversement le rein peut être malade sans qu'il y ait éclampsie.

LE. — Un certain nombre d’autres auteurs tout en ne contestant pas la coexistence de l'albuminurie et de léclampsie prétendent que l'éclampsie ne peut être expliquée par un trouble des fonctions rénales parce que l’albuminurie est un signe infidèle, et sa présence dans l’urine ne prouve pas toujours que le rein soit malade. Ils se basent d'autre part sur ce fait que, dans les maladies du rein, ce qui éréele danger n’est pas ce qui passe au travers des reins c’est ce qui ne passe pas. Donc dans une maladie donnée, l'éclampsie par exemple, pour apprécier l’état du reiu il faudra pouvoir noter quel est l’état de la perméabilité rénale. Si cette perméabilité est normale, c'est-à-dire si le rein laisse passer en même temps que l’eau urinaire les composés organiques et inorganiques de l'urine, on pourra en conclure que le rein n’est pas altéré alors même qu’on trouverait une grande quantité d’albumine dans l'urine.

Si au contraire, la perméabilité est diminuée ou abolie,c'està-dire si le rein ne laisse passer que l’eau urinaire et retient en partie ou en totalité les composés organiques el inorganiques de l’urine,on pourra en conclure que le rein est altére alors même qu'on ne trouverait pas la moindre trace d’albumine dans les urines.

Ces notions une fois posées, nous allons les developper un peu longuement dans deux paragraphes distincts. Nous verrons dans un dernier chapitre comment on applique ces données à l'étude de l’eclampsie, et quelles sont les conclusions qu'on en a lirees au point de vue de la pathogénie de celte affection.

a) L'albumiaurie est un signe infidèle et ne peut pas nous renseigner sur l’état des reins. .

4° Pour ce qui est du diagnostic des lésions rénales, l’importance de lalbumine est très relalive. Elle peut, en effet, indiquer soit une véritable lésion du rein, soit un trouble dans la circulation et le fonchionnement du rein, soit enfin, une altération des albumines du sang.

Certains auteurs vont même jusqu'à prétendre que l'albumine sans être un élément normal de l'urine peut s’y rencontrer même chez un individu en bonne santé. Il y aurait ainsi des albuminuries transitoires, accidentelles, physiologiques en un mot, compalibles avec un élat de santé florissant. D'un autre côté, l’'albuminurié peut manquer et manque souvent dans les cas de mal de Bright bien confirmé.

« Dans une soixantaine d'observations de mal de Bright recueillies dans mon service, dit le professeur Dieulafoy, l'albuminurie manquail dans un quart des cas environ.

L'albuminurie est donc un symptôme infidèle inconstant'et trompeur, elle n'a par conséquent qu'une valeur secondaire au point de vue du diagnostic du mal de Bright.»

Quand l’albuminurie existe, elle n’a pas de caractères par-

Re À UNS üiculiers qui peuvent faire reconnailre son origine rénale: en effet, la quantité pas plus que la qualité de l’albuminurie constatées dans l'urine ne suffisent pas pour aflirmer que l’albumine vient du rein.

2° Si l'albumine joue un rôle très secondaire dans le diagnostic des lésions rénales, elle n’a pas non plus une grande valeur pronostique.

Huchard résume cette opinion d’une facon humouristique. « I semble dit-1, que lalbumine joue un rôle d’avertisseur de sonnette d'alarme Malheureusement les sonnettes d'alarme ont toutes l'inconvénient qu’on s’y fie. Or elles peuvent cesser de fonctionner avant que le danger ait disparu, et aussi ne pas fonctionner du tout à l'heure du dit danger. Le symplôme albumine rentre dans la loi commune; on ne peut se fier à lui que d’une façon très relative.» Le professeur Pinard dans une leçon sur la-signification pronostique de l’albuminerie gravique, dit que l’albuminurie n’a pas de pronostic propre puisque le {aux d'albumine augmente tantôt en même temps que le pronoslic s'aggrave, lantôt en même lemps que le pronostic s’'adoucit. |

C'est ainsi que de deux femmes rendant l’une À gramme d'albumine, l’autre 10 grammes, le plus grand danger peut être pour la première.

Eu somme, l'albuminurie qu’on observe dans l’éclampsie ne serait donc nullement sous la dépendance d’un mauvais foncüuonnement du rein. Elle ne serait qu’un épiphénomène au cours d'une maladie principale analogue à l'albuminurie de la dphthérie, de la pneumonie, de la fièvre typhoide. L'opinion de ces différents auteurs est résumée dans la phrase suivante du Professeur Dieulafoy: « L'albuminurie ne doit être notre guide ni dans le diagnostic du mal de Bright, ce re sont pas les gens qui on!i les urines les plus albumineuses qui sont le

"PT ae

plus gravement empoisonnés ; on peut être fort malade avec peu d’albumine, avec pas d'albumine du tout.»

Certains accoucheurs font la même restricion en ce qui concerne l’albuminurie des femmes enceintes, envisagée au point de vue du diagnostic et du pronostic de l’éclampsie. C'est de celte disgrèce plus ou moins méritée de l’albumine, c'est de «celle banqueroute» de l'albumine en tantque signe pathognomonique des lésions rénales qu'est née une doctrine nouvelle donnant pour base à la sémiologie des affections rénales,

.l’'étude de la perméabilité du rein.

b) De la perméabilité rénale.— Ce sont surtout les {ravaux de MM. Achard et Castaigne qui ont attiré l'attention sur l'étude de la perméabilité rénale. Le 30 avril 1897, MM. Achard et Castaigne faisaient connaître à la Société médicale des hôpitaux, un procédé de recherche de la perméabilité rénale basé sur l'élimination par les urines du bleu de méthylène introduit dans l'organisme. Cette élimination se traduit par une couleur bleue ou verdàtre de l'urine, visible la plupart du temps sans réacuf. Cependant le bleu peut être masqué à cause de la coloration spéciale des urines: dans ce cas pour le déceler il suflit d’agiter l'urine avec du chloroforme qui entrainera le bleu. Dans un autre cas, le bleu passera dans l'urine sous forme d’une substance incolore appelée leuco-dérivée ou chromogène. Pour régénérer le bleu il suffira de chauffer de l'urine dans un tube jusqu'à ébullition en ajoutant de l'acide acétique. La technique employée est simple et inoffensible. Pour faire l'épreuve du bleu chez un individu, il suffit de lui injecter dans le lissu cellulaire 4 ce. d’une solution de bleu à 5 0/0.

Depuis la communication de MM. Achard et Castaigne, il à paru de nombreux travaux sur la détermination de la perméabilité rénale au moyen du bleu de méthylène.

Gibert qui donne dans sa thèse un aperçu clair el méthodique de la question, admet quatre types d'élimination.

is —

normale 2” GTA. retardée Elimination a hàtive intermittente.

Elimination normale. — L'élimination normale est celle

qui se fait chez les sujets sains à reins perméables el dépourvus de toute lare organique ou fonctionnelle. Le bleu commence à paraitre dans l'urine une demi-heure après l'injection; la teinte bleu-verdàtre devient de plus en plus intense et atteint son maximum vers la 3° ou.4° heure, puis décroil et disparait vers la 50° heure.

Elimination retardée. — La première miclion colorée au lieu d’apparaitre une demi-heure après l'injection, n'apparait que 2, 3, 5 heures après l'injection. De plus, l'élimination se fait avec lenteur, se prolonge indéfiniment quelquefois au delà du troisième jour. Ce mode d'élimination correspond comme type clinique à la néphrite interslitielle; il indique que les reins sont altérés qu'ils ont perdu leur perméabilité.

Elimination hdtive. — Quelque temps après la communicalion d’Achard, Bard mit en lumière ce fait curieux : dans le cours des néphriles épithéhales l'élimination du bleu au lieu d’être retardée est plus précoue. Il en résulte que les néphrites épithéliales, exagèrent la perméabilité rénale au lieu de l’entraver. Bard suivant une comparaison familière, dit que le rein dans les néphrites intersülielles est un filtre encrassé, tandis que dans les néphrites épithéliales c'est un fillre percé,

Elimination intermittente. — L'éliminalion est intermiltente quand il se produit des alternances d’urines bleues ou jaunes correspondant peut être à des allernalives d’ouverture ou de fermeture du rein. Mais ce mode d'élimination est

ENT exceplionnel,et d’ailleurs on n’est pas fixé sur sa signification. D’après Gibert, celle forme intermittente d'élimination serait surtout sous la dépendance de la réaction intermittente de l'urine. |

En résumé, au point de vue spécial qui nous occupe, nous reliendrons seulement les quatre formules générales suivantes:

1° L'épreuve du bleu de méthylène, suivant le procédé de MA. Achard et Castaigne, indique l’état anatomique et fonclionnel du rein,

.2 L'élimination du bleu dite normale, correspond à l’état d’intégrité du rein. |

3° Les retards d'apparition et la prolongation anormale de l'élimination coincident avec des lésions de cet organe, en particulier avec la lésion du rein désignée sousle nom de néphrite interstelle.

4° L'élimination est plus précoce et se termine plus vite dans le cas de certaines lésions du rein, les néphrites épithéhales.